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Dans les exacerbations de mucoviscidose, les cures d’antibiotiques au domicile donnent-elles les mêmes résultats que celles effectuées en hospitalisation ?
M. Murris-Espin
Références 1
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Equi A, Balfour-Lynn Im, Bush A, Rosenthal M : Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo-controlled crossover trial. Lancet 2002 ; 360 : 978-84. Wolter J, Seeney S, Bell S, Bowler S, Masel P, McCormack J : Effect of long term treatment with azithromycin on disease parameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2002 ; 57 : 212-6. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N, Burns J, Quittner AL, Cibene DA, et al. : Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomised controlled trial. JAMA 2003 ; 290 : 1749-56. Amsden GW : Anti-inflammatory effects of macrolides- an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? J Antimicrobiol Chemother 2005 ; 55 : 10-21.
Dans les exacerbations de mucoviscidose, les cures d’antibiotiques au domicile donnent-elles les mêmes résultats que celles effectuées en hospitalisation ? Nazer D, Abdulhamid I, Thomas R, Pendleton S. Home versus intraveinous antibiotherapy for acute pulmonary exacerbations in children with cystic fibrosis. Paediatr Pulmonol 2006 ; 41 : 744-9.
Introduction Les cures antibiotiques intraveineuses sont fréquentes dans le traitement de la mucoviscidose ciblant Pseudomonas aruginosa le plus souvent, mais également Staphylococcus aureus, ou Bulkolderia cepacia. Le débat reste ouvert tant en pédiatrie que chez les adultes sur l’intérêt de les faire au domicile ou en secteur hospitalier. Les médecins d’adultes se heurtent souvent à des réticences des patients à se faire hospitaliser, soit par habitude, soit par refus de l’arrêt d’une activité professionnelle ou familiale.
Méthodes et résultats Cette étude rétrospective nord-américaine a été réalisée chez 27 patients âgés de 6 à 21 ans, et a comparé des cures intraveineuses en secteur hospitalier versus des cures à domicile. Sur un total de 143 admissions pour exacerbation de mucoviscidose, les séjours ont été divisés en 2 groupes : cures à l’hôpital et cures à domicile. Les paramètres d’évaluation choisis étaient la capacité vitale forcée (CVF), le VEMS, le DEM 25-75, le DEP, la SpO2, le poids, mesurés en début de cure et dans les 2 jours suivant la fin de la cure. En fonction de leur niveau d’obstruction bronchique, les patients étaient séparés en légers (VEMS ⱖ 70 %), modérés (40 % ⱕ VEMS < 69 %), ou sévères 5S120
Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 5S115-5S122
(25 % < VEMS ⱕ 39 %). Les niveaux de sévérité étaient identiques dans les 2 groupes. Les antibiotiques étaient choisis en fonction des antibiogrammes des germes isolés par culture de l’expectoration, la plupart des patients recevaient l’association aminoside-pénicilline à large spectre ou céphalosporine de 3e génération. L’âge moyen des enfants était de 12,7 ± 3,8 ans. Soixante-quatre avaient reçu leur cure en secteur hospitalier, 79 au domicile, avec une prise en charge optimale (soins et kinésithérapie respiratoire dispensés par des parents formés, sous contrôle de l’équipe référente en mucoviscidose). Dans les 2 groupes, on notait une amélioration de la fonction respiratoire, de la SpO2, et du poids après la cure (p ⱕ 0,001). L’amélioration du VEMS était significativement plus élevée dans le groupe traité à l’hôpital que dans le groupe traité au domicile. La durée de l’antibiothérapie intraveineuse était plus courte en cas de séjour hospitalier (16 ± 5 jours) versus (19 ± 5,6 jours), p = 0,001. Chez les patients sévères, l’amélioration du VEMS était significativement plus élevée en cas de cure à l’hôpital qu’au domicile (p = 0,001) ; la durée de la cure au domicile était significativement plus longue chez les patients de sévérité moyenne (p = 0,02) et chez les femmes (p = 0,001).
Commentaires Ces résultats s’apparentent à ceux retrouvés chez l’adulte : meilleurs résultats pour les cures réalisées à l’hôpital, en particulier en cas d’atteinte sévère [1, 2]. Restent d’autres problèmes : celui de la qualité de vie, non abordé dans cette étude ; chez l’adulte, l’éloignement de la famille peut être compensé par une plus grande confiance en soi après la cure [3]. Par contre, chez l’enfant, cela peut poser un réel problème. Chez l’adolescent, l’éloignement peut transitoirement contribuer à apaiser une tension familiale assez fréquente à cet âge en raison du refus fréquent des soins. Les raisons évoquées pour un plus grand bénéfice en hospitalisation sont multiples : faible compliance aux soins (50 % des adultes, 25 % chez l’adolescent, mais la pression des parents peut compenser le faible niveau d’adhérence thérapeutique chez le jeune enfant), optimisation des autres prises en charge : repos, nutrition, hydratation, kinésithérapie respiratoire. Il manque à cette étude quelques données utiles comme le délai entre la fin de la cure et la première rechute nécessitant une cure intraveineuse. Une étude rétrospective chez l’adulte sur 1 an avait montré que la réalisation des cures en secteur hospitalier induisait une augmentation du VEMS à 1 an, alors que celui-ci continuait à décroître en cas de cures réalisées au domicile. Reste à aborder l’approche médico-économique, variable selon les pratiques des centres de référence et surtout des pays. En 1997, en Australie, le coût d’une cure réalisée en secteur hospitalier était deux fois celui d’une cure réalisée au domicile [3] ; se posent également les problèmes : (1) de la pénurie de lits en secteur hospitalier, qui va faire réserver l’hospitalisation aux patients les plus sévères et (2) des risques de transmissions
Infections respiratoires
croisées. Lors de la mise en place d’une cure intraveineuse, il faut donc tenir compte de plusieurs paramètres : degré de compliance aux soins, degré d’autonomie, état général du patient, entourage ou isolement familial et paramédical, sévérité de la décompensation, état nutritionnel, capacités de drainage, capacité du patient à se reposer, conséquences d’un absentéisme scolaire et/ou professionnel prolongé. Il n’y a pas de règle générale, mais du cas par cas. Dans tous les cas, l’équipe « muco » devra s’assurer de la continuité pluridisciplinaire des soins. Une optimisation de la prise en charge au domicile passe par l’éducation thérapeutique du patient et de sa famille.
Références 1
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Esmond G, Butler M, Mc Cormack AM : Comparison of hospital and home intravenous antibiotic therapy in adults with cystic fibrosis. J Clin Nurs 2006 ; 15 : 52-60. Thornton J, Elliott R, Tully MP, Dodd M, Webb AK : Long term clinical outcome of home and hospital intravenous antibiotic treatment in adults with cystic fibrosis. Thorax 2004 ; 59 : 242-6. Wolter JM, Bowler SD, Nolan PJ, McCormack JG : Home intravenous therapy in cystic fibrosis: a prospective randomized trail examining clinical quality of life and cost aspects. Eur Respir J 1997 ; 10 : 896-900.
l’assurance maladie en France. Les macrolides restent le traitement curatif et prophylactique de référence. En cas d’intolérance aux macrolides, le triméthoprime-sulfaméthoxazole peut être utilisé. La situation actuelle est la conséquence de la politique vaccinale préconisée par la plupart des pays développés depuis 1940. Des hauts taux de couverture vaccinale réduisent la circulation du micro-organisme, diminuant ainsi l’exposition et le renforcement naturels de l’immunité. Ils retardent également la période de réinfection ou d’exposition et, paradoxalement, augmentent la sévérité de l’infection. Si la durée de l’immunité post-infectieuse est de 7 à 20 ans, l’immunité postvaccinale n’est que d’environ 10 ans (7 à 12 ans précisément). Le dernier rappel de ce vaccin non obligatoire étant préconisé entre 11 et 13 ans, peu d’adultes de plus de 20 ans sont protégés ; les enfants de moins de 3 mois non encore vaccinés sont également la cible de l’infection. La protection par d’éventuels anticorps maternels (à condition que la mère soit à jour de ses vaccinations) est réduite à néant à partir du 4e mois. On peut estimer que dès la première injection de vaccin, l’individu est protégé des formes létales (dont la cible est le nourrisson).
Commentaires
Quelques nouvelles de la coqueluche Plusieurs articles cette année citent des constats inquiétants : la coqueluche reste dans le « top ten » des causes de mortalité infantile. Dans tous les pays, une augmentation du nombre de coqueluches chez les moins de 3 mois a été notée. En France, d’après les données du réseau national Rénacoq, une coqueluche serait retrouvée dans l’entourage dans 64 % des cas [1]. Ce sont surtout les parents qui contaminent le nouveau-né. La moyenne d’âge des parents contaminateurs est de 28 ans [1]. Des épidémies de coqueluche ont également été décrites parmi des personnes âgées vivant en collectivité, chez des soignants, notamment de maternité, sans grande conséquence pour l’instant pour les patients grâce à un diagnostic rapide et à l’application rapide de mesures de protection par les soignants [2-5]. Actuellement, les taux d’incidence rapportés chez l’adulte et l’adolescent ont augmenté et atteignent 300 à 500 cas pour 100 000 habitants [6, 7]. Néanmoins, le profil évolutif de la maladie a changé depuis la mise en place de la vaccination. Bordetella pertussis, ce coccobacille pathogène humain exclusif, est responsable de 300 000 décès infantiles dans le monde chaque année et de 13 à 20 % des causes de toux chroniques de l’adulte. Le diagnostic a progressé avec l’utilisation des techniques de PCR ayant une spécificité proche de 100 %. Néanmoins, le prélèvement nasopharyngé doit être fait avant la 3e semaine suivant le début de la toux, ce qui est rarement le cas chez l’adulte, la technique n’est pas encore réalisée en routine et l’acte n’est pas pris en charge par
Les adultes ont donc un grand rôle sur la transmission passive aux enfants. Plus la couverture vaccinale est haute, plus l’incidence de la maladie est faible et l’immunité de masse est efficace : la vaccination réduit la transmission et protège indirectement les populations. En d’autres termes, vacciner les populations à risque actuelles (grands adolescents, parents, soignants) est susceptible de protéger les nouveau-nés. C’est le sens des dernières recommandations vaccinales nationales, qui préconisent de vacciner à l’occasion d’une grossesse, les membres du foyer (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, tout adulte qui n’a pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années), selon les modalités suivantes : – père et enfants : durant la grossesse de la mère ; – mère : le plus tôt possible après l’accouchement. La vaccination s’adresse aussi aux professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccins coquelucheux, c’est-à-dire personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons âgés de moins de 6 mois, ainsi qu’aux étudiants des filières médicales ou paramédicales et en cas de survenue d’un ou plusieurs cas de coqueluche [8]. Faut-il vacciner les personnes âgées, ne risque-t-on pas de voir apparaître des souches mutantes ? Évidemment oui ! On voit déjà émerger des variantes non contenues dans les souches vaccinales, via leur pertactine et leur toxine pertussis. Le sort de la coqueluche est loin d’être réglé ! © 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Equi A, Balfour-Lynn Im, Bush A, Rosenthal M : Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo-controlled crossover trial. Lancet 2002 ; 360 : 978-84. Wolter J, Seeney S, Bell S, Bowler S, Masel P, McCormack J : Effect of long term treatment with azithromycin on disease parameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2002 ; 57 : 212-6. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N, Burns J, Quittner AL, Cibene DA, et al. : Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomised controlled trial. JAMA 2003 ; 290 : 1749-56. Amsden GW : Anti-inflammatory effects of macrolides- an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? J Antimicrobiol Chemother 2005 ; 55 : 10-21.
Dans les exacerbations de mucoviscidose, les cures d’antibiotiques au domicile donnent-elles les mêmes résultats que celles effectuées en hospitalisation ? Nazer D, Abdulhamid I, Thomas R, Pendleton S. Home versus intraveinous antibiotherapy for acute pulmonary exacerbations in children with cystic fibrosis. Paediatr Pulmonol 2006 ; 41 : 744-9.
Introduction Les cures antibiotiques intraveineuses sont fréquentes dans le traitement de la mucoviscidose ciblant Pseudomonas aruginosa le plus souvent, mais également Staphylococcus aureus, ou Bulkolderia cepacia. Le débat reste ouvert tant en pédiatrie que chez les adultes sur l’intérêt de les faire au domicile ou en secteur hospitalier. Les médecins d’adultes se heurtent souvent à des réticences des patients à se faire hospitaliser, soit par habitude, soit par refus de l’arrêt d’une activité professionnelle ou familiale.
Méthodes et résultats Cette étude rétrospective nord-américaine a été réalisée chez 27 patients âgés de 6 à 21 ans, et a comparé des cures intraveineuses en secteur hospitalier versus des cures à domicile. Sur un total de 143 admissions pour exacerbation de mucoviscidose, les séjours ont été divisés en 2 groupes : cures à l’hôpital et cures à domicile. Les paramètres d’évaluation choisis étaient la capacité vitale forcée (CVF), le VEMS, le DEM 25-75, le DEP, la SpO2, le poids, mesurés en début de cure et dans les 2 jours suivant la fin de la cure. En fonction de leur niveau d’obstruction bronchique, les patients étaient séparés en légers (VEMS ⱖ 70 %), modérés (40 % ⱕ VEMS < 69 %), ou sévères 5S120
Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 5S115-5S122
(25 % < VEMS ⱕ 39 %). Les niveaux de sévérité étaient identiques dans les 2 groupes. Les antibiotiques étaient choisis en fonction des antibiogrammes des germes isolés par culture de l’expectoration, la plupart des patients recevaient l’association aminoside-pénicilline à large spectre ou céphalosporine de 3e génération. L’âge moyen des enfants était de 12,7 ± 3,8 ans. Soixante-quatre avaient reçu leur cure en secteur hospitalier, 79 au domicile, avec une prise en charge optimale (soins et kinésithérapie respiratoire dispensés par des parents formés, sous contrôle de l’équipe référente en mucoviscidose). Dans les 2 groupes, on notait une amélioration de la fonction respiratoire, de la SpO2, et du poids après la cure (p ⱕ 0,001). L’amélioration du VEMS était significativement plus élevée dans le groupe traité à l’hôpital que dans le groupe traité au domicile. La durée de l’antibiothérapie intraveineuse était plus courte en cas de séjour hospitalier (16 ± 5 jours) versus (19 ± 5,6 jours), p = 0,001. Chez les patients sévères, l’amélioration du VEMS était significativement plus élevée en cas de cure à l’hôpital qu’au domicile (p = 0,001) ; la durée de la cure au domicile était significativement plus longue chez les patients de sévérité moyenne (p = 0,02) et chez les femmes (p = 0,001).
Commentaires Ces résultats s’apparentent à ceux retrouvés chez l’adulte : meilleurs résultats pour les cures réalisées à l’hôpital, en particulier en cas d’atteinte sévère [1, 2]. Restent d’autres problèmes : celui de la qualité de vie, non abordé dans cette étude ; chez l’adulte, l’éloignement de la famille peut être compensé par une plus grande confiance en soi après la cure [3]. Par contre, chez l’enfant, cela peut poser un réel problème. Chez l’adolescent, l’éloignement peut transitoirement contribuer à apaiser une tension familiale assez fréquente à cet âge en raison du refus fréquent des soins. Les raisons évoquées pour un plus grand bénéfice en hospitalisation sont multiples : faible compliance aux soins (50 % des adultes, 25 % chez l’adolescent, mais la pression des parents peut compenser le faible niveau d’adhérence thérapeutique chez le jeune enfant), optimisation des autres prises en charge : repos, nutrition, hydratation, kinésithérapie respiratoire. Il manque à cette étude quelques données utiles comme le délai entre la fin de la cure et la première rechute nécessitant une cure intraveineuse. Une étude rétrospective chez l’adulte sur 1 an avait montré que la réalisation des cures en secteur hospitalier induisait une augmentation du VEMS à 1 an, alors que celui-ci continuait à décroître en cas de cures réalisées au domicile. Reste à aborder l’approche médico-économique, variable selon les pratiques des centres de référence et surtout des pays. En 1997, en Australie, le coût d’une cure réalisée en secteur hospitalier était deux fois celui d’une cure réalisée au domicile [3] ; se posent également les problèmes : (1) de la pénurie de lits en secteur hospitalier, qui va faire réserver l’hospitalisation aux patients les plus sévères et (2) des risques de transmissions
Infections respiratoires
croisées. Lors de la mise en place d’une cure intraveineuse, il faut donc tenir compte de plusieurs paramètres : degré de compliance aux soins, degré d’autonomie, état général du patient, entourage ou isolement familial et paramédical, sévérité de la décompensation, état nutritionnel, capacités de drainage, capacité du patient à se reposer, conséquences d’un absentéisme scolaire et/ou professionnel prolongé. Il n’y a pas de règle générale, mais du cas par cas. Dans tous les cas, l’équipe « muco » devra s’assurer de la continuité pluridisciplinaire des soins. Une optimisation de la prise en charge au domicile passe par l’éducation thérapeutique du patient et de sa famille.
Références 1
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Esmond G, Butler M, Mc Cormack AM : Comparison of hospital and home intravenous antibiotic therapy in adults with cystic fibrosis. J Clin Nurs 2006 ; 15 : 52-60. Thornton J, Elliott R, Tully MP, Dodd M, Webb AK : Long term clinical outcome of home and hospital intravenous antibiotic treatment in adults with cystic fibrosis. Thorax 2004 ; 59 : 242-6. Wolter JM, Bowler SD, Nolan PJ, McCormack JG : Home intravenous therapy in cystic fibrosis: a prospective randomized trail examining clinical quality of life and cost aspects. Eur Respir J 1997 ; 10 : 896-900.
l’assurance maladie en France. Les macrolides restent le traitement curatif et prophylactique de référence. En cas d’intolérance aux macrolides, le triméthoprime-sulfaméthoxazole peut être utilisé. La situation actuelle est la conséquence de la politique vaccinale préconisée par la plupart des pays développés depuis 1940. Des hauts taux de couverture vaccinale réduisent la circulation du micro-organisme, diminuant ainsi l’exposition et le renforcement naturels de l’immunité. Ils retardent également la période de réinfection ou d’exposition et, paradoxalement, augmentent la sévérité de l’infection. Si la durée de l’immunité post-infectieuse est de 7 à 20 ans, l’immunité postvaccinale n’est que d’environ 10 ans (7 à 12 ans précisément). Le dernier rappel de ce vaccin non obligatoire étant préconisé entre 11 et 13 ans, peu d’adultes de plus de 20 ans sont protégés ; les enfants de moins de 3 mois non encore vaccinés sont également la cible de l’infection. La protection par d’éventuels anticorps maternels (à condition que la mère soit à jour de ses vaccinations) est réduite à néant à partir du 4e mois. On peut estimer que dès la première injection de vaccin, l’individu est protégé des formes létales (dont la cible est le nourrisson).
Commentaires
Quelques nouvelles de la coqueluche Plusieurs articles cette année citent des constats inquiétants : la coqueluche reste dans le « top ten » des causes de mortalité infantile. Dans tous les pays, une augmentation du nombre de coqueluches chez les moins de 3 mois a été notée. En France, d’après les données du réseau national Rénacoq, une coqueluche serait retrouvée dans l’entourage dans 64 % des cas [1]. Ce sont surtout les parents qui contaminent le nouveau-né. La moyenne d’âge des parents contaminateurs est de 28 ans [1]. Des épidémies de coqueluche ont également été décrites parmi des personnes âgées vivant en collectivité, chez des soignants, notamment de maternité, sans grande conséquence pour l’instant pour les patients grâce à un diagnostic rapide et à l’application rapide de mesures de protection par les soignants [2-5]. Actuellement, les taux d’incidence rapportés chez l’adulte et l’adolescent ont augmenté et atteignent 300 à 500 cas pour 100 000 habitants [6, 7]. Néanmoins, le profil évolutif de la maladie a changé depuis la mise en place de la vaccination. Bordetella pertussis, ce coccobacille pathogène humain exclusif, est responsable de 300 000 décès infantiles dans le monde chaque année et de 13 à 20 % des causes de toux chroniques de l’adulte. Le diagnostic a progressé avec l’utilisation des techniques de PCR ayant une spécificité proche de 100 %. Néanmoins, le prélèvement nasopharyngé doit être fait avant la 3e semaine suivant le début de la toux, ce qui est rarement le cas chez l’adulte, la technique n’est pas encore réalisée en routine et l’acte n’est pas pris en charge par
Les adultes ont donc un grand rôle sur la transmission passive aux enfants. Plus la couverture vaccinale est haute, plus l’incidence de la maladie est faible et l’immunité de masse est efficace : la vaccination réduit la transmission et protège indirectement les populations. En d’autres termes, vacciner les populations à risque actuelles (grands adolescents, parents, soignants) est susceptible de protéger les nouveau-nés. C’est le sens des dernières recommandations vaccinales nationales, qui préconisent de vacciner à l’occasion d’une grossesse, les membres du foyer (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, tout adulte qui n’a pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années), selon les modalités suivantes : – père et enfants : durant la grossesse de la mère ; – mère : le plus tôt possible après l’accouchement. La vaccination s’adresse aussi aux professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccins coquelucheux, c’est-à-dire personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons âgés de moins de 6 mois, ainsi qu’aux étudiants des filières médicales ou paramédicales et en cas de survenue d’un ou plusieurs cas de coqueluche [8]. Faut-il vacciner les personnes âgées, ne risque-t-on pas de voir apparaître des souches mutantes ? Évidemment oui ! On voit déjà émerger des variantes non contenues dans les souches vaccinales, via leur pertactine et leur toxine pertussis. Le sort de la coqueluche est loin d’être réglé ! © 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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