De la recherche clinique à la pratique médicale : l'exemple de l'intoxication oxycarbonée

Impact d' un essai tMrapeutique sur la prise en charge des intoxications oxycarbon#es aigu~s t . . t . . . . . . e

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REPONSE DE M.C. JARS-GUINCESTRE, D. ANNANE, J.C. RAPHAISL

De la recherche clinique ]a pratique m dicale : ]'exemple de rintoxication oxycarbon e 'objectif de l'enquate de pratique que nous publions ici n'rtait pas de proposer des r~gles de prise en charge de l'intoxication oxycarbonre aiguE, mais de tenter d'rvaluer l'impact d'un essai thrrapeutique sur la pratique. Si l'on parle de l'impact de cet essai, nous pensons qu'il aura an moins eu celui de susciter la trial•sat•on de quatre autres essais thrrapeutiques cherchant a mieux prdciser la part respect•g• de l ' o x y g r n o t h r r a pie hyperbare (OHB) et normobare (ONB) dans le traitement des intoxications oxycarbonres, notamment des formes brnignes. Nous remercions J.L. Ducass6 de nous faire remarquer que dans les faits, la prise en charge des intoxications oxycarbondes s'est modifide depuis dix anset que l'oxygrnothrrapie hyperbare qui 6tait systrmatique •st maintenant plus ciblde. Nous sommes d' accord avec J.L. Ducass6 sur les indications de I'OHB. Nous avons d'ailleurs propos6 un arbre ddcisionnel pour la prise en charge des intoxications oxycarbonres [1] qui poss~de beaucoup de points communs avec ce qu'il propose : l'utifisation de I'ONB ~tF~O2 = 1 le plus prrcocement possible sur les lieux mames de l'intoxication ne prate pas 5 discussion. I1 en est de marne pour l'indication de I'OHB dans les formes comateuses. Pour ce qui concerne le probl~me particulier des femmes enceintes, une 6tude prospective pilot• [2] confirme d'autres 6tudes plus anciennes et conclut que l'application d'une sdance d'OHB donne de bons rdsultats chez la m~re et

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le foetus. Actuellement, jusqu'~t preuve du contraire, des 6tudes comparatives 6tant difficilement rralisables, il •st recommand6 de pratiquer systdmatiquement I'OHB chez les femmes enceintes. Le point de d6saccord concerne le traitement des formes brnignes d'intoxication oxycarbonre. Le drsaccord s'explique par le fait que la ddfinition des formes bdnignes •st diffrrente d'une 6quipe h 1' autre. Pour ce qui nous concerne, nous avons propos6 un critrre simple qui •st l'existence ou non d'une pert• de connaissance initial•. Avec ce crit~re, on ne trouve pas de signes neurologiques h l'admission chez les patients prdsentant une form• <>et quel que soit le traitement regu, on n'observe pas de srquelles graves. Le traitement de ces patients relbve donc, pour nous, d'une ONB seule. Dans les autres essais thrrapeutiques publids depuis [3], dont les rdsultats paraissent ~t premiere vue divergents, les critbres d'inclusion sont diffrrents (inclusion de patients prdsentant des troubles des fonctions suprrieures : c o n f u s i o n , o b n u b i l a t i o n , p e r t • de connaissance), les crit~res dejugement sont 6galement diffdrents (tests psychomdtriques, 6tude du drbit sanguin cdrrbral), ce qui pose les problbmes habituels dans la comparaison des rdsultats. I1 nous semble, dans l'6tat actuel des connaissances, que l'absence •nit•ale de pert• de connaissance •st un bon crit~re de ddfinition des formes brnignes. Cependant, d'antres crit~res de gravit6 sont proposrs comme l'existence d'une douleur thoracique ou la 283

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vivacit6 des rdflexes ostrotendineux sans que la valeur pronostique de ces manifestations soit rdellement 6tablie et sans que l'utilit6 de I'OHB soit drmontrre darts ces situations. Un autre sujet de discussion persiste sur la valeur drcisionnelle du taux d'HbCO. I1 para~trait logique que dans des conditions expErimental•s, il existe une corrrlation entre les signes cliniques et le taux d'HbCO, et que ce dernier soit plus 61ev6 dans les formes graves que dans les formes brnignes. Cependant, en pratique clinique, ce taux •st moins interprrtable puisque souvent effectu6 avec retard ou aprbs trait•men• par oxygbne. I1 semblerait drraisonnable de ne pas traiter par OHB un patient dans le coma parce que son tanx d'HbCO est bas, et probablement excessifdetraiter par OHB un malade ayant un taux d'HbCO 61ev6 prdlev6 immrdiatement, alors qu'il ne prdsente ancun sign• neurologique. Pour conclure, il nous semble bien que la recherche clinique a permis de rationaliser la prise en charge des intoxications oxycarbonres aigu~s. Du fait de ses contraintes (transport, rdpartit•on gdographique indgale), I'OHB devrait atre rrservre aux malades qui en on• rrellement besoin. De futures 6tudes permettront d'amrliorer cette drfinition mais 6galement de prrciser la posologie opt•male (durde de chaque srance, press•on utilisre, hombre de sdances dans les formes graves), m

:~FC'RENCES 1 RaphaelJC, Jars-GuincestreMC, Gajdos P. Intoxicationaigu~ par le monoxyde de carbone. Rean Urg 1992; 1: 723-735. 2 ElkharratD, RaphaelJC, KorachJM, JarsGuincestre MC, ChastangC, Harboun C et al. Acute carbon monoxide intoxication and hyperbaricoxygen in pregnancy. Intens Care Med 1991; 17: 289-292. 3 -fibbles PM, EdelsbergJS. Hyperbaric oxygen therapy. N Engl J Med 1996; 334: 1642-1648.

Rean Urg 1997; 6 (3): 277-283

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