De quelles données a-t-on besoin aujourd’hui pour prendre en charge un érysipèle?

Med Mal Infect 2000 : 30 Suppl4 : 280-90

Groupe bibliographique

© 2000 Ed itions 'Kientifiques et medicales Elsevier SAS . Tous droits reserves

Question 1 De quelles donnees a-t-on besoin aujourd'hui pour prendre en charge un erysipele ? Y.Hansmann Service des maladies infectieuses rt tropitulrs. hfJpiTUl« univrrsitaires; 67(){)() Strasbourg, France

Resume La prise en charge des erysipeles necessne une bonne conna issance des donnees epldernlologiques, micro biologiques et diagnostiques. Ces donnees peuvent contribuer mieux connaTtre ces infections frequentes mals mal definies . Nous avons realise une revue bibliographique pour faire la synthese de l'etat actuel de nos connaissances sur ces sujets. Des mod ifications de l'epidemiologie et de la presentation clinique ant ate notees ces demleres annees : iI existe une augmentation de la frequence des eryslpeles, tout partlcutiarernent dans leur localisation aux membres inferieurs. Les eryslpeles sont favorlses par les troubles clrculatolres des membres lnferleurs. Peu de donnees sont disponibles sur la physiopathologie. Le diagnostic est avant tout clinique. II n'y a pas de test diagnostique speciflque, d'autant plus que la bacteria en cause n'est pas souvent mise en evidence en pratique courante. Le streptocoque de groupe A est Ie germe Ie plus souvent lsole, Certaines de ces donnees rneriteralent d'etre cornpletees, afin d'arneliorer la prise en charge des erysipeles. © 2000 Editions scient ifiques et medicales Elsevier SAS

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erysipele I streptocoque A

Summary - What data is needed today to deal with erysipelas? Erysipelas are common dermo-hypodermal infections. In spite of that, different questions are not clearly resolved. To improve our knowledge of this infectiarl, it is important to have epidemiological, microbiological and diagnostical data. The current data are summarized in this article after a bibliographic research. The epidemiology has changed, with an increase of the number of erysipelas of the leg whereas face localization is less frequent. Some facilitating factors can be individualized, like circulatory insufficiency of the legs. There are only few data concerning pathophysiology. The diagnosis is mainly made on clinical symptoms. There is no specific diagnostic test. The bacteria that cause erysipelas is rarely isolated in clinical practice. The group A Streptococcus is the most frequent bacteria in erysipelas. It is important for physicians, to have a better knowledge of this infection, so that the efficacy of the treatment can be improved. © 2000 Editions scientifiques et medlceles Elsevier SAS erysipelas I Streptococcus A

Les erysipeles sont des infections cutanees fre quentes s'accompagnant de signes generaux, IIs sont dennis par des arguments cliniques, L'evolution apres la mise en route d'un traitement antibiotique est da ns la gra nde majorite des cas sat isfaisante, Les mecanismes de l'i nfe ction ne sont pas bien connus.

Les recidives sent frequentes et sont a l'origine de traitements anribiotiques iterarits. Les donnees micro biologiques sent difficiles a obtenir du fait du site dermo-hypoderrnique de l'infecrion et de la oroxi rnite de la flore cuta nee ncrm ale Qui rend tcute interpretation des prelevements superficiels difficile.

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De quelles donnees a-t-on besoin aujourd'hui pour prendre en charge un erysipele ?

Les streptocoques representent la rnajorite des bacteries en cause, et Ie traitement habituel fait appel aux penicillines ou aux macrolides. Nous avons fait la revue des donnees epidemiclogiques, des facteurs de risques, des donnees diagnostiques, microbiologiques et physiopathologiques des erysipeles,

MATERIEL ET METHODE L'analyse des donnees de la litterature concernant les erysipeles a ete realisee a partir d'une recherche bibliographique effectuee sur Medline, Pascal et Embase. Une premiere serie d'articles a ete selectionnee en utilisant comme mot cle « erysipele » Ceci a permis de retenir de facon exhaustive les grandes series publiees sur les erysipeles, afin d'avoir acces aux donnees epidemiologiques. Cette recherche a ete restreinte dans un deuxieme temps par l'utilisation des mots cles : « facteurs de risques, microbiologie, epidemiologic, physiopathologic » . Une premiere selection a ete realisee a partir des titres et des resumes (si ceux-ci existaient) publies dans les differentes bases de recherche. Cent soixante-deux articles ont ainsi ete retenus et analyses. Une deuxieme selection a ete faite a partir de cette lecture permettant de ne retenir que 90 articles. Les articles rediges en langue francaise, anglaise et allemande ont ete retenus. La litterature allemande comporte des etudes importantes dans certains domaines comme la physiopathologie. Peu d'articles medicaux dans la Iitterature anglophone sont consacres a ce sujet. La recherche a ere rendue difficile du

fait de l'utilisation indifferente des termes « erysipele » ou « cellulite» pour decrire une pathologie avoisinante, dans Ie langage anglais, Le terme de dermo-hypodermite bacterienne est d'utilisation plus recente [1]. De nombreux articles ont egalement ete rediges en russet Ces articles n'ont pas ete retenus. La recherche a ete effectuee de facon exhaustive avec un recul de dix ans. En raison de l'anciennete de certaines publications de reference, de nombreux articles plus anciens ont ere integres dans cette revue bibliographique, Dans l'ensemble, les donnees ayant permis de mieux connaitre les erysipeles proviennent souvent d'etudes retrospectives, a partir d'une importante serie de patients. Les etudes prospectives, en dehors des etudes therapeutiques et parfois microbiologiques, sont rares,

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE (tableau I) Ce sont les analyses des etudes retrospectives portant souvent sur plusieurs centaines de patients, qui nous ont permis de mieux connaitre les donnees epidemiologiques des patients atteints d'un erysipele. Au COUTS de ces etudes, plusieurs auteurs ont note une augmentation de l'incidence des erysipeles au cours des dernieres annees, II ne s'agit que d'une tendance, dans la mesure ou il est impossible de caleuler une incidence precise au cours d'etudes retrospectives. Ce fait a pourtant ete remarque a partir de 1960 [2,3], et ne cesse d'etre confirrne jusqu'a nos jours dans de nombreuses etudes [4-7]. La cause de

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cette augmentation est mal connue. Les variations du nombre de cas d'erysipeles ne suivent pas les variations de l'incidence des bacteriernies a streptocoques [8]. L'incidence a ete estimee a 43 cas pour 100 000 personnes pour l'annee 1993 lors d'une etude realisee en milieu hospitalier a Prague [9]. Des variations saisonnieres ont ete relevees, Dans quelques etudes, Ie nombre de cas d'erysipele augmente au cours des mois d'ete et d'automne [2,4]. A l'oppose, d'autres etudes montrent une stabilite de I'incidence mensuelle [5, 10, 11]. L'age moyen des hommes est de 40 a 60 ans. II est inferieur a celui des femmes (superieur a 60 ans) [3, 9, 11]. En dessous de 30 ans, I'affection est rare [10]. II existe deux etudes rnenees en Afrique, l'une au Togo, l'autre en Tunisie, oil l'on note un age moyen plus jeune de respectivement 40 et 44 ans [12, 13]. II existe souvent une legere predominance feminine qui n'est pas retrouvee dans toutes les etudes. L'erysipele est considere comme une infection communautaire. Quelques cas acquis en milieu hospitalier ont ete decrits [14], parfois dans un contexte epidernique [15]. Une serie fait etat d'une proportion de 4,6 % d'erysipeles dont l'acquisition s'est faite en milieu hospitalier [9]. En cas d'hospitalisation, la duree moyenne de sejour est comprise entre six et sept jours [11]. L'un des principaux problernes que souleve cette infection est la frequence elevee des recidives (tableau I). De 23,5 % [16J a pres de la moitie des pat ients vus pour un erysipele [9, 10] ont deja presente un precedent episode. Le nombre de recidive peut etre eleve. Pour Hribalova et al., 28 % des patients vus avaient deja fait au moins trois episodes auparavant [9]. Le plus souvent, on note moins de cinq erysipeles anterieurs, Chez certains patients, jusqu'a 40 episodes ont pu etre constates [17J. Le delai de survenue des recidives est variable seIon les etudes: 12 % de recidives six mois apres le premier episode pour Jorup-Ronstrom, 61 % de recidives durant la premiere annee pour Hribalova et al., 21 % de recidives en deux ans pour Eriksson et al. [9, 11, 18]. Ces recidives sont en rapport avec certains facteurs favorisants, comme les troubles de la circulation veineuse et lymphatique. Le role du traitement antibiotique curatif a ete evoque dans une etude retrospective. Les patients traites par penicilline G par voie intraveineuse, faisaient moins de recidives que ceux traites par l'erythromycine [4J. Les recidives d'erysipeles sont plus frequentes chez des patients ayant des antecedents d'intervention chirurgicale au niveau des jambes [19J. Les signes eliniques d'erysipele sont moins marques lors des recidives [16] et les risques de complications locales aigues diminuent [9]. La recidive ne survient pas for-

cement dans Ie meme territoire [9]. Une etude de typage des streptocoques du groupe A isoles a partir de patients ayant un erysipele a ete realisee, Deux patients ont fait une recidive. Pour l'un d'eux, la merne souche a ete isolee lors des deux recidives (rneme toxinotypie, meme type antigenique), II a done ete conelu a la possibilite d'une rechute [20]. CONNAISSANCE DES FACfEURS DE RISQUE

La connaissance des facteurs de risque d'erysipele permet de savoir quels sont les patients susceptibles de presenter un erysipele, Elle permet egalement une approche des mecanismes de la maladie, et, par ce fait, elle peut aboutir a une action preventive primaire chez certains patients. On distingue dans ce paragraphe deux entites, qui sont souvent discutees dans Ie cadre des facteurs de risques ou facteurs favorisants. La premiere est representee par les facteurs favorisants locaux, c'est-a-dire les portes d'entree presumee de l'infection. La deuxierne est representee par les facteurs favorisants d'ordre general , c'est-a-dire Ie terrain sous-jacent qui peut faciliter l'infection. La porte d'entree est representee par une effraction cutanee, Celle-ci est trouvee dans 68 a 78,5 % des cas [5,16, 21J. II s'agit Ie plus souvent d'un intertrigo, d'ulcere chronique de jambe, de plaies traumatiques,ou d'une autre dermatose infectee (eczema , par exemple) [5, 10, 16,21]. Plusieurs auteurs ont note que cette porte d'entree peut etre minime, comme une simple fissure interdigitale. On considere que Ie risque relatif de faire un erysipele chez les patients presentant une candidose cutanee est 1,6 fois plus eleve par rap'port aux patients ne presentant pas cette mycose l22]. Les ulceres de jambes representent une cause c1assique d'erysipele. La nature des soins de ces ulceres semble influer sur le risque de survenue d'erysipele, Les therapies a base de pommade exposeraient plus au risque de complications infectieuses : 13,8 % d'erysipeles versus 3,1 % [23]. Plus rarement, la porte d'entree peut etre une piqure d'insecte [5] ou une abdominoplastie [24]. La varicelle constitue une porte d 'entree connue de longue date pour les surinfections streptococciques. Une etude recente en 1996 a montre que ces complications sont plus souvent des atteintes severes, en particulier des fasciites necrosantes, Le streptocoque A est isole dans 59 % de ces cas [25]. Une seule etude a compare les facteurs de risque de l'erysipele par une analyse cas-temoins. Plusieurs facteurs de risque ont ete testes : surcharge ponderale, position assise, diabete sucre, consommation excessive d'alcool, tabagisme, oederne des membres inferieurs, antecedents de phlebite, de lyrnphcedeme, dulcere de jambe, de chirurgie des membres

De queUes donnees a-t-on besoin aujourd'hui pour prendre en charge un erysipele ?

inferieurs, de desordre neurologique, de radiotherapie, abolition des pouls peripheriques, ulcere de jarnbe, pIa ie, ulcere de pression, dermatose excoriante des membres inferieurs, intertrigo. L'analyse multivariee montre qu 'il existe un facteur de risque d 'erysipele, par ordre decroissant, pour les Iymphcedemes (odds ratio [ORJ: 71,2), I'existence d'une porte d'entree (OR : 23,8),les eedemes des membres inferieurs (OR : 2,5),I'insuffisance veineuse des membres inferieurs (OR: 2,9), Ie surpoids (OR: 2). Parmi les portes d'entree, celles qui sont Ie plus associees au risque d'erysipele sont les ulceres de jambes.Ies intertrigos et les plaies post-traumatiques. Le risque d'erysipele augmente avec Ie nombre d'espaces interdigitaux atteints par un intertrigo du cole homolateral a I'erysipele, Le diabete et I'alcool ne sont pas associes a un risque accru de faire un erysipele [19]. Dans les etudes retrospectives I'insuffisance veineuse est citee comme le principal facteur de risque local [5, 10, 16, 18J. Les lympheedemes sont notes dans 2 a 4 % des cas [16, 181. L'importance des facteurs d 'ordre general est difficile a etablir dans les etudes retrospectives, Le diabete, les cancers, l'immunodepression, les connectivites, I'alcoolisme, les affections cardiovasculaires, Ie tabagisme, la cirrhose hepatique sont cites [20]. Parmi les plus frequents, l'alcoolisme existe chez 32,6 % des patients dans l'etude de Crickx et al., Contre 8 % chez Eriksson et al. (16, 18]. Certains auteurs ont compare la frequence de ces facteurs par rapport a leur prevalence a l'echelon du pays oil. se deroule l'etude : pour Jorup-Ronstrom.Ie tabagisme s'avere moins frequent chez les patients ayant fait un erysipele (16 % versus 25 a 30 %), alors que le diabete est trois fois plus frequent dans Ie groupe erysipele (9 % versus 3 %) [11J. Ronnen et al. retrouve a~ssi cette proportion plus importante de patients dJabetiques au sein du groupe erysipele pour la tranche d'age de 40 a 70 ans [4]. Une etude fait etat d'un fort pourcentage de patients toxicomanes (20 %) , mais les criteres d 'inclusions ne regroupent pas de facon precise les erysipeles tels qu'ils seront decrits cliniquement ulterieurernent [26J. Plusieurs observations d 'erysipele astreptocoque A, chez des patients apres une saphenectornie pour ponrage aortocoronarien, ont etc decrites [18, 27-31], Dans ces cas. on peut trouver une porte d'entree classique (mycose interdigitale), et la sapbenectomie ne jouerait qu 'un role favorisant [32]. Des observations isolees ne permettant pas de classer les etats pathologiques dans Ie cadre des facteurs favorisants font etat d'erysipeles survenant chez des sujets neutropeniques [331, ou en zone irradice [34, 35}. Quelques observations d'erysipeles de I~ face chez des patients atteints d'un lupus chroruque discoide ont ete publiees [36].

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DONNEES l\UCROBlOLOGIQUES (tableau II) La connaissance de la bacterie causale d'une infection est un element fondamental dans le choix d'une antibiotherapie, De nombreux articles ont ete consacres a ce sujet. La recherche de la bacterie responsable de l'erysipele est difficile. Les hernocultures sont sou vent steriles. Les prelevernents locaux doivent etre realises sur Ie site infecte, c'est-a-dire dans le derme ou l'hypoderme. Pour cela, it faut traverser la barriere cutanee qui est colonisee par une flore norma Ie qui risque de fausser les resultats, Dans le contexte de l'erysipele, toute effraction cutanee parait dangereuse, cream une nouvelle porte d'entree sur une peau fragilisee. Differentes techniques plus ou moins invasives ant ete testees pour isoler la bacterie : biopsie cutanee, ponction-reaspiration a I'aiguille. Dans les grandes etudes retrospectives, ce sont surtout les prelevements de la porte d'entree qui ant ete analyses, Cette analyse est toujours associee a une interpretation des auteurs concernant la validite des resultats (rejet des bacteries presumees non pathogenes), Avec toutes les reserves que l'on peut ernettre a l'egard de tels prelevements quant a la signification des resultats bacteriologiques obtenus, ils restent d'un abord facile et peuvent apporter des informations interessantes bien que peu fiables. Ces resultats ant en general ete analyses en fonction de la connaissance des bacteries presentes normalement sur la peau. Les bacteries Ie plus souvent trouvees sont les streptocoques dans toutes les etudes c1iniques et quelle que soit la technique utilisee. Les prelevements bacteriologiques peuvent etre realises sur divers sites: hemocultures, biopsie cutanee, injection-reaspiration de serum physiologique dans le tissu sous-cutane, et frottis d'ulceration, des lesions bulleuses ou de la porte d'entree, Le pourcentage d'isolernent d'une bacterie est variable selon Ie site preleve, L'isolement d'une bacterie dans une hemoculture souleve peu d'incertitude quant a son caractere pathogene. La rentabilite des hemocultures est faible : 2 % de positif pour Chartier et al. en 1990, 3 % pour Bergkvist et Sjobeck (streptocoque du groupe A) [5,401. Une etude a perrnis de noter que les hernocultures sont plus frequernment positives en cas de neoplasie sous-jacente [44J, Elles apportent des elements interessants car bien plus fiables que les prelevernents cutanes, L'ecouvillonnage de la porte d'entree permet de mettre en evidence une bacterie dans pres de la rnoitie des cas [5, lOJ. Le frottis des lesions cutanees, en particulier en cas de phlyctene, est souvent utilise [38]. Parmi les streptocoques hernolytiques, ce sont les groupes A et G qui sont les plus frequents [5, 10, 18.

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39, 40]. Le streptocoque A est Ie plus souvent cite parmi les bacteries pouvant provoquer un erysipele. Le point de depart des septicernies a streptocoque du groupe A est Ie plus souvent cutane [41]. Le serotype Ie plus frequent parmi les streptocoques A issus de prelevernent d'erysipele est Ie type M1 [42]. Ce meme type a ere associe a des infections streptococciques severes avec choc et necrose tissulaire. Le streptocoque G est Ie deuxieme en frequence parmi les streptocoques. Sa frequence d'isolement sur des prelevernents cutanes (frottis) est meme superieure

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des streptocoques A en cas derysipele [43, 44]. La meme constatation a ete faite sur des frottis de gorge [10]. Mais les streptocoques du groupe G sont plus souvent isoles a partir de dermatose non infectieuse, laissant envisager la possibilite d'une colonisation cutanee, contrairement au streptocoque du groupe A [43]. Les bacteriemies a streptocoques G peuvent etre d'acquisition nosocomiale apres des infections de plaie postoperatoire, Chez des patients sans terrain neoplasique sousjacent, ce sont les erysipeles qui constituent les

De quelles donnees a-t-on besoin aujourd 'hui pour prendre en charge un erysipele ?

manifestations cliniques les plus frequentes, En cas de tumeur solide ou d'hemopathie, les symptornes c1iniques et les partes d'entree sont plus diversifies [45]. Il n'y a pas de difference dans le nombre et la gravite des complications quel que soit le groupe du streptocoque [43]. Les streptocoques C et B sont plus rarement isoles au cours des erysipeles [46,47]. Dans de nombreux prelevements cutanes coexistent les streptocoques et les staphylocoques [40,431. La recherche de streptocoques sur les frottis pharynges des patients atteints d'erysipele est positive dans moins de 5 % des cas [181. D'autres techniques d'isolernent de la bacterie causale de l'erysipele ont ete mises au point. La biopsie cutanee est plus agressive, mais permet la recherche des bacteries dans le tissu sous-epidermique. La densite de micro-organisme est faible, comprise entre 80 UFC/gramme de tissu et 1360 UFC/g [48], Afin d'optimiser cette technique, la recherche de bacteries peut etre faite par immunofluorescence directe. La sensibilite de ce test est de 0,70 pour la recherche de streptocoques dans les erysipeles et cellulites. La bacterie la plus frequemmerit isolee par cette technique est Ie streptocoque du groupe A devant le streptocoque du groupe G [37], Cette technique est plus performante, pour la frequence d'isolement du streptocoque sur une biopsie cutanee, que l'agglutination sur particules de latex et que les techniques de cultures classiques (respectivement 64 %, 47 % et 28 %) [37,49]. En associant ces trois techniques couplees a la serologie, un streptocoque a pu etre mis en cause dans 79 % des cas d'erysipele, Dans 67 % des cas, il s'agissait d'un streptocoque du groupe A, alors que les streptocoques du groupe G viennent en deuxierne place avec 23 % des cas (7]. Une technique de ponction avec injection de serum et reaspiration a ete employee avec un succes variable selon les auteurs. Dans I'ensemble, cette technique semble moins interessante que la biopsie Cutanee [10,50], voire que le simple prelevement de I~ porte d'entree [51]. Elle est plus souvent informative en cas de diabete ou de maladie neoplasique SOUs-jacente [521. Des isolements par scarification de la peau ont ete testes sans resultats probants [53]. Dans I'ensemble, les resultats obtenus sont concord~nts d'une etude a l'autre et quelle que soit la techmque utilisee. Les streptocoques hernolytiques sont Ie plus souvent isoles, et particulierement le streptocoque du groupe A, puis les streptoccques du groupe G. Les autres streptocoques sent moins frequents: C, B. D. Les staphylocoques posent Ie probleme de l'interpretation quant it leur role pathogene dans le phenomene infectieux, dans la mesure

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ou certains d'entre eux font partie de la flare eutanee normale. Seuls les staphylocoques dores sont en general pris en consideration. lis sont en deuxieme place apres les streptocoques. De nombreuses autres bacteries ont pu etre isolees a partir de ces prelevements. Leur role exact dans la genese de l'infection n'est pas toujours bien etabli, On trouve ainsi E. coli, P. mirabilis, Klebsiella, Serratia, Acinetobacter; Enterobacter; Pseudomonas, des streptocoques non groupables et des enterocoques, De nombreuses autres bacteries peuvent provoquer occasionnellement des tableaux ciiniques sirnilaires : Pasteurella, Erysipelothrix, Haemophilus infiuenzae type b [54,55], Vibrio vulnificus [56], Moraxella [57], pneumocoque [58], Yersinia entero-

colitica [59]. La serologic peut donner des renseignements etiologiques dans les infections a streptocoque, par la recherche des antistreptolysines, des antiADNases B, des antihyaluronidases et des antistreptokinases. Les resultats sont variables. dependant de la technique utilisee, des seuils de positivite et du moment du prelevement sanguin par rapport au debut de I'infection. La serologic ne permet pas de connaitre le groupe antigenique des streptocoques. Certaines etudes montrent des resultats satisfaisants avec un taux de resultats positifs dans presque la moitie des cas [16,37,38], Les antistreptolysines augmentent de facon similaire dans les infections a streptocoque A et streptocoque G. Les ADNases B augmentent surtout en cas d'infection a streptocoque A (10]. A noter qu 'il peut exister de nombreux faux negatifs pour la serologic [10]. DONNEES PHYSIOPATIIOLOGIQUES Peu de chose est connu sur la physiopathologie de l'erysipele. Seuls les facteurs de virulence des streptocoques ont ete etudies, tout particulierernent en cas de choc septique ou de fasciite necrosante [60]. Pour l'erysipele non complique, ce sont surtout les rapports entre des maladies facilitantes sous-jaeentes et la recidive des erysipeles qui ont suscite la recherche des mecanisrnes physiopathologiques. Les Iymphoedemes ont suscite plusieurs etudes, tout particulierernent du fait des recidives frequentes des erysipeles dans ces conditions. Lars des recidives, il existe une micro-angiopathie Iymphatique qui s'aggrave apres chaque episode d'erysipele [61]. Ces modifications vont elles-mernes faeiliter la recidive des infections, creant ainsi un eercle vicieux. II s'agit de modification de la structure de la paroi par reactions inflamrnatoires endo au perilyrnphatiques, des lymphangiectasies, des thrombolymphangites. Ces anomalies empecheraient l'ecoulement normal du liquide Iymphatique, ce qui creerait une stase

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propice au deve loppernent des infections. A l'extreme, on peut observer des obliterations des vaisseaux Iymphatiques. Ces anomalies histologiques ne sont pas toujours correlees a la presence clinique d'un lymphcedeme [62,63]. Ces modifications histologiques sont presentes dans la plupart des cas d'erysipeles recidivants [64]. En microscopie electronique, on constate, en cas de Iymphangiectasies, un allongement des jonctions intercellulaires des cellules endotheliales, ainsi qu'un rapprochement des cellules musculaires lisses de ces cellules endotheliales, En cas d'cederne prolonge, il existe une fragment ation des fibres elastiques [65]. Des lymphographies ont ete realisees chez des patients ayant un episode d'erysipele. Cet examen est fait au niveau des deux jambes, y compris du cote indemne permettant de constater que merne du cote sain, il existe des anomalies lymphatiques significatives. Des hypoplasies ou des obliterations des vaisseaux Iymphatiques sont constatees chez la majorite des patients atteints d'erysipeles recidivants [66] (15 patients sur 56 avaient une Iymphographie normale dans l'etude de Schneider en 1986 [17]). Un terrain Iymphatique altere preexiste aux erysipeles et pourrait ainsi faciliter les infections qui, elles-memes, aggravent les atteintes lymphatiques [67]. Des facteurs generaux ont pu etre mis en evidence comme l'alteration des fonctions leucocytaires. II s'agissait d'une diminution de l'activite fongicide des leucocytes sur les Candida, ainsi qu'une alteration de la reponse chimiotactique [17]. Beaucoup de travaux ont ete realises sur la virulence des streptocoques du groupe A. Peu d'entre eux se sont specifiquernent interesses aux erysipeles, Les donnees des infections severes (fasciite, choc toxique) sont mieux connues. Norrby et aJ. se sont interesses aux proprietes de virulence des streptocoques du groupe A associes aux erysipeles, Le serotype T1 Ml est predominant, suivi du serotype T8. Pour ces serotypes, la production d'erythrotoxines C et Best superieure a l'erythrotoxine A [20]. Ces toxines peuvent jouer Ie role de superantigenes, et provoquer une cascade de reaction inflammatoire en induisant la production de cytokines [68].

CRITERES DIAGNOSTIQUES Dans to utes les etudes prospectives ou retrospectives, Ie diagnostic d'erysipele repose sur les elements c1iniques. Or les signes cliniques n'ont jamais ete evalues en tant que criteres diagnostiques. Plusieurs etudes ont essaye d'evaluer des criteres diagnostiques d'ordre bactericlogique. Cette demarche s'expose a un problerne de definition: faut-i1 denornmer « erysipele » toute infection cutanee y

compris les infections non streptococciques ? L'isolement d'une bacterie manque souvent de fiabilite, en raison de la presence d'une flore bacterienne normale au niveau de la peau. Au cours des etudes prospectives, les signes cliniques restent les criteres utilises pour poser Ie diagnostic d'erysipele, malgre l'absence de validation. Plusieurs signes existent associant un syndrome infectieux general (fievre, frissons) et des signes dinflammation locoregionale avec un placard erythemateux dont la localisation est variable, eventuellement assode a une reaction ganglionnaire locoregionale et une lymphangite. Chaque cri tere pris isolement n 'a aucune specificite. II n'y a pas d'etude ayant cherche a valider un ensemble de signes cliniques comme criteres diagnostiques. De telles etudes sont d'autant plus difficiles que la comparaison ne peut se faire avec aucun critere etalon. Les seules donnees cliniques sont issues des etudes retrospectives, descriptives, et n'estiment que la frequence de chacun des signes cliniques sans qu'il n'existe de groupe temoin. La fievre n 'est pas constante ; elle est presente dans 70 % des cas environ [5, 16]. Elle est de debut brutal atteignant 39 voire 40 °C, et s'accompagne de frissons, malaise et nausees [5, 18]. Elle peut preceder I'apparition du placard inftammatoire [5. 16, 18]. Ce placard se caracterise par sa limite nette. Un bourrelet peripherique est frequent dans les erysipeles du visage, mais plus rare en cas de localisation aux membres inferieurs [21]. Le placard presente les signes classiques de l'inftammation avec une chaleur et une douleur locale [5]. A partir de l'erytherne, on peut constater une extension vers des adenopathies de voisinage (dans 30 a 50 % des cas) [12, 21, 39]. Une lymphangite est parfois associee, Un purpura, des bulles et des petites zones de necroses peuvent etre presents (20 a 30 % des cas) [12,16,21,39]. Le placard erythemateux disparait en laissant une fine desquamation, et parfois une pigmentation residuelie [5J. En cas d'atteinte du visage , il existe un risque de bilateralisation dans la rnoitie des cas [16]. Des formes atypiques existent soit avec peu de signes infectieux (en particulier dans les formes recurrentes sur un lympheedeme), soit avec des signes inflammatoires locaux discrets surtout chez les sujets irnmunodeprimes, soit des formes necrotiques chez des sujets arteritiques ou en cas de diabete [5]. Du fait merne de leur atypie, Ie diagnostic d'erysipele peut etre mis en do ute. La localisation de l'erysipele la plus frequente est actuellement les membres inferieurs (tableau III). Toutes les series de ces 30 dernieres annees rnontrent que la frequence de l'atteinte des membres inferieurs est superieure a 70 %, atteignant parfois

De que lies donnees a-t-on beso in aujourd'hui pour prendre en charge un erysipele ?

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93 % [4, 5, 9-11, 16, 18, 21, 69] , En revanche, les etudes datant du debut du siecle montraient une ~ette predominance de l'atteinte faciale allant Jusqu'a 85 % [70, 71J, au detriment des erysipeles des membres inferieurs, Plusieurs hypotheses sont avancees pour expliquer cette modification dans la localisation des erysipeles, L'evolution de l'hygiene buecodentaire, Ie role du traitement antibiotique des infections de la sphere ORL sont des facteurs diminuant Ie nombre de portes d'entree pour les erysipeles du visage [72]. L'incidence de ces facteurs sur la frequence des erysipeles n'a jamais pu etre testee, ~'allongement de I'esperance de vie favorise Ie nsque d'ulcerations cutanees des membres inferieurs par insuffisance veineuse ou par arterite et permettrait d'expliquer I'augmentation relative de la frequence des erysipeles des membres inferieurs, Bien qu'il n'en existe pas de preuve, ce fait est ~onforte par rage moyen plus jeune des patients des etudes du debut de siecle (pic de frequence entre 20 et 50 ans) ou predominaient les localisations aux ~embres superieurs [70, 71]. Actuellement les locaIIsations du visage representent 6 a 18 % des cas ~'erysipeles, les localisations des membres supeT1eurs 2 a 12 %. Les autres localisations sont plus rares : organes genitaux, abdomen, bassin. Cette derniere localisation est souvent associee a la presence de materiel metallique au niveau de la hanche [73J. L'~tude de Ginsberg est la seule qui note une predomInance d'atteinte du membre superieur [26]. Dans cette etude, les criteres diagnostiques sent moins striets et les infections sont denomrnees « cellulites )), expliquant egalement le fort taux d'infection chez les toxicomanes apres injection intraveineuse. Une e!Ude trouve un pourcentage de localisation au mveau des jambes plus important chez l'homme que chez la femme [4],

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Des formes graves d 'erysipeles existent. Elles se caracterisent par la presence de zones necrotiques cutanees, mais dont I'extension en profondeur est moins marquee que dans les fasciites necrosantes, Elles sont denommees erysipele necrosant, Le traitement medical seul est en principe suffisant [74]. La frontiere nosologique avec les fasciites necrosantes n'est pas claire. Peu d'etudes se soot attachees a definir dans ces cas des criteres permettant de differender les formes graves des erysipeles des fasciites necrosames [75]. La biologie manque de specificite. Elle n'intervient pas directement dans le diagnostic d'erysipele qui reste clinique. EIle peut constituer une aide avec la presence d'un syndrome infiammatoire et l'augrnentation du nornbre de polynucleaires neutrophiles

[5, 8,21]. Le diagnostic bacteriologique n'est pas indispensable a la prise en charge d'un erysipele, d'autant plus qu 'il n'y a pas de test tres performant. La serologie est peu sensible. L'augmentation ou la seroconversion des antistreptolysines 0 est no tee dans 25 % a 58 % des cas [5, 7, 16, 76}, selon les vaIeurs seuils utilisees, Les premieres etudes montraient de meilleurs resultats avec une elevation des antistreptolysines dans 65,5 % des cas [66}. Ces anticorps peuvent s'elever dans d'autres dermatoses non streptococciques [76]. Les antistreptolysines peuvent augmenter aussi bien dans les infections a streptocoque du groupe A que du groupe G [10]. Les ADNases B peuvent egalement etre utilisees surtout en cas d'infection a streptocoque A [10, 18,77]. L'augmentation des taux des anti-ADNases Best notee dans 17 % des cas (5], Les antistreptokinases [16] et les antihyaluronidases [38] ont egalernent ete utilisees, Dans I'ensemble, la sensibilite de ces tests est tres variable d'une etude a l'autre P8].

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L'interet des prelevernents bacteriologiques est plus d'ordre epidemiologique que diagnostique : les frottis sont faciles a obtenir, mais peu fiables du fait du risque de contamination par les bacteries de la peau. Le prelevement de la porte d'entree reste pourtant Ie plus interessant du fait de sa realisation facile et des informations satisfaisantes qu'il peut apporter [10-12, 18]. Les hemocultures sont souvent negatives. En general, les examens histologiques ne sont pas requis pour Ie diagnostic. En cas de tableau atypique, la biopsie pourra reveler un eedeme diffus fibrineux du derme et des couches graisseuses avec infiltration diffuse de neutrophiles. II existe une atteinte des vaisseaux lymphatiques, qui sont remplis de polynucleaires neutrophiles. II n'y a pas de thrombose ni de phenomenes de vascularite. La necrose suppurative focale est frequente, ainsi que la separation de la jonction dermoepidermique, On peut trouver des bacteries a Gram positif dans l'cedeme [79]. Le diagnostic differentiel repose sur des criteres cliniques. En pratique, il faut savoir reconnaitre les fasciites necrosantes en raison de la gravite de leur pronostic. Les criteres de differentiation sont d'abord cliniques. Les signes generaux de sepsis severe pouvant accompagner la fasciite necrosante sont souvent precedes par des modifications eliniques du placard erythemateux, qui prend un aspect cyanose, avec une extension proximale malgre Ie traitement et l'apparition de lesions bulleuses qui deviendront necrotiques, II a ete decrit des cas d'atteintes cliniques des nerfs peripheriques lors des fasciites, se manifestant par une anesthesie des extremites [80]. Le diagnostic differentiel le plus souvent evoque est celui de phlebite. La plupart des auteurs s'accordent a dire que les donnees cliniques sont suffisantes pour differencier les phlebites des erysipeles, Les etudes retrospectives qui se sont interessees a cette question montrent que le pourcentage de phlebite est faible au cours des erysipeles [16, 21]. Une etude prospective a ete menee, pour rechercher systernatiquement en cas d'erysipele une phlebite par la realisation d'une phlebographic ou d'un Doppler veineux. La prevalence des phlebites au cours des erysipeles a ete calculee a 15 %, mais concerne surtout un groupe de patient 11 risque de faire une phlebite [87]. D'autres dermo-hypodermites bacteriennes peuvent prendre un aspect clinique voisin de l'erysipele : la staphylococcie de la face, certaines cellulites specifiques comme l'erysipeloide (due a Erysipelothrix rhusiopathiae) [81], les pasteurelloses, les cellulites a Haemophilus influenzae chez les petits enfants [72] ou les cellulites a Aeromonas [82]. Ces infections ont chacune leur caractere clinique ou epidemiologique

propre qui permet de les differencier des erysipeles, Une origine non infectieuse peut etre a l'origine d 'une symptomatologie voisine de celle des erysipeles, La fievre mediterraneenne familiale [83] peut se manifester par un tableau analogue associant un placard erythemateux, une fievre. Ce placard disparait en deux a trois jours, et ce sont les antecedents et les signes associes caracteristiques de la fievre mediterraneenne (arthrite, douleurs abdominales) qui permettent d 'orienter Ie diagnostic. Le syndrome de Sweet [84], des syndromes paraneeplasiques, en particulier secondaires a des melanomes [85], Ia maladie de Horton [86], Ie syndrome des loges, la cellulite de Wells, Ie syndrome de Melkersson-Rosenthal, Ie lupus, certains lymphomes peuvent egalement poser des problemes de diagnostic differentiel avec I'erysipele. II s'agit en general de cas isoles dont il est difficile d'etablir la res semblance clinique avec les erysipeles, C'est souvent l'echec du traitement antibiotique initial qui permet de remettre en doute Ie diagnostic initial. Peu d'examens d'imageries sont prescrits dans Ie cadre des erysipeles, L'echographie et Ie scanner montrent la structure des tissus sous-cutanes permettant d'apprecier l'extension des lesions en profondeur. L'echographie permet d'evaluer Ie volume de tissu atteint [88]. L'imagerie par resonance magnetique (IRM) apporte aussi des informations concernant la profondeur de l'atteinte, en montrant un signal hyperintense en mode T2 dans les tissus sous-cutaries [89] ; mais eet exam en n'est pas faeilement accessible dans le contexte d 'urgence que necessiterait la prise en charge d'une atteinte severe. Un test au fibrinogene marque (125I-fibrinogene) a montre une faible specificite pour faire la difference entre thrombose veineuse et erysipele [90]. REFERENCES I Petit A. Erysipeles : donnees recentes et questions d'actualite, Ann Dermatol Venereol 1996 ; 123; 585-93. 2 Bertsch 0 , Bojat\ovsky A. Jung EG. Die Erysipele der Hautklinik Mannheim 1960-1975. Z Hautkr 1977; 52: 885-9. 3 Voigtlander V. Das erysipel an der Universitats-Hautklinik Heidelberg 1960-1973. Z. Hautkr 1975; 50: 135-8. 4 Ronnen M, Suster S, Schewach-Millet M, Modan M. Erysipelas. Changing faces. Int J Dermatol 1985; 24 : 169-72. 5 Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatoll990 ; 29: 459-67. 6 Chartier C, Grosshans E. Erysipelas: an update. Int J Dermatol 1996 ; 35 : 779-81. 7 Bernard P, Bedane C, Mounier M, Denis F. Bonnetblanc JM. Dermohypodermites bacter iennes de I'adulte. Ann Dermatol Venereol 1995; 122: 495-500. 8 Bernard P, Denis F, Fayol J, Bonnetblanc JM. Increase in incidence of necrotising fasciitis is not correlated to that of streptococcal bacteraemia or erysipelas. Dermatologica 1987; 175 : 258-60.

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