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Dédoublement de la veine cave inférieure : dissection anatomique et applications cliniques
Morphologie, 2005, 89, 137-141 © Masson, Paris, 2005
ARTICLE ORIGINAL
DÉDOUBLEMENT DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE : DISSECTION ANATOMIQUE ET APPLICATIONS CLINIQUES
J. PELTIER (1), M. CLAEYS (2), A. REMOND (2), C. DESTRIEUX (3), J. DESME (3), S. VELUT (3), D. LE GARS (1) (1) Laboratoire d’Anatomie et Organogenèse, Rue des Louvels, Faculté de Médecine, Université de Picardie Jules Verne, 80036 Amiens cedex 1. (2) Service de Radiologie, CHU Amiens Sud, 80054 Salouel. (3) Laboratoire d’Anatomie, Boulevard Tonnelé, Faculté de Médecine, Université François Rabelais, 37000 Tours.
RÉSUMÉ
SUMMARY
La duplication de la veine cave inférieure est le plus souvent de découverte fortuite lors d’examens radiologiques. La présence d’une telle anomalie peut être mal interprétée comme adénopathies rétropéritonéales. Sa connaissance permet d’éviter des complications hémorragiques durant la chirurgie de l’espace rétropéritonéal. Une dissection anatomique de double veine cave inférieure est exposée. L’embryologie et les variations sont décrites. Les applications radiologiques et cliniques sont discutées.
Duplication of the inferior vena cava: anatomical dissection and clinical implications
Mots-clés : veine cave inférieure double. imagerie. anatomie. anomalie.
Key words: double inferior vena cava. imaging. anatomy. abnormality.
Aujourd’hui les principaux cas de duplication de la veine cave inférieure sont le plus souvent de découverte radiologique, au décours de tomodensitométrie abdominale (1,03 %) [30]. Par contre, les dissections d’une telle anomalie au laboratoire d’anatomie sont anecdotiques (2 cas rapportés dans la littérature) [26, 29]. L’incidence autopsique est évaluée à 1,51 % à 3 % [22, 24]. Nous rapportons un cas de dédoublement de la veine cave inférieure constatée lors des dissections puis nous illustrons cette entité de deux exemples radiologiques. L’origine embryologique de cette malformation tout comme les applications cliniques médicochirurgicales sont discutées.
axes veineux caves étaient parallèles encadrant la fourche aorto-iliaque discrètement déviée vers la gauche, devançant les 2 chaînes sympathiques latérovertébrales lombaires (figure 1). L’anastomose interiliaque se plaçait en situation prévertébrale à l’aplomb du promontoire, discrètement orientée vers le haut et la droite. L’autre anastomose intercave, c’est-à-dire la veine rénale gauche possédait un calibre important de l’ordre de 30 mm avec une orientation vers le haut et vers la gauche. Cette dernière se projetait au niveau de la 1re vertèbre lombaire. L’angle inférieur, évalué à 60° de raccordement entre la face inférieure de la veine rénale gauche et la face médiale de la veine cave inférieure droite était le lieu d’abouchement de la veine gonadique (ovarienne) droite alors que son homologue gauche se résumait à l’angle externe veine rénale gauche-veine cave inférieure gauche. L’artère gonadique droite naissait de la face ventrale de l’aorte abdominale à l’aplomb de L2 et était satellite de son homologue veineux. Les veines prépyéliques (prépelviennes) gauches, la veine suprarénale gauche et la veine phrénique inférieure gauche se drainaient toutes trois dans la veine rénale homolatérale. Les 2e et 3e veines lombales étaient bien visualisées et se jetaient dans la face latérale de la veine cave inférieure gauche. Les deux portions lombaires des uretères glissaient le long des bords externes de chaque axe cave inférieur avant de précroiser les artères iliaques externes de
OBSERVATION Durant les travaux pratiques de dissection anatomique, un cas de duplicité de la veine cave inférieure a été mise en évidence. Le cadavre, féminin, était formolé, âgé de 77 ans. La veine cave inférieure droite était de calibre supérieur à la gauche, environ 35 mm contre 25 mm de diamètre. L’axe droit mesurait environ 21 cm contre 18 cm pour l’axe gauche. Les deux Correspondance : J. PELTIER, Service de Neurochirurgie, CHU Amiens Nord, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1. E-mail : [email protected]
The duplication of the inferior vena cava is often incidentally discovered during radiological studies. The presence of this anomaly can be mistaken for retroperitoneal adenopathy. Its knowledge allows to avoid hemorrhagic complications during retroperitoneal surgery. An anatomical dissection of a duplication of the inferior vena cava is presented. Embryogenesis and variations are described. Radiological and clinical implications are discussed.
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FIG. 1. — Vue ventrale de notre observation anatomique. 1 : aorte abdominale ; 2 : artère iliaque commune droite ; 3 : artère mésentérique inférieure ; 4 : veine cave inférieure droite ; 5 : veine cave inférieure gauche ; 6 : veine rénale gauche ; 7 : uretère lombaire droit ; 8 : muscle psoas droit ; 9 : veine gonadique droite ; 10 : veine gonadique gauche ; 11 : veine prépyélique gauche ; 12 : veine phrénique inférieure gauche ; 13 : veine suprarénale gauche. FIG. 1. — Ventral view of the anatomic specimen. 1: abdominal
aorta; 2: right common iliac artery; 3: inferior mesenteric artery; 4: right inferior vena cava; 5: left inferior vena cava; 6: left renal vein; 7: right lombar ureter; 8: right psoas major muscle; 9: right gonadal vein; 10: left gonadal vein; 11: left prepyelic vein; 12: left inferior phrenic vein; 13: left suprarenal vein.
chaque côté au niveau de leur flexura marginalis de Schwalbe. L’artère mésentérique supérieure était très grêle, orientée vers le bas et vers la droite en direction du cadre colique gauche. Elle ne réalisait pas dans notre cas de pince aortomésentérique sur la veine rénale gauche. L’artère mésentérique inférieure, sectionnée sur la préparation naissait à l’aplomb de L3. Le muscle psoas et le nerf fémoral de chaque coté des gouttières vertébrales tapissaient la face postérolatérale de chaque veine cave inférieure droite et gauche. Les faces postéro-médiales des axes veineux caves côtoyaient le ligament longitudinal ventral (figure 2).
DISCUSSION Le système cave inférieure résulte de l’évolution de trois courants veineux pairs et symétriques : le système cardinal postérieur préurétéral cheminant le long du bord interne du mésonéphros (corps de Wolff) qui apparaît à la 4e semaine, le système subcardinal plus médial et plus ventral que le précédent qui apparaît à la 6e semaine, et enfin le système supracardinal, qui sera dominant par rapport aux deux autres systèmes, à orientation dorso-médial par rapport au système cardinal postérieur, à trajet rétro-urétéral, apparaissant lui à la 7e semaine et venant côtoyer la chaîne sympa-
FIG. 2. — Vue ventrale de notre observation anatomique, aorte abdominale sectionnée. 4 : veine cave inférieure droite ; 5 : veine cave inférieure gauche ; 6 : veine rénale gauche ; 9 : veine gonadique droite ; 10 : veine gonadique gauche ; 11 : veine prépyélique gauche ; 13 : veine suprarénale gauche ; 14 : anastomose interiliaque ; 15 : ligament longitudinal ventral ; 16 : nerf fémoral ; 17 : veine iliaque commune droite. FIG. 2. — Ventral view of the anatomic specimen with resected abdominal aorta. 4: right inferior vena cava; 5: left inferior vena cava; 6: left renal vein; 9: right gonadal vein; 10: left gonadal vein; 11: left prepyelic vein; 13: left suprarenal vein; 14: interiliac anastomosis; 15: ventral longitudinal ligament; 16: femoral nerve; 17: right common iliac vein.
thique latérovertébrale lombaire. L’évolution normale va se caractériser par des anastomoses en échelle de ces trois systèmes veineux, avec en particulier la veine rénale gauche préaortique qui résulte d’une anastomose entre les veines supracardinales droite et gauche. Les autres anastomoses en échelle vont régresser dès la fin de la 10e semaine puis le courant veineux ascendant droit va prendre l’ascendant sur le gauche qui va involuer [4, 8, 16, 17, 21]. Pourtant certaines malformations sont décrites comme la double veine cave inférieure en région lombaire qui se caractérise par la persistance des deux veines supracardinales droite et gauche à débit équivalent qui évoluent de façon parallèle. Il en résulte un canal veineux unissant la veine iliaque primitive gauche à la veine rénale gauche appelé veine sacrocardinale gauche [2, 4, 21]. L’anastomose iliaque va persister dans la majorité des cas. La veine cave inférieure gauche se résume alors dans la veine cave inférieure droite via la veine rénale gauche ou dans la veine hémiazygos inférieure gauche via la portion thoracique du système supracardinal [15] (figure 3). Il existe 3 variantes de l’axe cave inférieur gauche : la première avec présence de deux anastomoses distales sur la ligne médiane, l’une distale interiliaque et l’autre proximale par la veine rénale gauche, la seconde avec uniquement la présence d’une veine rénale
Dédoublement de la veine cave inferieure
FIG. 3. — Développement du système veineux cave inférieur au 50e jour. Notez le développement successif des trois systèmes pairs cardinal postérieur, subcardinal et supracardinal (modifiée d’après Larsen) [15]. FIG. 3. — Development of the inferior cava system at 50 th day.
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FIG. 4. — Représentation schématique des trois types de duplication de veine cave inférieure. a : avec 2 anastomoses ; b : avec anastomose rénale unique ; c : avec anastomose interiliaque isolée (d’après Dumas) [9]. FIG. 4. — Schematic drawing of the three patterns of double inferior vena cava. a: with 2 anastomosis; b: with only renal anastomosis; c: with only interiliac anastomosis (from Dumas) [9].
Note the successive development of the three paired systems postcardinal, subcardinal and supracardinal (modified from Larsen) [15].
gauche résumant la veine cave inférieure gauche, et enfin la dernière avec uniquement l’anastomose interiliaque, le sang veineux rénal se drainant en sens inverse par la veine cave inférieure gauche et l’anastomose iliaque gauche [9] (figure 4). Enfin le calibre du réseau gauche est variable : similaire à celui de droite, supérieur (rare) ou inférieur (dans la majorité des cas) [27]. De façon plus exceptionnelle encore, la duplicité de la veine cave inférieure peut être droite, c’est-à-dire deux troncs veineux sous-rénaux parallèles en position latéro-aortique droit [7, 19, 25]. La veine iliaque primitive gauche qui relie les deux réseaux caves inférieurs passe en arrière de la fourche aorto-iliaque à l’aplomb du promontoire pour gagner la veine cave inférieure droite [29]. La veine gonadique gauche qui se jette habituellement dans la veine rénale gauche à son bord inférieur va s’aboucher directement dans la veine cave inférieure gauche en cas de duplicité de veine cave inférieure et s’abouche plus particulièrement au niveau de l’arc veineux inférieur réno-azygo-lombaire rétro-aortique [5, 25]. Les autres veines rejoignant la veine cave inférieure gauche sont 3 à 5 veines lombales gauches et la veine suprarénale gauche [10, 27]. Le retentissement clinique de cette anomalie reste mineur. Le plus souvent, la découverte est fortuite [1]. Pourtant, cette malformation ilio-cave peut engendrer plusieurs types de manifestations cliniques. La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est rencontrée dans 6,5 % des cas porteur d’une duplicité de veine cave inférieure. En cas de diagnostic, la prise en charge doit être rapide et efficace en raison du risque de récidive de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire. Il faut alors placer un filtre cave de Greenfield ou de type ombrelle de Mobin-Uddin sur chaque veine cave [6, 18, 23, 31]. Le thrombus de la veine cave inférieure gauche peut s’expliquer d’une part par la pince aorto-mésentérique sur la veine rénale gauche qui résume l’axe cave inférieur homolaté-
ral mais aussi par les connexions et interactions fibreuses des piliers diaphragmatiques avec la veine rénale gauche [20]. Le syndrome de Klippel-Trenauney sur malformations ilio-caves complique 6 % des dédoublement de la veine cave inférieure [14]. La duplication de la veine cave inférieure occasionnerait 0,5 % d’hématurie macroscopique inexpliquée [12]. L’hématurie macroscopique peut par ailleurs s’expliquer par la présence d’un processus tumoral urologique tel qu’une tumeur urothéliale de l’uretère ou un adénocarcinome rénal à cellules claires associé à un dédoublement de la veine cave inférieure qui représente dans ce cas un challenge chirurgical [30]. Le cancer du rein peut même progresser et donner un thrombus cave gauche [11]. Les moyens d’explorations radiologiques sont le scanner abdominal avec injection de produit de contraste (figure 5) et surtout l’angioscanner spiralé 3D avec reconstructions frontales, mais aussi l’imagerie par résonance magnétique, la phlébographie par ponction fémorale bilatérale (figure 6), la cavographie occlusive et l’échographie [2, 11, 16, 26]. Les diagnostics différentiels sont essentiellement des adénopathies lombo-aortiques rétropéritonéales sur néoplasies variées (tumeur du testicule séminomateuse, lymphome abdominal non Hodgkinien…) et jadis certaines laparotomies se sont avérées blanches avec absence de coulées lymphatiques et présence de cette malformation vasculaire cave inférieure [26, 28, 31]. Le piège classique, heureusement rare, est celui d’une double veine cave inférieure au sein d’adénopathies rétropéritonéales [13]. Les autres pièges diagnostiques en imagerie abdominale tomodensitométrique sectionnelle sont une hypertrophie de la veine spermatique ou ovarienne gauche, un anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale sacculaire versant gauche de l’aorte, un élargissement des piliers diaphragmatiques à l’aplomb de Th10-Th11 et Th12, une dilatation pyélourétérale
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FIG. 5. — Tomodensitométrie abdominale en
coupe axiale montrant une double veine cave inférieure (têtes de fléche) chez un jeune patient de 27 ans hospitalisé pour phlébite surale gauche. Notez l’hypertrophie de la veine rénale gauche (flèche fine). FIG. 5. — CT scan showing a duplication of the inferior vena cava (arrowheads) of a man aged 27 years with a left sural phlebitis. Note the hypertrophic left renal vein (thin arrow).
gauche, une anse jéjunale incarcérée dans une fossette paraduodénale, une section horizontale de la quatrième portion du cadre duodénal ou encore un petit pseudo-kyste pancréatique sur poussée [10, 26]. À l’échographie, en cas de doute, la manœuvre de Valsalva peut aider au diagnostic en faisant augmenter de volume et de calibre une structure vasculaire située sur le flanc gauche de l’aorte abdominale [5]. Cette anomalie doit toujours rester dans l’esprit du chirurgien vasculaire, viscéral ou de l’urologue dans les voies rétropéritonéales (thoraco-phréno-laparotomie en particulier) étant donné le risque d’hémorragie peropératoire massive en cas de méconnaissance [6]. La duplicité de la veine cave inférieure ne contre-indique pas une transplantation rénale [3]. En conclusion, la connaissance d’une telle malformation est essentielle lorsqu’il est envisagé un geste de cathéterisme ou de ponction des veines fémorales ou suprarénales. Elle doit également être suspectée en cas de thromboses fibrino-cruoriques récidivantes, notamment sur l’axe du membre inférieur gauche.
RÉFÉRENCES [1] Artico M, Lorenzini D, Mancini P, Gobbi P, Carloia S, David V. Radiological evidence of anatomical variation of the inferior vena cava. Report of two cases. Surg Radiol Anat 2004; 26: 153-156. [2] Benoit G, Delmas V, Gillot C, Jardin A. La veine cave inférieure : étude anatomique et embryologique et ses malformations. Ann Urol 1986 ; 20 : 56-66. [3] Benoit G, Delmas V, Gillot C, Hueau J. Anatomical basis of renal transplantation in man. Anat Clin 1984; 6: 239245. [4] Ben Pansky. Embryologie humaine. Ellipses, Paris, pp 328-329. [5] Bigot JM, Chermet J, Bonnel D. Étude radiologique des variations anatomiques de la veine cave inférieure. Artères et veines 1993 ; 2 : 473-474. [6] Cossu ML, Ruggiu M, Fais E, sparta C, Dettori G, Noya G. Le anomalie congenite della vena cava inferior. Minerva Chir 2000; 55: 703-708. [7] Doyle AJ, Melendez MG, Simons MA. Ipsilateral duplication of the inferior vena cava. J Clin Ultrasound 1992; 20: 481-485. [8] Drouillard J, Bruneton JN, Élie G, Sabatier JC, Bentresque J, Laverdant C, Tavernier J. Malformations congénitales de la veine cave inférieure. Étude embryologique et anatomo-radiologique. J Radiol Electrol 1978 ; 59 : 669677. [9] Dumas J, Aguilard P, Brutus P, Mailhes F, Colombeau P. Anomalies congénitales des segments rénal et infrarénal de la veine cave inférieure. Ann Urol 1986 ; 20 : 123-128. [10] Faer MJ, Lynch RD, Evans HO, Chin FK. Inferior vena cava duplication: demonstration by computed tomography. Radiology 1979; 130: 707-709. [11] Habuchi T, Okagaki T, Arai K, Miyakawa M. Renal cell carcinoma extending into left side of double inferior vena cava. Urology 1993; 41: 181-184. [12] Hayashi M, Kume T, Nihira H. Abnormalities of renal venous system and inexplained renal hematuria. J Urol 1980; 124: 12-16. [13] Klimberg I, Wajsman Z. Duplicated inferior vena cava stimulating retroperitoneal lymphadenopathy in a patient with embryonal cell carcinoma of the testicle. J Urol 1986; 136: 678. [14] Langeron P. Malformations du système cave à l’étage sous-rénal. Incidences cliniques. Artères et Veines 1983 ; 2 : 475-476.
FIG. 6. — Phlébographie chez une femme de 38 ans aux antécé-
dents de thromboses veineuses profondes récidivantes avec embolie pulmonaire. FIG. 6. — Phlebography of a 38-year-old woman with a history of recurrent deep venous thrombosis and pulmonary embolism.
[15] Larsen WJ. Human embryology. New York. Churchill Livingstone 1993, pp 167-204. [16] Mathews R, Smith PA, Fishman EK, Marshall FF. Anomalies of the inferior vena cava and renal veins: embryologic and surgical considerations. Urology 1999; 53: 873880.
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[17] McClure CFW, Buttler EG. The development of the vena cava inferior in man. Am J Anat 1925; 35: 331-383.
ferior caval venous system. Am J Phys Anthropol 1934; 19: 39-163.
[18] Meyer MA, Burman SO, Hastreiter AR, Long DM. Interruption of double IVC for prevention of pulmonary embolism. Ann Surg 1971; 176: 769-771.
[25] Sénécail B, Josseaume T, Bobeuf J, Hebert T, Wazizi R, Nonent M. Duplication droite de la veine cave inférieure. Morphologie 2004 ; 88 : 183-187.
[19] Meyer OR, Andresen R, Friedrich M. Rechtsseitige Dopplung der Vena Cava Inferior und Vena iliaca communis: Bildgebung mit der Spiral-Computertomographie. Akt Radiol 1998; 8: 148-150.
[26] Sénécail B, Lefevre C, Person H, Meriot P. Radiologic anatomy of duplication of the inferior vena cava: a trap in abdominal imaging. A report of 8 cases. Surg Radiol Anat 1987; 9: 151-157.
[20] Miller SW, Baker AR, Raffin TA, Van Houten FX. Recurrent pulmonary emboli with duplication of the inferior vena cava. N Engl J Med 1975; 292: 408-409.
[27] Sethna BB, Mysorekar VR, Patil TL. Double inferior vena cava. Indian J Med Sci 1971; 25: 334-339.
[21] Reagan FP. The supposed hematology of vena azygos and vena cava inferior considered in the light of facts concerning their development. Anat Rec 1927; 35: 129-148.
[28] Shingleton WB, Hutton M, Resnick MI. Duplication of inferior vena cava: its importance in retroperitoneal surgery. Urology 1993; 43: 113-115.
[22] Reis RH, Esenther G. Variation in the pattern of renal vessels and their relation to the type of posterior vena cava in man. Am J Anat 1959; 104: 295-318.
[29] Sürücü HS, Erbil KM, Tastan C, Yener N. Anomalous veins of the retroperitoneum: clinical considerations. Surg Radiol Anat 2001; 23: 443-445.
[23] Scordia P, Guillou L, Rosat P, Leguerrier A, Rioux C, Almange C, Leborgne P, Logeais Y. Duplicité de la veine cave inférieure. Mise en place de deux filtres de Greenfield. La Presse Med 1984 ; 13 : 1790-1791.
[30] Ueda J, Hara K, Kobayashi Y, Ohue S, Uchida H. Anomaly of the inferior vena cava observed by CT. Comput Radiol 1983; 7: 145-154.
[24] Seib GA. The azygos system of veins in American White and American Negroes, including observations of the in-
[31] Van Breda A, Rubin BE, Druy EM. Detection of inferior vena cava abnormalities by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1979; 3: 164-169.
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DÉDOUBLEMENT DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE : DISSECTION ANATOMIQUE ET APPLICATIONS CLINIQUES
J. PELTIER (1), M. CLAEYS (2), A. REMOND (2), C. DESTRIEUX (3), J. DESME (3), S. VELUT (3), D. LE GARS (1) (1) Laboratoire d’Anatomie et Organogenèse, Rue des Louvels, Faculté de Médecine, Université de Picardie Jules Verne, 80036 Amiens cedex 1. (2) Service de Radiologie, CHU Amiens Sud, 80054 Salouel. (3) Laboratoire d’Anatomie, Boulevard Tonnelé, Faculté de Médecine, Université François Rabelais, 37000 Tours.
RÉSUMÉ
SUMMARY
La duplication de la veine cave inférieure est le plus souvent de découverte fortuite lors d’examens radiologiques. La présence d’une telle anomalie peut être mal interprétée comme adénopathies rétropéritonéales. Sa connaissance permet d’éviter des complications hémorragiques durant la chirurgie de l’espace rétropéritonéal. Une dissection anatomique de double veine cave inférieure est exposée. L’embryologie et les variations sont décrites. Les applications radiologiques et cliniques sont discutées.
Duplication of the inferior vena cava: anatomical dissection and clinical implications
Mots-clés : veine cave inférieure double. imagerie. anatomie. anomalie.
Key words: double inferior vena cava. imaging. anatomy. abnormality.
Aujourd’hui les principaux cas de duplication de la veine cave inférieure sont le plus souvent de découverte radiologique, au décours de tomodensitométrie abdominale (1,03 %) [30]. Par contre, les dissections d’une telle anomalie au laboratoire d’anatomie sont anecdotiques (2 cas rapportés dans la littérature) [26, 29]. L’incidence autopsique est évaluée à 1,51 % à 3 % [22, 24]. Nous rapportons un cas de dédoublement de la veine cave inférieure constatée lors des dissections puis nous illustrons cette entité de deux exemples radiologiques. L’origine embryologique de cette malformation tout comme les applications cliniques médicochirurgicales sont discutées.
axes veineux caves étaient parallèles encadrant la fourche aorto-iliaque discrètement déviée vers la gauche, devançant les 2 chaînes sympathiques latérovertébrales lombaires (figure 1). L’anastomose interiliaque se plaçait en situation prévertébrale à l’aplomb du promontoire, discrètement orientée vers le haut et la droite. L’autre anastomose intercave, c’est-à-dire la veine rénale gauche possédait un calibre important de l’ordre de 30 mm avec une orientation vers le haut et vers la gauche. Cette dernière se projetait au niveau de la 1re vertèbre lombaire. L’angle inférieur, évalué à 60° de raccordement entre la face inférieure de la veine rénale gauche et la face médiale de la veine cave inférieure droite était le lieu d’abouchement de la veine gonadique (ovarienne) droite alors que son homologue gauche se résumait à l’angle externe veine rénale gauche-veine cave inférieure gauche. L’artère gonadique droite naissait de la face ventrale de l’aorte abdominale à l’aplomb de L2 et était satellite de son homologue veineux. Les veines prépyéliques (prépelviennes) gauches, la veine suprarénale gauche et la veine phrénique inférieure gauche se drainaient toutes trois dans la veine rénale homolatérale. Les 2e et 3e veines lombales étaient bien visualisées et se jetaient dans la face latérale de la veine cave inférieure gauche. Les deux portions lombaires des uretères glissaient le long des bords externes de chaque axe cave inférieur avant de précroiser les artères iliaques externes de
OBSERVATION Durant les travaux pratiques de dissection anatomique, un cas de duplicité de la veine cave inférieure a été mise en évidence. Le cadavre, féminin, était formolé, âgé de 77 ans. La veine cave inférieure droite était de calibre supérieur à la gauche, environ 35 mm contre 25 mm de diamètre. L’axe droit mesurait environ 21 cm contre 18 cm pour l’axe gauche. Les deux Correspondance : J. PELTIER, Service de Neurochirurgie, CHU Amiens Nord, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1. E-mail : [email protected]
The duplication of the inferior vena cava is often incidentally discovered during radiological studies. The presence of this anomaly can be mistaken for retroperitoneal adenopathy. Its knowledge allows to avoid hemorrhagic complications during retroperitoneal surgery. An anatomical dissection of a duplication of the inferior vena cava is presented. Embryogenesis and variations are described. Radiological and clinical implications are discussed.
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FIG. 1. — Vue ventrale de notre observation anatomique. 1 : aorte abdominale ; 2 : artère iliaque commune droite ; 3 : artère mésentérique inférieure ; 4 : veine cave inférieure droite ; 5 : veine cave inférieure gauche ; 6 : veine rénale gauche ; 7 : uretère lombaire droit ; 8 : muscle psoas droit ; 9 : veine gonadique droite ; 10 : veine gonadique gauche ; 11 : veine prépyélique gauche ; 12 : veine phrénique inférieure gauche ; 13 : veine suprarénale gauche. FIG. 1. — Ventral view of the anatomic specimen. 1: abdominal
aorta; 2: right common iliac artery; 3: inferior mesenteric artery; 4: right inferior vena cava; 5: left inferior vena cava; 6: left renal vein; 7: right lombar ureter; 8: right psoas major muscle; 9: right gonadal vein; 10: left gonadal vein; 11: left prepyelic vein; 12: left inferior phrenic vein; 13: left suprarenal vein.
chaque côté au niveau de leur flexura marginalis de Schwalbe. L’artère mésentérique supérieure était très grêle, orientée vers le bas et vers la droite en direction du cadre colique gauche. Elle ne réalisait pas dans notre cas de pince aortomésentérique sur la veine rénale gauche. L’artère mésentérique inférieure, sectionnée sur la préparation naissait à l’aplomb de L3. Le muscle psoas et le nerf fémoral de chaque coté des gouttières vertébrales tapissaient la face postérolatérale de chaque veine cave inférieure droite et gauche. Les faces postéro-médiales des axes veineux caves côtoyaient le ligament longitudinal ventral (figure 2).
DISCUSSION Le système cave inférieure résulte de l’évolution de trois courants veineux pairs et symétriques : le système cardinal postérieur préurétéral cheminant le long du bord interne du mésonéphros (corps de Wolff) qui apparaît à la 4e semaine, le système subcardinal plus médial et plus ventral que le précédent qui apparaît à la 6e semaine, et enfin le système supracardinal, qui sera dominant par rapport aux deux autres systèmes, à orientation dorso-médial par rapport au système cardinal postérieur, à trajet rétro-urétéral, apparaissant lui à la 7e semaine et venant côtoyer la chaîne sympa-
FIG. 2. — Vue ventrale de notre observation anatomique, aorte abdominale sectionnée. 4 : veine cave inférieure droite ; 5 : veine cave inférieure gauche ; 6 : veine rénale gauche ; 9 : veine gonadique droite ; 10 : veine gonadique gauche ; 11 : veine prépyélique gauche ; 13 : veine suprarénale gauche ; 14 : anastomose interiliaque ; 15 : ligament longitudinal ventral ; 16 : nerf fémoral ; 17 : veine iliaque commune droite. FIG. 2. — Ventral view of the anatomic specimen with resected abdominal aorta. 4: right inferior vena cava; 5: left inferior vena cava; 6: left renal vein; 9: right gonadal vein; 10: left gonadal vein; 11: left prepyelic vein; 13: left suprarenal vein; 14: interiliac anastomosis; 15: ventral longitudinal ligament; 16: femoral nerve; 17: right common iliac vein.
thique latérovertébrale lombaire. L’évolution normale va se caractériser par des anastomoses en échelle de ces trois systèmes veineux, avec en particulier la veine rénale gauche préaortique qui résulte d’une anastomose entre les veines supracardinales droite et gauche. Les autres anastomoses en échelle vont régresser dès la fin de la 10e semaine puis le courant veineux ascendant droit va prendre l’ascendant sur le gauche qui va involuer [4, 8, 16, 17, 21]. Pourtant certaines malformations sont décrites comme la double veine cave inférieure en région lombaire qui se caractérise par la persistance des deux veines supracardinales droite et gauche à débit équivalent qui évoluent de façon parallèle. Il en résulte un canal veineux unissant la veine iliaque primitive gauche à la veine rénale gauche appelé veine sacrocardinale gauche [2, 4, 21]. L’anastomose iliaque va persister dans la majorité des cas. La veine cave inférieure gauche se résume alors dans la veine cave inférieure droite via la veine rénale gauche ou dans la veine hémiazygos inférieure gauche via la portion thoracique du système supracardinal [15] (figure 3). Il existe 3 variantes de l’axe cave inférieur gauche : la première avec présence de deux anastomoses distales sur la ligne médiane, l’une distale interiliaque et l’autre proximale par la veine rénale gauche, la seconde avec uniquement la présence d’une veine rénale
Dédoublement de la veine cave inferieure
FIG. 3. — Développement du système veineux cave inférieur au 50e jour. Notez le développement successif des trois systèmes pairs cardinal postérieur, subcardinal et supracardinal (modifiée d’après Larsen) [15]. FIG. 3. — Development of the inferior cava system at 50 th day.
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FIG. 4. — Représentation schématique des trois types de duplication de veine cave inférieure. a : avec 2 anastomoses ; b : avec anastomose rénale unique ; c : avec anastomose interiliaque isolée (d’après Dumas) [9]. FIG. 4. — Schematic drawing of the three patterns of double inferior vena cava. a: with 2 anastomosis; b: with only renal anastomosis; c: with only interiliac anastomosis (from Dumas) [9].
Note the successive development of the three paired systems postcardinal, subcardinal and supracardinal (modified from Larsen) [15].
gauche résumant la veine cave inférieure gauche, et enfin la dernière avec uniquement l’anastomose interiliaque, le sang veineux rénal se drainant en sens inverse par la veine cave inférieure gauche et l’anastomose iliaque gauche [9] (figure 4). Enfin le calibre du réseau gauche est variable : similaire à celui de droite, supérieur (rare) ou inférieur (dans la majorité des cas) [27]. De façon plus exceptionnelle encore, la duplicité de la veine cave inférieure peut être droite, c’est-à-dire deux troncs veineux sous-rénaux parallèles en position latéro-aortique droit [7, 19, 25]. La veine iliaque primitive gauche qui relie les deux réseaux caves inférieurs passe en arrière de la fourche aorto-iliaque à l’aplomb du promontoire pour gagner la veine cave inférieure droite [29]. La veine gonadique gauche qui se jette habituellement dans la veine rénale gauche à son bord inférieur va s’aboucher directement dans la veine cave inférieure gauche en cas de duplicité de veine cave inférieure et s’abouche plus particulièrement au niveau de l’arc veineux inférieur réno-azygo-lombaire rétro-aortique [5, 25]. Les autres veines rejoignant la veine cave inférieure gauche sont 3 à 5 veines lombales gauches et la veine suprarénale gauche [10, 27]. Le retentissement clinique de cette anomalie reste mineur. Le plus souvent, la découverte est fortuite [1]. Pourtant, cette malformation ilio-cave peut engendrer plusieurs types de manifestations cliniques. La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est rencontrée dans 6,5 % des cas porteur d’une duplicité de veine cave inférieure. En cas de diagnostic, la prise en charge doit être rapide et efficace en raison du risque de récidive de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire. Il faut alors placer un filtre cave de Greenfield ou de type ombrelle de Mobin-Uddin sur chaque veine cave [6, 18, 23, 31]. Le thrombus de la veine cave inférieure gauche peut s’expliquer d’une part par la pince aorto-mésentérique sur la veine rénale gauche qui résume l’axe cave inférieur homolaté-
ral mais aussi par les connexions et interactions fibreuses des piliers diaphragmatiques avec la veine rénale gauche [20]. Le syndrome de Klippel-Trenauney sur malformations ilio-caves complique 6 % des dédoublement de la veine cave inférieure [14]. La duplication de la veine cave inférieure occasionnerait 0,5 % d’hématurie macroscopique inexpliquée [12]. L’hématurie macroscopique peut par ailleurs s’expliquer par la présence d’un processus tumoral urologique tel qu’une tumeur urothéliale de l’uretère ou un adénocarcinome rénal à cellules claires associé à un dédoublement de la veine cave inférieure qui représente dans ce cas un challenge chirurgical [30]. Le cancer du rein peut même progresser et donner un thrombus cave gauche [11]. Les moyens d’explorations radiologiques sont le scanner abdominal avec injection de produit de contraste (figure 5) et surtout l’angioscanner spiralé 3D avec reconstructions frontales, mais aussi l’imagerie par résonance magnétique, la phlébographie par ponction fémorale bilatérale (figure 6), la cavographie occlusive et l’échographie [2, 11, 16, 26]. Les diagnostics différentiels sont essentiellement des adénopathies lombo-aortiques rétropéritonéales sur néoplasies variées (tumeur du testicule séminomateuse, lymphome abdominal non Hodgkinien…) et jadis certaines laparotomies se sont avérées blanches avec absence de coulées lymphatiques et présence de cette malformation vasculaire cave inférieure [26, 28, 31]. Le piège classique, heureusement rare, est celui d’une double veine cave inférieure au sein d’adénopathies rétropéritonéales [13]. Les autres pièges diagnostiques en imagerie abdominale tomodensitométrique sectionnelle sont une hypertrophie de la veine spermatique ou ovarienne gauche, un anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale sacculaire versant gauche de l’aorte, un élargissement des piliers diaphragmatiques à l’aplomb de Th10-Th11 et Th12, une dilatation pyélourétérale
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J. PELTIER et al.
FIG. 5. — Tomodensitométrie abdominale en
coupe axiale montrant une double veine cave inférieure (têtes de fléche) chez un jeune patient de 27 ans hospitalisé pour phlébite surale gauche. Notez l’hypertrophie de la veine rénale gauche (flèche fine). FIG. 5. — CT scan showing a duplication of the inferior vena cava (arrowheads) of a man aged 27 years with a left sural phlebitis. Note the hypertrophic left renal vein (thin arrow).
gauche, une anse jéjunale incarcérée dans une fossette paraduodénale, une section horizontale de la quatrième portion du cadre duodénal ou encore un petit pseudo-kyste pancréatique sur poussée [10, 26]. À l’échographie, en cas de doute, la manœuvre de Valsalva peut aider au diagnostic en faisant augmenter de volume et de calibre une structure vasculaire située sur le flanc gauche de l’aorte abdominale [5]. Cette anomalie doit toujours rester dans l’esprit du chirurgien vasculaire, viscéral ou de l’urologue dans les voies rétropéritonéales (thoraco-phréno-laparotomie en particulier) étant donné le risque d’hémorragie peropératoire massive en cas de méconnaissance [6]. La duplicité de la veine cave inférieure ne contre-indique pas une transplantation rénale [3]. En conclusion, la connaissance d’une telle malformation est essentielle lorsqu’il est envisagé un geste de cathéterisme ou de ponction des veines fémorales ou suprarénales. Elle doit également être suspectée en cas de thromboses fibrino-cruoriques récidivantes, notamment sur l’axe du membre inférieur gauche.
RÉFÉRENCES [1] Artico M, Lorenzini D, Mancini P, Gobbi P, Carloia S, David V. Radiological evidence of anatomical variation of the inferior vena cava. Report of two cases. Surg Radiol Anat 2004; 26: 153-156. [2] Benoit G, Delmas V, Gillot C, Jardin A. La veine cave inférieure : étude anatomique et embryologique et ses malformations. Ann Urol 1986 ; 20 : 56-66. [3] Benoit G, Delmas V, Gillot C, Hueau J. Anatomical basis of renal transplantation in man. Anat Clin 1984; 6: 239245. [4] Ben Pansky. Embryologie humaine. Ellipses, Paris, pp 328-329. [5] Bigot JM, Chermet J, Bonnel D. Étude radiologique des variations anatomiques de la veine cave inférieure. Artères et veines 1993 ; 2 : 473-474. [6] Cossu ML, Ruggiu M, Fais E, sparta C, Dettori G, Noya G. Le anomalie congenite della vena cava inferior. Minerva Chir 2000; 55: 703-708. [7] Doyle AJ, Melendez MG, Simons MA. Ipsilateral duplication of the inferior vena cava. J Clin Ultrasound 1992; 20: 481-485. [8] Drouillard J, Bruneton JN, Élie G, Sabatier JC, Bentresque J, Laverdant C, Tavernier J. Malformations congénitales de la veine cave inférieure. Étude embryologique et anatomo-radiologique. J Radiol Electrol 1978 ; 59 : 669677. [9] Dumas J, Aguilard P, Brutus P, Mailhes F, Colombeau P. Anomalies congénitales des segments rénal et infrarénal de la veine cave inférieure. Ann Urol 1986 ; 20 : 123-128. [10] Faer MJ, Lynch RD, Evans HO, Chin FK. Inferior vena cava duplication: demonstration by computed tomography. Radiology 1979; 130: 707-709. [11] Habuchi T, Okagaki T, Arai K, Miyakawa M. Renal cell carcinoma extending into left side of double inferior vena cava. Urology 1993; 41: 181-184. [12] Hayashi M, Kume T, Nihira H. Abnormalities of renal venous system and inexplained renal hematuria. J Urol 1980; 124: 12-16. [13] Klimberg I, Wajsman Z. Duplicated inferior vena cava stimulating retroperitoneal lymphadenopathy in a patient with embryonal cell carcinoma of the testicle. J Urol 1986; 136: 678. [14] Langeron P. Malformations du système cave à l’étage sous-rénal. Incidences cliniques. Artères et Veines 1983 ; 2 : 475-476.
FIG. 6. — Phlébographie chez une femme de 38 ans aux antécé-
dents de thromboses veineuses profondes récidivantes avec embolie pulmonaire. FIG. 6. — Phlebography of a 38-year-old woman with a history of recurrent deep venous thrombosis and pulmonary embolism.
[15] Larsen WJ. Human embryology. New York. Churchill Livingstone 1993, pp 167-204. [16] Mathews R, Smith PA, Fishman EK, Marshall FF. Anomalies of the inferior vena cava and renal veins: embryologic and surgical considerations. Urology 1999; 53: 873880.
Dédoublement de la veine cave inferieure
141
[17] McClure CFW, Buttler EG. The development of the vena cava inferior in man. Am J Anat 1925; 35: 331-383.
ferior caval venous system. Am J Phys Anthropol 1934; 19: 39-163.
[18] Meyer MA, Burman SO, Hastreiter AR, Long DM. Interruption of double IVC for prevention of pulmonary embolism. Ann Surg 1971; 176: 769-771.
[25] Sénécail B, Josseaume T, Bobeuf J, Hebert T, Wazizi R, Nonent M. Duplication droite de la veine cave inférieure. Morphologie 2004 ; 88 : 183-187.
[19] Meyer OR, Andresen R, Friedrich M. Rechtsseitige Dopplung der Vena Cava Inferior und Vena iliaca communis: Bildgebung mit der Spiral-Computertomographie. Akt Radiol 1998; 8: 148-150.
[26] Sénécail B, Lefevre C, Person H, Meriot P. Radiologic anatomy of duplication of the inferior vena cava: a trap in abdominal imaging. A report of 8 cases. Surg Radiol Anat 1987; 9: 151-157.
[20] Miller SW, Baker AR, Raffin TA, Van Houten FX. Recurrent pulmonary emboli with duplication of the inferior vena cava. N Engl J Med 1975; 292: 408-409.
[27] Sethna BB, Mysorekar VR, Patil TL. Double inferior vena cava. Indian J Med Sci 1971; 25: 334-339.
[21] Reagan FP. The supposed hematology of vena azygos and vena cava inferior considered in the light of facts concerning their development. Anat Rec 1927; 35: 129-148.
[28] Shingleton WB, Hutton M, Resnick MI. Duplication of inferior vena cava: its importance in retroperitoneal surgery. Urology 1993; 43: 113-115.
[22] Reis RH, Esenther G. Variation in the pattern of renal vessels and their relation to the type of posterior vena cava in man. Am J Anat 1959; 104: 295-318.
[29] Sürücü HS, Erbil KM, Tastan C, Yener N. Anomalous veins of the retroperitoneum: clinical considerations. Surg Radiol Anat 2001; 23: 443-445.
[23] Scordia P, Guillou L, Rosat P, Leguerrier A, Rioux C, Almange C, Leborgne P, Logeais Y. Duplicité de la veine cave inférieure. Mise en place de deux filtres de Greenfield. La Presse Med 1984 ; 13 : 1790-1791.
[30] Ueda J, Hara K, Kobayashi Y, Ohue S, Uchida H. Anomaly of the inferior vena cava observed by CT. Comput Radiol 1983; 7: 145-154.
[24] Seib GA. The azygos system of veins in American White and American Negroes, including observations of the in-
[31] Van Breda A, Rubin BE, Druy EM. Detection of inferior vena cava abnormalities by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1979; 3: 164-169.