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Délivrance du dispositif intra-utérin et de l’implant contraceptif
analyse de prescription contraception
Délivrance du dispositif intra-utérin et de l’implant contraceptif Claire LEROY-DAVID Docteur en pharmacie 417 chemin des Chênes, 72370 Surfonds, France
Deux méthodes contraceptives implantables, sous-cutanée et intra-utérine, sont actuellement disponibles. Le pharmacien d’officine, qui délivre ces dispositifs sur prescription du gynécologue, de la sage-femme ou du médecin généraliste, a un rôle important à jouer auprès des patientes pour favoriser le bon usage de ces traitements. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Mots clés - délivrance ; dispositif intra-utérin ; implant contraceptif ; méthode contraceptive
Dispensing of an intrauterine device and the contraceptive implant. Two implantable contraceptive methods, subcutaneous and intrauterine, are currently available. The community pharmacist, who dispenses these devices when prescribed by a gynaecologist, midwife or general practitioner, has an important role to play in ensuring that patients use these treatments correctly. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - contraception method; contraceptive implant; delivery; intrauterine device
C’
Note 1
En 1920, l’Assemblée nationale a voté une loi interdisant l’avortement et la contraception.
Adresse e-mail : [email protected] (C. David).
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est à partir des années 1960 que les premiers contraceptifs oraux synthétisés à base d’hormones (ou pilules) furent commercialisés, d’abord aux États-Unis, puis en Australie, en Allemagne et en Grande-Bretagne. F En France, en raison de la politique nataliste mise en place après la Première Guerre mondiale1, seuls l’abstinence sexuelle ou l’avortement clandestin permettaient d’éviter les grossesses à répétition et/ou non désirées jusqu’à l’adoption en 1967, d’une loi portée par le député Lucien Neurwith autorisant la contraception [1]. F Depuis, la législation française en la matière a fortement évolué : • en 1974, la délivrance de contraceptifs est exclusivement faite en pharmacie sur prescription médicale et remboursée par la Sécurité sociale, elle est également délivrée gratuitement et de façon anonyme aux mineures dans les centres de planification familiale [2] ; • en 1975, légalisation de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) [3] ;
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2019.10.004
• en 1999, délivrance en pharmacie, sans prescription médicale, de la contraception d’urgence, accessible gratuitement et anonymement à l’officine, sur demande, aux mineures depuis 2002 [4].
La vision du médecin La plupart des femmes de 14 à 49 ans utiliseront une méthode contraceptive au cours de leur vie (3 % n’y recouraient pas) (figure 1) . Depuis quelques années, les possibilités sont diversifiées avec l’apparition du patch, de l’implant et de l’anneau vaginal contraceptifs. En 2014, la mise en cause des pilules de troisième et quatrième générations a contribué au net recul de l’utilisation de la contraception orale [5].
Dispositif intra-utérin F Si le dispositif intra-utérin (DIU) a été décrit pour la première fois en 1909 par le docteur Richard Richter, c’est dans les années 1960 que le DIU moderne fut développé : en polyéthylène en 1960 et en cuivre en 1962 avec, à la clé, une diminution de la taille, une pose plus facile
et une meilleure tolérance. Par la suite, les DIU hormonaux, à la progestérone et au lévonorgestrel, ont complété l’offre faite au [6]. F Dans le monde, le DIU devance la pilule contraceptive en termes d’utilisation alors qu’en France ce mode de contraception arrive en deuxième position chez les 15-49 ans (22,6 %), après la pilule contraceptive (36,5 %) (figure 1). Le taux d’utilisation est maximal entre 45 et 49 ans (34,7 %), ce qui peut être dû en partie au fait que les prescripteurs proposent rarement un DIU aux femmes nullipares. F La pose d’un DIU est réalisée par un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme, de préférence juste après la fin des règles, dans des conditions d’asepsie stricte [4,6]. Le DIU au cuivre est composé d’un support en plastique radio-opaque à bras latéraux (en forme de T), flexibles et enroulés d’un fil de cuivre (375 ou 380 mm2). Le DIU hormonal est quant à lui constitué d’un réservoir médicamenteux situé dans la tige verticale du corps en T. Les dispositifs possèdent un fil de nylon à l’extrémité de la tige
Actualités pharmaceutiques • n° 591 • décembre 2019 •
analyse de prescription contraception
En % 100 90
Aucune méthode
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Stérilisation contraceptive
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Implant, patch, anneau vaginal
60 Préservatif 50 Dispositif intra-utérin
40 30
Retrait, abstinence périodique, méthode locale
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Pilule + préservatif
10 Pilule seule 0 15-17 18-19
20-24
25-29
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Groupe d’âge (ans)
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Ensemble des 15-49 ans
Champ : femmes de 15 à 49 ans vivant en France métropolitaine, ni stériles, ni enceintes, ayant des rapports hétérosexuels et ne voulant pas d’enfants (soit 75 % de l’ensemble des femmes de 15 à 49 ans).
Figure 1. Méthodes de contraception utilisées en France en 2013 selon l’âge des femmes [5]. d’éducation familiale [8]. Il importe de rappeler aux patientes que cette méthode de contraception ne protège pas des infections sexuellement transmissibles (IST).
Implant contraceptif F L’autorisation de mise sur le marché (AMM) de l’implant c o n t r a c e p t i f ( N e x p l a n o n ®, ancien Implanon®) date de 1999. Ce bâtonnet en plastique souple mesure 4 cm de longueur et 2 mm de diamètre. Il est préchargé dans un injecteur jetable qui permet au
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verticale pour permettre le contrôle de leur présence, un placement correct et leur retrait. Plusieurs tailles sont disponibles en fonction de la physiologie utérine de la patiente. La durée maximale d’efficacité varie entre quatre et dix ans [6,7]. F Le DIU au cuivre (30,50 euros) et le DIU hormonal (125,15 euros) sont remboursés par la Sécurité sociale. Ils sont même gratuits pour les mineures de plus de 15 ans assurées ou ayants droit ; le cas échéant, les jeunes filles peuvent s’adresser aux centres de planification et
médecin généraliste, au gynécologue ou à la sage-femme (habilités et formés) de l’insérer sous la peau (après anesthésie locale) au niveau du bras (en haut de la face interne, du côté non dominant, dans le sillon situé entre le biceps et le triceps). F L’implant sous-cutané contient 68 mg d’étonogestrel, diffusé en continu pendant trois ans au maximum (selon l’indice de masse corporelle [IMC] de la patiente). Il est posé soit entre le premier et le troisième jour du cycle (en l’absence de contraception antérieure), soit dans la semaine suivant le dernier comprimé actif, soit après une IVG ou un accouchement. Il peut être retiré à tout moment au moyen d’une incision réalisée sous anesthésie locale. F La patiente porteuse d’un implant contraceptif doit être suivie régulièrement : trois à six mois après la pose, puis annuellement. Le coût de l’implant est d’environ 106 €. Les conditions de remboursement et de délivrance sont les mêmes que celles des DIU [8-11].
Cas clinique Préchargé dans un injecteur jetable, l’implant contraceptif est inséré sous la peau au niveau du bras après anesthésie locale.
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F Sophie C., âgée de 35 ans (IMC = 20), consulte son médecin trois mois après la pose d’un implant
Références [1] Loi n° 67-1176 du 28 décembre 1967 relative à la régulation des naissances et abrogeant les articles L648 et L649 du Code de la santé publique. www.legifrance. gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTE XT000000880754&pageCoura nte=12861 [2] Loi n°74-1026 du 4 décembre 1974 portant diverses dispositions relatives a la regulation des naissances. www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf. do?id=JORFTEXT0000003348 17&pageCourante=12123 [3] Loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l’interruption volontaire de la grossesse. www.legifrance. gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTE XT000000700230&pageCoura nte=00739
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analyse de prescription contraception
sous-cutané) pour conseiller au mieux les patientes, mais aussi prévenir les effets indésirables et les interactions médicamenteuses (tableau 1) [7,11].
Références
[5] Institut national d’études démographiques. La contraception en France. www.ined.fr/fr/tout-savoirpopulation/memos-demo/focus/ contraception-france-2017/ [6] Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique. Tome XXIV publié le 30.11.2000. www.cngof.asso.fr/d_ livres/2000_go_281_serfaty.pdf [7] Vital Durand D, Le Jeunne C. Guide pratique des médicaments Dorosz. Paris: Maloine; 2019. [8] Choisir sa contraception. www.ameli.fr/sites/default/files/ Documents/4021/document/ choisir-contraception_inpes.pdf
Pose d’un DIU
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[4] Haute Autorité de santé. Contraception d’urgence : prescription et délivrance à l’avance. Avril 2013. www.hassante.fr/upload/docs/application/ pdf/2013-04/contraception_ durgence_-_synthese_et_ recommandations.pdf
Figure 2. Ordonnance de Sophie C. effectuée par son gynécologue à la suite de la naissance de son troisième enfant. La patiente se plaint de douleurs aux jambes, d’un œdème, d’une prise de poids et de l’apparition d’acné. Elle explique qu’elle avait déjà observé certains de ces effets indésirables avec la pilule contraceptive qu’elle prenait auparavant. Elle précise qu’elle avait tendance à oublier cette dernière, en raison d’un rythme de vie intense, et que c’est ce manque d’observance qui a motivé le recours à l’implant, une méthode plus sûre dans ce contexte.
F Le médecin évoque la possibilité de changer de méthode contraceptive et d’opter pour un DIU, également adapté aux problèmes d’observance. Mme C. refuse catégoriquement l’utilisation d’hormones qui risqueraient, selon elle, de lui faire prendre du poids, il la dirige donc, en l’absence de contre-indications, vers un DIU au cuivre (figure 2).
La vision du pharmacien L’équipe officinale doit connaître les différents types de contraception implantables (DIU et implant
F Après la pose d’un DIU, une surveillance clinique est nécessaire dans les trois mois qui suivent, puis tous les ans. F Une échographie sera réalisée si des signes anormaux sont observés ou si le fil du dispositif n’est pas visible lors de l’examen gynécologique. F Les femmes doivent apprendre à repérer elles-mêmes la présence du fil et consulter rapidement en cas de saignements fréquents, douleurs, pertes malodorantes ou absence de règles.
Pose d’un implant F Un bilan clinique initial est requis avant la pose d’un implant contraceptif (pression artérielle, poids, bilan lipidique et glycémique). Il doit être complété d’un examen gynéco logique et
Tableau 1. Indications, mécanismes d’action, principaux effets indésirables et contre-indications des dispositifs intra-utérins et de l’implant contraceptif [7,11] Dispositifs et principes actifs
Modes d’action, indications et conditions d’utilisation
Principaux effets indésirables
Contre-indications (CI) absolues et interactions médicamenteuses (IM)
Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre ou au lévonorgestrel
Contraception endo-utérine : • effet anti-nidatoire puissant • réaction inflammatoire non spécifique (accrue par le cuivre) • atrophie provoquée par la libération de lévonorgestrel (DIU hormonal) • glaire cervicale altérée et spermatozoïdes moins mobiles Durée d’efficacité : au moins cinq ans Taux d’échec sur un an : 0,6 à 0,8 % pour le DIU au cuivre, 0,3 % pour le DIU au lévonorgestrel Efficacité de la pose dans les cinq jours suivant un rapport sexuel non protégé quasi absolue
Douleur dans les heures ou les jours suivant l’insertion cédant de façon spontanée Malaise vagal lors de la pose Ménorragie et métrorragie (4 à 15 % ; rechercher systématiquement une origine organique) Infection génito-pelvienne (1,6 pour 1 000 années par femme) avec possible infection tubaire (risque accru en cas de partenaires sexuels multiples) Expulsions rares Perforations utérines extrêmement rares Grossesse extra-utérine (GEU) possible (un cas sur trente ; avortement spontané dans 50 % des cas)
CI : • valvulopathies, traitement anticoagulant, cancer de l’utérus, infection génitale évolutive ou à répétition, malformation utérine, béance de l’isthme, fibrome endocavitaire, trouble de la crase sanguine, hémorragie génitale non étiquetée • pour le DIU au cuivre, allergie au cuivre (rare), radio- ou électrothérapie locale de haute fréquence, grossesse, antécédent de GEU, femme nullipare, post-partum immédiat (six semaines)
Progestatif implantable à longue durée d’action : effet contraceptif par inhibition de l’ovulation, modification de la glaire cervicale et atrophie de l’endomètre Indications : • contraception orale, locale et impossible par DIU • problèmes d’observance avec nécessité d’une contraception efficace Taux d’échec : 0,05 % sur trois ans (deux ans chez la patiente obèse)
Saignements moins fréquents (50 %) ou plus fréquents (9 %) au cours du premier trimestre, aménorrhée (24 %), prise de poids (15 à 37 %), acné (15 %), seins douloureux (9 %), céphalées (8,5 %), douleurs abdominales, baisse de la libido, sensations vertigineuses, instabilité émotionnelle, humeur dépressive, alopécie (< 5 %) Prudence en cas d’antécédents cardiaques, d’infarctus cérébral, d’angor ou de diabète
CI : grossesse et allaitement, accident thromboembolique veineux évolutif, hypertension artérielle non contrôlée, tumeur progestativedépendante, hémorragie génitale non étiquetée, présence ou antécédent d’affection hépatique sévère
Implant contraceptif à l’étonogestrel
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IM : aspirine > 3 g/jour et anti-inflammatoires non stéroïdiens à très forte dose
IM : inducteurs enzymatiques
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Le DIU chez les nullipares F Depuis 2004, les dispositifs intra-utérins (DIU) peuvent être posés chez les nullipares. Les DIU sont donc désormais proposés à toutes les femmes, quelle que soit la parité, dès lors que les contre-indications à la pose et les risques d’infection, de grossesse extra-utérine ou relatifs à certaines situations ont été écartés. Les DIU de petite taille sont adaptés aux utérus des femmes n’ayant pas enfanté. F L’Organisation mondiale de la santé considère qu’avant l’âge de 20 ans, les avantages de cette méthode de contraception l’emportent sur les dangers théoriques ou avérés, tout en rappelant les risques d’expulsion chez les nullipares et d’infections sexuellement transmissibles dus au comportement sexuel de cette classe d’âge (les salpingites peuvent être responsables de stérilité tubaire) [11].
d’une vérification systématique d’absence de grossesse. F Chez les femmes en surpoids, l’effet contraceptif peut être inférieur à celui observé chez les patientes de poids normal au cours de la troisième année d’utilisation. Le remplacement de l’implant doit donc être plus régulier dans cette population [11].
Le rôle du pharmacien d’officine Déontologiquement, un pharmacien ne peut refuser d’honorer une prescription au nom de ses convictions personnelles. De même, la délivrance d’un DIU accompagnée de propos requalifiant ce contraceptif de méthode abortive est assimilée à la remise d’un document à caractère confessionnel, donc contraire au devoir de dévouement [12].
de dépistage anonyme et gratuit le plus proche doit également être recommandé. En cas de prise de risque, il convient de consulter rapidement son généraliste. F Les infections par le virus de l’hépatite B et les papillomavirus sont, pour leur part, prévenues par la vaccination. Il est important de rappeler aux femmes ayant des enfants que celle contre l’hépatite B est désormais obligatoire pour les nourrissons nés après le 1er janvier 2018 et qu’elle est recommandée pour ceux nés avant cette date et pour les enfants âgés de 11 à 15 ans non vaccinés, ainsi que pour les personnes plus exposées à ce risque. La vaccination contre les papillomavirus est quant à elle recommandée pour les filles de 11 à 14 ans révolus et celles de 15 à 19 ans révolus non encore vaccinées [13].
Prévention contre les IST F Aucun moyen de contraception ne protège contre les IST sauf le préservatif, masculin et féminin. Le pharmacien d’officine doit donc rappeler à la patiente qu’elle doit utiliser cette méthode barrière lors de chaque rapport sexuel tant qu’elle n’a pas la certitude que son partenaire n’est pas porteur d’IST. Se faire dépister régulièrement auprès de son médecin ou du centre
À propos du DIU F La pose d’un DIU au cuivre est rapide et indolore, mais la prise d’un antidouleur ou d’un décontractant peut être conseillée aux femmes qui l’appréhendent. F À propos de la taille de la boîte délivrée, il convient d’expliquer qu’elle contient, dans un sachet stérile, le DIU et son long dispositif de pose (fin tube de polyéthylène), qui
permet au professionnel de santé d’atteindre correctement le col de l’utérus. F La densité des menstruations peut être accrue par le DIU en cuivre alors qu’un dispositif hormonal aura tendance à la réduire, ce qui doit conduire la patiente à en discuter avec son médecin. F La présence du DIU est rarement perceptible par le partenaire pendant les rapports sexuels. Le fil, qui permettra son retrait le moment venu, est normalement coupé assez court. F Enfin, des idées fausses circulent concernant l’impact de la prise d’ibuprofène et des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens sur l’efficacité du DIU depuis les années 1980. Aujourd’hui, les connaissances ont évolué à ce sujet, ce qui permet d’affirmer qu’il n’existe pas d’interaction entre ces deux traitements. Toutefois, il est toujours bon de rappeler à la patiente qu’elle doit systématiquement préciser aux professionnels de santé qui la suivent qu’elle porte un DIU [14].
À propos de l’implant F Les patientes expriment souvent des inquiétudes concernant l’éventuelle douleur ressentie à la pose de l’implant. Le pharmacien peut les rassurer en leur expliquant que l’insertion (comme le retrait) est réalisée sous anesthésie locale par un professionnel de santé formé et expérimenté. F La pose de l’implant ne laisse aucune cicatrice. Quant au dispositif lui-même, il n’est pas visible, bien qu’il puisse être repéré au toucher. Enfin, il ne peut pas migrer, même en cas d’effort important (sport par exemple). F Le retrait sera effectué au bout de trois à cinq ans (plus tôt pour des raisons personnelles ou médicales) par un professionnel de santé qualifié. w
Références [9] Ministère des Solidarités et de la Santé. Base de données publique des médicaments. Nexplanon 68 mg, implant pour usage sous-cutané - Résumé des caractéristiques du produit. http://base-donneespublique.medicaments. gouv.fr/affichageDoc. php?specid=66845924& typedoc=R [10] Collège national des gynécologues et obstétriciens français. La contraception. L’implant (Nexplanon). www.cngof.fr/menu-lacontraception/304-l-implantnexplanon [11] Haute Autorité de santé. Méthodes contraceptives : focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles. Mars 2013. www.has-sante. fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2013-03/ synthese_methodes_ contraceptives_format2clics. pdf [12] Ordre national des pharmaciens. Le Code de déontologie commenté. Les cahiers de l’Ordre national des pharmaciens. Mars 2013. www.ordre.pharmacien.fr/ content/download/79505/ 493209/version/3/file/ Code%2Bde%2Bd%25 C3%25A9ontologie%2B comment%25C3%25A9%2Bf%25C3%25A9vrier%2 B2013.pdf [13] Ameli. Prévenir les IST. www.ameli.fr/sarthe/assure/ sante/themes/mst/ist/ prevention [14] Darres A. Le rôle et la connaissance du pharmacien d’officine dans le conseil et la délivrance de la contraception. [Thèse de diplôme d’État de docteur en pharmacie]. Limoges: Faculté de pharmacie; 2013.
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Délivrance du dispositif intra-utérin et de l’implant contraceptif Claire LEROY-DAVID Docteur en pharmacie 417 chemin des Chênes, 72370 Surfonds, France
Deux méthodes contraceptives implantables, sous-cutanée et intra-utérine, sont actuellement disponibles. Le pharmacien d’officine, qui délivre ces dispositifs sur prescription du gynécologue, de la sage-femme ou du médecin généraliste, a un rôle important à jouer auprès des patientes pour favoriser le bon usage de ces traitements. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Mots clés - délivrance ; dispositif intra-utérin ; implant contraceptif ; méthode contraceptive
Dispensing of an intrauterine device and the contraceptive implant. Two implantable contraceptive methods, subcutaneous and intrauterine, are currently available. The community pharmacist, who dispenses these devices when prescribed by a gynaecologist, midwife or general practitioner, has an important role to play in ensuring that patients use these treatments correctly. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - contraception method; contraceptive implant; delivery; intrauterine device
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Note 1
En 1920, l’Assemblée nationale a voté une loi interdisant l’avortement et la contraception.
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est à partir des années 1960 que les premiers contraceptifs oraux synthétisés à base d’hormones (ou pilules) furent commercialisés, d’abord aux États-Unis, puis en Australie, en Allemagne et en Grande-Bretagne. F En France, en raison de la politique nataliste mise en place après la Première Guerre mondiale1, seuls l’abstinence sexuelle ou l’avortement clandestin permettaient d’éviter les grossesses à répétition et/ou non désirées jusqu’à l’adoption en 1967, d’une loi portée par le député Lucien Neurwith autorisant la contraception [1]. F Depuis, la législation française en la matière a fortement évolué : • en 1974, la délivrance de contraceptifs est exclusivement faite en pharmacie sur prescription médicale et remboursée par la Sécurité sociale, elle est également délivrée gratuitement et de façon anonyme aux mineures dans les centres de planification familiale [2] ; • en 1975, légalisation de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) [3] ;
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2019.10.004
• en 1999, délivrance en pharmacie, sans prescription médicale, de la contraception d’urgence, accessible gratuitement et anonymement à l’officine, sur demande, aux mineures depuis 2002 [4].
La vision du médecin La plupart des femmes de 14 à 49 ans utiliseront une méthode contraceptive au cours de leur vie (3 % n’y recouraient pas) (figure 1) . Depuis quelques années, les possibilités sont diversifiées avec l’apparition du patch, de l’implant et de l’anneau vaginal contraceptifs. En 2014, la mise en cause des pilules de troisième et quatrième générations a contribué au net recul de l’utilisation de la contraception orale [5].
Dispositif intra-utérin F Si le dispositif intra-utérin (DIU) a été décrit pour la première fois en 1909 par le docteur Richard Richter, c’est dans les années 1960 que le DIU moderne fut développé : en polyéthylène en 1960 et en cuivre en 1962 avec, à la clé, une diminution de la taille, une pose plus facile
et une meilleure tolérance. Par la suite, les DIU hormonaux, à la progestérone et au lévonorgestrel, ont complété l’offre faite au [6]. F Dans le monde, le DIU devance la pilule contraceptive en termes d’utilisation alors qu’en France ce mode de contraception arrive en deuxième position chez les 15-49 ans (22,6 %), après la pilule contraceptive (36,5 %) (figure 1). Le taux d’utilisation est maximal entre 45 et 49 ans (34,7 %), ce qui peut être dû en partie au fait que les prescripteurs proposent rarement un DIU aux femmes nullipares. F La pose d’un DIU est réalisée par un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme, de préférence juste après la fin des règles, dans des conditions d’asepsie stricte [4,6]. Le DIU au cuivre est composé d’un support en plastique radio-opaque à bras latéraux (en forme de T), flexibles et enroulés d’un fil de cuivre (375 ou 380 mm2). Le DIU hormonal est quant à lui constitué d’un réservoir médicamenteux situé dans la tige verticale du corps en T. Les dispositifs possèdent un fil de nylon à l’extrémité de la tige
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analyse de prescription contraception
En % 100 90
Aucune méthode
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Stérilisation contraceptive
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Implant, patch, anneau vaginal
60 Préservatif 50 Dispositif intra-utérin
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Retrait, abstinence périodique, méthode locale
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Pilule + préservatif
10 Pilule seule 0 15-17 18-19
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© Inserm/Ined
Groupe d’âge (ans)
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Ensemble des 15-49 ans
Champ : femmes de 15 à 49 ans vivant en France métropolitaine, ni stériles, ni enceintes, ayant des rapports hétérosexuels et ne voulant pas d’enfants (soit 75 % de l’ensemble des femmes de 15 à 49 ans).
Figure 1. Méthodes de contraception utilisées en France en 2013 selon l’âge des femmes [5]. d’éducation familiale [8]. Il importe de rappeler aux patientes que cette méthode de contraception ne protège pas des infections sexuellement transmissibles (IST).
Implant contraceptif F L’autorisation de mise sur le marché (AMM) de l’implant c o n t r a c e p t i f ( N e x p l a n o n ®, ancien Implanon®) date de 1999. Ce bâtonnet en plastique souple mesure 4 cm de longueur et 2 mm de diamètre. Il est préchargé dans un injecteur jetable qui permet au
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verticale pour permettre le contrôle de leur présence, un placement correct et leur retrait. Plusieurs tailles sont disponibles en fonction de la physiologie utérine de la patiente. La durée maximale d’efficacité varie entre quatre et dix ans [6,7]. F Le DIU au cuivre (30,50 euros) et le DIU hormonal (125,15 euros) sont remboursés par la Sécurité sociale. Ils sont même gratuits pour les mineures de plus de 15 ans assurées ou ayants droit ; le cas échéant, les jeunes filles peuvent s’adresser aux centres de planification et
médecin généraliste, au gynécologue ou à la sage-femme (habilités et formés) de l’insérer sous la peau (après anesthésie locale) au niveau du bras (en haut de la face interne, du côté non dominant, dans le sillon situé entre le biceps et le triceps). F L’implant sous-cutané contient 68 mg d’étonogestrel, diffusé en continu pendant trois ans au maximum (selon l’indice de masse corporelle [IMC] de la patiente). Il est posé soit entre le premier et le troisième jour du cycle (en l’absence de contraception antérieure), soit dans la semaine suivant le dernier comprimé actif, soit après une IVG ou un accouchement. Il peut être retiré à tout moment au moyen d’une incision réalisée sous anesthésie locale. F La patiente porteuse d’un implant contraceptif doit être suivie régulièrement : trois à six mois après la pose, puis annuellement. Le coût de l’implant est d’environ 106 €. Les conditions de remboursement et de délivrance sont les mêmes que celles des DIU [8-11].
Cas clinique Préchargé dans un injecteur jetable, l’implant contraceptif est inséré sous la peau au niveau du bras après anesthésie locale.
Actualités pharmaceutiques • n° 591 • décembre 2019 •
F Sophie C., âgée de 35 ans (IMC = 20), consulte son médecin trois mois après la pose d’un implant
Références [1] Loi n° 67-1176 du 28 décembre 1967 relative à la régulation des naissances et abrogeant les articles L648 et L649 du Code de la santé publique. www.legifrance. gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTE XT000000880754&pageCoura nte=12861 [2] Loi n°74-1026 du 4 décembre 1974 portant diverses dispositions relatives a la regulation des naissances. www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf. do?id=JORFTEXT0000003348 17&pageCourante=12123 [3] Loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l’interruption volontaire de la grossesse. www.legifrance. gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTE XT000000700230&pageCoura nte=00739
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analyse de prescription contraception
sous-cutané) pour conseiller au mieux les patientes, mais aussi prévenir les effets indésirables et les interactions médicamenteuses (tableau 1) [7,11].
Références
[5] Institut national d’études démographiques. La contraception en France. www.ined.fr/fr/tout-savoirpopulation/memos-demo/focus/ contraception-france-2017/ [6] Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique. Tome XXIV publié le 30.11.2000. www.cngof.asso.fr/d_ livres/2000_go_281_serfaty.pdf [7] Vital Durand D, Le Jeunne C. Guide pratique des médicaments Dorosz. Paris: Maloine; 2019. [8] Choisir sa contraception. www.ameli.fr/sites/default/files/ Documents/4021/document/ choisir-contraception_inpes.pdf
Pose d’un DIU
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[4] Haute Autorité de santé. Contraception d’urgence : prescription et délivrance à l’avance. Avril 2013. www.hassante.fr/upload/docs/application/ pdf/2013-04/contraception_ durgence_-_synthese_et_ recommandations.pdf
Figure 2. Ordonnance de Sophie C. effectuée par son gynécologue à la suite de la naissance de son troisième enfant. La patiente se plaint de douleurs aux jambes, d’un œdème, d’une prise de poids et de l’apparition d’acné. Elle explique qu’elle avait déjà observé certains de ces effets indésirables avec la pilule contraceptive qu’elle prenait auparavant. Elle précise qu’elle avait tendance à oublier cette dernière, en raison d’un rythme de vie intense, et que c’est ce manque d’observance qui a motivé le recours à l’implant, une méthode plus sûre dans ce contexte.
F Le médecin évoque la possibilité de changer de méthode contraceptive et d’opter pour un DIU, également adapté aux problèmes d’observance. Mme C. refuse catégoriquement l’utilisation d’hormones qui risqueraient, selon elle, de lui faire prendre du poids, il la dirige donc, en l’absence de contre-indications, vers un DIU au cuivre (figure 2).
La vision du pharmacien L’équipe officinale doit connaître les différents types de contraception implantables (DIU et implant
F Après la pose d’un DIU, une surveillance clinique est nécessaire dans les trois mois qui suivent, puis tous les ans. F Une échographie sera réalisée si des signes anormaux sont observés ou si le fil du dispositif n’est pas visible lors de l’examen gynécologique. F Les femmes doivent apprendre à repérer elles-mêmes la présence du fil et consulter rapidement en cas de saignements fréquents, douleurs, pertes malodorantes ou absence de règles.
Pose d’un implant F Un bilan clinique initial est requis avant la pose d’un implant contraceptif (pression artérielle, poids, bilan lipidique et glycémique). Il doit être complété d’un examen gynéco logique et
Tableau 1. Indications, mécanismes d’action, principaux effets indésirables et contre-indications des dispositifs intra-utérins et de l’implant contraceptif [7,11] Dispositifs et principes actifs
Modes d’action, indications et conditions d’utilisation
Principaux effets indésirables
Contre-indications (CI) absolues et interactions médicamenteuses (IM)
Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre ou au lévonorgestrel
Contraception endo-utérine : • effet anti-nidatoire puissant • réaction inflammatoire non spécifique (accrue par le cuivre) • atrophie provoquée par la libération de lévonorgestrel (DIU hormonal) • glaire cervicale altérée et spermatozoïdes moins mobiles Durée d’efficacité : au moins cinq ans Taux d’échec sur un an : 0,6 à 0,8 % pour le DIU au cuivre, 0,3 % pour le DIU au lévonorgestrel Efficacité de la pose dans les cinq jours suivant un rapport sexuel non protégé quasi absolue
Douleur dans les heures ou les jours suivant l’insertion cédant de façon spontanée Malaise vagal lors de la pose Ménorragie et métrorragie (4 à 15 % ; rechercher systématiquement une origine organique) Infection génito-pelvienne (1,6 pour 1 000 années par femme) avec possible infection tubaire (risque accru en cas de partenaires sexuels multiples) Expulsions rares Perforations utérines extrêmement rares Grossesse extra-utérine (GEU) possible (un cas sur trente ; avortement spontané dans 50 % des cas)
CI : • valvulopathies, traitement anticoagulant, cancer de l’utérus, infection génitale évolutive ou à répétition, malformation utérine, béance de l’isthme, fibrome endocavitaire, trouble de la crase sanguine, hémorragie génitale non étiquetée • pour le DIU au cuivre, allergie au cuivre (rare), radio- ou électrothérapie locale de haute fréquence, grossesse, antécédent de GEU, femme nullipare, post-partum immédiat (six semaines)
Progestatif implantable à longue durée d’action : effet contraceptif par inhibition de l’ovulation, modification de la glaire cervicale et atrophie de l’endomètre Indications : • contraception orale, locale et impossible par DIU • problèmes d’observance avec nécessité d’une contraception efficace Taux d’échec : 0,05 % sur trois ans (deux ans chez la patiente obèse)
Saignements moins fréquents (50 %) ou plus fréquents (9 %) au cours du premier trimestre, aménorrhée (24 %), prise de poids (15 à 37 %), acné (15 %), seins douloureux (9 %), céphalées (8,5 %), douleurs abdominales, baisse de la libido, sensations vertigineuses, instabilité émotionnelle, humeur dépressive, alopécie (< 5 %) Prudence en cas d’antécédents cardiaques, d’infarctus cérébral, d’angor ou de diabète
CI : grossesse et allaitement, accident thromboembolique veineux évolutif, hypertension artérielle non contrôlée, tumeur progestativedépendante, hémorragie génitale non étiquetée, présence ou antécédent d’affection hépatique sévère
Implant contraceptif à l’étonogestrel
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IM : aspirine > 3 g/jour et anti-inflammatoires non stéroïdiens à très forte dose
IM : inducteurs enzymatiques
Actualités pharmaceutiques • n° 591 • décembre 2019 •
analyse de prescription contraception
Le DIU chez les nullipares F Depuis 2004, les dispositifs intra-utérins (DIU) peuvent être posés chez les nullipares. Les DIU sont donc désormais proposés à toutes les femmes, quelle que soit la parité, dès lors que les contre-indications à la pose et les risques d’infection, de grossesse extra-utérine ou relatifs à certaines situations ont été écartés. Les DIU de petite taille sont adaptés aux utérus des femmes n’ayant pas enfanté. F L’Organisation mondiale de la santé considère qu’avant l’âge de 20 ans, les avantages de cette méthode de contraception l’emportent sur les dangers théoriques ou avérés, tout en rappelant les risques d’expulsion chez les nullipares et d’infections sexuellement transmissibles dus au comportement sexuel de cette classe d’âge (les salpingites peuvent être responsables de stérilité tubaire) [11].
d’une vérification systématique d’absence de grossesse. F Chez les femmes en surpoids, l’effet contraceptif peut être inférieur à celui observé chez les patientes de poids normal au cours de la troisième année d’utilisation. Le remplacement de l’implant doit donc être plus régulier dans cette population [11].
Le rôle du pharmacien d’officine Déontologiquement, un pharmacien ne peut refuser d’honorer une prescription au nom de ses convictions personnelles. De même, la délivrance d’un DIU accompagnée de propos requalifiant ce contraceptif de méthode abortive est assimilée à la remise d’un document à caractère confessionnel, donc contraire au devoir de dévouement [12].
de dépistage anonyme et gratuit le plus proche doit également être recommandé. En cas de prise de risque, il convient de consulter rapidement son généraliste. F Les infections par le virus de l’hépatite B et les papillomavirus sont, pour leur part, prévenues par la vaccination. Il est important de rappeler aux femmes ayant des enfants que celle contre l’hépatite B est désormais obligatoire pour les nourrissons nés après le 1er janvier 2018 et qu’elle est recommandée pour ceux nés avant cette date et pour les enfants âgés de 11 à 15 ans non vaccinés, ainsi que pour les personnes plus exposées à ce risque. La vaccination contre les papillomavirus est quant à elle recommandée pour les filles de 11 à 14 ans révolus et celles de 15 à 19 ans révolus non encore vaccinées [13].
Prévention contre les IST F Aucun moyen de contraception ne protège contre les IST sauf le préservatif, masculin et féminin. Le pharmacien d’officine doit donc rappeler à la patiente qu’elle doit utiliser cette méthode barrière lors de chaque rapport sexuel tant qu’elle n’a pas la certitude que son partenaire n’est pas porteur d’IST. Se faire dépister régulièrement auprès de son médecin ou du centre
À propos du DIU F La pose d’un DIU au cuivre est rapide et indolore, mais la prise d’un antidouleur ou d’un décontractant peut être conseillée aux femmes qui l’appréhendent. F À propos de la taille de la boîte délivrée, il convient d’expliquer qu’elle contient, dans un sachet stérile, le DIU et son long dispositif de pose (fin tube de polyéthylène), qui
permet au professionnel de santé d’atteindre correctement le col de l’utérus. F La densité des menstruations peut être accrue par le DIU en cuivre alors qu’un dispositif hormonal aura tendance à la réduire, ce qui doit conduire la patiente à en discuter avec son médecin. F La présence du DIU est rarement perceptible par le partenaire pendant les rapports sexuels. Le fil, qui permettra son retrait le moment venu, est normalement coupé assez court. F Enfin, des idées fausses circulent concernant l’impact de la prise d’ibuprofène et des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens sur l’efficacité du DIU depuis les années 1980. Aujourd’hui, les connaissances ont évolué à ce sujet, ce qui permet d’affirmer qu’il n’existe pas d’interaction entre ces deux traitements. Toutefois, il est toujours bon de rappeler à la patiente qu’elle doit systématiquement préciser aux professionnels de santé qui la suivent qu’elle porte un DIU [14].
À propos de l’implant F Les patientes expriment souvent des inquiétudes concernant l’éventuelle douleur ressentie à la pose de l’implant. Le pharmacien peut les rassurer en leur expliquant que l’insertion (comme le retrait) est réalisée sous anesthésie locale par un professionnel de santé formé et expérimenté. F La pose de l’implant ne laisse aucune cicatrice. Quant au dispositif lui-même, il n’est pas visible, bien qu’il puisse être repéré au toucher. Enfin, il ne peut pas migrer, même en cas d’effort important (sport par exemple). F Le retrait sera effectué au bout de trois à cinq ans (plus tôt pour des raisons personnelles ou médicales) par un professionnel de santé qualifié. w
Références [9] Ministère des Solidarités et de la Santé. Base de données publique des médicaments. Nexplanon 68 mg, implant pour usage sous-cutané - Résumé des caractéristiques du produit. http://base-donneespublique.medicaments. gouv.fr/affichageDoc. php?specid=66845924& typedoc=R [10] Collège national des gynécologues et obstétriciens français. La contraception. L’implant (Nexplanon). www.cngof.fr/menu-lacontraception/304-l-implantnexplanon [11] Haute Autorité de santé. Méthodes contraceptives : focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles. Mars 2013. www.has-sante. fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2013-03/ synthese_methodes_ contraceptives_format2clics. pdf [12] Ordre national des pharmaciens. Le Code de déontologie commenté. Les cahiers de l’Ordre national des pharmaciens. Mars 2013. www.ordre.pharmacien.fr/ content/download/79505/ 493209/version/3/file/ Code%2Bde%2Bd%25 C3%25A9ontologie%2B comment%25C3%25A9%2Bf%25C3%25A9vrier%2 B2013.pdf [13] Ameli. Prévenir les IST. www.ameli.fr/sarthe/assure/ sante/themes/mst/ist/ prevention [14] Darres A. Le rôle et la connaissance du pharmacien d’officine dans le conseil et la délivrance de la contraception. [Thèse de diplôme d’État de docteur en pharmacie]. Limoges: Faculté de pharmacie; 2013.
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Actualités pharmaceutiques • n° 591 • décembre 2019 •
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