Dépistage - Faut-il organiser le dépistage de masse du cancer du sein avant l’âge de 50 ans ?

Analyse bibliographique

pourtant être essentiel à prendre en compte pour définir une probabilité de malignité. 4) Dans cette étude, les mammographies n’ont pas été numérisées. Les paramètres d’imagerie selon BIRADS ont été rentrés par les radiologues qui ont interprété les mammographies. Il serait sûrement intéressant d’analyser les résultats d’une étude similaire avec une sorte de CAD qui inclurait en même temps les facteurs de risque, les maladies du sein et les paramètres d’imagerie.

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Faut-il organiser le dépistage de masse du cancer du sein avant l’âge de 50 ans ? Moss SM, Cuckle H, Evans A, Johns L, Waller M, Bobrow L, for the Trial Management Group. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years’ follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:2053-60.

Les auteurs rapportent les résultats à 10 ans du dépistage du cancer du sein par mammographie entre 40 ans et 50 ans. Les résultats des études antérieures montrent une diminution des décès par cancer du sein de l’ordre de 15 %. Les critiques principales opposées par les auteurs à l’analyse combinée de ces différentes études sont l’importante population de femmes incluses vers 48 ans et l’impossibilité de différencier l’apport spécifique du dépistage entre 40 et 50 ans par rapport à celui effectué chez ces mêmes femmes après 50 ans. La population étudiée était de 160 921 femmes incluses dès l’âge de 40 ans : 53 884 (30 exclues) avec mammographie dès 40 ans comparées à un groupe contrôle de 106 956 (51 exclues) avec mammographie après 50 ans. Au premier tour, il était réalisé une double incidence (face + oblique), puis une seule incidence (oblique) aux tours ultérieurs (annuel) avec une simple lecture. L’hypothèse de départ était d’avoir 80 % de chance d’objectiver 20 % de réduction de mortalité à 10 ans avec un risque d’erreur inférieur à 5 %. Pour ce faire, le nombre d’inclusion aurait dû être de 190 000 ; avec la population incluse, il y avait 72 % de chance d’objectiver cette diminution de mortalité. La durée de suivi a été de 10,7 ans (7-14). La différence de mortalité par cancer du sein a été de 17 % (105 dans le groupe suivi/251 dans le groupe entré dans le dépistage après 50 ans), soit une différence statistiquement non significative compte tenu de l’hypothèse de départ. La correction des données en éliminant les femmes qui dans le groupe suivi n’ont pas réalisé la totalité des mammographies (17 346 versus 36 538) montre une réduction de mortalité de 24 %. L’estimation par les auteurs du nombre de femmes (entre 40 et 50 ans) à dépis-

ter pour éviter un décès par cancer du sein sur une période de 10 ans est de 2 512 (IC95 % : 1 059-12 495). La discussion détaille également les critiques connues du dépistage avant 40 ans. Concernant le risque lié à l’irradiation, les auteurs estiment que réaliser une seule incidence pallie l’augmentation de dose liée à la densité mammaire plus importante dans cette population. Concernant les faux positifs, ils précisent que leur taux de rappel était de 5 % au premier tour et de 3 % aux tours ultérieurs, soit équivalent à la population de plus de 50 ans avec mammographie deux incidences. Enfin, concernant l’avance au diagnostic, ils estiment que le problème ne diffère pas comparativement à la population habituelle du dépistage. Au total, les auteurs concluent que, bien que concordante aux études antérieures, ces résultats ne permettent pas d’envisager un dépistage de masse organisé avant 50 ans. Ils proposent de continuer à suivre cette population pour évaluer le rapport coût bénéfice.

Commentaire de la Rédaction 1) La méthodologie de cette étude est très rigoureuse avec une modification de l’hypothèse initiale compte tenu du moins grand nombre de patientes incluses que prévu initialement. Les patientes étaient incluses dans l’un ou l’autre groupe par les médecins généralistes selon une répartition géographique : les patientes présentant des facteurs de risque personnels ont donc été estimées réparties de manière équivalente dans les deux groupes. 2) S’il n’est pas possible de conclure de manière ferme sur l’intérêt du dépistage entre 40 et 50 ans avec un niveau de preuve A, la diminution de mortalité de 17 % à 10 ans est tout de même conséquente. Mais cette notion ne peut s’analyser qu’après un temps assez long (7 ans minimum dans cette étude). Par ailleurs, la mise en évidence d’une différence de mortalité de 24 % si l’on ne tient compte que des patientes ayant bénéficié de la totalité des tours de dépistage confirme l’importance de la compliance des femmes au dépistage.

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Est-il nécessaire de disposer des mammographies antérieures en dépistage ? Roelofs AA, Karssemeijer N, Wedekind N, Beck C, van Woudenberg S, Snoeren PR, et al. Importance of comparison of current and prior mammograms in breast cancer screening. Radiology 2007;242:70-7.

Les auteurs comparent les performances de 12 radiologues en situation de dépistage selon qu’ils disposent ou non des mammographies antérieures au diagnostic. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 160 dossiers comprenant 100 mammographies avec cancers, 40 mammo-

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