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Dérivation pyélo-vésicale extra-urétérale sur un cas de rupture urétérale chez un chat
Revue vétérinaire clinique (2014) 49, 109—114
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Dérivation pyélo-vésicale extra-urétérale sur un cas de rupture urétérale chez un chat夽 Traumatic rupture of the ureter in a cat treated with subcutaneous ureteral by-pass A. Baril a,∗, M. Manassero b, A. Decambron b, A.-S. Bedu c, G. Benchekroun a, C. Maurey a a
Service de médecine interne, École nationale vétérinaire d’Alfort, centre hospitalier vétérinaire universitaire d’Alfort, 7, avenue du Général-De-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort, France b Service de chirurgie, École nationale vétérinaire d’Alfort, centre hospitalier vétérinaire universitaire d’Alfort, 7, avenue du Général-De-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort, France c Service d’imagerie médicale, École nationale vétérinaire d’Alfort, centre hospitalier vétérinaire universitaire d’Alfort, 7, avenue du Général-De-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort, France Rec ¸u le 24 f´ evrier 2014 ; accepté le 2 septembre 2014
MOTS CLÉS Rupture urétérale ; Traumatique ; Dérivation pyélico-vésicale extra-urétérale ; Chat ; Uropéritoine
Résumé Nous décrivons le cas d’un chat présenté pour distension et douleur abdominale avec une hyperthermie modérée, deux semaines après le traitement fructueux d’une hernie diaphragmatique traumatique. Les premières investigations paracliniques ont confirmé la présence d’une insuffisance rénale modérée associée à un épanchement rétropéritonéal et péritonéal dont l’analyse biochimique était compatible avec un uropéritoine. Une urographie intraveineuse a permis de confirmer la présence d’une brèche urétérale unilatérale gauche. Une approche chirurgicale a été envisagée mais les techniques conventionnelles comme l’urétéronéphrectomie et l’anastomose termino-terminale semblaient inappropriées dans ce cas où préserver une fonction rénale déjà modérément altérée est d’importance, et compte tenu de l’étendue et du caractère proximal de la brèche. Ainsi une technique plus récente et « conservative de la fonction rénale » moins invasive était à privilégier. Les lésions urétérales n’ont pas permis la réparation de l’uretère ni la pose d’un stent urétéral, c’est pourquoi une dérivation
夽 Crédits de formation continue. — La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Baril).
http://dx.doi.org/10.1016/j.anicom.2014.09.001 2214-5672/© 2014 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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A. Baril et al. pyélo-vésicale extra-urétérale a été mise en place. Le suivi post-opératoire immédiat et à long terme (11 mois) révèle une excellente récupération clinique et biologique avec une fonction rénale normale. © 2014 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Ureteral rupture; Traumatic; Subcutaneous ureteral by-pass (SUB) device; Cat; Uroperitoneum
Summary This report describes a cat that was presented with abdominal distension and pain with mild hyperthermia two weeks after the successful treatment of a traumatic diaphragmatic hernia. Further diagnostic investigations confirmed mild retroperitoneal and peritoneal effusion associated with mild azotaemia. Biochemical analysis of the abdominal fluid was compatible with uroperitoneum. An intravenous urography revealed an unilateral left ureteral rupture. Surgical treatment was elected. Conventional techniques such as ureteronephrectomy or ureteral anastomosis were judged inappropriate to treat this cat either in order to preserve his mild impaired renal function or given the extent and proximal location of the rupture, respectively. New minimally invasive techniques were favored. A ureteral stent could not be placed because of a major ureteral stricture. The cat was finally managed surgically by a subcutaneous ureteral by-pass (SUB) system. The immediate and long-term (11 months) clinical and biological outcome was good with a normal renal function at the last recheck. © 2014 AFVAC. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les affections traumatiques du tractus urinaire sont fréquentes en médecine vétérinaire et impliquent le plus souvent la vessie, l’urètre ou les reins. Au contraire, les ruptures traumatiques urétérales sont exceptionnellement décrites dans la littérature et une unique série de 10 cas (un chat, un furet et huit chiens, Weisse 2002, [1]) en fait la description. Leur diagnostic est d’autant plus difficile que la clinique associée est fruste et non spécifique (dysorexie, inconfort abdominal principalement) et peut conduire à un diagnostic différé, a fortiori s’il y a d’autres lésions concomitantes. La prise en charge des ruptures urétérales traumatiques est chirurgicale et repose théoriquement, sur des techniques d’urétéronéocystostomie ou urétérorraphie. Cependant, ces techniques présentent, quelles que soient leurs indications (lithiases ou rupture) une morbidité importante et sont associées à une mortalité allant jusqu’à 21 à 50 % [1—3]. Par ailleurs, la taille infra-millimétrique des uretères limite l’application de ces techniques chez le chat et justifie souvent le recours à l’urétéronéphrectomie dans cette espèce. Depuis peu, de nouvelles techniques chirurgicales (stent, dérivation extra-urétérale) ont permis d’affiner l’approche des affections urétérales obstructives (lithiases, sténose, tumeur) [3,4], leur utilisation reste cependant encore peu décrite dans la prise en charge des ruptures urétérales, et sera l’objet du cas présenté.
Observations
d’origine traumatique. La récupération post-opératoire avait été jugée très satisfaisante dans un premier temps. L’examen clinique a révélé un animal en bon état général, avec une hyperthermie modérée (39,5 ◦ C). Une distension abdominale et un signe du flot, compatible avec la présence d’un épanchement abdominal ont été mis en évidence, et sont associés à une douleur modérée et intermittente dans le cadran abdominal cranio-dorsal droit.
Démarche diagnostique Les éléments anamnestiques et cliniques ont orienté vers un épanchement abdominal. L’échographie a confirmé la présence d’un épanchement péritonéal modéré et rétropéritonéal droit marqué associé à une péritonite droite avec des signes de rétropéritonite gauche. Une dilatation pyélique et urétérale gauche modérée focale a été observé. L’examen biologique de l’épanchement montrait une concentration en créatinine trois fois supérieure à la créatinine plasmatique et l’examen cytologique était en faveur d’un exsudat hémorragique à prédominance neutrophilique et macrophagique. En revanche la concentration en potassium de l’épanchement était modérément inférieure à la kaliémie (voir Tableau 1). Un épanchement urineux sur rupture des voies urinaires a donc été fortement suspecté. Une urographie intraveineuse a mis en évidence une brèche urétérale à gauche située 1,5 cm distalement au rein (Fig. 1A et B). Un bilan hématobiochimique complet a révélé une élévation modérée de la créatininémie ainsi qu’une anémie modérée régénérative, possiblement inflammatoire. L’urémie était dans les valeurs usuelles, de même que la kaliémie (Tableau 1).
Anamnèse Démarche thérapeutique Un chat européen mâle castré de 2 ans a été référé pour dysorexie et épanchement rétropéritonéal quinze jours après le traitement chirurgical d’une hernie diaphragmatique
La réalisation d’une laparotomie a mis en évidence un épanchement péritonéal modéré associé à un œdème et à un
Dérivation pyélo-vésicale extra-urétérale sur un cas de rupture urétérale
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Tableau 1 Principales données hémato-biochimiques d’intérêt, dans l’épanchement péritonéal et dans le sang en préet post-opératoires. Données
Épanchement
Pré-opératoires
Post-opératoires
Valeurs usuelles
Urée (g/L) Créatinine (mg/L) Potassium (mMol/L) Hématoctite (%)
— 66 3,7 —
0,52 20 4,6 18
0,24 12 3,9 29
0,2—0,5 8—16 3,5—4,5 30—45
épanchement rétropéritonéal majeur, ainsi qu’une péritonite généralisée et un oedème pancréatique. La dissection du rétropéritoine a mis en évidence la brèche urétérale proximale de l’uretère gauche (à environ 1 à 2 cm du hile rénal), associée à une discontinuité urétérale complète sur 2 cm et à une fibrose de l’uretère distalement à la brèche. Une sténose complète de l’uretère a été observée distalement, empêchant à la fois l’introduction normograde par la brèche d’un cathéter et le reflux vésico-urétéral d’urine. Ces différents éléments ont ainsi interdit toute reconstruction ou mise en place de stent urétéral pyélovésical. La localisation proximale de la rupture n’autorisait pas la réalisation d’une néourétérocystostomie. Ceci a donc motivé la mise en place d’une dérivation urétérale sous-cutanée (Fig. 2). Ainsi, un cathéter de 20 G est inséré au travers du rein, du pôle caudal jusqu’à la cavité pyélique (Fig. 3). Un guide métallique de 0,0018’’ est ensuite introduit au travers du cathéter, puis une fois l’extrémité du guide enroulé dans la cavité pyélique sous contrôle fluoroscopique, une sonde de néphrostomie de 6,5 Fr et à extrémité ‘‘queue de cochon’’ est mise en place sur le guide qui est retiré après l’enroulement de la partie proximale de la sonde dans la cavité pyélique. La sonde de néphrostomie est sécurisée au rein par l’application de colle chirurgicale cyanoacrylate (Surgibond SMI) sur la capsule rénale, au niveau du site d’entrée de la sonde. L’extrémité distale de la sonde, est ensuite tunnélisée en région sous-cutanée latérale gauche après un court passage dans la cavité abdominale et au
travers des muscles abdominaux obliques et transverses. Une suture en bourse (PDS 3.0) est mis en place à l’apex de la vessie, et une sonde de cystostomie de 7 Fr montée sur mandrin est insérée (Fig. 3) au centre de cette suture. Une fois l’extrémité de la sonde dans la lumière vésicale, la suture en bourse est resserrée et la sonde est sécurisée à la paroi vésicale par la mise en place de 4 points simples (PDS 2.0) et par l’application de colle chirurgicale. La tubulure de la sonde de cystostomie, est ensuite tunnélisée de la même fac ¸on en région sous-cutanée latérale gauche. Les tubulures des deux sondes sont alors connectées entre elles par une chambre d’injection (SUBTM system, Norfolk Vet Product) securisée en sous-cutané et par des sutures (Ethylon 3.0) chargeant la paroi musculaire (Fig. 4) et passant par des boutonnières prévues à cet effet. La partie distale de l’uretère proximal a ensuite été ligaturée (PDS 3.0). En post-opératoire, l’animal a rec ¸u une fluidothérapie et un analgésique (morphine). L’apparition d’un syndrome fébrile qui a persisté quatre jours post-opératoires, associé à une hypoalbuminémie a fait craindre le développement de complications (péritonite, pancréatite, phénomène septique, abcès de paroi) et a justifié la mise en place d’une antibiothérapie probabiliste (amoxicillineacide/clavulanique). Un suivi échographique a exclu le développement d’un abcès de paroi ou sur la chambre de dérivation, il a cependant montré des images de péritonite et de pancréatite marquée. Ces complications ont justifié la mise en place d’un plan de réalimentation par sonde
Figure 1. A et B : urographie intraveineuse peropératoire (A profil ; B face). Noter la perte de contraste abdominal sur la vue de profil, l’interruption et l’extravasation du produit de contraste dans l’uretère gauche proximalement au rein. Crédit photo service imagerie et chirurgie ENVA.
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A. Baril et al.
Figure 3. Dispositif chirurgical in situ. Visualisation peropératoire des sondes de néphrostomie de cystostomie insérées respectivement dans la cavité pyélique et dans la vessie. Noter l’aspect remanié et inflammatoire du péritoine. Crédit photo service imagerie et chirurgie ENVA. Figure 2. Dispositif chirurgical ex situ le cathéter de néphrostomie et la sonde de cytostomie sont connectée via la chambre de dérivation, positionnée en sous-cutané. Crédit photo service imagerie et chirurgie ENVA.
Figure 4. Aspect peropératoire (A) et radiographique (B : profil, C : face) de la chambre de dérivation connectés aux sondes de néphrostomie et de cystostomie. Crédit photo service imagerie et chirurgie ENVA.
Dérivation pyélo-vésicale extra-urétérale sur un cas de rupture urétérale naso-œsophagienne, ainsi que l’ajout de ranitidine et de sucralfate. Les paramètres rénaux se sont normalisés en vingt-quatre heures (Tableau 1). L’état général de l’animal s’est amélioré progressivement ce qui a permis d’envisager sa sortie d’hospitalisation 1 semaine après l’intervention ; son état a été jugé très satisfaisant à deux, six semaines, trois, six et onze mois de l’intervention.
Discussion Les brèches urétérales sont des affections rares. Elles sont le plus souvent iatrogènes et surviennent majoritairement à l’occasion d’une ovario-hysterectomie (ligatures inappropriées, transection ou résection, voire obstruction secondaire à la formation d’un granulome ovarien, utérin ou vaginal). La situation en médecine humaine est similaire dans la mesure où la majorité des lésions urétérales surviennent au cours d’actes chirurgicaux gynécologiques. Les ruptures urétérales traumatiques par déchirement ou avulsion ne sont pas fréquentes et sembleraient le plus souvent être liées à une décélération brutale consécutive à un accident de la voie publique (8 cas sur 10, [1]) ou une chute. Bien qu’aucun élément précis ne vienne l’étayer avec certitude, la rupture urétérale dans ce cas est probablement liée au traumatisme initial, également à l’origine de la hernie diaphragmatique. Les symptômes initiaux de ce cas ont permis d’orienter rapidement vers une suspicion d’épanchement abdominal, à 15 jours de l’antécédent traumatique. Cependant, dans les quelques cas décrits de rupture urétérale traumatique, présentés entre 30 minutes et 30 jours après le traumatisme, les symptômes initiaux sont frustes et peu spécifiques (dysorexie, distension/inconfort abdominal, hématurie dans une moindre mesure). Ces symptômes peuvent de plus s’expliquer par l’existence de lésions concomitantes (rupture vésicale, fractures, hémo-abdomen, contusions pulmonaires. . .). Les anomalies radiographiques (perte de contraste abdominal, fuite de produit de contraste lors de la réalisation d’urétérographie intraveineuse) décrites ici sont concordantes avec celles recensées par Weisse dans la série de 10 cas de rupture urétérale [1]. Cependant, dans notre cas, l’épanchement était localisé dans la cavité rétropéritonéale, contrairement à la localisation péritonéale et rétropéritonéale décrite dans la série de Weisse [1]. Cela a permis de restreindre le diagnostic différentiel à une rupture pyélique ou urétérale. L’épanchement rétropéritonéal droit était associé à une rupture urétérale gauche, cela n’est pas surprenant dans la mesure où les rétropéritoines gauche et droit communiquent anatomiquement. On note cependant la présence d’une dilatation pyélique ipsilatérale qui peut paraître paradoxale dans le cadre d’une rupture urétérale, mais qui est fréquemment observée et pourrait être expliquée par l’inflammation chronique compromettant l’écoulement urinaire. La présentation différée dans le temps de l’uropéritoine permet d’expliquer d’autres particularités du cas. En premier lieu, elle permet de comprendre la nature même de l’épanchement, qui est atypique pour un épanchement urineux : sa teneur inhabituelle en potassium, en cellules inflammatoires et protéines témoignent d’une évolution relativement chronique. Dans notre cas, le ratio créatinine épanchement-créatinine plasma (ratio
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1:3) est en faveur d’un uropéritoine (ratios décrits entre 1:2 à 1:4 [5]) ; cependant le ratio potassium épanchementpotassium plasma (ratio inférieur à 1) n’est quand à lui pas univoque d’un uropéritoine (ratios décrits entre 1:1,2—1:2,4 [5]). L’association de l’uropéritoine à une péritonite est également atypique (dans 3 cas décrits sur 24 [5]) et peut avoir contribuée à la fibrose distale de l’uretère observée. Enfin, l’état azotémique de ce chat a été jugé modéré pour un épanchement urineux de quinze jours : cela peut se justifier par la localisation rétropéritonéale de l’épanchement [6]. L’urétéronephrectomie ou l’uretéronéocystostomie sont les traitements classiquement décrits chez le chat [1,6]. Ces techniques sont également utilisées chez le chien, ainsi que l’anastomose urétérale. Dans ce cas, compte tenu de la localisation de la brèche et de l’étendue des lésions sténotiques en aval de celle-ci, la résection-anastomose urétérale même avec cystonephropexie n’était techniquement pas envisageable. De plus, les conséquences délétères à long terme d’une urétéronéphrectomie ont motivé la conservation du rein. La pose d’un stent urétéral a été envisagée en première intention pour permettre une cicatrisation par seconde intention de l’uretère sur stent. Cependant, la fibrose et sténose de l’extrémité distale de l’uretère permettait difficilement le passage du stent ou aurait pu prédisposer à des incrustations de stent [7,8]. La pose d’une dérivation pyélo-vésicale (avec chambre sous-cutanée) a donc été réalisée. A l’exception d’un cas décrivant son utilisation lors de reprise chirurgicale lors de rupture utérétale [9], c’est à notre connaissance la première utilisation en première intention dans un contexte d’uropéritoine. Le suivi à plus long terme de ce cas permettra de confirmer, ou pas, son intérêt thérapeutique par rapport à un traitement par urétéronéphrectomie. Cette technique a été utilisée dans une vingtaine de cas (dont deux chats), pour une grande majorité d’indication de sténose urétérale. Le matériel, parfaitement biocompatible, semble bien toléré et aucune complication d’incrustation ou d’obstruction n’est rapportée pour le moment. Avec plus d’un an de recul, les complications décrites [3,4,10] sont des fuites sur le site de néphrostomie (résolues par un renforcement de la suture et ajout de colle biologique) et l’occlusion de la chambre par un caillot sanguin (résolue par injection de plasminogène). L’intérêt théorique de la chambre sous-cutanée est la possibilité d’injection per-cutanée de produit de contraste en vue d’examens d’imagerie, de flush rénal, urétéral et vésical (recommandé une fois par an pour prévenir l’apparition de caillots), ou encore pour l’injection d’antibiotiques dans le cadre d’infections urinaires. Le principal inconvénient est la présence en sous-cutané des tubulures de drainage (risque d’arrachement et/ou de contamination suite à une plaie cutanée chez les animaux ayant libre accès à l’extérieur. . .).
Conclusion Les ruptures urétérales traumatiques restent un défi thérapeutique et l’utilisation de techniques de dérivation urétérale a permis pour la première fois la préservation du rein chez un chat ayant une rupture urétérale proximale. Cette technique de dérivation pyélo-vésicale extra-urétérale définitive reste pour le moment une technique de seconde intention réservée aux indications telles
114 que les incrustations de stent, les sténoses urétérales, les brèches urétérales irréparables ou les tumeurs urétérales. Elle présente cependant l’avantage de préserver au maximum la fonction rénale en maintenant l’intégrité du rein et de l’uretère (dans la mesure du possible), ce qui n’est pas négligeable quand on sait qu’il y a jusqu’à 50 % de mortalité sur les brèches urétérales. Toutes les données évoquées doivent être confirmées par des études portant sur un plus grand nombre d’animaux, afin de préciser les avantages, inconvénients et complications de cette technique à moyen et long termes.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Weisse C, Aronson L, Drobatz K. Traumatic rupture of the ureter: 10 cases. J Am Anim Hosp Assoc 2002;32:188—92.
A. Baril et al. [2] Roberts S, Aronson L, Brown D. Postoperative mortality in cats after ureterolithotomy. Vet Surg 2011;40:438—43. [3] Berent A. Ureteral obtructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(2):86—103. [4] Horowitz C, Berent A, Weisse C, Langston C, Bagley D. Predictors of outcome for cats with ureteral obstructions after interventional management using ureteral bypass device. J Feline Med and Surg 2013;15(12):1052—62. [5] Aumann M, Worth LT, Drobatz KJ. Uroperitoneum in cats: 26 cases (1986—1995). J Am Anim Hosp Assoc 1998;34:315—24. [6] Mathews K. Ureters. In: Tobias K, Johnson S, editors. Veterinary surgery: small animals, Vol. 2. St Louis: Elsevier; 2012. p. 1962—77. [7] Zaid M, Berent A, Weisse C, Caceres A. Feline ureteral strictures: 10 cases (2007—2009). J Vet Intern Med 2011;25:222—9. [8] Defarges A, BerentA, Dunn M. New alternatives for minimally invasive management of uroliths: uretheroliths. Compendium; 2013. p. E1—6. [9] Kulendra E, Kulendra N, Halfacree Z. Management of bilateral ureteral trauma using ureteral stents and subsequent subcutaneous ureteral bypass device in a cat. J Feline Med and Surg 2014;16:536—40. [10] Berent A. Management of feline ureteral obstructions: an interventionalist’s approach. Oral Research Communication of the 21st ECVIM-CA Congress. J Vet Intern Med 2011;25:1470—509.
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CAS CLINIQUE
Dérivation pyélo-vésicale extra-urétérale sur un cas de rupture urétérale chez un chat夽 Traumatic rupture of the ureter in a cat treated with subcutaneous ureteral by-pass A. Baril a,∗, M. Manassero b, A. Decambron b, A.-S. Bedu c, G. Benchekroun a, C. Maurey a a
Service de médecine interne, École nationale vétérinaire d’Alfort, centre hospitalier vétérinaire universitaire d’Alfort, 7, avenue du Général-De-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort, France b Service de chirurgie, École nationale vétérinaire d’Alfort, centre hospitalier vétérinaire universitaire d’Alfort, 7, avenue du Général-De-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort, France c Service d’imagerie médicale, École nationale vétérinaire d’Alfort, centre hospitalier vétérinaire universitaire d’Alfort, 7, avenue du Général-De-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort, France Rec ¸u le 24 f´ evrier 2014 ; accepté le 2 septembre 2014
MOTS CLÉS Rupture urétérale ; Traumatique ; Dérivation pyélico-vésicale extra-urétérale ; Chat ; Uropéritoine
Résumé Nous décrivons le cas d’un chat présenté pour distension et douleur abdominale avec une hyperthermie modérée, deux semaines après le traitement fructueux d’une hernie diaphragmatique traumatique. Les premières investigations paracliniques ont confirmé la présence d’une insuffisance rénale modérée associée à un épanchement rétropéritonéal et péritonéal dont l’analyse biochimique était compatible avec un uropéritoine. Une urographie intraveineuse a permis de confirmer la présence d’une brèche urétérale unilatérale gauche. Une approche chirurgicale a été envisagée mais les techniques conventionnelles comme l’urétéronéphrectomie et l’anastomose termino-terminale semblaient inappropriées dans ce cas où préserver une fonction rénale déjà modérément altérée est d’importance, et compte tenu de l’étendue et du caractère proximal de la brèche. Ainsi une technique plus récente et « conservative de la fonction rénale » moins invasive était à privilégier. Les lésions urétérales n’ont pas permis la réparation de l’uretère ni la pose d’un stent urétéral, c’est pourquoi une dérivation
夽 Crédits de formation continue. — La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Baril).
http://dx.doi.org/10.1016/j.anicom.2014.09.001 2214-5672/© 2014 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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A. Baril et al. pyélo-vésicale extra-urétérale a été mise en place. Le suivi post-opératoire immédiat et à long terme (11 mois) révèle une excellente récupération clinique et biologique avec une fonction rénale normale. © 2014 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Ureteral rupture; Traumatic; Subcutaneous ureteral by-pass (SUB) device; Cat; Uroperitoneum
Summary This report describes a cat that was presented with abdominal distension and pain with mild hyperthermia two weeks after the successful treatment of a traumatic diaphragmatic hernia. Further diagnostic investigations confirmed mild retroperitoneal and peritoneal effusion associated with mild azotaemia. Biochemical analysis of the abdominal fluid was compatible with uroperitoneum. An intravenous urography revealed an unilateral left ureteral rupture. Surgical treatment was elected. Conventional techniques such as ureteronephrectomy or ureteral anastomosis were judged inappropriate to treat this cat either in order to preserve his mild impaired renal function or given the extent and proximal location of the rupture, respectively. New minimally invasive techniques were favored. A ureteral stent could not be placed because of a major ureteral stricture. The cat was finally managed surgically by a subcutaneous ureteral by-pass (SUB) system. The immediate and long-term (11 months) clinical and biological outcome was good with a normal renal function at the last recheck. © 2014 AFVAC. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les affections traumatiques du tractus urinaire sont fréquentes en médecine vétérinaire et impliquent le plus souvent la vessie, l’urètre ou les reins. Au contraire, les ruptures traumatiques urétérales sont exceptionnellement décrites dans la littérature et une unique série de 10 cas (un chat, un furet et huit chiens, Weisse 2002, [1]) en fait la description. Leur diagnostic est d’autant plus difficile que la clinique associée est fruste et non spécifique (dysorexie, inconfort abdominal principalement) et peut conduire à un diagnostic différé, a fortiori s’il y a d’autres lésions concomitantes. La prise en charge des ruptures urétérales traumatiques est chirurgicale et repose théoriquement, sur des techniques d’urétéronéocystostomie ou urétérorraphie. Cependant, ces techniques présentent, quelles que soient leurs indications (lithiases ou rupture) une morbidité importante et sont associées à une mortalité allant jusqu’à 21 à 50 % [1—3]. Par ailleurs, la taille infra-millimétrique des uretères limite l’application de ces techniques chez le chat et justifie souvent le recours à l’urétéronéphrectomie dans cette espèce. Depuis peu, de nouvelles techniques chirurgicales (stent, dérivation extra-urétérale) ont permis d’affiner l’approche des affections urétérales obstructives (lithiases, sténose, tumeur) [3,4], leur utilisation reste cependant encore peu décrite dans la prise en charge des ruptures urétérales, et sera l’objet du cas présenté.
Observations
d’origine traumatique. La récupération post-opératoire avait été jugée très satisfaisante dans un premier temps. L’examen clinique a révélé un animal en bon état général, avec une hyperthermie modérée (39,5 ◦ C). Une distension abdominale et un signe du flot, compatible avec la présence d’un épanchement abdominal ont été mis en évidence, et sont associés à une douleur modérée et intermittente dans le cadran abdominal cranio-dorsal droit.
Démarche diagnostique Les éléments anamnestiques et cliniques ont orienté vers un épanchement abdominal. L’échographie a confirmé la présence d’un épanchement péritonéal modéré et rétropéritonéal droit marqué associé à une péritonite droite avec des signes de rétropéritonite gauche. Une dilatation pyélique et urétérale gauche modérée focale a été observé. L’examen biologique de l’épanchement montrait une concentration en créatinine trois fois supérieure à la créatinine plasmatique et l’examen cytologique était en faveur d’un exsudat hémorragique à prédominance neutrophilique et macrophagique. En revanche la concentration en potassium de l’épanchement était modérément inférieure à la kaliémie (voir Tableau 1). Un épanchement urineux sur rupture des voies urinaires a donc été fortement suspecté. Une urographie intraveineuse a mis en évidence une brèche urétérale à gauche située 1,5 cm distalement au rein (Fig. 1A et B). Un bilan hématobiochimique complet a révélé une élévation modérée de la créatininémie ainsi qu’une anémie modérée régénérative, possiblement inflammatoire. L’urémie était dans les valeurs usuelles, de même que la kaliémie (Tableau 1).
Anamnèse Démarche thérapeutique Un chat européen mâle castré de 2 ans a été référé pour dysorexie et épanchement rétropéritonéal quinze jours après le traitement chirurgical d’une hernie diaphragmatique
La réalisation d’une laparotomie a mis en évidence un épanchement péritonéal modéré associé à un œdème et à un
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Tableau 1 Principales données hémato-biochimiques d’intérêt, dans l’épanchement péritonéal et dans le sang en préet post-opératoires. Données
Épanchement
Pré-opératoires
Post-opératoires
Valeurs usuelles
Urée (g/L) Créatinine (mg/L) Potassium (mMol/L) Hématoctite (%)
— 66 3,7 —
0,52 20 4,6 18
0,24 12 3,9 29
0,2—0,5 8—16 3,5—4,5 30—45
épanchement rétropéritonéal majeur, ainsi qu’une péritonite généralisée et un oedème pancréatique. La dissection du rétropéritoine a mis en évidence la brèche urétérale proximale de l’uretère gauche (à environ 1 à 2 cm du hile rénal), associée à une discontinuité urétérale complète sur 2 cm et à une fibrose de l’uretère distalement à la brèche. Une sténose complète de l’uretère a été observée distalement, empêchant à la fois l’introduction normograde par la brèche d’un cathéter et le reflux vésico-urétéral d’urine. Ces différents éléments ont ainsi interdit toute reconstruction ou mise en place de stent urétéral pyélovésical. La localisation proximale de la rupture n’autorisait pas la réalisation d’une néourétérocystostomie. Ceci a donc motivé la mise en place d’une dérivation urétérale sous-cutanée (Fig. 2). Ainsi, un cathéter de 20 G est inséré au travers du rein, du pôle caudal jusqu’à la cavité pyélique (Fig. 3). Un guide métallique de 0,0018’’ est ensuite introduit au travers du cathéter, puis une fois l’extrémité du guide enroulé dans la cavité pyélique sous contrôle fluoroscopique, une sonde de néphrostomie de 6,5 Fr et à extrémité ‘‘queue de cochon’’ est mise en place sur le guide qui est retiré après l’enroulement de la partie proximale de la sonde dans la cavité pyélique. La sonde de néphrostomie est sécurisée au rein par l’application de colle chirurgicale cyanoacrylate (Surgibond SMI) sur la capsule rénale, au niveau du site d’entrée de la sonde. L’extrémité distale de la sonde, est ensuite tunnélisée en région sous-cutanée latérale gauche après un court passage dans la cavité abdominale et au
travers des muscles abdominaux obliques et transverses. Une suture en bourse (PDS 3.0) est mis en place à l’apex de la vessie, et une sonde de cystostomie de 7 Fr montée sur mandrin est insérée (Fig. 3) au centre de cette suture. Une fois l’extrémité de la sonde dans la lumière vésicale, la suture en bourse est resserrée et la sonde est sécurisée à la paroi vésicale par la mise en place de 4 points simples (PDS 2.0) et par l’application de colle chirurgicale. La tubulure de la sonde de cystostomie, est ensuite tunnélisée de la même fac ¸on en région sous-cutanée latérale gauche. Les tubulures des deux sondes sont alors connectées entre elles par une chambre d’injection (SUBTM system, Norfolk Vet Product) securisée en sous-cutané et par des sutures (Ethylon 3.0) chargeant la paroi musculaire (Fig. 4) et passant par des boutonnières prévues à cet effet. La partie distale de l’uretère proximal a ensuite été ligaturée (PDS 3.0). En post-opératoire, l’animal a rec ¸u une fluidothérapie et un analgésique (morphine). L’apparition d’un syndrome fébrile qui a persisté quatre jours post-opératoires, associé à une hypoalbuminémie a fait craindre le développement de complications (péritonite, pancréatite, phénomène septique, abcès de paroi) et a justifié la mise en place d’une antibiothérapie probabiliste (amoxicillineacide/clavulanique). Un suivi échographique a exclu le développement d’un abcès de paroi ou sur la chambre de dérivation, il a cependant montré des images de péritonite et de pancréatite marquée. Ces complications ont justifié la mise en place d’un plan de réalimentation par sonde
Figure 1. A et B : urographie intraveineuse peropératoire (A profil ; B face). Noter la perte de contraste abdominal sur la vue de profil, l’interruption et l’extravasation du produit de contraste dans l’uretère gauche proximalement au rein. Crédit photo service imagerie et chirurgie ENVA.
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Figure 3. Dispositif chirurgical in situ. Visualisation peropératoire des sondes de néphrostomie de cystostomie insérées respectivement dans la cavité pyélique et dans la vessie. Noter l’aspect remanié et inflammatoire du péritoine. Crédit photo service imagerie et chirurgie ENVA. Figure 2. Dispositif chirurgical ex situ le cathéter de néphrostomie et la sonde de cytostomie sont connectée via la chambre de dérivation, positionnée en sous-cutané. Crédit photo service imagerie et chirurgie ENVA.
Figure 4. Aspect peropératoire (A) et radiographique (B : profil, C : face) de la chambre de dérivation connectés aux sondes de néphrostomie et de cystostomie. Crédit photo service imagerie et chirurgie ENVA.
Dérivation pyélo-vésicale extra-urétérale sur un cas de rupture urétérale naso-œsophagienne, ainsi que l’ajout de ranitidine et de sucralfate. Les paramètres rénaux se sont normalisés en vingt-quatre heures (Tableau 1). L’état général de l’animal s’est amélioré progressivement ce qui a permis d’envisager sa sortie d’hospitalisation 1 semaine après l’intervention ; son état a été jugé très satisfaisant à deux, six semaines, trois, six et onze mois de l’intervention.
Discussion Les brèches urétérales sont des affections rares. Elles sont le plus souvent iatrogènes et surviennent majoritairement à l’occasion d’une ovario-hysterectomie (ligatures inappropriées, transection ou résection, voire obstruction secondaire à la formation d’un granulome ovarien, utérin ou vaginal). La situation en médecine humaine est similaire dans la mesure où la majorité des lésions urétérales surviennent au cours d’actes chirurgicaux gynécologiques. Les ruptures urétérales traumatiques par déchirement ou avulsion ne sont pas fréquentes et sembleraient le plus souvent être liées à une décélération brutale consécutive à un accident de la voie publique (8 cas sur 10, [1]) ou une chute. Bien qu’aucun élément précis ne vienne l’étayer avec certitude, la rupture urétérale dans ce cas est probablement liée au traumatisme initial, également à l’origine de la hernie diaphragmatique. Les symptômes initiaux de ce cas ont permis d’orienter rapidement vers une suspicion d’épanchement abdominal, à 15 jours de l’antécédent traumatique. Cependant, dans les quelques cas décrits de rupture urétérale traumatique, présentés entre 30 minutes et 30 jours après le traumatisme, les symptômes initiaux sont frustes et peu spécifiques (dysorexie, distension/inconfort abdominal, hématurie dans une moindre mesure). Ces symptômes peuvent de plus s’expliquer par l’existence de lésions concomitantes (rupture vésicale, fractures, hémo-abdomen, contusions pulmonaires. . .). Les anomalies radiographiques (perte de contraste abdominal, fuite de produit de contraste lors de la réalisation d’urétérographie intraveineuse) décrites ici sont concordantes avec celles recensées par Weisse dans la série de 10 cas de rupture urétérale [1]. Cependant, dans notre cas, l’épanchement était localisé dans la cavité rétropéritonéale, contrairement à la localisation péritonéale et rétropéritonéale décrite dans la série de Weisse [1]. Cela a permis de restreindre le diagnostic différentiel à une rupture pyélique ou urétérale. L’épanchement rétropéritonéal droit était associé à une rupture urétérale gauche, cela n’est pas surprenant dans la mesure où les rétropéritoines gauche et droit communiquent anatomiquement. On note cependant la présence d’une dilatation pyélique ipsilatérale qui peut paraître paradoxale dans le cadre d’une rupture urétérale, mais qui est fréquemment observée et pourrait être expliquée par l’inflammation chronique compromettant l’écoulement urinaire. La présentation différée dans le temps de l’uropéritoine permet d’expliquer d’autres particularités du cas. En premier lieu, elle permet de comprendre la nature même de l’épanchement, qui est atypique pour un épanchement urineux : sa teneur inhabituelle en potassium, en cellules inflammatoires et protéines témoignent d’une évolution relativement chronique. Dans notre cas, le ratio créatinine épanchement-créatinine plasma (ratio
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1:3) est en faveur d’un uropéritoine (ratios décrits entre 1:2 à 1:4 [5]) ; cependant le ratio potassium épanchementpotassium plasma (ratio inférieur à 1) n’est quand à lui pas univoque d’un uropéritoine (ratios décrits entre 1:1,2—1:2,4 [5]). L’association de l’uropéritoine à une péritonite est également atypique (dans 3 cas décrits sur 24 [5]) et peut avoir contribuée à la fibrose distale de l’uretère observée. Enfin, l’état azotémique de ce chat a été jugé modéré pour un épanchement urineux de quinze jours : cela peut se justifier par la localisation rétropéritonéale de l’épanchement [6]. L’urétéronephrectomie ou l’uretéronéocystostomie sont les traitements classiquement décrits chez le chat [1,6]. Ces techniques sont également utilisées chez le chien, ainsi que l’anastomose urétérale. Dans ce cas, compte tenu de la localisation de la brèche et de l’étendue des lésions sténotiques en aval de celle-ci, la résection-anastomose urétérale même avec cystonephropexie n’était techniquement pas envisageable. De plus, les conséquences délétères à long terme d’une urétéronéphrectomie ont motivé la conservation du rein. La pose d’un stent urétéral a été envisagée en première intention pour permettre une cicatrisation par seconde intention de l’uretère sur stent. Cependant, la fibrose et sténose de l’extrémité distale de l’uretère permettait difficilement le passage du stent ou aurait pu prédisposer à des incrustations de stent [7,8]. La pose d’une dérivation pyélo-vésicale (avec chambre sous-cutanée) a donc été réalisée. A l’exception d’un cas décrivant son utilisation lors de reprise chirurgicale lors de rupture utérétale [9], c’est à notre connaissance la première utilisation en première intention dans un contexte d’uropéritoine. Le suivi à plus long terme de ce cas permettra de confirmer, ou pas, son intérêt thérapeutique par rapport à un traitement par urétéronéphrectomie. Cette technique a été utilisée dans une vingtaine de cas (dont deux chats), pour une grande majorité d’indication de sténose urétérale. Le matériel, parfaitement biocompatible, semble bien toléré et aucune complication d’incrustation ou d’obstruction n’est rapportée pour le moment. Avec plus d’un an de recul, les complications décrites [3,4,10] sont des fuites sur le site de néphrostomie (résolues par un renforcement de la suture et ajout de colle biologique) et l’occlusion de la chambre par un caillot sanguin (résolue par injection de plasminogène). L’intérêt théorique de la chambre sous-cutanée est la possibilité d’injection per-cutanée de produit de contraste en vue d’examens d’imagerie, de flush rénal, urétéral et vésical (recommandé une fois par an pour prévenir l’apparition de caillots), ou encore pour l’injection d’antibiotiques dans le cadre d’infections urinaires. Le principal inconvénient est la présence en sous-cutané des tubulures de drainage (risque d’arrachement et/ou de contamination suite à une plaie cutanée chez les animaux ayant libre accès à l’extérieur. . .).
Conclusion Les ruptures urétérales traumatiques restent un défi thérapeutique et l’utilisation de techniques de dérivation urétérale a permis pour la première fois la préservation du rein chez un chat ayant une rupture urétérale proximale. Cette technique de dérivation pyélo-vésicale extra-urétérale définitive reste pour le moment une technique de seconde intention réservée aux indications telles
114 que les incrustations de stent, les sténoses urétérales, les brèches urétérales irréparables ou les tumeurs urétérales. Elle présente cependant l’avantage de préserver au maximum la fonction rénale en maintenant l’intégrité du rein et de l’uretère (dans la mesure du possible), ce qui n’est pas négligeable quand on sait qu’il y a jusqu’à 50 % de mortalité sur les brèches urétérales. Toutes les données évoquées doivent être confirmées par des études portant sur un plus grand nombre d’animaux, afin de préciser les avantages, inconvénients et complications de cette technique à moyen et long termes.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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