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Des lésions nodulaires douloureuses
Rev M@d Interne 1998 ; 19 : 670-l 0 Elsevier, Paris
Image
Des l&ions
nodulaires
douloureuses
M Niang, D Debat Zoguereh, Service
des maladies
tropicales
et irtfectieuses,
(Recu le 6 juillet
Un patient d’origine comorienne, age de 31 ans, cuisinier dans un restaurant a Marseille, etait examine pour des lesions cutanees douloureuses de l’avant-bras gauche. A l’examen clinique, il y avait quatre nodules Crythemateux de la face dorsale de l’avant-bras gauche avec une trainee de lymphangite (figure I). Ces lesions nodulaires Ctaient douloureuses, fluctuantes, non ulcerees et avaient 2 cm de diametre. 11y avait ni fievre, ni manifestations systemiques ou ad& nopathies regionales. Ces nodules Ctaient apparus 3 semaines aprbs mise a plat chirurgicale d’un abces a la base du pouce gauche. L’abces s’etait constitue apres un traumatisme lorsque le patient preparait une soupe de Poisson. L’intradermoreaction a la tubercu-
1. Presence
gation
lymphatique.
de quatre
l&ions
erytht?matonodulaires
Houphouet-Boigrty.
1997; accept6
L’HISTOIRE
Fig
h6pital
S Badiaga, P Brouqui
avec propa-
13015 Marseille,
France
le 22 mai 1998)
line 10 unites ttait positive a 8 mm. Les examens biologiques ne montraient pas de syndrome inflammatoire. Les reactions serologiques pour la syphilis, la leishmaniose, la tularemie et Bartonella henselae Ctaient negatives. Le prelevement des lesions cutanees le jour de la consultation ramenait un pus franc. La coloration de Ziehl-Nielsen du prelevement montrait des bacilles acido-alcooloresistants. Dix jours apres, la culture du pus en milieu de Lowenstein-Jensen identifiait Mycobacterium marinum (figure 2). La radiographie standard de I’avant-bras gauche Ctait normale. Apres 4 semaines de traitement avec clarithromytine et ciprofloxacine, auxquelles le micro-organisme isole Ctait sensible, les lesions cutanees diminuaient de taille. Cependant, 2 semaines plus tard, le patient
Fig 2. Culture du pus. PrCxncc de M~cobacte~ium coloration de Ziehl-Nielsen (X 40).
nrarimmz
aprks
L&ions
nodulaires
se plaignait d’une sensibilite tendineuse, de paresthtsies a type de fourmillements et d’une sensation d’engourdissement avec diminution de la force musculaire de la main gauche Cvoquant une tenosynovite. Une fine lame liquidienne sous-cutanee Ctait observee a l’echographie de l’avant-bras gauche. En revanche, l’electromyogramme et la scintigraphie ne montraient pas d’anomalie. Des anti-inflammatoires non stCroi’diens Ctaient alors associts aux antibiotiques, permettant une disparition progressive de la tenosynovite. LE DIAGNOSTIC Mycobacteriose cutanee B Mycobacterium compliquee d’une tenosynovite.
marinum
LES COMMENTAIRES Mycobacterium marirmm a ttt identifie pour la premiere fois en 1926 d’un Poisson tropical dans un aquarium a Philadelphie [l]. Les lesions humaines, rapportees dans de nombreux pays, sont souvent connues sous le terme de crgranulome des piscines>>. L’infection est relativement rare. Elle est acquise par les personnes entretenant un aquarium avec des poissons tropicaux, par ceux qui travaillent ou sont en contact avec la vie marine. Les micro-organismes sont introduits dans la peau au site du micro-traumatisme. Dans notre cas, le patient avait eu une piqure avec une a&e de Poisson. La plupart des lesions cutanees guerissent spontanement, mais parfois, a cause de la prolongation de la duree de la maladie, certains patients necessitent un traitement. La periode d’incubation varie de 2 a 6 semaines, puis les lesions papulonodulaires se developpent au site d’inoculation avec parfois une propagation lymphatique. L’infection est limitee a la peau, generalement a I’extrCmitC du membre en raison de la temperature optimale de croissance (28 2 32 “C) de Mycobacterium marimtm. L’ul&ration et la surinfection des nodules dues a des micro-organismes cutanees sont possibles. Des complications ont CtC rapportees [2] : arthrite par contigui’te, bursite et tenosynovite (presente chez notre patient). Ces complications apparaissent fre-
671
douloureuses
quemment dans des cas d’inoculation profonde. Les infections disdminees n’ont cependant pas encore CtC signalees [2]. Le diagnostic est realid par la culture du liquide preleve. L’histopathologie des nodules excises montre souvent des lesions granulomateuses [ 1, 31 ou parfois des granulomes tuberculoides avec n&rose caseeuse centrale [l]. Les autres infections qui peuvent &tre a l’origine de lesions cutanees nodulaires similaires sont parasitaires (leishmaniose cutatree), mycosiques (histoplasmose, sporotrichose, coccidiodomycose, my&tome et blastomycose), ou bacteriennes (maladies des griffes du chat, tularemie, Mycobacterium marinum, syphilis tertiaire, pian et nocardiose). Mycobacterium marinum est generalement sensible in vitro a la rifampicine, a l’ethambutol, aux cyclines, a l’amikacine, au sulfamethoxazole-trimethoprime, aux fluoroquinolones et a la clarithromycine; mais il est resistant a l’isoniazide et a la streptomycine [4]. La combinaison de chimiotherapies semble preferable a la monotherapie [2]. Le succes de l’ethambutol assotit avec la rifampicine est rapporte par plusieurs travaux [l-3]. Quoique l’antibiotherapie optimale de l’infection B Mycobacterium marinum ne soit pas encore ttablie, un minimum de 6 mois ou au moins 2 mois de traitement apres une gutrison clinique complete a CtC suggere comme duree optimale de traitement [2, 31. Les anti-inflammatoires non steroi’diens ou les corticostero’ides [2] sont indiques en association avec les antibiotiques dans les tenosynovites afin de reduire les complications trophiques des arthrites dues B Mycobacterium marinum. RtiFkRENCES 1 Meyers WM. Atypical mycobacteria skin infections. In: Strickland CT. ed. Hunter’s Tropical Medicine. 7th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 1988. p 495-500 2 Alloway JA, Evangelisti SM. Sartin JS. Myobacterium mari?zwn arthritis. Semin Arthritis Rheum 1995 : 24 : 3X2-90 3 Edelstein H. Mycobacterium marinum skin infections. Report of 31 cases and review of the literature. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 1359-64 4 Bonnet E, DCbat ZoguCreh D, Petit N. Ravaux I, Gallais H. Clarithromycin: a potent agent against infectious due to Mycobacteriurn marinum. Clin Infect Dis 1994 ; 18 : 664-6
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M Niang, D Debat Zoguereh, Service
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Un patient d’origine comorienne, age de 31 ans, cuisinier dans un restaurant a Marseille, etait examine pour des lesions cutanees douloureuses de l’avant-bras gauche. A l’examen clinique, il y avait quatre nodules Crythemateux de la face dorsale de l’avant-bras gauche avec une trainee de lymphangite (figure I). Ces lesions nodulaires Ctaient douloureuses, fluctuantes, non ulcerees et avaient 2 cm de diametre. 11y avait ni fievre, ni manifestations systemiques ou ad& nopathies regionales. Ces nodules Ctaient apparus 3 semaines aprbs mise a plat chirurgicale d’un abces a la base du pouce gauche. L’abces s’etait constitue apres un traumatisme lorsque le patient preparait une soupe de Poisson. L’intradermoreaction a la tubercu-
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le 22 mai 1998)
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Fig 2. Culture du pus. PrCxncc de M~cobacte~ium coloration de Ziehl-Nielsen (X 40).
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marinum
LES COMMENTAIRES Mycobacterium marirmm a ttt identifie pour la premiere fois en 1926 d’un Poisson tropical dans un aquarium a Philadelphie [l]. Les lesions humaines, rapportees dans de nombreux pays, sont souvent connues sous le terme de crgranulome des piscines>>. L’infection est relativement rare. Elle est acquise par les personnes entretenant un aquarium avec des poissons tropicaux, par ceux qui travaillent ou sont en contact avec la vie marine. Les micro-organismes sont introduits dans la peau au site du micro-traumatisme. Dans notre cas, le patient avait eu une piqure avec une a&e de Poisson. La plupart des lesions cutanees guerissent spontanement, mais parfois, a cause de la prolongation de la duree de la maladie, certains patients necessitent un traitement. La periode d’incubation varie de 2 a 6 semaines, puis les lesions papulonodulaires se developpent au site d’inoculation avec parfois une propagation lymphatique. L’infection est limitee a la peau, generalement a I’extrCmitC du membre en raison de la temperature optimale de croissance (28 2 32 “C) de Mycobacterium marimtm. L’ul&ration et la surinfection des nodules dues a des micro-organismes cutanees sont possibles. Des complications ont CtC rapportees [2] : arthrite par contigui’te, bursite et tenosynovite (presente chez notre patient). Ces complications apparaissent fre-
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douloureuses
quemment dans des cas d’inoculation profonde. Les infections disdminees n’ont cependant pas encore CtC signalees [2]. Le diagnostic est realid par la culture du liquide preleve. L’histopathologie des nodules excises montre souvent des lesions granulomateuses [ 1, 31 ou parfois des granulomes tuberculoides avec n&rose caseeuse centrale [l]. Les autres infections qui peuvent &tre a l’origine de lesions cutanees nodulaires similaires sont parasitaires (leishmaniose cutatree), mycosiques (histoplasmose, sporotrichose, coccidiodomycose, my&tome et blastomycose), ou bacteriennes (maladies des griffes du chat, tularemie, Mycobacterium marinum, syphilis tertiaire, pian et nocardiose). Mycobacterium marinum est generalement sensible in vitro a la rifampicine, a l’ethambutol, aux cyclines, a l’amikacine, au sulfamethoxazole-trimethoprime, aux fluoroquinolones et a la clarithromycine; mais il est resistant a l’isoniazide et a la streptomycine [4]. La combinaison de chimiotherapies semble preferable a la monotherapie [2]. Le succes de l’ethambutol assotit avec la rifampicine est rapporte par plusieurs travaux [l-3]. Quoique l’antibiotherapie optimale de l’infection B Mycobacterium marinum ne soit pas encore ttablie, un minimum de 6 mois ou au moins 2 mois de traitement apres une gutrison clinique complete a CtC suggere comme duree optimale de traitement [2, 31. Les anti-inflammatoires non steroi’diens ou les corticostero’ides [2] sont indiques en association avec les antibiotiques dans les tenosynovites afin de reduire les complications trophiques des arthrites dues B Mycobacterium marinum. RtiFkRENCES 1 Meyers WM. Atypical mycobacteria skin infections. In: Strickland CT. ed. Hunter’s Tropical Medicine. 7th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 1988. p 495-500 2 Alloway JA, Evangelisti SM. Sartin JS. Myobacterium mari?zwn arthritis. Semin Arthritis Rheum 1995 : 24 : 3X2-90 3 Edelstein H. Mycobacterium marinum skin infections. Report of 31 cases and review of the literature. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 1359-64 4 Bonnet E, DCbat ZoguCreh D, Petit N. Ravaux I, Gallais H. Clarithromycin: a potent agent against infectious due to Mycobacteriurn marinum. Clin Infect Dis 1994 ; 18 : 664-6