Détérioration intellectuelle et hypertonie : révélation inhabituelle d'une insuffisance corticotrope et d'un bloc fonctionnel en carboxyméthyl oxydase

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Rev M~d lnterne (1994) 15, 336-339

© Elsevier, Paris

Communication br~ve

D6t6rioration intellectuelle et hypertonie : r~v~lation inhabituelle d'une insuffisance corticotrope et d'un bloc fonctionnel en carboxym6thyl oxydase F Lifermann 1, E Ellie 2, A Tabarin 3, J Julien 2, P Roger 3 tService de mddecine interne (Pr J Beylot) h@ital Saint-Andre, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux Cedex ; 2Service de neurologie (Pr J Julien), 3Service d'endocrinologie (Pr P Roger) hOpital du Haut-Lgv~que, avenue de Magellan, 33604 Pessac, France

(Requ le 9 juin; accept6 le 24 novembre 1993)

R6sum6 - Nous rapportons une observation de contractures abdominocrurales en flexion r6v61ant une insuffisance corticotrope frustre, particulibre par la diffusion des contractures rnusculaires, l'existence d'une rhabdomY01yse et d'une enc6phalopathie, r6versibles sous opoth6rapie substitutive. L'exploration du secteur min6ralocorticol'de r6vble un bloc fonctionnel en carboxym&hyl-oxydase de type II qui pourraR ~tre secondaire au diabbte et/ou au d6ficit en ACTH et dont la responsabilit6 dans le tableau neurologique m6rite d'etre discut6e. insuffisance surr~nale / contracture abdominocrurale / enc~phalopathie / aldost6rone / min6ralocortico'ides

Summary - M e n t a l deterioration and hypertonia : unusual revelation of corticotroph deficiency and functional carboxymethyl oxydase bloek. We report a new case of muscle contractures associated with adrenocortical deficiency. Outstanding features were the diffusion of the contractures, rhabdomyolysis and an encephalopathy which disappeared with hormonal therapy. Endocrinological investigations revealed a functional carboxymethyl oxydase type I1 defect which could, in part, explain our patient's neuromuscular symptoms. adrenal insufficiency / flexion contractures / encephalopathy / aldosterone / mineralocorticoid

C r a m p e s et fatigabilit6 except6es, les m a n i f e s t a t i o n s n e u r o m u s c u l a i r e s de l ' i n s u f f i s a n c e surr6nale sont exceptionnelles. Un cas de p o l y r a d i c u l o n 6 v f i t e [1] et de p a r a l y s i e p6riodique h y p e r k a l i 6 m i q u e [2] et u n e c i n q u a n t a i n e d ' o b s e r vations de c o n t r a c t u r e s a b d o m i n o c r u r a l e s en flexion, c o m p l i q u a n t ~ part 6gale des i n s u f f i s a n c e s s u r 6 n a l i e n n e s d ' o r i g i n e h a u t e ou basse ont 6t6 signal6s [3]. N o u s r a p p o r t o n s u n e o b s e r v a t i o n , originale par l ' i n t e n s i t 6 du t a b l e a u n e u r o l o g i q u e , l ' e x i s t e n c e d ' u n e r h a b d o m y o l y s e et par u n profil e n d o c r i n i e n i n h a b i t u e l qui pourrait participer ~t la genbse des troubles n e u r o l o g i q u e s .

M~thodes

Les tests au synacth~ne imm6diat, au CRF et ~ la m6topirone ont 6t6 r6alis6s selon les m6thodes d6jh d6crites [4, 5]. Le dosage de l'aldost6rone et de ses pr6curseurs a 6t6 r6alis6 par dosage radio-immunologique sp6cifique apr~s s6paration chromatographique selon le protocole d6j~ d6crit [6]. Observation

Un magistrat congolais de 53 ans est hospitalis6 en d6cernbre 1990 pour une alt6ration de l'6tat g6n6ral 6vo-

D6t6rioration intellectuelle et hypertonie

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Tableau I. Mise en 6vidence d'une insuffisance corticotrope d'origine hypophysaire.

Cortisol ( nmo l/l)

Aldostdrone (pg/ml )

218 510

<25 63

A CTH (pmo l/l)

1-ddsoxy-cortisol ( g g/l )

Test au Synacthdne immddiat

TO T + 30 Test au CRF

T-30 TO T5 TI0 T15 T30 T60 T120

13,6 12,4 13,2 14,6 14,5 14,9 14,8 12,3

Test court ~ la mdtopirone

T1 (8 h) Normes avant m6topirone Normes apr~s m6topirone

41 200 ~t 700 Taux de base /2,5 ~ 30

15 < 13 Taux de base ×5

65,5 3,5 h 16,9 150 ~. 500

Tableau II. Exploration du secteur min6ralocortico'fde par le test au Synacth6ne imm6diat.

TO T30 T60 T120 T180 Normes h 8 h couch6 (ng/lOOml)

Ddsoxy-corticostdrone

18-0Hddsoxy-corticostdrone

Corticostdrone

18-OH-corticostdrone

Aldostdrone

18 OHB /aldostdrone

21,5 48,6 48,2 81,4 118,1

20 48,5 51,8 69 75,8

1077 3 191 3 939 4 490 3 813

74,8 158,7 85,5 86,6 84,1

<3 14,9 11,2 6,1 <3

24,9 10,7 7,6 14,2 28

4-18

3-18

800-1800

40-80

3-10

-

luant depuis plus de 1 an, associ6e h une hypertonie diffuse et h des crampes. Dans ses ant6c6dents, on retient une pancr6atite chronique alcoolique, un diab~te non insulinod6pendant trait6 par sulfamides hypoglyc6miants et une tuberculose pulmonaire. Le patient est amaigri, asth6nique. TA : 100/60 mmHg, FC : 72/min. I1 existe une bradypsychie majeure et une amn6sie ant6rograde sans alt6ration des fonctions symboliques. La marche est lente et h petits pas. I1 existe une hypertonie des quatre membres, se renforgant au repos, associ6e ~t une contracture des grands droits, sans roue dent6e, ni tremblement. I1 n ' y a pas de syndrome pyramidal, c6r6belleux ou d'atteinte des paires crfiniennes. On note une amyotrophie diffuse, un myooed~me et une abolition des r6flexes achill6ens. Glyc6mie = 10,2 mmol/1; h6moglobine glycosyl6e = 8,2% ; C P K = 308 U/1 (N < 170 U/l). L ' i o n o g r a m m e sanguin, la fonction r6nale, les param~tres nutritionnels et les dosages vitaminiques sont normaux. I1 n ' y a pas de syndrome inflammatoire. Les s6rologies des virus VIH-

1, VIH-2 et HTLV-1 sont n6gatives. L'61ectromyogramme et la biopsie neuromusculaire ne r6v~lent q u ' u n e discrete axonopathie distale. Le bilan immunologique (anticorps antisurr6naliens, antinucl6aires, anti-ADN, anti-ECT, compl6ment s6rique), la capillaroscopie et I ' I R M c6r6brale sont normaux. En cours d'hospitalisation appara~t un tableau pseudochirurgical, caract6ris6 par un renforcement de la contracture abdominale accompagn6 d ' u n collapsus r6versible en quelques heures grace h la perfusion de s6rum sal6 hypertonique et de macromol6cules. L'ionogramme sanguin, les enzymes pancr6atiques, l ' a b d o m e n sans pr6paration, l'6chographie abdominale et I ' E C G sont normaux. Les CPK sont ~t 5 500 U/1. Le bilan endocrinien r6v~le alors une insuffisance corticotrope fruste (tableau I), tandis que les secteurs gonadotrope, thyr6otrope, somatotrope et lactotrope hypophysaire sont normaux. On note 6galement un hypoaldost6ronisme normor6nin6mique (activit6 r 6 n i n e plasmatique h 8 h, couch6 = 1,56 n g / m l / h ; normales = 0,16 ~t 2,33) majeur

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F Lifermann et

contrastant avec des taux normaux des prdcurseurs de l'aldost6rone (tableau II). L'angioscanner hypothalamohypophysaire est normal. Un traitement par hydrocortisone (30 rag/j) permet la r6gression de l'encdphalopathie en quelque jours et des contractures en quelques semaines. Le patient regagne son pays d'origine en mai 1991.

Discussion

I1 s'agit donc d'un cas de contractures abdominocrurales en flexion, manifestation neuromusculaire rare de l'insuffisance surrdnale. Notre observation est particuli~re par l'existence d'une encdphalopathie, par la diffusion des contractures musculaires et par l'existence d'une rhabdomyolyse contrastant avec une insuffisance corticotrope frustre attestde par une cortisol6mie ~ 8 h 5 la limite inf6rieure de la normale (200 nmol/l) et une faible r6activit6 du compos6 S lors du test ~ la m6topirone. Le caract~re corticotrope de l'insuffisance surrdnale est attest6 par un taux d'ACTH paradoxalement normal, par la faible r6ponse de I'ACTH lors du test g la mdtopirone, qui contraste avec une rdponse surr6nalienne en cortisol ad6quate lors du test au Synacth~ne imm6diat [4]. L'absence d'616vation de I'ACTH lors de l'injection intraveineuse de 100 gg de CRF localise le d6ficit corticotrope au niveau hypophysaire [4, 5]. La normalit6 de l'exploration biologique des secteurs gonadotrope, thyrdotrope, somatotrope et lactotrope hypophysaire et l'absence d'anomalie morphologique lors de l'angioscanner en haute rdsolution permettent de retenir le diagnostic d'insuffisance corticotrope idiopathique [7, 8]. Le secteur min6ralocorticoYde des surrdnales est explor6 par le dosage de l'activit6 r6nine plasmatique coupl6 ~ celui de l'aldost6rone et de ses prdcurseurs (d6soxycorticost6rone [DOC], corticost6rone [B], 18 hydroxycorticostdrone [18OHB]) avant et apr~s injection de Synacth~ne imm6diat. L'exploration objective un hypoaldost6ronisme normordnin6mique majeur (aldost6ron6mie ind6tectable). La concentration basale des pr6curseurs de l'aldost6rone est ~ la limite supdrieure de la normale avec un ratio 18 OHB/aldost6rone 61ev6 ~ 25 (N = 2,9 + 0,3) [9]. Ceci 6voque un bloc en carboxy-m6thyl oxydase de type II (CMO II) [10]. Compte tenu de l'~ge du patient, un bloc cong6nital peut ~tre exclu. Apr~s Synacth~ne, le taux des pr6curseurs de l'aldost6rone augmente normalement. L'aldostdron6mie s'61~ve 6galement et le ratio 18 OHB/aldost6rone diminue 5 8. Ceci sugg~re que ce bloc soit fonctionnel et 61imine formellement un bloc cong6nital infraciinique. Ce tableau est atypi-

al

que et sa physiopathologie demeure obscure. En l'absence de traitement par l'h6parine ou le k6toconazole, deux hypotheses peuvent ~tre avanc6es pour tenter d'expliquer cette anomalie : le diab~te sucr6 : les anomalies du syst~me r6nine-angiotensine-aldost6rone (SRAA) rencontr6es au cours du diab~te sont polymorphes [11, 12]. Le tableau le plus fr6quemment rencontr6 dans cette circonstance est un hypoaldost6ronisme hypordnin6mique. Cependant, un hypoaldost6ronisme normor6nin6mique voire un hypoaldostdronisme hyperr6nin6mique ne sont pas exceptionnels [1214]. L'dldvation de l'aldost6ron6mie lors du test au Synacthbne imm6diat est peu compatible avec l'hypoth6se de la responsabilit6 du diab~te dans les anomalies observ6es chez notre patient; - la carence en ACTH : peu de donhdes prdcises concernant le SRAA au cours de l'insuffisance corticotrope sont disponibles dans la litt6rature [9, 15]. Chez ces patients, l'aldost6rondmie est g6n6ralement moindre que chez les tdmoins mais demeure le plus souvent d6tectable ce qui contraste avec notre observation. Compte tenu du faible nombre de patient 6tudi6s et de la dispersion des r6sultats publids [15], on ne peut exclure la responsabilit6 de la carence en ACTH dans l'effondrement de l'aldost6ron6mie. L'dl6vation importante du rapport 18 OHB/aldostdrone, 6voquant un bloc enzymatique en CMO II, est inhabituelle lors de l'insuffisance corticotrope [15]. Cependant, lors de la stimulation par I'ACTH, on observe un accroissement net de l'aldostdrondmie et qui est du m~me ordre que celui observ6 pour les st6roides issus de la zone fascicul6e des surr6nales, zone classiquement d6pendante de I'ACTH (DOC, B, 18 OH DOC). Ce demier 616merit plaide en faveur d'une anomalie fonctionnelle et secondaire du bloc enzymatique en CMO II. La physiopathologie des contractures musculaires de l'insuffisance surr6nale est obscure [16]. La pr6sence d'une encdphalopathie en l'absence de troubles hydro61ectrolytiques oriente vers un dysfonctionnement du syst6me nerveux central. Le profil endocrinien singulier de notre patient, notamment le taux 61ev6 des pr6curseurs de l'aldostdrone, pourrait participer aux d6sordres neuromusculaires. Ceci rappelle, en effet, les premieres observations de contractures abdominocrurales qui survenaient ~ l'initiation du traitement substitutif par DOCA, seul produit alors disponible [17]. L'dtude d6taill6e de la voie des min6ralcorticoYdes nous parait donc int6ressante ~ r6aliser devant un tableau de contracture abdominocrurale, si bien entendu la s6v6rit6 de l'insuffisance surr6nalienne n'impose pas de traitement substitutif imm6diat.

Ddtdrioration intellectuelle et hypertonie

Remerciements Les auteurs r e m e r c i e n t m a d a m e le d o c t e u r B AupetitFaisant (service de b i o c h i m i e mddicale, facult6 de m6d e c i n e Piti6-Salp6tri~re) qui a rdalis6 les d o s a g e s de l ' a l d o s t 6 r o n e et de ses prdcurseurs.

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