- Email: [email protected]
Développement et mise en place d'un cours dédié aux procédures endovasculaires pour les étudiants en médecine
Recherche clinique D eveloppement et mise en place d’un cours dedie aux procedures endovasculaires pour les etudiants en m edecine Ritu Aparajita,1 Mohamed A. Zayed,2 Kevin Casey,2 Rajeev Dayal,1 Jason T. Lee,2 New York, Etat de New York, et Stanford, Californie, E-U
te promue en tant qu’outil e ducatif pour les chiIntroduction : La simulation endovasculaire a e sirant s’entrainer a pratiquer les proce dures dans un environnement rurgiens en formation de liorer leurs compe tences techniques de base. Nous souhaitions de terminer si un ^r, et ame su die aux proce dures endovasculaires pouvait ame liorer les aptitudes techniques, augcours de re ^t pour la chirurgie vasculaire et e ^tre mis en place dans une autre institution menter l’inte mique. acade thodes : Dans le Centre A, les e tudiants en me decine participaient a un cours planifie sur Me incluant des sessions encadre es sur simulateurs et huit semaines avec un parcours structure tait de veloppe au Centre B pour entrainer des enseignements didactiques. Un cours similaire e tudiants utilisant le me ^me simulateur haute-fide lite . Les donne es une cohorte comparable d’e mographiques et les re ponses aux questionnaires, incluant l’inte re ^t pour la chirurgie vascude taient obtenues, et des sessions sur simulateur avant et apre s le cours planifie concerlaire, e nal ou iliaque/fe moral superficiel e taient propose es. Les performances nant le stenting re taient juge es par des observateurs experts en utilisant une e chelle de score endovasculaire e e et des mesures objectives sur la proce dure collecte es a partir du globale standardise simulateur. sultats : Soixante-dix-sept e tudiants en me decine (41 dans le Centre A et 36 dans le Centre Re tres mesure s B ; 56 hommes et 21 femmes) suivaient le cours entre 2007 et 2009. Les parame chelle de score endovasculaire globale standardise e, dont les compe tences angiographisur e res interventionnels ainsi que les mesures objectiques, la manipulation des guides, et les crite dure, e taient significativement ame liore s apre s le cours dans les deux groupes ves sur la proce tudiants en me decine au sein des deux institutions ( p < 0,05). Plus de 94% des e tudiants d’e tait pluto ^t accord ou franchement d’accord pour dire que le cours de simulation augmentait leur e re ^t pour la chirurgie vasculaire. inte ducatif qui ame liore les Conclusion : Un cours de simulation endovasculaire constitue un outil e re ^t pour la chirurgie vasculaire chez les performances techniques basiques et augmente l’inte tudiants en me decine. Ce module e ducatif simple semble e ^tre transfe rable et adaptable e sultats dans une autre institution avec des modifications mineures pour produire des re similaires.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2011.07.002. 1 Division de Chirurgie Vasculaire, Centre Medical Presbyterien de Columbia, New York, Etat de New York, E-U. 2 Division de Chirurgie Vasculaire, Centre Medical Universitaire de Stanford, Stanford, Californie, E-U.
1176
Correspondance : Jason T. Lee, MD, 300 Pasteur Drive, Suite H3600, Stanford, CA 94305, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2011; 25: 1104-1112 http://dx.doi.org/10.1016/j.acvfr.2013.02.022 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
Vol. 25, No. 8, 2011
INTRODUCTION Le d eveloppement d’une nouvelle formation en chirurgie vasculaire comme l’internat 0 + 5 integre a n ecessit e la r e evaluation du cursus educatif au sein de notre sp ecialit e.1,2 Ces parcours de formation raccourcis et potentiellement plus efficaces ont etes d evelopp es pour partie afin de r epondre a la demande grandissante de formation de chirurgiens vasculaires qui concernaient egalement les proc edures endovasculaires de cath eterisme.2-5 Avec les restrictions horaires des internes ainsi que l’examen attentif de la qualit e chirurgicale et des r esultats au sein des structures publiques et privees, ces nouveaux sch emas d’entrainement chirurgical sont susceptibles de s’ eloigner du mod ele classique d’apprentissage ‘‘Halstedien’’, et de nouveaux outils destin es a compl eter l’apprentissage ont emerge.6 A la lumi ere de cela, la simulation endovasculaire haute-fid elit e sert d’outil reproductible, s^ ur, et efficace qui peut compl eter l’entrainement des chirurgiens vasculaires en formation.7-10 Un el ement central d’un parcours de formation efficace est un curriculum organis e destine a aider les enseignants en chirurgie a am eliorer la formation sur certaines comp etences au sein de leurs anciennes trames educatives.7,8,10,11 Nous retrouvions pr ealablement que parmi les etudiants en m edecine, un cours de simulation endovasculaire structur e pourrait augmenter les performances, les comp etences et les capacit es techniques.10 Egalement, d’autres chercheurs montraient que d’autres formes de simulation chirurgicale structuree am eliorent l’apprentissage et pourraient emporter les pr eoccupations concernant le co^ ut du simulateur, le temps, et la n ecessit e d’un soutien administratif.8,9,12 Une critique majeure de ce precedent travail concernait la possibilit e de g en eraliser de tels cours educatifs. Un programme educatif base sur simulateur pourrait ^ etre efficace dans une institution mais non transf erable dans une autre. Donc, nous pensions d eterminer si un cours bien etabli bas e sur simulateur pour les etudiants en medecine dans un centre acad emique pouvait ^ etre mis en œuvre, eventuellement avec quelques modifications, dans un autre centre acad emique ayant des ressources et des infrastructures similaires et si il pouvait produire des am eliorations similaires sur les performances, les connaissances et l’inter^et pour la chirurgie vasculaire des etudiants novices.
THODES ME Les Centres A et B sont des centres hospitalouniversitaires de soins tertiaires qui maintiennent
Formation aux procedures endovasculaires 1177
activement un laboratoire de simulation dedi e. Ces laboratoires sont tenus par des etudiants et un staff de qualite, et supervises par des chirurgiens vasculaires experimentes et des educateurs ayant une experience etendue dans la formation des internes et l’utilisation de la simulation chirurgicale. Chaque laboratoire possede plusieurs simulateurs chirurgicaux, cœlioscopiques et endovasculaires a faibles et hautes fidelites. Le simulateur endovasculaire utilise dans cette etude et dans les deux centres etait le simulateur endovasculaire ANGIO Mentor (Simbionix Ltd, Cleveland, Ohio, E-U), qui a ete utilise dans de nombreuses autres etudes sur la formation en endovasculaire.10,11,13 Un protocole detaille soulignant l’hypoth ese, les objectifs, et les methodes etait formule et approuv e par le comite institutionnel (institutional review board, IRB) des deux institutions.
CENTRE A taient Quarante-et-un etudiants en medecine e enr^ oles dans un cours endovasculaire electif entre 2007 et 2009. La promotion du cours etait faite par le bureau des etudiants et lors des cours pr ecliniques aux etudiants en medecine. Pour atteindre les objectifs de l’etude et minimiser les biais li es aux etudiants, les etudiants en medecine qui n’avaient pas rec¸u d’entrainement endovasculaire etaient activement et exclusivement selectionn es. Une fois les etudiants enr^ oles, un questionnaire d’avant-cours etait realise pour evaluer les donn ees demographiques des etudiants, l’inter^et pour la chirurgie vasculaire, et les anciennes exp eriences avec les procedures endovasculaires (Fig. 1A). Les etudiants avaient alors une introduction formelle au simulateur endovasculaire et realisaient une intervention type pre-test sur l’artere renale. Au cours de ce test, la competence technique etait determinee par des observateurs experts (chirurgiens vasculaires et autres formateurs) en utilisant une echelle endovasculaire globale structur ee validee ( global endovascular rating scale, GERS).10,14 La feuille d’evaluation du GERS (Fig. 2A) comprend huit criteres majeurs de competence sous la forme d’une checklist, evaluant les comp etences sur trois categories majeures d’interventions completes (angiographie, catheterisme du vaisseau cible et intervention). Chaque competence est mesuree sur une echelle traditionnelle de Likert (1 ¼ echec, 2 ¼ mauvais, 3 ¼ satisfaisant, 4 ¼ bon, and 5 ¼ superieur). Les 7 semaines suivant le cours comprenaient des lectures hebdomadaires de 30 minutes, une etude sur l’anatomie pertinente et les bases des proc edures
1178 Aparajita et al.
Annales de chirurgie vasculaire
medecine de l’institution ayant un inter^et pour la chirurgie. Les etudiants en medecine (dont quatre medecins dipl^ omes) et non determines sans aucune experience prealable concernant les procedures endovasculaires etaient finalement enr^ oles dans le cours. Un sondage pre-cours similaire a celui propos e dans le Centre A etait conduit pour collecter les donnees demographiques, evaluer les anciennes experiences avec les procedures endovasculaires, et le niveau d’inter^et en chirurgie vasculaire (Fig. 1B). Une evaluation pre-test etait egalement realisee ; elle incluait une intervention sur l’artere iliaque, et une intervention sur l’AFS. Le pre-test etait evalue par des observateurs experts en utilisant une feuille de score similaire, actualisee de type GERS (Fig. 2B). Sur la periode suivante de 4 semaines, les etudiants assistaient a des sessions didactiques, utilisaient du materiel d’etude, et avaient des sessions pratiques supervisees concernant des interventions sur les arteres iliaques et AFS de maniere bihebdomadaire et reguliere. A la fin du cours, les etudiants du Centre B avaient une evaluation post-test sur une autre intervention sur les arteres iliaques et AFS ; le test etait similaire au pre-test qu’ils avaient eu plus t^ ot et au post-test qu’avaient les participants au Centre A.
SULTATS RE Donn ees d emographiques
Fig. 1. Questionnaire initial concernant les donn ees d emographiques du Centre A (A) et du Centre B (B), tel qu’il a ete donne aux etudiants concernes en anglais.
endovasculaires, et des sessions pratiques encadrees en utilisant le simulateur pour r ealiser des interventions sur les art eres carotides, r enales, iliaques et f emorales superficielles (AFS). A la fin du cours, un sondage post-cours etait r ealis e, et un test d’evaluation etait r ealis e sur simulateur concernant une autre intervention sur l’art ere r enale.
CENTRE B tudiants Dans une autre institution, 40 e etaient enr^ ol es sur une p eriode similaire entre 2008 et 2009. Le recrutement des etudiants etait facilite via la communication avec le bureau du doyen de l’universit e et avec les groupes d’ etudiants en
Quatre-vingt-un etudiants (41 au Centre A et 40 au Centre B) etaient enr^ oles pour le cours et 77 le suivaient dans son integralite (41 au Centre A et 36 au Centre B), constituant ainsi la population de l’etude (Tableau I). La large majorite des participants au cours des deux centres etaient des etudiants en medecine de niveau preclinique en premiere ou deuxieme annee d’universite de medecine (39 sur 41 au Centre A, 27 sur 36 au Centre B). Les femmes constituaient presque un tiers des participants dans les Centres A (11 sur 41) et B (10 sur 36). L’inter^et pour la chirurgie vasculaire en pre-cours etait substantiel sur les deux sites, avec un total de 74% (53 sur 72) d’etudiants rapportant un inter^ et modeste pour la chirurgie vasculaire avant enr^ olement dans le cours, 83% (30/36) dans le Centre A et 64% (23 sur 36) dans le Centre B. La plupart des etudiants du Centre A avaient un inter^ et significatif precoce pour toute procedure specialis ee (92%, 33 etudiants sur 36). Les raisons citees dans le questionnaire pour suivre le cours incluaient l’inter^et pour la chirurgie vasculaire (74% des etudiants), l’inter^et pour la chirurgie ou une
Vol. 25, No. 8, 2011
Formation aux procedures endovasculaires 1179
Fig. 2. (A) Echelle d’evaluation globale endovasculaire (Global Endovascular Rating Scale, GERS) telle qu’elle a et e utilisee lors du module d’angioplastie/stenting de l’art ere
r enale. (B) Echelle d’ evaluation globale endovasculaire (Global Endovascular Rating Scale, GERS) telle qu’elle a et e utilis ee dans le Centre B.
sp ecialit e chirurgicale (83%), l’int er^ et pour les proc edures endovasculaires (83%), l’int er^ et pour les pathologies cardiovasculaires (85%), l’inter^et pour les simulateurs (78%).
(100%) etaient d’accord ou fortement d’accord pour declarer que les specialistes interventionnels devraient avoir une experience precoce avec les simulateurs et pensent que cette experience serait positive. Quatre-vingt-dix-sept pourcents (35 sur 36) des etudiants du Centre B trouvaient que travailler sur simulateur etait utile et educatif. Notablement, 94% (34 sur 36) des etudiants trouvaient que l’utilisation d’un simulateur augmentait leur int er^ et pour la chirurgie vasculaire. Quatre-vingt-trois pourcents (30 sur 36) pensaient que l’exp erience acquise sur simulateur etait utile et valable. M^ eme si 33% (12 sur 36) des etudiants du Centre B avaient une experience clinique, 59% (27 sur 36) des etudiants repondaient au sondage qu’il pensaient
Questionnaire post-cours A la fin du cours dans le Centre A, l’int er^et pour la chirurgie vasculaire et les sp ecialit es interventionnelles augmentaient significativement. Presque 90% des etudiants etaient d’accord ou fortement d’accord pour d eclarer que la simulation endovasculaire augmentait leur int er^ et pour une formation suppl ementaire en chirurgie vasculaire, et 94% rapportaient que la simulation endovasculaire augmentait leurs connaissances et leur inter^et pour la chirurgie vasculaire. Tous les participants
1180 Aparajita et al.
Fig. 2. (Suite).
Annales de chirurgie vasculaire
Vol. 25, No. 8, 2011
Formation aux procedures endovasculaires 1181
Tableau I. Nombre, sexe, et niveau de formation des participants de l’etude des Centres A et B
Total Etudiants en medecine 1ere annee 2eme annee 3eme annee 4eme annee Etudiants en premier cycle 1ere annee 2eme annee 3eme annee 4eme annee Autres MD et MD-PhD
Centre A
Hommes
Femmes
Centre B
Hommes
Femmes
41
25
16
36
25
11
23 16 1 -
13 11 1 -
10 5 -
5 10 7 5
4 4 7 5
1 6
-
1
-
-
3 1 1
-
-
-
1
tait proche des situations que le simulateur e r eelles. Quatre-vingt-trois pourcents (30 sur 36) des participants d eclaraient que ce type de cours pourrait ^ etre b en efique s’il etait incorpor e a leur cursus educatif obligatoire. Finalement, 75% (9 sur 12) des etudiants qui etaient d ej a en stage dans des services cliniques (troisi eme ou quatri eme annee de m edecine) etaient d’accord ou fortement d’accord pour dire qu’ils auraient appris d’avantage lors de leurs stages dans des services vasculaires/radiologiques si ils avaient particip e a ce cours dans leurs ann ees pr ecliniques. Donn ees de performance et comp etence L’ evaluation post-cours r ev elait une amelioration significative des performances de la majorite des etudiants des deux institutions ( p < 0,01). Il n’existait pas de diff erence entre les deux centres malgre de l eg eres diff erences concernant les modeles educatifs et le temps pass e en supervision directe. M^ eme parmi les diff erents niveaux d’entrainement, il existait des niveaux substantiels d’amelioration (Tableau II). Les mesures objectives standards g en erees par le simulateur incluaient la mise en place correcte des stents, le pourcentage de st enose r esiduelle, le temps total de scopie, le volume de contraste injecte, et le temps de c ephaline activ e lors du d eploiement du stent (Tableau II). Ces mesures objectives s’am elioraient egalement significativement entre les tests pr e- et post-cours et etaient coh erents entre les Centre A et Centre B.
DISCUSSION De r ecentes etudes d emontraient qu’un cours dedie aux comp etences endovasculaires incluant des
4
-
1 -
2 1 1 -
4
-
procedures endovasculaires simulees et des lec¸ons didactiques surveillees pouvait ameliorer le niveau des competences d’un groupe novice motiv e, incluant des etudiants en medecine, des internes, et des chefs de clinique en chirurgie vasculaire.9,10 Dans cette etude, nous etions capables de reproduire l’efficacite d’un cursus introductif valide dedi e aux techniques endovasculaires sur deux groupes s epar es d’etudiants novices tres motives. De plus, nous demontrions qu’un cursus structure leg erement modifie pourrait ^etre transferable et adaptable dans une autre institution en obtenant des resultats similaires sur la performance des etudiants, la satisfaction, et l’inter^et pour la chirurgie vasculaire. Les etudiants en medecine actuels doivent acquerir lors de leurs stages cliniques d’avantage de savoir, de competences cliniques, et developper des valeurs professionnelles, afin de les aider a faire un choix eclaire sur leur internat. Plusieurs chercheurs se demandaient si une introduction precoce des etudiants en medecine au cursus clinique dans leurs annees precliniques pouvait ameliorer les competences cliniques et techniques des etudiants, permettre aux etudiants de fr equenot, developper des ter differentes specialites plus t^ liens avec des superviseurs cliniques d’un domaine d’inter^et, et fournir une base solide dans le choix de specialite.15-17 Godshall et al. trouvaient que l’enr^ olement des etudiants en medecine au stade preclinique dans un programme educatif concernant les maladies vasculaires se traduisait par un plus grand inter^et des etudiants pour la chirurgie vasculaire et d’avantage d’orientations vers les stages de chirurgie vasculaire. L’utilisation de simulateurs chez les etudiants au stade preclinique afin de les sensibiliser a l’activite clinique aurait donc un double inter^et.
1182 Aparajita et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau II. R esum e des donn ees d emographiques des patients de l’etude, du niveau d’evaluation endovasculaire global, et des mesures objectives acquises sur simulateur Donn ees d emographiques et donnees du questionnaire post-cours
Age (annees) Sexe (H:F) Experience en jeux videos Fort inter^et pour la chirurgie vasculaire, n (%)
Centre A
Centre B
Combine
23,6 ± 1,9 30:11 78% 39/41 (95,1%)
24,4 ± 2,0 26:10 36% 34/36 (94,4%)
24 ± 2,0 56:21 57% 73/77 (94,8%)
Echelle d’ evaluation globale endovasculaire (Global endovascular rating scale - 1 : mauvaise performance, 5 : performance de niveau expert)
Centre A Angiographie Guide Intervention Global Centre B Angiographie Guide Intervention Global Combine Angiographie Guide Intervention Global
Pre-cours (moyenne ± DS)
Post-cours (moyenne ± DS)
Valeur de p
1,80 1,88 1,77 1,82
± ± ± ±
0,42 0,51 0,52 0,43
4,04 3,90 3,83 3,93
± ± ± ±
0,55 0,66 0,55 0,53
<0,01 <0,01 <0,01 <0,01
1,51 1,68 2,15 1,78
± ± ± ±
0,55 0,38 0,56 0,36
3,17 2,65 3,56 3,13
± ± ± ±
0,63 0,68 0,76 0,56
<0,01 <0,01 <0,01 <0,01
1,66 1,79 1,95 1,80
± ± ± ±
0,51 0,46 0,57 0,40
3,63 3,32 3,70 3,55
± ± ± ±
0,73 0,91 0,67 0,68
<0,01 <0,01 <0,01 <0,01
Donn ees objectives sur simulateur Renale (Centre A) Pre
Post
Duree totale 11:02 ± 4:21 8:28 ± 4:32 de fluoroscopie (minutes) Volume de 29 ± 17 31 ± 17 contraste utilise (mL) St enose residuelle 32 ± 21 17 ± 11 (%) 5,18% 5,71% Mise en place correcte du stent 188 ± 3 350 ± 87 ACT lors du deploiement du stent (secondes)
Iliaque (Centre B) Valeur de p Pre
Post
AFS (Centre B) Valeur de p Pre
Valeur de p
Post
<0,01 8:39 ± 7:06 5:39 ± 2:43 <0,01 16:37 ± 10:15 10:37 ± 5:33 <0,01 <0,28
35 ± 19
20 ± 12
<0,01
4±9
0,19
66%
<0,01 325 ± 48
Dans cette etude, une am elioration significative etait observ ee sur les capacit es techniques des etudiants, et les questionnaires r ealis es dans l’etude r ev elaient que ces participants trouvaient l’exp erience utile. D’int er^ et, le niveau d’am elioration not e sur l’ensemble de la cohorte de ces etudiants pr ecliniques des deux centres etait
<0,01
47 ± 27
26 ± 17
<0,01
4±9
0,45
23 ± 14
25 ± 12
0,3
64%
0,45
59%
69%
<0,05
293 ± 71
299 ± 68
0,3
300 ± 63
<0,05
comparable a celui observe dans de precedentes etudes incluant des internes en chirurgie. Ce resultat indique que les etudiants motives, m^eme avec des competences minimales de base, peuvent ameliorer substantiellement leurs aptitudes techniques gr^ace a un cours de simulation structure.
Vol. 25, No. 8, 2011
Plusieurs etudes ont d emontr e qu’un cursus int egr e bas e sur les techniques endovasculaires pouvait am eliorer les aptitudes techniques. De tels r esultats ont et e document es a la fois par des mesures objectives mesur ees sur simulateurs, et des outils d’ evaluation objectifs et subjectifs.7-12 Dans une etude randomis ee contr^ ol ee evaluant l’acquisition de comp etences chez les internes en chirurgie, il etait retrouv e que les niveaux d’am elioration des aptitudes techniques etaient transf erables du laboratoire d’entrainement a la salle d’intervention.8 De plus, les internes d emontraient des am eliorations sur la manipulation des guides et des catheters, et une plus grande capacit e a r eussir les procedures lorsque l’ evaluation avait lieu en salle d’intervention. Ce niveau grandissant d’ evidence suggere que l’apprentissage sur simulateur deviendra probablement une partie importante de la formation chirurgicale dans le futur. Une des pr eoccupations les plus cit ees lorsque la validit e des programmes de simulation est discutee est la possibilit e de transfert et de reproduction de esumee de ces programmes.18-20 Cette faiblesse pr nombreux anciens programmes educatifs de chirurgie vasculaire bas es sur simulateurs fournissait l’id ee de cette etude. Les sceptiques de la simulation pensent que seules certaines institutions ont les ressources, l’infrastructure, et le temps pour de tels efforts educatifs. Nous croyons que ce cours basique de techniques endovasculaires, qui etait un succes dans une institution m edicale acad emique, pourrait ^ etre effectivement transf er e et am elior e avec des modifications, dans une institution academique similaire et fournir des r esultats similaires sur les performances des etudiants. Notamment, les donn ees objectives du simulateur identifiaient des diff erences mineures concernant les niveaux de performance des etudiants des deux centres (Tableau II). Par exemple, les etudiants du Centre A d emontraient des am eliorations significatives sur le pourcentage de st enose r esiduelle, mais n’atteignaient pas le m^eme niveau de pr ecision de largage de stent que les etudiants du Centre B. Ces diff erences pourraient ^ etre attribu ees aux diff erents d efis techniques associ es a chaque segment de vaisseaux (c.a.d, r enale, iliaque, ou AFS) sur lesquels les etudiants es. Id ealement, si les examens preetaient examin et post-cours des deux centres etaient identiques, les donn ees objectives du simulateur des deux centres auraient et es plus coh erentes entre elles, soulignant ainsi une limite potentielle de l’etude actuelle. Alternativement, les diff erences sur les donn ees objectives du simulateur pourraient ^etre le r esultat de diff erences concernant les styles
Formation aux procedures endovasculaires 1183
d’enseignement des enseignants des cours entre les deux centres. Des sessions d’enseignement didactiques dans chaque centre pourraient egalement avoir donne d’avantage envie aux etudiants y ayant participe de s’interesser a differentes parties de la procedure. Cependant, l’etude actuelle demontre que malgre les petites differences de performance entre les deux cohortes d’etudiants, les ameliorations globales observees dans les deux groupes sont tr es largement similaires. Ce resultat permet donc de deduire que malgre de petites differences concernant le cursus structure dans chacun des centres (c.a.d, la duree du cours, la structure des sessions didactiques, les modules de simulation utilis es pour la pratique et le test, etc.), le cours etait facilement transferable entre les deux centres et adaptable dans les deux cohortes d’etudiants. Le transfert efficace et la standardisation de la pratique basee sur simulateur est une entite bien connue, qu’il faut avoir en t^ete lorsque nous developpons des modules et outils educatifs de simulation vasculaire.21,22 Finalement, notre etude suggere qu’une simulation endovasculaire supervisee et structuree pourrait egalement servir a cultiver un inter^et pour la chirurgie vasculaire, et pourrait servir de possible outil de recrutement. Sur les 77 etudiants qui completaient le cours, 94% etaient d’accord ou fortement d’accord pour dire que cette experience augmentait leur inter^et pour la chirurgie vasculaire. Nous pensons que l’augmentation du niveau d’inter^et pour la chirurgie vasculaire est probablement le resultat de plusieurs facteurs. Premierement, lors du questionnaire pre-cours, la majorite des etudiants des deux centres indiquait qu’ils avaient deja un inter^et pour la chirurgie vasculaire. Il est possible que ces etudiants aient d ej a eu un contact avec la specialite ou avaient d ej a eu une supervision dans ce domaine. Ce cours auraient donc servi a affirmer de nouveau leur inter^et pour la chirurgie vasculaire et fournit une exp erience supplementaire dans ce domaine. Deuxiemement, le design structure du cursus endovasculaire sur simulateur des deux centres permettait a chaque etudiant participant d’obtenir un retour et des conseils reguliers, ainsi qu’une supervision par des chirurgiens vasculaires qui avaient un inter^ et pour la formation des etudiants en medecine et des internes. En cela, il s’agissait d’une experience valable pour les etudiants en recherche de modeles. Finalement, la relative pauvrete de l’experience clinique de notre cohorte d’etudiants a probablement attir e des participants enthousiastes qui appr eciaient l’exposition precoce a une specialite clinique et
1184 Aparajita et al.
l’opportunit e d’acqu erir de nouvelles comp etences techniques. Savoir si l’exposition pr ecoce des etudiants au stade pr eclinique aux techniques endovasculaires par cath eters et a la chirurgie vasculaire aura un effet durable, attirera d’avantage d’ etudiants vers les carri ere de chirurgie vasculaire, permettra de meilleures performances lors des stages cliniques, et finalement aboutira a une augmentation du nombre de chirurgiens vasculaires se doit d’^ etre confirm e par de futures etudes.23 Les limites principales de cette etude sont le manque de contr^ oles entre les cursus des deux institutions et les biais locaux evidents de diss emination des informations. En cr eant un canevas de cours, le d efi sera de permettre des modifications particuli eres pour chaque institution permettant d’am eliorer ce cours portant sur les comp etences endovasculaires. En cr eant un programme de simulation a grande echelle, il y aura certainement de nombreuses diff erences entre les programmes educatifs d’un centre a l’autre, malgr e le souhait qu’ils soient similaires. Il s’agit d’un d efi obligatoire lorsque l’on cr ee un programme sur le modele d’un autre. En r esum e, cette etude d emontrait qu’un cours structur e de techniques endovasculaires de base peut ^ etre efficace pour d evelopper des comp etences chez les novices et peut ^ etre reproductible d’une institution a l’autre. Au moyen de quelques modifications, il etait mis en place avec succ es avec des r esultats similaires dans deux centres diff erents, sur deux cohortes d’ etudiants motiv es. Les d efis futurs concernant l’application de ce cours de simulation endovasculaire dans d’autres centres d ependront des ressources des institutions, des infrastructures, et de l’int er^ et global. Nous pensons qu’avec l’ evolution perp etuelle de la formation chirurgicale, les formations bas ees sur simulateurs joueront un r^ ole de plus en plus important dans la formation des etudiants en m edecine et des internes en chirurgie vasculaire.
FE RENCES RE 1. Mills JL Sr. Vascular surgery training in the United States: a half-century of evolution. J Vasc Surg 2008;48:90S-97S. 2. Lee JT, Teshome M, de Virgilio C, Ishaque B, Qiu M, Dalman RL. A survey of demographics, motivations, and backgrounds among applicants to the integrated 0+5 vascular surgery residency. J Vasc Surg 2010;51: 496-503. 3. Cronenwett JL. Changes in board certification could improve vascular surgery training. J Vasc Surg 2004;39: 913-915.
Annales de chirurgie vasculaire
4. Eidt JF, Chaikof E, Sidawy AN. Characteristics of the applicant pool to vascular surgery residency programs. J Vasc Surg 2005;42:519-523. 5. Green RM. What changes are needed to keep vascular surgery alive and vigorous? Vascular 2004;12:15-19. 6. Passman MA, Fleser PS, Dattilo JB, Guzman RJ, Naslund TC. Should simulator-based endovascular training be integrated into general surgery residency programs? Am J Surg 2007;194:212-219. 7. Agarwal R, Black S, Hance JR, Darzi A, Cheshire NJ. Virtual reality simulation training can improve inexperienced surgeons’ endovascular skills. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:588-593. 8. Chaer RA, DeRubertis BR, Lin SC, et coll. Simulation improves resident performance in catheter-based intervention: results of a randomized, controlled study. Ann Surg 2006;244:343-352. 9. Dawson DL, Meyer J, Lee ES, Pevec WC. Training with simulation improves residents’ endovascular procedure skills. J Vasc Surg 2007;45:149-154. 10. Lee JT, Qiu M, Teshome M, Raghavan SS, Tedesco MM, Dalman RL. The utility of endovascular simulation to improve technical performance and stimulate continued interest of preclinical medical students in vascular surgery. J Surg Educ 2009;66:367-373. 11. Van Herzeele I, Aggarwal R, Neequaye S, et coll. Experienced endovascular interventionalists objectively improve their skills by attending carotid artery stent training courses. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35: 541-550. 12. Dawson DL, Lee ES, Hedayati N, Pevec WC. Four-year experience with a regional program providing simulationbased endovascular training for vascular surgery fellows. J Surg Educ 2009;66:330-335. 13. Duncan JR, Kline B, Glaiberman CB. Analysis of simulated angiographic procedures. Part 2: extracting efficiency data from audio and video recordings. J Vasc Interv Radiol 2007;18:535-544. 14. Tedesco MM, Pak JJ, Harris EJ, Krummel TM, Dalman RL, Lee JT. Simulation- based endovascular skills assessment: the future of credentialing? J Vasc Surg 2008;47: 1001-1008. 15. Boehler ML, Schwind CJ, Dunnington G, Rogers DA, Folse R. Medical student contact with patients on a surgery clerkship: is there a chance to learn? J Am Coll Surg 2002;195:539-542. 16. Godshall CJ, Moore PS, Fleming SH, et coll. A vascular disease educational program in the preclinical years of medical school increases student interest in vascular disease. J Vasc Surg 2010;52:775-780. 17. Kerfoot BP, Nabha KS, Masser BA, McCullough DL. What makes a medical student avoid or enter a career in urology? Results of an international survey. J Urol 2005;174: 1953-1957. 18. Dayal R, Faries PL, Lin SC, et coll. Computer simulation as a component of catheter-based training. J Vasc Surg 2004;40: 1112-1117. 19. Van Herzeele I, Aggarwal R, Neequaye S, Darzi A, Vermassen F, Cheshire NJ. Cognitive training improves clinically relevant outcomes during simulated endovascular procedures. J Vasc Surg 2008;48:1223-1230. 20. Gould DA, Kessel DO, Healey AE, Johnson SJ, Lewandowski WE. Simulators in catheter-based interventional radiology: training or computer games? Clin Radiol 2006;61:556-561.
Vol. 25, No. 8, 2011
21. Aggarwal R, Grantcharov T, Moorthy K, Hance J, Darzi A. A competency-based virtual reality training curriculum for the acquisition of laparoscopic psychomotor skill. Am J Surg 2006;191:128-133. 22. Gallagher AG, Ritter EM, Champion H, et coll. Virtual reality simulation for the operating room: proficiency-based
Formation aux procedures endovasculaires 1185
training as a paradigm shift in surgical skills training. Ann Surg 2005;241:364-372. 23. Lee JT, Son JH, Chandra V, Lilo E, Dalman RL. Longterm impact of a preclinical endovascular skills course on medical student career choices. J Vasc Surg (in press).
te promue en tant qu’outil e ducatif pour les chiIntroduction : La simulation endovasculaire a e sirant s’entrainer a pratiquer les proce dures dans un environnement rurgiens en formation de liorer leurs compe tences techniques de base. Nous souhaitions de terminer si un ^r, et ame su die aux proce dures endovasculaires pouvait ame liorer les aptitudes techniques, augcours de re ^t pour la chirurgie vasculaire et e ^tre mis en place dans une autre institution menter l’inte mique. acade thodes : Dans le Centre A, les e tudiants en me decine participaient a un cours planifie sur Me incluant des sessions encadre es sur simulateurs et huit semaines avec un parcours structure tait de veloppe au Centre B pour entrainer des enseignements didactiques. Un cours similaire e tudiants utilisant le me ^me simulateur haute-fide lite . Les donne es une cohorte comparable d’e mographiques et les re ponses aux questionnaires, incluant l’inte re ^t pour la chirurgie vascude taient obtenues, et des sessions sur simulateur avant et apre s le cours planifie concerlaire, e nal ou iliaque/fe moral superficiel e taient propose es. Les performances nant le stenting re taient juge es par des observateurs experts en utilisant une e chelle de score endovasculaire e e et des mesures objectives sur la proce dure collecte es a partir du globale standardise simulateur. sultats : Soixante-dix-sept e tudiants en me decine (41 dans le Centre A et 36 dans le Centre Re tres mesure s B ; 56 hommes et 21 femmes) suivaient le cours entre 2007 et 2009. Les parame chelle de score endovasculaire globale standardise e, dont les compe tences angiographisur e res interventionnels ainsi que les mesures objectiques, la manipulation des guides, et les crite dure, e taient significativement ame liore s apre s le cours dans les deux groupes ves sur la proce tudiants en me decine au sein des deux institutions ( p < 0,05). Plus de 94% des e tudiants d’e tait pluto ^t accord ou franchement d’accord pour dire que le cours de simulation augmentait leur e re ^t pour la chirurgie vasculaire. inte ducatif qui ame liore les Conclusion : Un cours de simulation endovasculaire constitue un outil e re ^t pour la chirurgie vasculaire chez les performances techniques basiques et augmente l’inte tudiants en me decine. Ce module e ducatif simple semble e ^tre transfe rable et adaptable e sultats dans une autre institution avec des modifications mineures pour produire des re similaires.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2011.07.002. 1 Division de Chirurgie Vasculaire, Centre Medical Presbyterien de Columbia, New York, Etat de New York, E-U. 2 Division de Chirurgie Vasculaire, Centre Medical Universitaire de Stanford, Stanford, Californie, E-U.
1176
Correspondance : Jason T. Lee, MD, 300 Pasteur Drive, Suite H3600, Stanford, CA 94305, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2011; 25: 1104-1112 http://dx.doi.org/10.1016/j.acvfr.2013.02.022 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
Vol. 25, No. 8, 2011
INTRODUCTION Le d eveloppement d’une nouvelle formation en chirurgie vasculaire comme l’internat 0 + 5 integre a n ecessit e la r e evaluation du cursus educatif au sein de notre sp ecialit e.1,2 Ces parcours de formation raccourcis et potentiellement plus efficaces ont etes d evelopp es pour partie afin de r epondre a la demande grandissante de formation de chirurgiens vasculaires qui concernaient egalement les proc edures endovasculaires de cath eterisme.2-5 Avec les restrictions horaires des internes ainsi que l’examen attentif de la qualit e chirurgicale et des r esultats au sein des structures publiques et privees, ces nouveaux sch emas d’entrainement chirurgical sont susceptibles de s’ eloigner du mod ele classique d’apprentissage ‘‘Halstedien’’, et de nouveaux outils destin es a compl eter l’apprentissage ont emerge.6 A la lumi ere de cela, la simulation endovasculaire haute-fid elit e sert d’outil reproductible, s^ ur, et efficace qui peut compl eter l’entrainement des chirurgiens vasculaires en formation.7-10 Un el ement central d’un parcours de formation efficace est un curriculum organis e destine a aider les enseignants en chirurgie a am eliorer la formation sur certaines comp etences au sein de leurs anciennes trames educatives.7,8,10,11 Nous retrouvions pr ealablement que parmi les etudiants en m edecine, un cours de simulation endovasculaire structur e pourrait augmenter les performances, les comp etences et les capacit es techniques.10 Egalement, d’autres chercheurs montraient que d’autres formes de simulation chirurgicale structuree am eliorent l’apprentissage et pourraient emporter les pr eoccupations concernant le co^ ut du simulateur, le temps, et la n ecessit e d’un soutien administratif.8,9,12 Une critique majeure de ce precedent travail concernait la possibilit e de g en eraliser de tels cours educatifs. Un programme educatif base sur simulateur pourrait ^ etre efficace dans une institution mais non transf erable dans une autre. Donc, nous pensions d eterminer si un cours bien etabli bas e sur simulateur pour les etudiants en medecine dans un centre acad emique pouvait ^ etre mis en œuvre, eventuellement avec quelques modifications, dans un autre centre acad emique ayant des ressources et des infrastructures similaires et si il pouvait produire des am eliorations similaires sur les performances, les connaissances et l’inter^et pour la chirurgie vasculaire des etudiants novices.
THODES ME Les Centres A et B sont des centres hospitalouniversitaires de soins tertiaires qui maintiennent
Formation aux procedures endovasculaires 1177
activement un laboratoire de simulation dedi e. Ces laboratoires sont tenus par des etudiants et un staff de qualite, et supervises par des chirurgiens vasculaires experimentes et des educateurs ayant une experience etendue dans la formation des internes et l’utilisation de la simulation chirurgicale. Chaque laboratoire possede plusieurs simulateurs chirurgicaux, cœlioscopiques et endovasculaires a faibles et hautes fidelites. Le simulateur endovasculaire utilise dans cette etude et dans les deux centres etait le simulateur endovasculaire ANGIO Mentor (Simbionix Ltd, Cleveland, Ohio, E-U), qui a ete utilise dans de nombreuses autres etudes sur la formation en endovasculaire.10,11,13 Un protocole detaille soulignant l’hypoth ese, les objectifs, et les methodes etait formule et approuv e par le comite institutionnel (institutional review board, IRB) des deux institutions.
CENTRE A taient Quarante-et-un etudiants en medecine e enr^ oles dans un cours endovasculaire electif entre 2007 et 2009. La promotion du cours etait faite par le bureau des etudiants et lors des cours pr ecliniques aux etudiants en medecine. Pour atteindre les objectifs de l’etude et minimiser les biais li es aux etudiants, les etudiants en medecine qui n’avaient pas rec¸u d’entrainement endovasculaire etaient activement et exclusivement selectionn es. Une fois les etudiants enr^ oles, un questionnaire d’avant-cours etait realise pour evaluer les donn ees demographiques des etudiants, l’inter^et pour la chirurgie vasculaire, et les anciennes exp eriences avec les procedures endovasculaires (Fig. 1A). Les etudiants avaient alors une introduction formelle au simulateur endovasculaire et realisaient une intervention type pre-test sur l’artere renale. Au cours de ce test, la competence technique etait determinee par des observateurs experts (chirurgiens vasculaires et autres formateurs) en utilisant une echelle endovasculaire globale structur ee validee ( global endovascular rating scale, GERS).10,14 La feuille d’evaluation du GERS (Fig. 2A) comprend huit criteres majeurs de competence sous la forme d’une checklist, evaluant les comp etences sur trois categories majeures d’interventions completes (angiographie, catheterisme du vaisseau cible et intervention). Chaque competence est mesuree sur une echelle traditionnelle de Likert (1 ¼ echec, 2 ¼ mauvais, 3 ¼ satisfaisant, 4 ¼ bon, and 5 ¼ superieur). Les 7 semaines suivant le cours comprenaient des lectures hebdomadaires de 30 minutes, une etude sur l’anatomie pertinente et les bases des proc edures
1178 Aparajita et al.
Annales de chirurgie vasculaire
medecine de l’institution ayant un inter^et pour la chirurgie. Les etudiants en medecine (dont quatre medecins dipl^ omes) et non determines sans aucune experience prealable concernant les procedures endovasculaires etaient finalement enr^ oles dans le cours. Un sondage pre-cours similaire a celui propos e dans le Centre A etait conduit pour collecter les donnees demographiques, evaluer les anciennes experiences avec les procedures endovasculaires, et le niveau d’inter^et en chirurgie vasculaire (Fig. 1B). Une evaluation pre-test etait egalement realisee ; elle incluait une intervention sur l’artere iliaque, et une intervention sur l’AFS. Le pre-test etait evalue par des observateurs experts en utilisant une feuille de score similaire, actualisee de type GERS (Fig. 2B). Sur la periode suivante de 4 semaines, les etudiants assistaient a des sessions didactiques, utilisaient du materiel d’etude, et avaient des sessions pratiques supervisees concernant des interventions sur les arteres iliaques et AFS de maniere bihebdomadaire et reguliere. A la fin du cours, les etudiants du Centre B avaient une evaluation post-test sur une autre intervention sur les arteres iliaques et AFS ; le test etait similaire au pre-test qu’ils avaient eu plus t^ ot et au post-test qu’avaient les participants au Centre A.
SULTATS RE Donn ees d emographiques
Fig. 1. Questionnaire initial concernant les donn ees d emographiques du Centre A (A) et du Centre B (B), tel qu’il a ete donne aux etudiants concernes en anglais.
endovasculaires, et des sessions pratiques encadrees en utilisant le simulateur pour r ealiser des interventions sur les art eres carotides, r enales, iliaques et f emorales superficielles (AFS). A la fin du cours, un sondage post-cours etait r ealis e, et un test d’evaluation etait r ealis e sur simulateur concernant une autre intervention sur l’art ere r enale.
CENTRE B tudiants Dans une autre institution, 40 e etaient enr^ ol es sur une p eriode similaire entre 2008 et 2009. Le recrutement des etudiants etait facilite via la communication avec le bureau du doyen de l’universit e et avec les groupes d’ etudiants en
Quatre-vingt-un etudiants (41 au Centre A et 40 au Centre B) etaient enr^ oles pour le cours et 77 le suivaient dans son integralite (41 au Centre A et 36 au Centre B), constituant ainsi la population de l’etude (Tableau I). La large majorite des participants au cours des deux centres etaient des etudiants en medecine de niveau preclinique en premiere ou deuxieme annee d’universite de medecine (39 sur 41 au Centre A, 27 sur 36 au Centre B). Les femmes constituaient presque un tiers des participants dans les Centres A (11 sur 41) et B (10 sur 36). L’inter^et pour la chirurgie vasculaire en pre-cours etait substantiel sur les deux sites, avec un total de 74% (53 sur 72) d’etudiants rapportant un inter^ et modeste pour la chirurgie vasculaire avant enr^ olement dans le cours, 83% (30/36) dans le Centre A et 64% (23 sur 36) dans le Centre B. La plupart des etudiants du Centre A avaient un inter^ et significatif precoce pour toute procedure specialis ee (92%, 33 etudiants sur 36). Les raisons citees dans le questionnaire pour suivre le cours incluaient l’inter^et pour la chirurgie vasculaire (74% des etudiants), l’inter^et pour la chirurgie ou une
Vol. 25, No. 8, 2011
Formation aux procedures endovasculaires 1179
Fig. 2. (A) Echelle d’evaluation globale endovasculaire (Global Endovascular Rating Scale, GERS) telle qu’elle a et e utilisee lors du module d’angioplastie/stenting de l’art ere
r enale. (B) Echelle d’ evaluation globale endovasculaire (Global Endovascular Rating Scale, GERS) telle qu’elle a et e utilis ee dans le Centre B.
sp ecialit e chirurgicale (83%), l’int er^ et pour les proc edures endovasculaires (83%), l’int er^ et pour les pathologies cardiovasculaires (85%), l’inter^et pour les simulateurs (78%).
(100%) etaient d’accord ou fortement d’accord pour declarer que les specialistes interventionnels devraient avoir une experience precoce avec les simulateurs et pensent que cette experience serait positive. Quatre-vingt-dix-sept pourcents (35 sur 36) des etudiants du Centre B trouvaient que travailler sur simulateur etait utile et educatif. Notablement, 94% (34 sur 36) des etudiants trouvaient que l’utilisation d’un simulateur augmentait leur int er^ et pour la chirurgie vasculaire. Quatre-vingt-trois pourcents (30 sur 36) pensaient que l’exp erience acquise sur simulateur etait utile et valable. M^ eme si 33% (12 sur 36) des etudiants du Centre B avaient une experience clinique, 59% (27 sur 36) des etudiants repondaient au sondage qu’il pensaient
Questionnaire post-cours A la fin du cours dans le Centre A, l’int er^et pour la chirurgie vasculaire et les sp ecialit es interventionnelles augmentaient significativement. Presque 90% des etudiants etaient d’accord ou fortement d’accord pour d eclarer que la simulation endovasculaire augmentait leur int er^ et pour une formation suppl ementaire en chirurgie vasculaire, et 94% rapportaient que la simulation endovasculaire augmentait leurs connaissances et leur inter^et pour la chirurgie vasculaire. Tous les participants
1180 Aparajita et al.
Fig. 2. (Suite).
Annales de chirurgie vasculaire
Vol. 25, No. 8, 2011
Formation aux procedures endovasculaires 1181
Tableau I. Nombre, sexe, et niveau de formation des participants de l’etude des Centres A et B
Total Etudiants en medecine 1ere annee 2eme annee 3eme annee 4eme annee Etudiants en premier cycle 1ere annee 2eme annee 3eme annee 4eme annee Autres MD et MD-PhD
Centre A
Hommes
Femmes
Centre B
Hommes
Femmes
41
25
16
36
25
11
23 16 1 -
13 11 1 -
10 5 -
5 10 7 5
4 4 7 5
1 6
-
1
-
-
3 1 1
-
-
-
1
tait proche des situations que le simulateur e r eelles. Quatre-vingt-trois pourcents (30 sur 36) des participants d eclaraient que ce type de cours pourrait ^ etre b en efique s’il etait incorpor e a leur cursus educatif obligatoire. Finalement, 75% (9 sur 12) des etudiants qui etaient d ej a en stage dans des services cliniques (troisi eme ou quatri eme annee de m edecine) etaient d’accord ou fortement d’accord pour dire qu’ils auraient appris d’avantage lors de leurs stages dans des services vasculaires/radiologiques si ils avaient particip e a ce cours dans leurs ann ees pr ecliniques. Donn ees de performance et comp etence L’ evaluation post-cours r ev elait une amelioration significative des performances de la majorite des etudiants des deux institutions ( p < 0,01). Il n’existait pas de diff erence entre les deux centres malgre de l eg eres diff erences concernant les modeles educatifs et le temps pass e en supervision directe. M^ eme parmi les diff erents niveaux d’entrainement, il existait des niveaux substantiels d’amelioration (Tableau II). Les mesures objectives standards g en erees par le simulateur incluaient la mise en place correcte des stents, le pourcentage de st enose r esiduelle, le temps total de scopie, le volume de contraste injecte, et le temps de c ephaline activ e lors du d eploiement du stent (Tableau II). Ces mesures objectives s’am elioraient egalement significativement entre les tests pr e- et post-cours et etaient coh erents entre les Centre A et Centre B.
DISCUSSION De r ecentes etudes d emontraient qu’un cours dedie aux comp etences endovasculaires incluant des
4
-
1 -
2 1 1 -
4
-
procedures endovasculaires simulees et des lec¸ons didactiques surveillees pouvait ameliorer le niveau des competences d’un groupe novice motiv e, incluant des etudiants en medecine, des internes, et des chefs de clinique en chirurgie vasculaire.9,10 Dans cette etude, nous etions capables de reproduire l’efficacite d’un cursus introductif valide dedi e aux techniques endovasculaires sur deux groupes s epar es d’etudiants novices tres motives. De plus, nous demontrions qu’un cursus structure leg erement modifie pourrait ^etre transferable et adaptable dans une autre institution en obtenant des resultats similaires sur la performance des etudiants, la satisfaction, et l’inter^et pour la chirurgie vasculaire. Les etudiants en medecine actuels doivent acquerir lors de leurs stages cliniques d’avantage de savoir, de competences cliniques, et developper des valeurs professionnelles, afin de les aider a faire un choix eclaire sur leur internat. Plusieurs chercheurs se demandaient si une introduction precoce des etudiants en medecine au cursus clinique dans leurs annees precliniques pouvait ameliorer les competences cliniques et techniques des etudiants, permettre aux etudiants de fr equenot, developper des ter differentes specialites plus t^ liens avec des superviseurs cliniques d’un domaine d’inter^et, et fournir une base solide dans le choix de specialite.15-17 Godshall et al. trouvaient que l’enr^ olement des etudiants en medecine au stade preclinique dans un programme educatif concernant les maladies vasculaires se traduisait par un plus grand inter^et des etudiants pour la chirurgie vasculaire et d’avantage d’orientations vers les stages de chirurgie vasculaire. L’utilisation de simulateurs chez les etudiants au stade preclinique afin de les sensibiliser a l’activite clinique aurait donc un double inter^et.
1182 Aparajita et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau II. R esum e des donn ees d emographiques des patients de l’etude, du niveau d’evaluation endovasculaire global, et des mesures objectives acquises sur simulateur Donn ees d emographiques et donnees du questionnaire post-cours
Age (annees) Sexe (H:F) Experience en jeux videos Fort inter^et pour la chirurgie vasculaire, n (%)
Centre A
Centre B
Combine
23,6 ± 1,9 30:11 78% 39/41 (95,1%)
24,4 ± 2,0 26:10 36% 34/36 (94,4%)
24 ± 2,0 56:21 57% 73/77 (94,8%)
Echelle d’ evaluation globale endovasculaire (Global endovascular rating scale - 1 : mauvaise performance, 5 : performance de niveau expert)
Centre A Angiographie Guide Intervention Global Centre B Angiographie Guide Intervention Global Combine Angiographie Guide Intervention Global
Pre-cours (moyenne ± DS)
Post-cours (moyenne ± DS)
Valeur de p
1,80 1,88 1,77 1,82
± ± ± ±
0,42 0,51 0,52 0,43
4,04 3,90 3,83 3,93
± ± ± ±
0,55 0,66 0,55 0,53
<0,01 <0,01 <0,01 <0,01
1,51 1,68 2,15 1,78
± ± ± ±
0,55 0,38 0,56 0,36
3,17 2,65 3,56 3,13
± ± ± ±
0,63 0,68 0,76 0,56
<0,01 <0,01 <0,01 <0,01
1,66 1,79 1,95 1,80
± ± ± ±
0,51 0,46 0,57 0,40
3,63 3,32 3,70 3,55
± ± ± ±
0,73 0,91 0,67 0,68
<0,01 <0,01 <0,01 <0,01
Donn ees objectives sur simulateur Renale (Centre A) Pre
Post
Duree totale 11:02 ± 4:21 8:28 ± 4:32 de fluoroscopie (minutes) Volume de 29 ± 17 31 ± 17 contraste utilise (mL) St enose residuelle 32 ± 21 17 ± 11 (%) 5,18% 5,71% Mise en place correcte du stent 188 ± 3 350 ± 87 ACT lors du deploiement du stent (secondes)
Iliaque (Centre B) Valeur de p Pre
Post
AFS (Centre B) Valeur de p Pre
Valeur de p
Post
<0,01 8:39 ± 7:06 5:39 ± 2:43 <0,01 16:37 ± 10:15 10:37 ± 5:33 <0,01 <0,28
35 ± 19
20 ± 12
<0,01
4±9
0,19
66%
<0,01 325 ± 48
Dans cette etude, une am elioration significative etait observ ee sur les capacit es techniques des etudiants, et les questionnaires r ealis es dans l’etude r ev elaient que ces participants trouvaient l’exp erience utile. D’int er^ et, le niveau d’am elioration not e sur l’ensemble de la cohorte de ces etudiants pr ecliniques des deux centres etait
<0,01
47 ± 27
26 ± 17
<0,01
4±9
0,45
23 ± 14
25 ± 12
0,3
64%
0,45
59%
69%
<0,05
293 ± 71
299 ± 68
0,3
300 ± 63
<0,05
comparable a celui observe dans de precedentes etudes incluant des internes en chirurgie. Ce resultat indique que les etudiants motives, m^eme avec des competences minimales de base, peuvent ameliorer substantiellement leurs aptitudes techniques gr^ace a un cours de simulation structure.
Vol. 25, No. 8, 2011
Plusieurs etudes ont d emontr e qu’un cursus int egr e bas e sur les techniques endovasculaires pouvait am eliorer les aptitudes techniques. De tels r esultats ont et e document es a la fois par des mesures objectives mesur ees sur simulateurs, et des outils d’ evaluation objectifs et subjectifs.7-12 Dans une etude randomis ee contr^ ol ee evaluant l’acquisition de comp etences chez les internes en chirurgie, il etait retrouv e que les niveaux d’am elioration des aptitudes techniques etaient transf erables du laboratoire d’entrainement a la salle d’intervention.8 De plus, les internes d emontraient des am eliorations sur la manipulation des guides et des catheters, et une plus grande capacit e a r eussir les procedures lorsque l’ evaluation avait lieu en salle d’intervention. Ce niveau grandissant d’ evidence suggere que l’apprentissage sur simulateur deviendra probablement une partie importante de la formation chirurgicale dans le futur. Une des pr eoccupations les plus cit ees lorsque la validit e des programmes de simulation est discutee est la possibilit e de transfert et de reproduction de esumee de ces programmes.18-20 Cette faiblesse pr nombreux anciens programmes educatifs de chirurgie vasculaire bas es sur simulateurs fournissait l’id ee de cette etude. Les sceptiques de la simulation pensent que seules certaines institutions ont les ressources, l’infrastructure, et le temps pour de tels efforts educatifs. Nous croyons que ce cours basique de techniques endovasculaires, qui etait un succes dans une institution m edicale acad emique, pourrait ^ etre effectivement transf er e et am elior e avec des modifications, dans une institution academique similaire et fournir des r esultats similaires sur les performances des etudiants. Notamment, les donn ees objectives du simulateur identifiaient des diff erences mineures concernant les niveaux de performance des etudiants des deux centres (Tableau II). Par exemple, les etudiants du Centre A d emontraient des am eliorations significatives sur le pourcentage de st enose r esiduelle, mais n’atteignaient pas le m^eme niveau de pr ecision de largage de stent que les etudiants du Centre B. Ces diff erences pourraient ^ etre attribu ees aux diff erents d efis techniques associ es a chaque segment de vaisseaux (c.a.d, r enale, iliaque, ou AFS) sur lesquels les etudiants es. Id ealement, si les examens preetaient examin et post-cours des deux centres etaient identiques, les donn ees objectives du simulateur des deux centres auraient et es plus coh erentes entre elles, soulignant ainsi une limite potentielle de l’etude actuelle. Alternativement, les diff erences sur les donn ees objectives du simulateur pourraient ^etre le r esultat de diff erences concernant les styles
Formation aux procedures endovasculaires 1183
d’enseignement des enseignants des cours entre les deux centres. Des sessions d’enseignement didactiques dans chaque centre pourraient egalement avoir donne d’avantage envie aux etudiants y ayant participe de s’interesser a differentes parties de la procedure. Cependant, l’etude actuelle demontre que malgre les petites differences de performance entre les deux cohortes d’etudiants, les ameliorations globales observees dans les deux groupes sont tr es largement similaires. Ce resultat permet donc de deduire que malgre de petites differences concernant le cursus structure dans chacun des centres (c.a.d, la duree du cours, la structure des sessions didactiques, les modules de simulation utilis es pour la pratique et le test, etc.), le cours etait facilement transferable entre les deux centres et adaptable dans les deux cohortes d’etudiants. Le transfert efficace et la standardisation de la pratique basee sur simulateur est une entite bien connue, qu’il faut avoir en t^ete lorsque nous developpons des modules et outils educatifs de simulation vasculaire.21,22 Finalement, notre etude suggere qu’une simulation endovasculaire supervisee et structuree pourrait egalement servir a cultiver un inter^et pour la chirurgie vasculaire, et pourrait servir de possible outil de recrutement. Sur les 77 etudiants qui completaient le cours, 94% etaient d’accord ou fortement d’accord pour dire que cette experience augmentait leur inter^et pour la chirurgie vasculaire. Nous pensons que l’augmentation du niveau d’inter^et pour la chirurgie vasculaire est probablement le resultat de plusieurs facteurs. Premierement, lors du questionnaire pre-cours, la majorite des etudiants des deux centres indiquait qu’ils avaient deja un inter^et pour la chirurgie vasculaire. Il est possible que ces etudiants aient d ej a eu un contact avec la specialite ou avaient d ej a eu une supervision dans ce domaine. Ce cours auraient donc servi a affirmer de nouveau leur inter^et pour la chirurgie vasculaire et fournit une exp erience supplementaire dans ce domaine. Deuxiemement, le design structure du cursus endovasculaire sur simulateur des deux centres permettait a chaque etudiant participant d’obtenir un retour et des conseils reguliers, ainsi qu’une supervision par des chirurgiens vasculaires qui avaient un inter^ et pour la formation des etudiants en medecine et des internes. En cela, il s’agissait d’une experience valable pour les etudiants en recherche de modeles. Finalement, la relative pauvrete de l’experience clinique de notre cohorte d’etudiants a probablement attir e des participants enthousiastes qui appr eciaient l’exposition precoce a une specialite clinique et
1184 Aparajita et al.
l’opportunit e d’acqu erir de nouvelles comp etences techniques. Savoir si l’exposition pr ecoce des etudiants au stade pr eclinique aux techniques endovasculaires par cath eters et a la chirurgie vasculaire aura un effet durable, attirera d’avantage d’ etudiants vers les carri ere de chirurgie vasculaire, permettra de meilleures performances lors des stages cliniques, et finalement aboutira a une augmentation du nombre de chirurgiens vasculaires se doit d’^ etre confirm e par de futures etudes.23 Les limites principales de cette etude sont le manque de contr^ oles entre les cursus des deux institutions et les biais locaux evidents de diss emination des informations. En cr eant un canevas de cours, le d efi sera de permettre des modifications particuli eres pour chaque institution permettant d’am eliorer ce cours portant sur les comp etences endovasculaires. En cr eant un programme de simulation a grande echelle, il y aura certainement de nombreuses diff erences entre les programmes educatifs d’un centre a l’autre, malgr e le souhait qu’ils soient similaires. Il s’agit d’un d efi obligatoire lorsque l’on cr ee un programme sur le modele d’un autre. En r esum e, cette etude d emontrait qu’un cours structur e de techniques endovasculaires de base peut ^ etre efficace pour d evelopper des comp etences chez les novices et peut ^ etre reproductible d’une institution a l’autre. Au moyen de quelques modifications, il etait mis en place avec succ es avec des r esultats similaires dans deux centres diff erents, sur deux cohortes d’ etudiants motiv es. Les d efis futurs concernant l’application de ce cours de simulation endovasculaire dans d’autres centres d ependront des ressources des institutions, des infrastructures, et de l’int er^ et global. Nous pensons qu’avec l’ evolution perp etuelle de la formation chirurgicale, les formations bas ees sur simulateurs joueront un r^ ole de plus en plus important dans la formation des etudiants en m edecine et des internes en chirurgie vasculaire.
FE RENCES RE 1. Mills JL Sr. Vascular surgery training in the United States: a half-century of evolution. J Vasc Surg 2008;48:90S-97S. 2. Lee JT, Teshome M, de Virgilio C, Ishaque B, Qiu M, Dalman RL. A survey of demographics, motivations, and backgrounds among applicants to the integrated 0+5 vascular surgery residency. J Vasc Surg 2010;51: 496-503. 3. Cronenwett JL. Changes in board certification could improve vascular surgery training. J Vasc Surg 2004;39: 913-915.
Annales de chirurgie vasculaire
4. Eidt JF, Chaikof E, Sidawy AN. Characteristics of the applicant pool to vascular surgery residency programs. J Vasc Surg 2005;42:519-523. 5. Green RM. What changes are needed to keep vascular surgery alive and vigorous? Vascular 2004;12:15-19. 6. Passman MA, Fleser PS, Dattilo JB, Guzman RJ, Naslund TC. Should simulator-based endovascular training be integrated into general surgery residency programs? Am J Surg 2007;194:212-219. 7. Agarwal R, Black S, Hance JR, Darzi A, Cheshire NJ. Virtual reality simulation training can improve inexperienced surgeons’ endovascular skills. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:588-593. 8. Chaer RA, DeRubertis BR, Lin SC, et coll. Simulation improves resident performance in catheter-based intervention: results of a randomized, controlled study. Ann Surg 2006;244:343-352. 9. Dawson DL, Meyer J, Lee ES, Pevec WC. Training with simulation improves residents’ endovascular procedure skills. J Vasc Surg 2007;45:149-154. 10. Lee JT, Qiu M, Teshome M, Raghavan SS, Tedesco MM, Dalman RL. The utility of endovascular simulation to improve technical performance and stimulate continued interest of preclinical medical students in vascular surgery. J Surg Educ 2009;66:367-373. 11. Van Herzeele I, Aggarwal R, Neequaye S, et coll. Experienced endovascular interventionalists objectively improve their skills by attending carotid artery stent training courses. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35: 541-550. 12. Dawson DL, Lee ES, Hedayati N, Pevec WC. Four-year experience with a regional program providing simulationbased endovascular training for vascular surgery fellows. J Surg Educ 2009;66:330-335. 13. Duncan JR, Kline B, Glaiberman CB. Analysis of simulated angiographic procedures. Part 2: extracting efficiency data from audio and video recordings. J Vasc Interv Radiol 2007;18:535-544. 14. Tedesco MM, Pak JJ, Harris EJ, Krummel TM, Dalman RL, Lee JT. Simulation- based endovascular skills assessment: the future of credentialing? J Vasc Surg 2008;47: 1001-1008. 15. Boehler ML, Schwind CJ, Dunnington G, Rogers DA, Folse R. Medical student contact with patients on a surgery clerkship: is there a chance to learn? J Am Coll Surg 2002;195:539-542. 16. Godshall CJ, Moore PS, Fleming SH, et coll. A vascular disease educational program in the preclinical years of medical school increases student interest in vascular disease. J Vasc Surg 2010;52:775-780. 17. Kerfoot BP, Nabha KS, Masser BA, McCullough DL. What makes a medical student avoid or enter a career in urology? Results of an international survey. J Urol 2005;174: 1953-1957. 18. Dayal R, Faries PL, Lin SC, et coll. Computer simulation as a component of catheter-based training. J Vasc Surg 2004;40: 1112-1117. 19. Van Herzeele I, Aggarwal R, Neequaye S, Darzi A, Vermassen F, Cheshire NJ. Cognitive training improves clinically relevant outcomes during simulated endovascular procedures. J Vasc Surg 2008;48:1223-1230. 20. Gould DA, Kessel DO, Healey AE, Johnson SJ, Lewandowski WE. Simulators in catheter-based interventional radiology: training or computer games? Clin Radiol 2006;61:556-561.
Vol. 25, No. 8, 2011
21. Aggarwal R, Grantcharov T, Moorthy K, Hance J, Darzi A. A competency-based virtual reality training curriculum for the acquisition of laparoscopic psychomotor skill. Am J Surg 2006;191:128-133. 22. Gallagher AG, Ritter EM, Champion H, et coll. Virtual reality simulation for the operating room: proficiency-based
Formation aux procedures endovasculaires 1185
training as a paradigm shift in surgical skills training. Ann Surg 2005;241:364-372. 23. Lee JT, Son JH, Chandra V, Lilo E, Dalman RL. Longterm impact of a preclinical endovascular skills course on medical student career choices. J Vasc Surg (in press).