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097 Mise en place et évaluation d’une procédure spécifique pour les limitations et arrêts des soins actifs aux urgences
ETHIQUE − le thème de la mort définie comme technique par 23 médecins et philosophique par 19 ; 49 médecins disent parler de la mort de leurs patients avec leurs collègues, 48 aves les infirmières ; le chef de service n’est que peu consulté et le psychiatre quasiment jamais. − l’enseignement et la formation que pourrait dispenser notre collège régional de médecine d’urgence. Parmi les thèmes souhaités : l’intervention de l’équipe mobile de SP au SU, les problèmes de la décision médicale, les aspects techniques thérapeutiques. Cette étude affirme l’intérêt des urgentistes pour les questions qui entourent la mort. On note un certain désarroi et isolement, notamment en matière de décision de limitation de soins. Si les prochaines recommandations seront une aide précieuse, elles ne doivent pas remplacer le débat interprofessionnel au lit du malade, exercice difficile du fait de réticences autant d’ordre tecnhnique que d’ordre médico-légal.
096 LE SERVICE DES URGENCES : PASSAGE « OBLIGÉ » POUR L’HÔPITAL ?
UN LIEU MOURIR
DE À
C. Billault (1), O. Boespflug (1), B. Aublet Cuvelier (2), P. Jaffeux (2), J. Schmidt (1) (1) Urgences Médico-chirurgicales, CHU de Clermont-Ferrand, (2) Département d’information médicale, CHU de Clermont-Ferrand. La mort, devenue tabou dans les sociétés occidentales au 20e siècle, amène de nombreux malades à mourir à l’hôpital et les services des urgences sont un lieu « privilégié » de la prise en charge du mourant. Cette situation interroge les acteurs des urgences sur le caractère « obligé » du passage aux urgences pour mourir à l’hôpital. Une enquête rétrospective menée sur 2001 a comptabilisé 1 516 décès adultes dans notre établissement et 766 malades décédés ont été admis via le service des urgences. Parmi eux, 181 (95 hommes, 86 femmes, âge moyen de 78 ans) sont décédés au cours des 72 heures qui suivaient leur admission. Les motifs d’admission relèvent de pathologies pléiomorphes neurologiques (54), digestives (38), respiratoires (36), cardiaques (27), traumatiques (27), ... La distribution en classification CCMU était 37 CCMU 3, 76 CCMU 4 et 68 CCMU 5. Les décès sont survenus au cours des 24 premières heures (28 cas), de la 2e journée (86 cas) et de la 3e journée (67 cas). Cinquante deux des 61 malades admis en UHCD sont décédés dans cette unité. Notons que parmi les 181 malades décédés, 57 avaient un suivi spécialisé et ont été admis pour un motif médical en lien direct avec leur pathologie, dont 25 cancéreux en phase terminale. Notre étude rétrospective montre la forte implication de notre service et de l’UHCD dans la prise en charge des malades en menace vitale médiate ou immédiate. Si tel est effectivement un des aspects de notre mission d’urgentiste, nous regrettons tout de même que des patients suivis dans des unités spécialisées et dont l’état clinique laisse prévoir l’issue fatale à court terme, se voient imposer les contraintes d’un service des urgences. Ce constat amène à penser que notre service, et probablement d’autres services des urgences, couvre(nt), au moins partiellement le champ de la permanence des soins intra-hospitalière, publique et privée. Un questionnaire adressé à 576 étudiants hospitaliers, internes, médecins séniors hospitaliers ou médecins généralistes (403 retours) trouve des éléments d’explication, les réponses apportées insistant plus particulièrement sur les carences de l’enseignement des soins palliatifs en formation initiale et continue, source de difficultés pour appréhender la mort de nos malades.
1S41
097 MISE EN PLACE ET ÉVALUATION D’UNE PROCÉDURE SPÉCIFIQUE POUR LES LIMITATIONS ET ARRÊTS DES SOINS ACTIFS AUX URGENCES P. Le Conte, E. Batard, D. Trewick, I. Gueffet, G. Arnaud, M. Dary, D. Yatim, C. Longo Urgences, CHU de Nantes. De récents travaux ont montré que l’incidence des décès dans les services d’urgence variait autours de 0,2 % des passages et qu’ils étaient fréquemment précédés d’une décision de limitation ou d’arrêt des soins actifs. La SFMU a par ailleurs récemment édicté un texte de recommandation dans ces situations. Méthodologie : Un groupe de travail médico-soignant a adapté ces recommandations dans notre service et réalisé une feuille de prescription particulière systématiquement renseignée lors d’une telle décision. Ces recommandations et cette feuille de prescription ont été validées par le comité d’éthique local. Patients et méthode : Pendant une période de quatre mois, les feuilles de prescription ont été colligées de façon prospective. Des renseignements complémentaires (durée de séjour, orientation) ont été recueillies sur le système d’information hospitalier. L’ensemble de ces données ont été informatisées puis exploitées sous épi info 2002. La distribution des délais n’étant pas normale, seules les médianes seront exprimées. Résultats : Soixante neuf patients ont bénéficié d’une décision de limitation ou d’arrêt des soins actifs. Il s’agissait de 34 femmes et 35 hommes d’un âge moyen de 84 + 8,8 ans. Cette décision était une limitation chez 52 (75 %) et un arrêt des soins actifs chez 17 (25 %). 88 % des patients n’étaient pas autonomes dans leur vie quotidienne et 59 (85 %) présentaient un antécédent majeur. La décision a inclus, outre le médecin, un interne dans 52 cas (75 %) et l’infirmier(ère) dans 45 cas (65 %). La famille a été informée de cette décision chez 57 patients (82 %) et n’était pas joignable dans 2 cas. Les critères les plus utilisés pour la prise de décision étaient le diagnostic principal (71 %), l’irréversibilité de l’affection aiguë (66 %) et l’absence d’amélioration malgré un traitement actif (33 %). La médiane du délai entre l’admission et la décision était de 6,18 h et entre la décision et la sortie de 23,9 heures. 58 patients sont décédés à l’hôpital (84 %). L’orientation se faisait vers l’UHCD dans 45 cas (65 %), les salles d’accueil dans 12 cas (17 %) et un service de médecine dans 9 cas (13 %). Conclusion : La mise en place de cette procédure a permis de clarifier la prise en charge de ces patients. Cependant, la décision n’incluait l’infirmier(ère) que dans 65 % des cas et la famille n’était clairement informée que dans 82 % des cas.
098 PEUT-ON DÉCIDER DE S’ABSTENIR OU D’ARRÊTER UNE RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE (RCP) DEPUIS LE CRRA 15 ? J. Frey (1), S. Sadoune-Urion (1), S. Albizzati (1), T. Chouihed (1), N. Deshayes (1), A. Valance (1), A.T. N’Guyen (1), L. Nace (2) (1) SAMU 54, CHU Nancy, Hôpital Central, (2) Réanimation Médicale Polyvente, CHU Nancy, Hôpital Central. Introduction : La décision d’arrêt ou d’abstention de RCP est une situation délicate pour chaque médecin. Elle est prise auprès du malade, basée sur les antécédents, qualité de vie... du malade et sur le référentiel professionnel du médecin. Cette prise de décision est-elle possible « à distance », pour quels patients, sur quels arguments ? Méthode : Etude prospective, du 1 juin au 1 novembre 2003, monocentrique. Critère d’inclusion : patient en arrêt circulatoire pour lequel une décision d’arrêt ou d’abstention de RCP est prise en salle de régulation. Recueil du sexe, de l’âge, des antécédents, de l’indice d’autonomie de Karnofsky, des circonstances étiologiques, des personnes présentes sur place, des critères retenus pour la prise de décision.
096 LE SERVICE DES URGENCES : PASSAGE « OBLIGÉ » POUR L’HÔPITAL ?
UN LIEU MOURIR
DE À
C. Billault (1), O. Boespflug (1), B. Aublet Cuvelier (2), P. Jaffeux (2), J. Schmidt (1) (1) Urgences Médico-chirurgicales, CHU de Clermont-Ferrand, (2) Département d’information médicale, CHU de Clermont-Ferrand. La mort, devenue tabou dans les sociétés occidentales au 20e siècle, amène de nombreux malades à mourir à l’hôpital et les services des urgences sont un lieu « privilégié » de la prise en charge du mourant. Cette situation interroge les acteurs des urgences sur le caractère « obligé » du passage aux urgences pour mourir à l’hôpital. Une enquête rétrospective menée sur 2001 a comptabilisé 1 516 décès adultes dans notre établissement et 766 malades décédés ont été admis via le service des urgences. Parmi eux, 181 (95 hommes, 86 femmes, âge moyen de 78 ans) sont décédés au cours des 72 heures qui suivaient leur admission. Les motifs d’admission relèvent de pathologies pléiomorphes neurologiques (54), digestives (38), respiratoires (36), cardiaques (27), traumatiques (27), ... La distribution en classification CCMU était 37 CCMU 3, 76 CCMU 4 et 68 CCMU 5. Les décès sont survenus au cours des 24 premières heures (28 cas), de la 2e journée (86 cas) et de la 3e journée (67 cas). Cinquante deux des 61 malades admis en UHCD sont décédés dans cette unité. Notons que parmi les 181 malades décédés, 57 avaient un suivi spécialisé et ont été admis pour un motif médical en lien direct avec leur pathologie, dont 25 cancéreux en phase terminale. Notre étude rétrospective montre la forte implication de notre service et de l’UHCD dans la prise en charge des malades en menace vitale médiate ou immédiate. Si tel est effectivement un des aspects de notre mission d’urgentiste, nous regrettons tout de même que des patients suivis dans des unités spécialisées et dont l’état clinique laisse prévoir l’issue fatale à court terme, se voient imposer les contraintes d’un service des urgences. Ce constat amène à penser que notre service, et probablement d’autres services des urgences, couvre(nt), au moins partiellement le champ de la permanence des soins intra-hospitalière, publique et privée. Un questionnaire adressé à 576 étudiants hospitaliers, internes, médecins séniors hospitaliers ou médecins généralistes (403 retours) trouve des éléments d’explication, les réponses apportées insistant plus particulièrement sur les carences de l’enseignement des soins palliatifs en formation initiale et continue, source de difficultés pour appréhender la mort de nos malades.
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097 MISE EN PLACE ET ÉVALUATION D’UNE PROCÉDURE SPÉCIFIQUE POUR LES LIMITATIONS ET ARRÊTS DES SOINS ACTIFS AUX URGENCES P. Le Conte, E. Batard, D. Trewick, I. Gueffet, G. Arnaud, M. Dary, D. Yatim, C. Longo Urgences, CHU de Nantes. De récents travaux ont montré que l’incidence des décès dans les services d’urgence variait autours de 0,2 % des passages et qu’ils étaient fréquemment précédés d’une décision de limitation ou d’arrêt des soins actifs. La SFMU a par ailleurs récemment édicté un texte de recommandation dans ces situations. Méthodologie : Un groupe de travail médico-soignant a adapté ces recommandations dans notre service et réalisé une feuille de prescription particulière systématiquement renseignée lors d’une telle décision. Ces recommandations et cette feuille de prescription ont été validées par le comité d’éthique local. Patients et méthode : Pendant une période de quatre mois, les feuilles de prescription ont été colligées de façon prospective. Des renseignements complémentaires (durée de séjour, orientation) ont été recueillies sur le système d’information hospitalier. L’ensemble de ces données ont été informatisées puis exploitées sous épi info 2002. La distribution des délais n’étant pas normale, seules les médianes seront exprimées. Résultats : Soixante neuf patients ont bénéficié d’une décision de limitation ou d’arrêt des soins actifs. Il s’agissait de 34 femmes et 35 hommes d’un âge moyen de 84 + 8,8 ans. Cette décision était une limitation chez 52 (75 %) et un arrêt des soins actifs chez 17 (25 %). 88 % des patients n’étaient pas autonomes dans leur vie quotidienne et 59 (85 %) présentaient un antécédent majeur. La décision a inclus, outre le médecin, un interne dans 52 cas (75 %) et l’infirmier(ère) dans 45 cas (65 %). La famille a été informée de cette décision chez 57 patients (82 %) et n’était pas joignable dans 2 cas. Les critères les plus utilisés pour la prise de décision étaient le diagnostic principal (71 %), l’irréversibilité de l’affection aiguë (66 %) et l’absence d’amélioration malgré un traitement actif (33 %). La médiane du délai entre l’admission et la décision était de 6,18 h et entre la décision et la sortie de 23,9 heures. 58 patients sont décédés à l’hôpital (84 %). L’orientation se faisait vers l’UHCD dans 45 cas (65 %), les salles d’accueil dans 12 cas (17 %) et un service de médecine dans 9 cas (13 %). Conclusion : La mise en place de cette procédure a permis de clarifier la prise en charge de ces patients. Cependant, la décision n’incluait l’infirmier(ère) que dans 65 % des cas et la famille n’était clairement informée que dans 82 % des cas.
098 PEUT-ON DÉCIDER DE S’ABSTENIR OU D’ARRÊTER UNE RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE (RCP) DEPUIS LE CRRA 15 ? J. Frey (1), S. Sadoune-Urion (1), S. Albizzati (1), T. Chouihed (1), N. Deshayes (1), A. Valance (1), A.T. N’Guyen (1), L. Nace (2) (1) SAMU 54, CHU Nancy, Hôpital Central, (2) Réanimation Médicale Polyvente, CHU Nancy, Hôpital Central. Introduction : La décision d’arrêt ou d’abstention de RCP est une situation délicate pour chaque médecin. Elle est prise auprès du malade, basée sur les antécédents, qualité de vie... du malade et sur le référentiel professionnel du médecin. Cette prise de décision est-elle possible « à distance », pour quels patients, sur quels arguments ? Méthode : Etude prospective, du 1 juin au 1 novembre 2003, monocentrique. Critère d’inclusion : patient en arrêt circulatoire pour lequel une décision d’arrêt ou d’abstention de RCP est prise en salle de régulation. Recueil du sexe, de l’âge, des antécédents, de l’indice d’autonomie de Karnofsky, des circonstances étiologiques, des personnes présentes sur place, des critères retenus pour la prise de décision.