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Quelle place pour les peelings et les lasers des lèvres ?
Communications orales du samedi 23 juin 2012 ◦ rouge—blanche : relief à la jonction cutanéomuqueuse, ◦ sèche—humide : petite crête. Anatomie musculaire.— Les muscles labiaux intrinsèques : — l’obiculaire des lèvres (OL), sphincter oris : ◦ externe, périphérique où s’insèrent les muscles extrinsèques, protactiles, ◦ interne, centrale ou marginale, intrinsèque rétractile ; — les muscles incisifs (IL) : ◦ s’insèrent sur le maxillaire et la mandibule, ◦ adducteur du modulius (add.ang.oris) ; — les compresseurs des lèvres : ◦ muscle rectus labii de Klein. Les muscles labiaux extrinsèques : — le buccinateur (BCC) ; — le risorius de Santorini (RS) ; — le grand Zygomatique (GZ) ; — le petit Zygmatique (PZ) ; — le releveur superficiel, levator labiisuprioris alaeque nasi (LLSAN) ; — le releveur profond, levator labii superior (LLS) ; — l’élévateur de l’angle, levator angulae oris (LAO) ; — le dépresseur de l’angle, depressor angulae oris (DAO) ; — le carré du menton, dépressur labial inférieur (DLI) ; — la houppe du menton, mentalis. Techniques d’injection d’acide hyaluronique.— À l’aiguille : — par injection linéaire rétro trac ¸ante ou multiponcture ; — remise en tension de l’ourlet et des crêtes philtrales ; — sur la lèvre blanche : ◦ injection des rides verticales et nappage de la lèvre ; — sur la lèvre rouge : ◦ injection en la maintenant éversée pour lui imprimer une rotation céphalique, ◦ projection en allant chercher un appui dentaire ; — traitement du pulpé en nappage : ◦ œdème et quelques hématomes sont fréquents. À la canule : — mise en tension de l’ourlet ; — nappage profond de la lèvre blanche ; — augmentation de volume et projection éversion ; — traitement du triangle sous-commissural : ◦ Ourlet : point d’entrer para-commissural, tunnelisation et injection rétro trac ¸ante, ◦ projection éversion : à la jonction lèvre rouge sèche et humide avec appui dentaire ; imprime une rotation céphalique de la lèvre, ◦ pulpé et défroissé : un passage très superficiel de la canule, ◦ triangle sous-commissural : pré dissection à la canule ; — les suites sont simples, pas d’anesthésie, peu douloureux, pas d’hématome ; — sensation de tension douloureuse pendant quelques jours. Les erreurs : — sur-correction de l’ourlet sans projection-éversion de la lèvre rouge : lèvre « plateau » ; — sur-correction de la lèvre blanche sans traiter la lèvre rouge aspect « bec de perroquet » ; — sur-correction du phyltrum lèvre « tapir » Canule ou aiguille ? : — faux débat car les indications sont différentes +++ : ◦ canules oui : suites minimes, restauration des tensions et des volumes, ◦ canules non : ne pénètre pas le derme donc pour toute fracture du derme = rides et plissés. Technique combinée : — augmentation du volume à la canule ; — traitement des rides de la lèvre blanche, du phyltrum à l’aiguille. Techniques d’injection de la toxine botulique.— — les rides radiaires labiales :
H51 ◦ injection du muscle orbiculaire, ◦ corrige les rides dues à une contraction exagérée du muscle, ◦ aucune action sur les rides héliodermiques ou liées à la ptose labiale, ◦ injection en 1 ou 2 points superficiels par hémi-lèvre, 1 à 2 mm du bord rouge ; — les commissures labiales : ◦ injection du depressor anguli oris (DAO) ; — technique associée à des injections de comblement, du laser, des peelings. Conclusion.— — la région labiale est autonome, le sourire ne vieillit pas son expression reste identique toute la vie ; — l’infinie variabilité de l’expression labiale humaine, par sa complexité anatomique et fonctionnelle impose une réparation fine et qui sera d’autant plus difficile ; — un traitement réussi de la région buccale, que ce soit pour raison morphologique ou de vieillissement doit être en harmonie avec le reste du visage ; — impression de rajeunissement ; — des lèvres réussies = fidélisation du patient. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.04.175 FMP-GDEC11-2
Quelle place pour les peelings et les lasers des lèvres ? H. Cartier Arras, France Mots clés : Peeling ; Laser ; Lèvres ; Zone péri-buccale On distingue très classiquement les différents peelings selon leur degré de pénétration. Parmi les plus connus, on retiendra l’acide glycolique, l’acide trichloroacétique (ATC) et le peeling ultime à base d’acide phénique. Si on vient de célébrer les 100 ans d’existence du dernier cité, son usage nécessite une formation qui passera forcément par une expérience des autres agents chimiques. Ce n’est pas tant le mode d’application ou sa toxicité cardiaque potentielle sur de petite surface qui posera problème mais les la gestion des suites. Le phénol dans ces différentes formulations dites de Hetter, Baker-Gordon ou Fintsi reste le peeling ultime pour des rides marquées. Tout ce qui a pu être publié depuis au moins 1979 montre que les résultats sont meilleurs à ce jour que tous les lasers disponibles y compris ablatifs. Il ne peut être proposé que pour les phototypes clairs si on ne traite que cette zone anatomique afin d’éviter les zones de transition. Souvent même, il faut le combiner avec un peeling moyen sur les zones péribuccales voire jugales pour donner un teint uniformisé sans effet de bordure. L’effet du peeling moyen à base d’ATC est variable selon sa concentration, la présence d’homogénéisant et le nombre de passage. Il n’est pas possible de la tamponner. Il n’est pas si facile d’utilisation lorsque l’on souhaite une action profonde. Les peelings dits superficiels aux apha hydroxyacides (AHA) n’ont que peu d’intérêt dans la restructuration collagénique. Par contre, comme effet éclaircissant donc épidermique, ils sont faciles d’utilisation mais avec des séances à répéter. Les suites, les effets attendus et les effets inattendus sont connues des dermatologues mais la chémoabrasion est une technique qui nécessite un savoir-faire, d’autant plus qu’on s’aventure au-delà du derme moyen. Le risque de cicatrice en bride n’est pas si rare surtout à l’aplomb des forces de tensions labiales. L’achat des principes actifs comparé aux dispositifs photoniques est évidemment à son avantage. Quel que soit le type de peeling proposé, ils sont de réalisation rapide mais deviennent chronophages si on doit revoir les patients pour les suites du processus de cicatrisation notamment pour le phénol. Mais par expérience, le peeling ATC est le plus « traître » des peelings.
H52 Il est nécessaire de bien préparer la peau (AHA, vitamine C, rétinoïdes) pour favoriser une pénétration la plus homogène possible du peeling d’autant plus qu’ils seront superficiels. Il faut bien connaître les interactions chimiques qui pourraient engendrer des brûlures chimiques. Il faut de plus s’assurer de la conformité de son mode de fabrication pour des dispositifs qui ne sont pas des médicaments. Pour les lasers et autres dispositifs photoniques, le champ de possibilité est bien plus large. On distinguera ainsi ceux qui auront une affinité pour l’hémoglobine, la mélanine et l’eau. Tous ont un effet thermique avec un bémol pour le laser déclenché et son effet photoaccoustique qui permet d’agir surtout sur le teint. Le problème n’est pas tant le choix de l’appareil mais du résultat qu’on cherche à obtenir. On rêve tous du laser sans risque qui permet de lisser les rides labiables soumises au contrainte du mouvement musculaire, mais il faut bien avouer que le laser de référence reste le laser ablatif de type CO2 avec toutes les conséquences post-cicatrisation que cela impose. On est dans ce cas à mi-chemin entre un peeling à l’acide phénique et un ATC « appuyé ». Plus on tend vers une densité moindre des impacts, une petitesse en diamètre de chaque microimpact laser moins les résultats seront bons mais les suites aussi moins lourdes. Il faudra alors multiplier les séances sans pour autant pouvoir promettre le résultat d’un relissage classique. L’ErbiumYAG ablatif fractionné ou non est une alternative au CO2 mais avec moins de contraction collagénique. Tous les autres lasers donnent des résultats inférieurs mais avec moins d’effets indésirables. Les LED sont sans effet prouvé sur les rides labiales. La radiofréquence fractionné est très proche des lasers ablatifs mais avec un effet de cisaillement dermique induit par ce courant électromagnétique. La radiofréquence non fractionné est peu indiquée pour cette zone anatomique. La réduction de la profondeur des rides labiales fait l’objet d’une demande fréquente mais en dehors du peeling à l’acide phénique et du laser CO2 , les résultats avec les autres techniques sont plus inconstants mais avec des suites postopératoires nettement moins lourdes. La surveillance et la prévention de tout risque infectieux ou cicatriciel sont primordiales pour cette zone anatomique particulière. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.04.176
Formations médicales pratiques du gDEC 14h00—15h30 La correction des défauts du visage en dehors du vieillissement facial (nez, menton, oreille) FMP-GDEC12-1
Corrections de désordres esthétiques de la face en dehors du vieillissement : une approche médico-chirurgicale P. André , O. Claude Paris, France Mots clés : Correction médicale ; Correction chirurgicale ; Malformations ; Lésions de la face Certaines malformations peuvent être présentes dès la naissance, parfois elles apparaissent plus tard, ailleurs certaines affections vont entraîner des désordres esthétiques qui nécessitent une correction. Différentes possibilités de correction s’offrent au patient, soit chirurgicales soit médicales. La concertation entre chirurgiens plasticiens et dermatologues permet de choisir les options thérapeutiques les meilleures.
JDIP 2012 En dermatologie, les lésions vasculaires, sont fréquentes : taches saumonées (nuque, glabelle. . .) qui souvent s’atténuent avec le temps, angiome plan (0,2 à 0,3 % des nouveau-nés) qui peuvent poser de gros problèmes esthétiques et/ou fonctionnels, hémangiomes (10 % des enfants, à prédominance féminine et à cellules endothéliales hyperplasiques) le plus souvent spontanément involutifs, malformations veineuse, artérielle, lymphatique ou syndromes rares. Certaines de ces lésions vasculaires peuvent être améliorées par les traitements laser et/ou de lumière intense pulsée (IPL). Les longueurs d’ondes utilisées sont dans le spectre d’absorption de l’hémoglobine. Les angiomes plans répondent bien aux laser KTP ou Yag (532 nm), à colorant pulsé (577 à 600 nm), mais aussi aux IPLs de dernière génération. Certaines formes hypertrophiques régressent sous laser Yag à 1064 nm (pénétration plus profonde que les autres longueurs d’ondes utilisées). Les hémangiomes sont rarement traités au début de leur évolution par laser, sauf dans les cas d’ulcération. En cas de séquelles après l’involution de la lésion, les lasers vasculaires pourront être utiles. Certains lymphangiomes ont pu être traités par laser chirurgical de type CO2 (10 600 nm) ou Erbium/Yag (1940 nm). Les nævi épidermiques (0,1 % à 1 % des enfants) de taille, de couleur, et de siège variable, peuvent être traités par laser chirurgical (CO2 ou Erbium/yag). Des lésions cutanées bénignes multiples et inesthétiques (hidradénomes, trichoépithéliomes, xanthélasma. . .) sont traitées par laser chirurgical, les kératoses séborrhéiques peuvent être détruites par les mêmes lasers mais aussi par des lasers QS Yag à 532 nm. Les lésions mélaniques répondent aux lasers (QS ruby, Alexandrite, Yag) et aux IPLs si elles sont superficielles. Il s’agit surtout de tache café au lait, de nævus de Ota. La pilosité de grands nævi peut être traitée par le laser Yag (1064 nm), certains ont pu traiter des nævi par laser QS Yag ou lasers chirurgicaux. Certaines maladies cutanées et cicatrices peuvent être corrigées par des injections de comblement (acide polylactique, acide hyaluronique, hydroxyapatite de calcium, lipo-filling) ; lipo-atrophie VIH, sclérodermie en coup de sabre. . . La rhinoplastie médicale permet de corriger certains défauts, la projection antérieure du menton rend le profil plus harmonieux, certaines formes de squelettisation peuvent être améliorées simplement. La toxine botulique permet de corriger un front asymétrique, de réguler un blépharospasme, de corriger un strabisme, d’amoindrir de volumineux muscles buccinateurs, de réduire un sourire gingival trop prononcé ou encore d’améliorer l’asymétrie d’une paralysie faciale. Les hyperhidroses frontales, les syndromes de Frey sont stoppés. Certaines corrections nécessitent un acte chirurgical.— Les déficits de projection osseuse de la midface se traduisent par une face concave de profil. Les patients ayant cette morphologie ont tendance à présenter des yeux globuleux et un nez trop projeté. Le manque de support squelettique entraîne une ptose prématurée de la joue et un arrondissement du rebord palpébral inférieur associé à l’apparition des poches graisseuses. Le visage apparaitra ainsi peu harmonieux et sera exposé à un vieillissement prématuré. Une face concave peut devenir convexe grâce au technique de lifting centro-facial, aux greffes adipocytaires et aux implants alloplastique. Le visage retrouve ainsi sa plénitude et la fente palpébrale est repositionnée avec une obliquité idéale tout en masquant les poches. Cette nouvelle convexité rééquilibre le visage en diminuant les projections nasales et globulaires. Une nouvelle approche d’augmentation mentonnière est proposée en associant des implants alloplastiques et des greffes graisseuses autologues. Nous utilisons une voie sous-mentonnière et un décollement sous-périosté. Un implant en polyéthylène poreux est positionné et fixé par de petites vis afin d’augmenter la précision
H51 ◦ injection du muscle orbiculaire, ◦ corrige les rides dues à une contraction exagérée du muscle, ◦ aucune action sur les rides héliodermiques ou liées à la ptose labiale, ◦ injection en 1 ou 2 points superficiels par hémi-lèvre, 1 à 2 mm du bord rouge ; — les commissures labiales : ◦ injection du depressor anguli oris (DAO) ; — technique associée à des injections de comblement, du laser, des peelings. Conclusion.— — la région labiale est autonome, le sourire ne vieillit pas son expression reste identique toute la vie ; — l’infinie variabilité de l’expression labiale humaine, par sa complexité anatomique et fonctionnelle impose une réparation fine et qui sera d’autant plus difficile ; — un traitement réussi de la région buccale, que ce soit pour raison morphologique ou de vieillissement doit être en harmonie avec le reste du visage ; — impression de rajeunissement ; — des lèvres réussies = fidélisation du patient. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.04.175 FMP-GDEC11-2
Quelle place pour les peelings et les lasers des lèvres ? H. Cartier Arras, France Mots clés : Peeling ; Laser ; Lèvres ; Zone péri-buccale On distingue très classiquement les différents peelings selon leur degré de pénétration. Parmi les plus connus, on retiendra l’acide glycolique, l’acide trichloroacétique (ATC) et le peeling ultime à base d’acide phénique. Si on vient de célébrer les 100 ans d’existence du dernier cité, son usage nécessite une formation qui passera forcément par une expérience des autres agents chimiques. Ce n’est pas tant le mode d’application ou sa toxicité cardiaque potentielle sur de petite surface qui posera problème mais les la gestion des suites. Le phénol dans ces différentes formulations dites de Hetter, Baker-Gordon ou Fintsi reste le peeling ultime pour des rides marquées. Tout ce qui a pu être publié depuis au moins 1979 montre que les résultats sont meilleurs à ce jour que tous les lasers disponibles y compris ablatifs. Il ne peut être proposé que pour les phototypes clairs si on ne traite que cette zone anatomique afin d’éviter les zones de transition. Souvent même, il faut le combiner avec un peeling moyen sur les zones péribuccales voire jugales pour donner un teint uniformisé sans effet de bordure. L’effet du peeling moyen à base d’ATC est variable selon sa concentration, la présence d’homogénéisant et le nombre de passage. Il n’est pas possible de la tamponner. Il n’est pas si facile d’utilisation lorsque l’on souhaite une action profonde. Les peelings dits superficiels aux apha hydroxyacides (AHA) n’ont que peu d’intérêt dans la restructuration collagénique. Par contre, comme effet éclaircissant donc épidermique, ils sont faciles d’utilisation mais avec des séances à répéter. Les suites, les effets attendus et les effets inattendus sont connues des dermatologues mais la chémoabrasion est une technique qui nécessite un savoir-faire, d’autant plus qu’on s’aventure au-delà du derme moyen. Le risque de cicatrice en bride n’est pas si rare surtout à l’aplomb des forces de tensions labiales. L’achat des principes actifs comparé aux dispositifs photoniques est évidemment à son avantage. Quel que soit le type de peeling proposé, ils sont de réalisation rapide mais deviennent chronophages si on doit revoir les patients pour les suites du processus de cicatrisation notamment pour le phénol. Mais par expérience, le peeling ATC est le plus « traître » des peelings.
H52 Il est nécessaire de bien préparer la peau (AHA, vitamine C, rétinoïdes) pour favoriser une pénétration la plus homogène possible du peeling d’autant plus qu’ils seront superficiels. Il faut bien connaître les interactions chimiques qui pourraient engendrer des brûlures chimiques. Il faut de plus s’assurer de la conformité de son mode de fabrication pour des dispositifs qui ne sont pas des médicaments. Pour les lasers et autres dispositifs photoniques, le champ de possibilité est bien plus large. On distinguera ainsi ceux qui auront une affinité pour l’hémoglobine, la mélanine et l’eau. Tous ont un effet thermique avec un bémol pour le laser déclenché et son effet photoaccoustique qui permet d’agir surtout sur le teint. Le problème n’est pas tant le choix de l’appareil mais du résultat qu’on cherche à obtenir. On rêve tous du laser sans risque qui permet de lisser les rides labiables soumises au contrainte du mouvement musculaire, mais il faut bien avouer que le laser de référence reste le laser ablatif de type CO2 avec toutes les conséquences post-cicatrisation que cela impose. On est dans ce cas à mi-chemin entre un peeling à l’acide phénique et un ATC « appuyé ». Plus on tend vers une densité moindre des impacts, une petitesse en diamètre de chaque microimpact laser moins les résultats seront bons mais les suites aussi moins lourdes. Il faudra alors multiplier les séances sans pour autant pouvoir promettre le résultat d’un relissage classique. L’ErbiumYAG ablatif fractionné ou non est une alternative au CO2 mais avec moins de contraction collagénique. Tous les autres lasers donnent des résultats inférieurs mais avec moins d’effets indésirables. Les LED sont sans effet prouvé sur les rides labiales. La radiofréquence fractionné est très proche des lasers ablatifs mais avec un effet de cisaillement dermique induit par ce courant électromagnétique. La radiofréquence non fractionné est peu indiquée pour cette zone anatomique. La réduction de la profondeur des rides labiales fait l’objet d’une demande fréquente mais en dehors du peeling à l’acide phénique et du laser CO2 , les résultats avec les autres techniques sont plus inconstants mais avec des suites postopératoires nettement moins lourdes. La surveillance et la prévention de tout risque infectieux ou cicatriciel sont primordiales pour cette zone anatomique particulière. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.04.176
Formations médicales pratiques du gDEC 14h00—15h30 La correction des défauts du visage en dehors du vieillissement facial (nez, menton, oreille) FMP-GDEC12-1
Corrections de désordres esthétiques de la face en dehors du vieillissement : une approche médico-chirurgicale P. André , O. Claude Paris, France Mots clés : Correction médicale ; Correction chirurgicale ; Malformations ; Lésions de la face Certaines malformations peuvent être présentes dès la naissance, parfois elles apparaissent plus tard, ailleurs certaines affections vont entraîner des désordres esthétiques qui nécessitent une correction. Différentes possibilités de correction s’offrent au patient, soit chirurgicales soit médicales. La concertation entre chirurgiens plasticiens et dermatologues permet de choisir les options thérapeutiques les meilleures.
JDIP 2012 En dermatologie, les lésions vasculaires, sont fréquentes : taches saumonées (nuque, glabelle. . .) qui souvent s’atténuent avec le temps, angiome plan (0,2 à 0,3 % des nouveau-nés) qui peuvent poser de gros problèmes esthétiques et/ou fonctionnels, hémangiomes (10 % des enfants, à prédominance féminine et à cellules endothéliales hyperplasiques) le plus souvent spontanément involutifs, malformations veineuse, artérielle, lymphatique ou syndromes rares. Certaines de ces lésions vasculaires peuvent être améliorées par les traitements laser et/ou de lumière intense pulsée (IPL). Les longueurs d’ondes utilisées sont dans le spectre d’absorption de l’hémoglobine. Les angiomes plans répondent bien aux laser KTP ou Yag (532 nm), à colorant pulsé (577 à 600 nm), mais aussi aux IPLs de dernière génération. Certaines formes hypertrophiques régressent sous laser Yag à 1064 nm (pénétration plus profonde que les autres longueurs d’ondes utilisées). Les hémangiomes sont rarement traités au début de leur évolution par laser, sauf dans les cas d’ulcération. En cas de séquelles après l’involution de la lésion, les lasers vasculaires pourront être utiles. Certains lymphangiomes ont pu être traités par laser chirurgical de type CO2 (10 600 nm) ou Erbium/Yag (1940 nm). Les nævi épidermiques (0,1 % à 1 % des enfants) de taille, de couleur, et de siège variable, peuvent être traités par laser chirurgical (CO2 ou Erbium/yag). Des lésions cutanées bénignes multiples et inesthétiques (hidradénomes, trichoépithéliomes, xanthélasma. . .) sont traitées par laser chirurgical, les kératoses séborrhéiques peuvent être détruites par les mêmes lasers mais aussi par des lasers QS Yag à 532 nm. Les lésions mélaniques répondent aux lasers (QS ruby, Alexandrite, Yag) et aux IPLs si elles sont superficielles. Il s’agit surtout de tache café au lait, de nævus de Ota. La pilosité de grands nævi peut être traitée par le laser Yag (1064 nm), certains ont pu traiter des nævi par laser QS Yag ou lasers chirurgicaux. Certaines maladies cutanées et cicatrices peuvent être corrigées par des injections de comblement (acide polylactique, acide hyaluronique, hydroxyapatite de calcium, lipo-filling) ; lipo-atrophie VIH, sclérodermie en coup de sabre. . . La rhinoplastie médicale permet de corriger certains défauts, la projection antérieure du menton rend le profil plus harmonieux, certaines formes de squelettisation peuvent être améliorées simplement. La toxine botulique permet de corriger un front asymétrique, de réguler un blépharospasme, de corriger un strabisme, d’amoindrir de volumineux muscles buccinateurs, de réduire un sourire gingival trop prononcé ou encore d’améliorer l’asymétrie d’une paralysie faciale. Les hyperhidroses frontales, les syndromes de Frey sont stoppés. Certaines corrections nécessitent un acte chirurgical.— Les déficits de projection osseuse de la midface se traduisent par une face concave de profil. Les patients ayant cette morphologie ont tendance à présenter des yeux globuleux et un nez trop projeté. Le manque de support squelettique entraîne une ptose prématurée de la joue et un arrondissement du rebord palpébral inférieur associé à l’apparition des poches graisseuses. Le visage apparaitra ainsi peu harmonieux et sera exposé à un vieillissement prématuré. Une face concave peut devenir convexe grâce au technique de lifting centro-facial, aux greffes adipocytaires et aux implants alloplastique. Le visage retrouve ainsi sa plénitude et la fente palpébrale est repositionnée avec une obliquité idéale tout en masquant les poches. Cette nouvelle convexité rééquilibre le visage en diminuant les projections nasales et globulaires. Une nouvelle approche d’augmentation mentonnière est proposée en associant des implants alloplastiques et des greffes graisseuses autologues. Nous utilisons une voie sous-mentonnière et un décollement sous-périosté. Un implant en polyéthylène poreux est positionné et fixé par de petites vis afin d’augmenter la précision