Quelle place pour les AVK ? Qui switcher vers un NOAC ?

Rapports — vendredi 18 octobre 2013 est il utilisable chez un patient de 85 ans, un score validé dans le cadre de la FA est il pertinent pour la MTEV, un score qui n’intègre pas le cancer, peut il être transposables chez un patient qui présente un cancer évolutif. Enfin un score qui ne tient pas compte des facteurs de co-morbidités du patient et des traitements associés surtout les anti-plaquettaires est-il toujours pertinent ? Dernier point et non des moindre l’anticoagulant prescrit a-t-il été concerné par le score utilisé ? Un article récent de Scherz [7] qui a analysé la valeur des scores hémorragiques dans une population âgée présent une MTEV conclut que les scores sont pertinents en cas de pathologie cardiaque et artérielle mais non pertinent dans le contexte de la MTEV. Le bon sens clinique faisant largement mieux. Le score de risque hémorragique idéal dans le cadre de l’anticoagulation au cours de la MTEV devrait intégrer les paramètres suivants : — l’indication : TVP, embolie pulmonaire (EP), TVP + EP ; — la durée de l’anticoagulation envisagée ; — le type d’anticoagulant : HNF, HBPM, Fondaparinux, AVK, NOAC ; — les tranches d’âge : < 65 ans, > 65 ans, > 80 ans ; — risque de chute ; — la fonction rénale : clairance créatinine < 30 ml/mn, entre 30 et 59 ml/mn ou > 60 ml/mn (le paramètre le plus délétère) ; — la fonction hépatique ; — thrombopénie ; — anémie ; — présence d’un cancer sans ou avec métastase ; — les antécédents hémorragiques ; — antécédents d’ulcère digestifs ; — l’hypertension artérielle ; — la prise d’anti-plaquettaire : aspirine, clopidogrel, ticagrelor, prasugel, anti-agrégation simple ou double ; — évaluation de la compliance (compréhension, entourage) ; — les souhaits du patient. Pour l’instant en attendant l’apparition de scores hémorragiques dédiés à la MTEV et son traitement anticoagulant, il nous semple justifié d’utiliser chez les patients sans cancer le score HAS-BLED, et dans le cadre de la MTEV et le cancer le score RIETE et ou le score HEMORR2HAGES. Ces scores sont de mise en œuvre simple. Dans un second temps la décision thérapeutique sera prise en tenant compte à la fois du score et de son jugement clinique. L’un ne remplace pas l’autre. Si un score est évalué, il devra être noté dans l’observation du patient. La décision thérapeutique devant être argumentée et commentée, communiquée au médecin traitant et au patient, sachant que les souhaits du patient seront pris en compte. Dernier point et non des moindre, en cas de décision de prolonger un traitement anticoagulant au décours de la MTEV, le score de risque hémorragique et le score de récidive de la MTEV [8—10] sont à mettre en balance. La médecine actuelle ne doit pas être une médecine de score, mais le médecin doit s’approprier ces scores pour sa pratique quotidienne en restant toujours critique. Dans les situations complexes les scores prennent alors tout leur intérêt et toute leur valeur. Nous avons recensé 60 scores (cliniques et pronostiques) utilisables en Médecine Vasculaire. Moins de dix peuvent être utilisés dans la « vraie vie ». Le réflexe SCORE, une bonne accroche pour Marseille 2013. Références [1] Cosma Rochat M, Waeber G, Lamy O, Aujesky D. Peut-on évaluer le risque hémorragique lors de l’anticoagulation orale? Rev Med Suisse 2007;131:2461—5. [2] Junod A. De la mesure des scores de risque cardiovasculaire ou de la nuisance généré par la plethora. Rev Med Suisse 2012;8:330—5. [3] Kakkar AK, et al. Risk profile and anti thrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspective from the International Observationnal, prospective Garfield registry. PloS One 2013;8:e63479.

299 [4] Barbar S, et al. Risk assessment model for the indentification of hospitalized medical patients at risk for venous thrombo embolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2001;8:2450—7. [5] Apostolakis S, Lane DA, Guo YMD, Buller H, Lip GHY. Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA, and HAS-BLED Bleeding Risk—Prediction Scores in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Anticoagulation: The AMADEUS (Evaluating the Use of SR 34006 Compared to Warfarin or Acenocoumarol in Patients With Atrial Fibrillation) Study. JACC 2012;60(9):861—7. [6] Nieto JA, et al. Fatal bleeding in patients receiving anticoagulant therapy for venous thrombo embolism: findings from the RIETE registry. J Thromb Haemost 2010;8:1216—22. [7] Scherz N, et al. Prospective multicenter, validation of prediction scores for majors bleeding in elderly patients with venous thrombo embolism. J Thromb Haemost 2013;11:435—43. [8] Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation;121(14):1630—6. [9] Tosseto A, Iorio A, Marcucci M, Baglin T, Cushman M, Eichenger S, et al. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost 2012;10:1019—25. [10] Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, Anderson DA, Chagnon I, Le Gal G, et al. Identifying unprovoked thromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagulant therapy. CMAJ 2008;179(5):417—26. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.07.021 RV8

Quelle place pour les AVK ? Qui switcher vers un NOAC ? I. Mahé Service de médecine interne, hôpital Louis-Mourier, 92701 Colombes cedex, France Mots clés : Nouveaux anticoagulants ; Anti-vitamines K L’arrivée des nouveaux anticoagulants (NOAC) bouleverse le paysage de l’anticoagulation et la question se pose de savoir si les anti-vitamines K (AVK) ont encore une place aujourd’hui dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire et de la maladie veineuse thromboembolique. Certaines situations sont des contre-indications aux NOAC et restent donc un champ d’indications exclusivement dédié à d’autres types d’anticoagulants : c’est le cas des prothèses valvulaires et de l’insuffisance rénale chronique sévère où les AVK sont seuls recommandés et c’est le cas du cancer où les HBPM doivent être privilégiées. En pratique, deux situations distinctes peuvent se présenter au clinicien lorsqu’a été prise la décision d’anticoagulation : chez un patient sous AVK, qui laisser sous AVK et qui switcher aux NOAC ? Chez un patient naïf d’AVK, qui mettre sous AVK ou NOAC ? La décision thérapeutique ne peut intervenir qu’au terme d’un échange avec le patient, lui présentant les avantages, les inconvénients de chaque stratégie, et recueillant ses préférences. La réduction des hémorragies intracérébrales dans la FA ainsi que les facilités d’utilisation et l’absence de surveillance biologique sont des atouts majeurs des NOAC. Mais l’équilibre actuel de l’anticoagulation pour les patients déjà sous AVK et l’observance du patient doivent intervenir dans la décision pour optimiser le rapport bénéfice/risque du traitement. Les éléments des essais cliniques et des registres seront détaillés pour proposer une conduite à tenir. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.07.022