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Devenir des épiphysiolyses fémorales supérieures après vissage in situ au recul moyen de 11 ans : à propos de 222 cas
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 36–39
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Mémoire original
Devenir des épiphysiolyses fémorales supérieures après vissage in situ au recul moyen de 11 ans : à propos de 222 cas夽 Evolution of slipped capital femoral epiphysis after in situ screw fixation at a mean 11 years’ follow-up: A 222 case series E. Nectoux a,∗ , J. Décaudain a , F. Accadbled b , A. Hamel c , N. Bonin d , P. Gicquel e , la SOFCOTf a
Chirurgie et orthopédie de l’enfant, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France Service d’orthopédie-traumatologie pédiatrique, hôpital des Enfants, CHU de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France c Service de chirurgie infantile, CHU de Nantes, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex 01, France d LyonOrthoClinic, 29B, avenue des Sources, 69009 Lyon, France e Service d’orthopédie-traumatologie pédiatrique, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France f 56, rue Boissonade, 75014 Paris, France b
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Historique de l’article : Accepté le 17 novembre 2014 Mots-clés : Épiphysiolyse Vissage in situ Conflit fémoro-acétabulaire
r é s u m é Introduction. – L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) peut entraîner un conflit de hanche à plus ou moins long terme en fonction du déplacement initial et du type de traitement réalisé. Il existe plusieurs options thérapeutiques dont la fixation in situ (FIS). L’objectif de ce travail était de rechercher à long terme les signes radio-cliniques de conflit de hanche des sujets ayant présenté une EFS traitée par FIS, et de tenter de déterminer ainsi un seuil de bascule à partir duquel un conflit fémoro-acétabulaire était plus régulièrement retrouvé. Matériel et méthode. – Il s’agit d’une étude multicentrique, rétrospective, évaluant l’évolution clinique et radiographique des patients opérés d’une EFS par FIS au recul minimum de 10 ans. Une analyse coxométrique des radiographies postopératoires et à la révision étaient réalisées. L’état fonctionnel de la hanche était évalué selon le score d’Oxford et l’évolution arthrosique radiographique selon la classification de Tönnis. L’angle alpha de profil était mesuré afin de rechercher un conflit fémoro-acétabulaire. Résultats. – Deux cent vingt-deux patients ont été inclus avec un recul moyen de 11,2 ans. L’âge des patients au diagnostic était de 12,8 ans. L’angle de Southwick préopératoire moyen était de 38,8◦ , avec 43 % de patients au stade I, 42 % au stade II et 15 % au stade III. À la révision, on note un score d’Oxford moyen de 14,86 et 88 % de patients Tönnis 0 ou 1. Seuls 15 conflits ont été diagnostiqués. Il semble se dégager un risque statistiquement non significatif d’augmentation de conflit au dessus de 35◦ de bascule. Conclusion. – La FIS, corrélée au déplacement initial, est à l’origine de conflit de hanche pour les déplacements modérés à majeurs. En revanche, en cas de déplacement mineur les conséquences sont moindres avec des scores de fonction tout à fait satisfaisants et l’absence de signe radiologique ou clinique évident de conflit de hanche. La limite se situe aux alentours de 35◦ , déplacement à partir duquel d’autres options thérapeutiques doivent être envisagées. Ainsi, il semble raisonnable de ne proposer qu’une FIS avant 35◦ de bascule et de réaliser en cas de conflit symptomatique un geste de traitement du conflit pour les bascules de stade II. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.12.004. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Nectoux). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.11.011 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) est l’affection la plus fréquente de la hanche à l’adolescence. Le but du traitement est de prévenir l’aggravation du glissement de l’épiphyse sur la métaphyse, et la fixation in situ (FIS) percutanée à l’aide d’une seule vis canulée a montré depuis longtemps son efficacité [1].
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Toutefois cette dernière laisse persister des déformations qui peuvent être de nature à créer à moyen et long termes un conflit fémoro-acétabulaire ou une arthrose coxo-fémorale [2]. L’objectif de ce travail était de revoir les patients traités pour une EFS par FIS avec un recul de plus de 10 ans afin de décrire leur évolution clinique et radiographique en fonction de l’angle initial de bascule de Southwick. L’objectif secondaire était de tenter de trouver un seuil de bascule à partir duquel on retrouvait plus régulièrement un conflit fémoro-acétabulaire après FIS isolée. 2. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique (Lille, Berck, Marseille, Toulouse, Strasbourg). Étaient inclus tous les patients opérés d’une EFS uni- ou bilatérale de forme stable ou instable traités par FIS à l’aide d’une vis canulée, avec un recul postopératoire de plus de 10 ans. Étaient exclus les patients opérés par une technique de repositionnement chirurgical céphalique, ainsi que les patients présentant dans leurs antécédents médicaux des maladies osseuses. Le bilan radiographique préopératoire comprenait un cliché de hanche de profil de Dunn avec mesure de l’angle de bascule postérieure de Southwick [3]. Ce dernier était considéré comme pathologique au-delà de 7◦ de bascule. L’épiphysiolyse était classée en trois stades de sévérité croissante : stade I entre 7 et 30◦ , stade II entre 31 et 60◦ et stade III au-delà de 60◦ . Ainsi les données préopératoires étudiées étaient l’âge au diagnostic, le stade de l’épiphysiolyse et le degré de bascule selon Southwick. Les données opératoires ont permis de vérifier qu’il s’agissait bien à chaque fois d’une fixation in situ. Les données radiologiques postopératoires étaient évaluées sur une radiographie de hanche de face et sur une incidence de profil selon Dunn. Une coxométrie était réalisée avec mesure des angles VCA, VCE, HTE et CCD. À la révision étaient inclus les patients avec un recul postopératoire de plus de 10 ans. Un examen clinique était réalisé à la recherche d’un conflit fémoro-acétabulaire, ainsi qu’une évaluation clinique à l’aide du score d’Oxford (Oxford 12 Hip score) [4]. Un nouveau bilan radiographique était alors réalisé comprenant les mêmes données radiologiques qu’en postopératoire immédiat ainsi que l’angle alpha de profil tel que décrit par Nötzli et al. [5]. Cet angle est formé par la droite reliant le centre du col fémoral et le centre de la tête fémorale d’une part, et la droite passant par le centre de la tête fémorale et le point de perte de sphéricité de cette tête fémorale. Les signes d’arthrose radiographique étaient évalués selon la classification de Tönnis [6]. Les signes de conflit fémoro-acétabulaire étaient recherchés : bosse fémorale à la jonction tête-col, méplat céphalique, ostéophytes, empreinte de conflit dite herniation pit (Fig. 1). Il était également noté si une chirurgie de reprise avait été réalisée dans l’intervalle, hormis l’ablation de la vis canulée après la fusion du cartilage de croissance qui n’était pas considérée comme une chirurgie de reprise. Les analyses statistiques ont été réalisées par le laboratoire de biostatistiques du CHRU de Lille. Une analyse descriptive de la série a été réalisée. Afin de comparer les distributions de valeurs, un test non paramétrique de Wilcoxon sur faibles échantillon a été réalisé pour chaque paramètre, le caractère significatif étant retenu pour p < 0,05. La recherche d’une corrélation entre un paramètre préopératoire et la survenue d’un conflit était assurée par le calcul du coefficient de corrélation de Spearman. 3. Résultats Deux cent vingt-deux patients ont été inclus dans cette étude, représentant 222 hanches suivies avec un recul postopératoire de
Fig. 1. Hanche droite de face d’un patient de 27 ans. Traité à l’âge de 13 ans par fixation in situ pour une épiphysiolyse fémorale supérieure avec bascule de 58◦ . La vis canulée a été retirée un an et demi après la pose. Recul de 14 ans postopératoire : bosse métaphysaire latérale et herniation pit, empreinte laissée par l’acétabulum sur le col fémoral lors des mouvements d’abduction de hanche. Simple gêne lors des mouvements d’abduction. Score d’Oxford à 20. Pas de signe d’arthrose. Pas d’indication opératoire car le patient n’est pas demandeur.
plus de 10 ans. Il s’agissait de 131 garc¸ons (59 % de la population) et 91 filles. L’âge moyen au diagnostic était de 12,8 ans (écarttype : 2,06 ans). Le côté gauche était concerné dans 61 % des cas (136 patients). L’angle de Southwick préopératoire moyen était de 38,8◦ (14◦ –70◦ ). La répartition des bascules selon les différents stades retrouvait 43 % de stade I (n = 53), 42,3 % de stade II (n = 52) et 14,7 % de stade III (n = 18). L’âge moyen au plus grand recul de ces patients était de 28,2 ans, pour un recul moyen postopératoire à la révision de 11,2 ans. Au plus long recul, on retrouvait un angle HTE moyen de 11,4◦ ◦ (3 –46◦ ), un angle VCE moyen de 30◦ (10◦ –68◦ ) et un angle VCA moyen de 31◦ (8◦ –70◦ ). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les paramètres moyens de la coxométrie postopératoire et au plus long recul (p < 0,05). L’angle alpha de profil moyen mesuré au plus long recul était retrouvé à 69◦ (27◦ –110◦ , normale < 50◦ ). Le score d’Oxford global était retrouvé à 14,86 en moyenne, soit des patients qui présentaient « une bonne fonction articulaire, sans nécessité de traitement particulier » selon la classification d’Oxford (extrêmes : 12–37). Enfin, 88 % des 222 hanches revues à distance étaient classées selon la classification de Tönnis en stade 0 ou 1 (122 hanches Tönnis 0 et 73 hanches Tönnis 1), c’est-à-dire ne présentant pas de signes d’arthrose ou des signes débutants à type de pincement modéré de l’interligne articulaire. Dix-sept hanches sur 222 ont été réopérées (reprise opératoire) sur la durée de 11,2 ans de suivi postopératoire. Quatre grandes causes ont été identifiées : un conflit fémoro-acétabulaire 6 fois ; des douleurs invalidantes dues à une coxarthrose évoluée 6 fois, une nécrose céphalique 3 fois et enfin un conflit articulaire dû à des vis de fixation trop longues 2 fois (avec une reprise chirurgicale précoce). Pour quinze hanches ont été retrouvées des douleurs en flexion et/ou en abduction corrélées à un des signes radiographiques
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de conflit fémoro-acétabulaire. Parmi ces 15 cas de conflit fémoro-acétabulaire, 6 hanches avaient fait l’objet d’une reprise chirurgicale. Une analyse statistique à l’aide du test de Wilcoxon sur faibles échantillons n’a pas permis de montrer de lien entre la valeur de l’angle de Southwick pré- ou postopératoire et la survenue d’un conflit fémoro-acétabulaire. En revanche l’analyse à l’aide du test de Wilcoxon à deux échantillons réalisée sur l’ensemble des reprises chirurgicales a permis de retrouver une corrélation entre la valeur de l’angle de Southwick préopératoire et la survenue de l’événement « reprise chirurgicale » (p = 0,019). Le calcul du coefficient de corrélation de Spearman entre l’angle de Southwick préopératoire et la sévérité du score d’Oxford à la révision montre un coefficient à 0,0003, très nettement significatif. Plus l’angle est élevé, plus le score d’Oxford se dégrade. Une courbe ROC de survie a ainsi été réalisée pour identifier une valeur seuil de bascule épiphysaire à partir de laquelle un conflit apparaîtrait de manière constante avec une dégradation du score d’Oxford. La courbe ROC prenant en compte la survenue d’un conflit en fonction de l’angle de Southwick préopératoire retrouvait une médiane de sensibilité et une médiane de spécificité situées toutes deux autour de 0,53, donc non significatives, pour des bascules entre 35,5◦ et 39,5◦ . Il y a donc une tendance au conflit, statistiquement non significative, après fixation in situ pour les épiphysiolyses de plus de 35,5 à 39,5◦ . La même analyse a été réalisée en incluant tous les patients avec un score d’Oxford de plus de 12, définis comme des patients « douloureux ». La courbe ROC survenue d’une douleur en fonction de la valeur de la bascule épiphysaire initiale retrouvait des valeurs de sensibilité et de spécificité comparables autour de 0,53 pour des bascules situées entre 35,5◦ et 39,5◦ .
4. Discussion Cette étude montre que le pronostic fonctionnel, ici évalué par le score d’Oxford, semble lié à la sévérité initiale de la bascule de l’épiphyse. Un seuil de 35◦ semble se dégager au-delà duquel la survenue d’un conflit fémoro-acétabulaire serait plus fréquente. Ceci conforte les données de la littérature [7–11]. L’analyse de nos 222 hanches n’a permis de retrouver que 15 cas de conflit fémoroacétabulaire et peu d’arthrose à moyen terme avec 88 % de patients qui sont cotés stade 0 ou 1 sur la classification de Tönnis. Ceci en revanche est plus en contradiction avec la littérature. Monin et al. [7] rapportent dans leur série 60 % d’arthrose au recul moyen de 19 ans et même 100 % avec 10 ans de recul pour les patients avec une bascule de plus de 40◦ . En outre Wensaas et al. [12] soulignent que l’incidence des signes radiologiques de conflit fémoro-acétabulaire (bosse, méplat, ostéophyte et herniation pit) est significativement plus élevée chez les patients traités par FIS isolée comparativement à une population contrôle vierge de toute pathologie de hanche avec un recul de 37 ans. Une des hypothèses pour expliquer le peu de signes cliniques par rapport à la sémiologie radiologique est basée sur la physiopathologie de « remodelage » anatomique. DeLullo et al. [13] ont ainsi montré que les patients traités ont en général une évolution clinique très satisfaisante, mais des scores de fonction et de douleur un peu moins bons que ceux obtenus par une population de référence du même âge comparable. Le remodelage de la jonction tête-col fémoral pourrait avoir un rôle. Dans notre série, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les angles HTE, VCA et VCE postopératoires et à 11,2 ans de recul moyen. Les angles VCE et VCA moyens à la limite supérieure de la normale traduisent bien le déplacement du centre de la tête fémorale vers le bas et vers l’arrière. Il ne semble donc pas falloir compter sur le remodelage du versant acétabulaire de l’articulation. La mesure de l’angle alpha sur les clichés
postopératoires n’a pas pu être réalisée. Cependant au dernier recul, l’angle alpha moyen atteignait 69◦ , ce qui montre que l’effet de remodelage de la bosse à la jonction tête-col fémoral est tout de même modeste. Cette étude confirme donc la participation minime du remodelage osseux dans les suites à court et moyen terme d’une FIS après EFS. À notre connaissance, il s’agit du premier travail rapportant de tels résultats coxométriques dans l’EFS avec un aussi long recul postopératoire. L’analyse statistique des données a permis de retrouver une tendance à la survenue de conflits fémoro-acétabulaires plus élevée après 35,5◦ de bascule épiphysaire. Ce résultat n’est pas statistiquement significatif, mais conforte les données de la littérature [7–11]. Ainsi serait-il raisonnable de continuer à ne pratiquer qu’une FIS isolée pour les EFS avec angle de Southwick inférieur à 35◦ . Au-delà de 35◦ se pose alors la question de traiter le conflit fémoro-acétabulaire en devenir en même temps que la fixation in situ. Pour certains auteurs, ceci peut même s’envisager pour des angles de Southwick extrêmement faibles, notamment par voie arthroscopique car au-delà de 30◦ de glissement cette voie est rendue plus difficile techniquement [14]. Ilizaliturri et al. [15] rapportent ainsi 8 cas traités secondairement pour lesquels le score Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) a progressé de 9,6 points sans complications (p < 0,001). Leunig et al. [16] proposent même dans une étude préliminaire que cette arthroscopie soit faite en même temps que la fixation in situ. Il n’y a pas de recul postopératoire suffisant pour valider ce choix thérapeutique à ce jour. De plus, le conflit fémoro-acétabulaire engendré par le glissement épiphysaire n’est pas focal comme on peut le constater dans les conflits de l’adulte, et le traitement arthroscopique complet du conflit lié au glissement est rendu très compliqué [14]. La plupart des études de la littérature traitant de l’ostéochondroplastie par luxation de hanche, avec ou sans ostéotomie intertrochantérienne, rapportent un traitement des symptômes du conflit de hanche. L’ostéochondroplastie n’est pas réalisée en même temps que la FIS [17–19]. Toutefois, ces interventions laissent persister souvent une bosse métaphysaire, et sont régulièrement pourvoyeuses de pseudarthroses trochantériennes et d’adhérences intra-articulaires [20]. Enfin, est décrite depuis longtemps l’ostéotomie de dérotation et de valgisation fémorale supérieure, qui peut être réalisée de manière additionnelle à l’ostéochondroplastie de col fémoral le cas échéant [21]. Le délai auquel devrait être réalisé l’ostéotomie fémorale proximale est encore sujet à controverse, et les résultats statistiquement non significatifs de notre étude ne permettent pas de faire pencher la balance en faveur d’une ostéotomie réalisée en même temps que la FIS, comme le recommandent Witbreuk et al. [22]. Enfin, reste à considérer l’éventuelle ostéotomie périacétabulaire décrite par Ganz qui pourrait être réalisée en même temps que la FIS. Cette dernière option a déjà été rapportée dans des cas de séquelles d’EFS mais ne devrait être réservée qu’aux patients avec une rétroversion acétabulaire associée à un défect important du mur postérieur de l’acétabulum [23]. Il apparaît donc difficile à la lumière d’une revue de la littérature et des données de notre étude de proposer une attitude plus agressive d’emblée pour les EFS avec une bascule épiphysaire entre 35◦ et 60◦ . De plus, à 11,2 ans de recul, il n’a été retrouvé que peu de cas de conflit fémoro-acétabulaire dans cette population de hanche. Quatre-vingt-huit pour cent des patients n’ont pas ou peu développé d’arthrose selon le score de Tönnis, et ont un score fonctionnel d’Oxford très satisfaisant. Il semble donc raisonnable de ne proposer un traitement du conflit fémoro-acétabulaire qu’au moment où la symptomatologie du conflit apparaît plutôt que de proposer d’emblée une chirurgie plus lourde.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Goodman WW, Johnson JT, Robertson Jr WW. Single screw fixation for acute and acute-on-chronic slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1996;74:799–809. [2] Hosalkar HS, Pandya NK, Bomar JD, Wenger DR. Hip impingement in slipped capital femoral epiphysis: a changing perspective. J Child Orthop 2012;6:161–72. [3] Southwick WO. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1967;49:807–35. [4] Delaunay C, Epinette JA, Dawson J, Murray D, Jolles BM. Cross-cultural adaptations of the Oxford-12 HIP score to the French speaking population. Orthop Traumatol Surg Res 2009;95:89–99. [5] Nötzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J. The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br 2002;84:556–60. [6] Tönnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1747–70. [7] Monin JO, Gouin F, Guillard S, Rogez JM. Late results of the treatment of the slipped upper femoral epiphysis (26 cases with follow-up study over 10 years). Rev Chir Orthop 1995;81:35–43. [8] Ross PM, Lyne ED, Morawa LG. Slipped capital femoral epiphysis long-term results after 10–38 years. Clin Orthop Relat Res 1979;141:176–80. [9] Stevens DB, Short BA, Burch JM. In situ fixation of the slipped capital femoral epiphysis with a single screw. J Pediatr Orthop B 1996;5:85–9. [10] Millis MB, Novais EN. In situ fixation for slipped capital femoral epiphysis: perspectives in 2011. J Bone Joint Surg Am 2011;93(Suppl 2):46–51. [11] Hansson G, Billing L, Hogstedt B, Jerre R, Wallin J. Long-term results after nailing in situ of slipped upper femoral epiphysis. A 30-year follow-up of 59 hips. J Bone Joint Surg Br 1998;80:70–7.
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Chirurgie et orthopédie de l’enfant, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France Service d’orthopédie-traumatologie pédiatrique, hôpital des Enfants, CHU de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France c Service de chirurgie infantile, CHU de Nantes, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex 01, France d LyonOrthoClinic, 29B, avenue des Sources, 69009 Lyon, France e Service d’orthopédie-traumatologie pédiatrique, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France f 56, rue Boissonade, 75014 Paris, France b
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1. Introduction DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.12.004. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Nectoux). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.11.011 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) est l’affection la plus fréquente de la hanche à l’adolescence. Le but du traitement est de prévenir l’aggravation du glissement de l’épiphyse sur la métaphyse, et la fixation in situ (FIS) percutanée à l’aide d’une seule vis canulée a montré depuis longtemps son efficacité [1].
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Toutefois cette dernière laisse persister des déformations qui peuvent être de nature à créer à moyen et long termes un conflit fémoro-acétabulaire ou une arthrose coxo-fémorale [2]. L’objectif de ce travail était de revoir les patients traités pour une EFS par FIS avec un recul de plus de 10 ans afin de décrire leur évolution clinique et radiographique en fonction de l’angle initial de bascule de Southwick. L’objectif secondaire était de tenter de trouver un seuil de bascule à partir duquel on retrouvait plus régulièrement un conflit fémoro-acétabulaire après FIS isolée. 2. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique (Lille, Berck, Marseille, Toulouse, Strasbourg). Étaient inclus tous les patients opérés d’une EFS uni- ou bilatérale de forme stable ou instable traités par FIS à l’aide d’une vis canulée, avec un recul postopératoire de plus de 10 ans. Étaient exclus les patients opérés par une technique de repositionnement chirurgical céphalique, ainsi que les patients présentant dans leurs antécédents médicaux des maladies osseuses. Le bilan radiographique préopératoire comprenait un cliché de hanche de profil de Dunn avec mesure de l’angle de bascule postérieure de Southwick [3]. Ce dernier était considéré comme pathologique au-delà de 7◦ de bascule. L’épiphysiolyse était classée en trois stades de sévérité croissante : stade I entre 7 et 30◦ , stade II entre 31 et 60◦ et stade III au-delà de 60◦ . Ainsi les données préopératoires étudiées étaient l’âge au diagnostic, le stade de l’épiphysiolyse et le degré de bascule selon Southwick. Les données opératoires ont permis de vérifier qu’il s’agissait bien à chaque fois d’une fixation in situ. Les données radiologiques postopératoires étaient évaluées sur une radiographie de hanche de face et sur une incidence de profil selon Dunn. Une coxométrie était réalisée avec mesure des angles VCA, VCE, HTE et CCD. À la révision étaient inclus les patients avec un recul postopératoire de plus de 10 ans. Un examen clinique était réalisé à la recherche d’un conflit fémoro-acétabulaire, ainsi qu’une évaluation clinique à l’aide du score d’Oxford (Oxford 12 Hip score) [4]. Un nouveau bilan radiographique était alors réalisé comprenant les mêmes données radiologiques qu’en postopératoire immédiat ainsi que l’angle alpha de profil tel que décrit par Nötzli et al. [5]. Cet angle est formé par la droite reliant le centre du col fémoral et le centre de la tête fémorale d’une part, et la droite passant par le centre de la tête fémorale et le point de perte de sphéricité de cette tête fémorale. Les signes d’arthrose radiographique étaient évalués selon la classification de Tönnis [6]. Les signes de conflit fémoro-acétabulaire étaient recherchés : bosse fémorale à la jonction tête-col, méplat céphalique, ostéophytes, empreinte de conflit dite herniation pit (Fig. 1). Il était également noté si une chirurgie de reprise avait été réalisée dans l’intervalle, hormis l’ablation de la vis canulée après la fusion du cartilage de croissance qui n’était pas considérée comme une chirurgie de reprise. Les analyses statistiques ont été réalisées par le laboratoire de biostatistiques du CHRU de Lille. Une analyse descriptive de la série a été réalisée. Afin de comparer les distributions de valeurs, un test non paramétrique de Wilcoxon sur faibles échantillon a été réalisé pour chaque paramètre, le caractère significatif étant retenu pour p < 0,05. La recherche d’une corrélation entre un paramètre préopératoire et la survenue d’un conflit était assurée par le calcul du coefficient de corrélation de Spearman. 3. Résultats Deux cent vingt-deux patients ont été inclus dans cette étude, représentant 222 hanches suivies avec un recul postopératoire de
Fig. 1. Hanche droite de face d’un patient de 27 ans. Traité à l’âge de 13 ans par fixation in situ pour une épiphysiolyse fémorale supérieure avec bascule de 58◦ . La vis canulée a été retirée un an et demi après la pose. Recul de 14 ans postopératoire : bosse métaphysaire latérale et herniation pit, empreinte laissée par l’acétabulum sur le col fémoral lors des mouvements d’abduction de hanche. Simple gêne lors des mouvements d’abduction. Score d’Oxford à 20. Pas de signe d’arthrose. Pas d’indication opératoire car le patient n’est pas demandeur.
plus de 10 ans. Il s’agissait de 131 garc¸ons (59 % de la population) et 91 filles. L’âge moyen au diagnostic était de 12,8 ans (écarttype : 2,06 ans). Le côté gauche était concerné dans 61 % des cas (136 patients). L’angle de Southwick préopératoire moyen était de 38,8◦ (14◦ –70◦ ). La répartition des bascules selon les différents stades retrouvait 43 % de stade I (n = 53), 42,3 % de stade II (n = 52) et 14,7 % de stade III (n = 18). L’âge moyen au plus grand recul de ces patients était de 28,2 ans, pour un recul moyen postopératoire à la révision de 11,2 ans. Au plus long recul, on retrouvait un angle HTE moyen de 11,4◦ ◦ (3 –46◦ ), un angle VCE moyen de 30◦ (10◦ –68◦ ) et un angle VCA moyen de 31◦ (8◦ –70◦ ). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les paramètres moyens de la coxométrie postopératoire et au plus long recul (p < 0,05). L’angle alpha de profil moyen mesuré au plus long recul était retrouvé à 69◦ (27◦ –110◦ , normale < 50◦ ). Le score d’Oxford global était retrouvé à 14,86 en moyenne, soit des patients qui présentaient « une bonne fonction articulaire, sans nécessité de traitement particulier » selon la classification d’Oxford (extrêmes : 12–37). Enfin, 88 % des 222 hanches revues à distance étaient classées selon la classification de Tönnis en stade 0 ou 1 (122 hanches Tönnis 0 et 73 hanches Tönnis 1), c’est-à-dire ne présentant pas de signes d’arthrose ou des signes débutants à type de pincement modéré de l’interligne articulaire. Dix-sept hanches sur 222 ont été réopérées (reprise opératoire) sur la durée de 11,2 ans de suivi postopératoire. Quatre grandes causes ont été identifiées : un conflit fémoro-acétabulaire 6 fois ; des douleurs invalidantes dues à une coxarthrose évoluée 6 fois, une nécrose céphalique 3 fois et enfin un conflit articulaire dû à des vis de fixation trop longues 2 fois (avec une reprise chirurgicale précoce). Pour quinze hanches ont été retrouvées des douleurs en flexion et/ou en abduction corrélées à un des signes radiographiques
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de conflit fémoro-acétabulaire. Parmi ces 15 cas de conflit fémoro-acétabulaire, 6 hanches avaient fait l’objet d’une reprise chirurgicale. Une analyse statistique à l’aide du test de Wilcoxon sur faibles échantillons n’a pas permis de montrer de lien entre la valeur de l’angle de Southwick pré- ou postopératoire et la survenue d’un conflit fémoro-acétabulaire. En revanche l’analyse à l’aide du test de Wilcoxon à deux échantillons réalisée sur l’ensemble des reprises chirurgicales a permis de retrouver une corrélation entre la valeur de l’angle de Southwick préopératoire et la survenue de l’événement « reprise chirurgicale » (p = 0,019). Le calcul du coefficient de corrélation de Spearman entre l’angle de Southwick préopératoire et la sévérité du score d’Oxford à la révision montre un coefficient à 0,0003, très nettement significatif. Plus l’angle est élevé, plus le score d’Oxford se dégrade. Une courbe ROC de survie a ainsi été réalisée pour identifier une valeur seuil de bascule épiphysaire à partir de laquelle un conflit apparaîtrait de manière constante avec une dégradation du score d’Oxford. La courbe ROC prenant en compte la survenue d’un conflit en fonction de l’angle de Southwick préopératoire retrouvait une médiane de sensibilité et une médiane de spécificité situées toutes deux autour de 0,53, donc non significatives, pour des bascules entre 35,5◦ et 39,5◦ . Il y a donc une tendance au conflit, statistiquement non significative, après fixation in situ pour les épiphysiolyses de plus de 35,5 à 39,5◦ . La même analyse a été réalisée en incluant tous les patients avec un score d’Oxford de plus de 12, définis comme des patients « douloureux ». La courbe ROC survenue d’une douleur en fonction de la valeur de la bascule épiphysaire initiale retrouvait des valeurs de sensibilité et de spécificité comparables autour de 0,53 pour des bascules situées entre 35,5◦ et 39,5◦ .
4. Discussion Cette étude montre que le pronostic fonctionnel, ici évalué par le score d’Oxford, semble lié à la sévérité initiale de la bascule de l’épiphyse. Un seuil de 35◦ semble se dégager au-delà duquel la survenue d’un conflit fémoro-acétabulaire serait plus fréquente. Ceci conforte les données de la littérature [7–11]. L’analyse de nos 222 hanches n’a permis de retrouver que 15 cas de conflit fémoroacétabulaire et peu d’arthrose à moyen terme avec 88 % de patients qui sont cotés stade 0 ou 1 sur la classification de Tönnis. Ceci en revanche est plus en contradiction avec la littérature. Monin et al. [7] rapportent dans leur série 60 % d’arthrose au recul moyen de 19 ans et même 100 % avec 10 ans de recul pour les patients avec une bascule de plus de 40◦ . En outre Wensaas et al. [12] soulignent que l’incidence des signes radiologiques de conflit fémoro-acétabulaire (bosse, méplat, ostéophyte et herniation pit) est significativement plus élevée chez les patients traités par FIS isolée comparativement à une population contrôle vierge de toute pathologie de hanche avec un recul de 37 ans. Une des hypothèses pour expliquer le peu de signes cliniques par rapport à la sémiologie radiologique est basée sur la physiopathologie de « remodelage » anatomique. DeLullo et al. [13] ont ainsi montré que les patients traités ont en général une évolution clinique très satisfaisante, mais des scores de fonction et de douleur un peu moins bons que ceux obtenus par une population de référence du même âge comparable. Le remodelage de la jonction tête-col fémoral pourrait avoir un rôle. Dans notre série, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les angles HTE, VCA et VCE postopératoires et à 11,2 ans de recul moyen. Les angles VCE et VCA moyens à la limite supérieure de la normale traduisent bien le déplacement du centre de la tête fémorale vers le bas et vers l’arrière. Il ne semble donc pas falloir compter sur le remodelage du versant acétabulaire de l’articulation. La mesure de l’angle alpha sur les clichés
postopératoires n’a pas pu être réalisée. Cependant au dernier recul, l’angle alpha moyen atteignait 69◦ , ce qui montre que l’effet de remodelage de la bosse à la jonction tête-col fémoral est tout de même modeste. Cette étude confirme donc la participation minime du remodelage osseux dans les suites à court et moyen terme d’une FIS après EFS. À notre connaissance, il s’agit du premier travail rapportant de tels résultats coxométriques dans l’EFS avec un aussi long recul postopératoire. L’analyse statistique des données a permis de retrouver une tendance à la survenue de conflits fémoro-acétabulaires plus élevée après 35,5◦ de bascule épiphysaire. Ce résultat n’est pas statistiquement significatif, mais conforte les données de la littérature [7–11]. Ainsi serait-il raisonnable de continuer à ne pratiquer qu’une FIS isolée pour les EFS avec angle de Southwick inférieur à 35◦ . Au-delà de 35◦ se pose alors la question de traiter le conflit fémoro-acétabulaire en devenir en même temps que la fixation in situ. Pour certains auteurs, ceci peut même s’envisager pour des angles de Southwick extrêmement faibles, notamment par voie arthroscopique car au-delà de 30◦ de glissement cette voie est rendue plus difficile techniquement [14]. Ilizaliturri et al. [15] rapportent ainsi 8 cas traités secondairement pour lesquels le score Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) a progressé de 9,6 points sans complications (p < 0,001). Leunig et al. [16] proposent même dans une étude préliminaire que cette arthroscopie soit faite en même temps que la fixation in situ. Il n’y a pas de recul postopératoire suffisant pour valider ce choix thérapeutique à ce jour. De plus, le conflit fémoro-acétabulaire engendré par le glissement épiphysaire n’est pas focal comme on peut le constater dans les conflits de l’adulte, et le traitement arthroscopique complet du conflit lié au glissement est rendu très compliqué [14]. La plupart des études de la littérature traitant de l’ostéochondroplastie par luxation de hanche, avec ou sans ostéotomie intertrochantérienne, rapportent un traitement des symptômes du conflit de hanche. L’ostéochondroplastie n’est pas réalisée en même temps que la FIS [17–19]. Toutefois, ces interventions laissent persister souvent une bosse métaphysaire, et sont régulièrement pourvoyeuses de pseudarthroses trochantériennes et d’adhérences intra-articulaires [20]. Enfin, est décrite depuis longtemps l’ostéotomie de dérotation et de valgisation fémorale supérieure, qui peut être réalisée de manière additionnelle à l’ostéochondroplastie de col fémoral le cas échéant [21]. Le délai auquel devrait être réalisé l’ostéotomie fémorale proximale est encore sujet à controverse, et les résultats statistiquement non significatifs de notre étude ne permettent pas de faire pencher la balance en faveur d’une ostéotomie réalisée en même temps que la FIS, comme le recommandent Witbreuk et al. [22]. Enfin, reste à considérer l’éventuelle ostéotomie périacétabulaire décrite par Ganz qui pourrait être réalisée en même temps que la FIS. Cette dernière option a déjà été rapportée dans des cas de séquelles d’EFS mais ne devrait être réservée qu’aux patients avec une rétroversion acétabulaire associée à un défect important du mur postérieur de l’acétabulum [23]. Il apparaît donc difficile à la lumière d’une revue de la littérature et des données de notre étude de proposer une attitude plus agressive d’emblée pour les EFS avec une bascule épiphysaire entre 35◦ et 60◦ . De plus, à 11,2 ans de recul, il n’a été retrouvé que peu de cas de conflit fémoro-acétabulaire dans cette population de hanche. Quatre-vingt-huit pour cent des patients n’ont pas ou peu développé d’arthrose selon le score de Tönnis, et ont un score fonctionnel d’Oxford très satisfaisant. Il semble donc raisonnable de ne proposer un traitement du conflit fémoro-acétabulaire qu’au moment où la symptomatologie du conflit apparaît plutôt que de proposer d’emblée une chirurgie plus lourde.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Goodman WW, Johnson JT, Robertson Jr WW. Single screw fixation for acute and acute-on-chronic slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1996;74:799–809. [2] Hosalkar HS, Pandya NK, Bomar JD, Wenger DR. Hip impingement in slipped capital femoral epiphysis: a changing perspective. J Child Orthop 2012;6:161–72. [3] Southwick WO. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1967;49:807–35. [4] Delaunay C, Epinette JA, Dawson J, Murray D, Jolles BM. Cross-cultural adaptations of the Oxford-12 HIP score to the French speaking population. Orthop Traumatol Surg Res 2009;95:89–99. [5] Nötzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J. The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br 2002;84:556–60. [6] Tönnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1747–70. [7] Monin JO, Gouin F, Guillard S, Rogez JM. Late results of the treatment of the slipped upper femoral epiphysis (26 cases with follow-up study over 10 years). Rev Chir Orthop 1995;81:35–43. [8] Ross PM, Lyne ED, Morawa LG. Slipped capital femoral epiphysis long-term results after 10–38 years. Clin Orthop Relat Res 1979;141:176–80. [9] Stevens DB, Short BA, Burch JM. In situ fixation of the slipped capital femoral epiphysis with a single screw. J Pediatr Orthop B 1996;5:85–9. [10] Millis MB, Novais EN. In situ fixation for slipped capital femoral epiphysis: perspectives in 2011. J Bone Joint Surg Am 2011;93(Suppl 2):46–51. [11] Hansson G, Billing L, Hogstedt B, Jerre R, Wallin J. Long-term results after nailing in situ of slipped upper femoral epiphysis. A 30-year follow-up of 59 hips. J Bone Joint Surg Br 1998;80:70–7.
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