Devenir des rehaussements classes ACR 3 en IRM mammaire

J Radiol 2008;89: 1270-1333 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2008

Samedi 25 octobre

édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Séances thématiques

Conduite à tenir devant un rehaussement isolé en IRM mammaire Séance organùée par la SOFMIS

Responsable: Patrice Taourel

voire bilatérales, rehaussement régional multiple voire bilatéral, rehaussement diffus ou bilatéral, de type ponctué ou micronodulaire sans prédominance segmentaire, rehaussement bilatéral diffus symétrique. Pour le reste, en l'absence de corrélation échographique ou mammographique topographiquement certaine, le rehaussement doit être classé ACR 4 et bénéficier d'une prise en charge histologique par biopsie, sous repérage IRM, ou chirurgicale. Le contexte clinique, dans lequel survient la découverte du rehaussement, influe directement sur l'interprétation comme l'ont montré les métaanalyses récentes sur le sujet et donc, in fine, sur la conduite à tenir. Mots clés: Base de données - IRM - Sein

Objectifs pédagogiques Discuter la stratégie diagnostique devant un rehaussement isolé à l'IRM : utilisation de la classification AeR, échographique de 2' intention, suivi des lésions vraisemblablement bénignes. Décrire la réalisation pratique des prélèvements sous TDM ct sous IRM.

Modérateurs: Pascal Chére!, Patrice Taourel

Le rehaussement isolé en IRM est une situation radioclinique fréquente posant des problèmes de conduite à tenir. Cette séance donnera des réponses sur la stratégie à adopter devant un rehaussement et sur la réalisation pratique des prélèvements sous TDM ou sous IRM. Mots clés: Sein - IRM

10 h 30

Durée: 15 minutes

QUELS SIGNES DE LA CLASSIFICATION ACR J'UTILISE POUR PRENDRE UNE DECISION EN PRATIQUE? B Salicru, P Croisille Grenoble - France Correspondance: [email protected]

Objectifs: Savoir utiliser le lexique ACR pour l'interprétation d'une IRM mammaire. Connaître les limites de la séméiologie IRM des rehaussements mammaires dans l'état actuel de l'évaluation clinique de cette technique. Préciser quelques règles de décision diagnostique en fonction de la classification ACR BI-RADS. Points clés: L'IRM mammaire présente une sensibilité élevée (0,90) et une spécificité moindre (0,72). La réalisation de prélèvements sous guidage IRM reste difficile en raison d'un manque d'accès (procédures longues) et d'une technique délicate à maîtriser par un apprentissage suffisant. La classification ACR BI-RADS doit être utilisée dans la partie descriptive du compte rendu d'IRM et la conclusion doit proposer une conduite à tenir claire. Résumé: La définition du cadre ACR 3 IRM n'est pas encore aboutie en IRM mammaire. Aucune étude publiée ne permet de definir un cadre séméiologique repondant à la définition de l'ACR 3, à savoir une probabilité de malignité inférieure à 2 %. Il est possible de définir un certain nombre de rehaussements où la probabilité de bénignité est élevée: masse de forme ronde ou ovale, de contours lisses évoquant morphologiquement un ganglion intra-mammaire ou une lésion bénigne voire du parenchyme normal, masse de forme ronde ou ovale, de contours lisses dont le rehaussement interne révéle des cloisons internes en hyposignal, zones de rehaussement sans masse, multifocales

10 h 45

Durée: 15 minutes

VALEUR ET LIMITE DE L'ECHOGRAPHIE DE DEUXIEME INTENTION C Balu-Maestro, J Souci, C Chapellier, TCaramella Nice - France Correspondance : [email protected]

Objectifs: Connaître la valeur de l'échographie de 2e intention devant un rehaussement isolé en lRM. Connaître le taux de cancers détectés dans cette circonstance par l'échographie. Connaître les éléments qui contribuent à la visualisation de ces rehaussements par l'échographie. Points clés: La corrélation des images en IRM et en échographie doit être certaine. L'impact thérapeutique est primordial si l'échographie est normale choisir un mode différent de prélèvement. Résumé: L'échographie lors du bilan initial visualise après la mammographie environ 15 % de lésions invasives supplémentaires ipsi ou controlatérales, taux majoré pour les cancers lobulaires alors qu'il n'y a pas de bénéfice pour les lésions in situ. Ils sont < 5 % au cours des surveillances thérapeutiques et pour les femmes à haut risque. Après l'IRM, l'échographie de deuxième intention visualise environ 40 % des rehaussements mammaires isolés dont 60 % correspondent à des lésions bénignes. La probabilité de malignité des rehaussements détectés par l'IRM est 2 à 5 fois plus élevée lorsqu'ils sont visualisés en échographie et proche de la tumeur index. La visualisation échographique dépend de la taille et de la morphologie du rehaussement, de l'âge,de la densité. La corrélation IRM-US doit être certaine pour pratiquer les prélèvements guidés et, si ce n'est pas le cas ou si l'échographie est négative, les prélèvements ou repérages doivent s'effectuer sous IRM ou TDM. Mots clés: Sein - IRM - Ultrasons

11 h 00

Durée: 15 minutes

DEVENIR DES REHAUSSEMENTS CLASSES ACR 3 EN IRM MAMMAIRE J Chopier, C Lafont, C Bornier, N Perrot, C Marsauit, 1Thomassin-Naggara Paris - France Correspondance: [email protected]

Objectifs: Savoir classer en ACR 3 (présumé bénin) un rehaussement en IRM mammaire. Savoir gérer sa prise en charge. Connaître sa VPP. Points clés: Les lésions classées ACR 3 en IRM peuvent être une masse, un focus ou un rehaussement sans masse.

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Le classement ACR3 repose sur des critères morphologiques et dynamiques. Ce classement difficile est aidé par l'utilisation de système de scores. Une corrélation topographique avec l'échographie et la mammographie s'impose. La VPP de l'ACR 3 IRM semble supérieure à celle de l'ACR 3 mammographique surtout en cas de traduction échographique de la lésion, en cas de cancer synchrone et chez les femmes à risque. Résumé: Le classement ACR 3 d'un rehaussement en IRM est difficile, il repose principalement sur une analyse morphologique de qualité mais également quantitative. L'utilisation de système de score peut être une aide à la décision. Une corrélation secondaire à la mammographie et surtout à l'échographie est fondamentale. L'existence d'antécédents familiaux ou personnels de cancer traité, d'un cancer synchrone, d'une traduction échographique de la lésion sont des facteurs qui majorent le risque de lésion maligne sous-jacente. Les données de la littérature révèlent une VPP entre 1 et 6 % pour les rehaussements IRM classés ACR 3. Mots clés: Sein - IRM - Risque

11 h 15

Durée: 15 minutes

QUAND ET COMMENT REALISER UN PRELEVEMENT SOUS TDM D'UN REHAUSSEMENT VU A L'IRM ?

Un mini-bilan de coagulation est nécessaire. La patiente est perfusée puis installée en procubitus, le sein à biopsier légèrement comprimé. Des séquences pré et post contraste sont réalisées, puis le rehaussement est identifié. Un programme calcule les déplacements à réaliser pour aller d'un repère apparent à l'IRM jusqu'au rehaussement (différentes angulations de trajet possibles). Après désinfection et anesthésie locale, un trocard est inséré et un repère en plastique est laissé en place, dont on vérifie par une séquence la position correcte vis-à-vis du rehaussement visé. Le repère en plastique est ressorti du coaxial, et la macrobiopsie est réalisée, l'aiguille du pistolet passant dans le même coaxial. Une vérification post macrobiopsie est réalisée en fin de procédure (1 ou 2 acquisitions) et un clip peut être laissé en place en vue d'un éventuel repérage radiologique pré-chirurgical (en passant toujours dans le même coaxial). Mots clés: Sein - IRM, biopsie

11 h 45

Durée: 15 minutes

DISCUSSION GENERALE: LA GESTION DU REHAUSSEMENT ISOLE: LE PROBLEME PRATIQUE CLINIQUE MAJEUR EN IRM DU SEIN

P Chérel, C Hagay, C De Maulmont, SEngerand, A Langer, B Benaim, C Bélichard V Becette Saint-Cloud - France Correspondance: p,cherel@stcloud-huguenin,org

Imagerie et maltraitance à enfants en 2008

Objectifs: Connaître les techniques et les indications des repérages TDM pré-opératoires de rehaussements mammaires occultes. Connaître les types et les indications des prélèvements guidés par TDM. Points clés: Le repérage TDM pré-opératoire des lésions mammaires vues en imagerie de contraste est une technique facile à réaliser, rapide et fiable. Le repérage TDM pré-opératoire nécessite une bonne coopération avec le chirurgien et le pathologiste. Les biopsies guidées sous TDM n'ont pas fait leur preuve d'efficacité en raison de l'absence de contention du sein. Les cytoponctions guidées sous TDM ont une faible sensibilité et une spécificité correcte. Résumé: Rappel de la technique de la TDM mammaire utilisée pour les actes interventionnels. Présentation de notre expérience de repérages TDM pré-opératoires de rehaussements mammaires anormaux à partir de 64 procédures (techniques de repérage, résultats). Technique, résultats et limites des prélèvements guidés par TDM. Mots clés: Sein - Scanographie, biopsie

11 h 30

Durée: 15 minutes

REALISATION PRATIQUE D'UN PRELEVEMENT SOUS IRM X Prat Montpellier - France Correspondance: x,[email protected]

Objectifs: Connaître le déroulement d'une macrobiopsie sous IRM. Comprendre son importance en dépit de sa non rentabilité. Savoir quand penser à y recourir. Points clés: Les rehaussements IRM supects isolés peuvent nécessiter une macrobiopsie sous IRM pour faire leur preuve histologique. La macrobiopsie sous IRM est une procédure longue (1 h 30), non rentable, mais ambulatoire et quasiment toujours réalisable. Résumé: La grande sensibilité de l'IRM implique l'existence de rehaussements suspects sans équivalent clinique, mammographique ou échographique. Un second look post IRM trouve une cible mammo ou échographique 1 fois sur 2. Sinon, il faut discuter un prélèvement macrobiopsique sous guidage IRM. La macrobiopsie sous IRM est une procédure longue (l h 30), non rentable, mais ambulatoire et quasiment toujours réalisable.

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Séance organisée par la SFI?? et la Société Française de Médecine Légale

Responsable: Francis Joffre

Objectifs pédagogiques Connaître les pièges et les diagnostics différentiels de l'imagerie effectuée dans le cadre d'une suspicion de maltraitance à l'enfant. Connaître les limites des différentes techniques d'imagerie, classiques et modernes, dans le diagnostic et la datation de la maltraitance. Savoir rédiger un compte-rendu d'imagerie.

Modérateurs: Catherine Adamsbaum, Didier Gasset 10 h 30

Durée: 15 minutes

LE CONCEPT DE MALTRAITANCE CRey-Salmon Paris - France Correspondance: caroline.rey@trs,ap-hop-paris,fr

Objectifs: Connaître l'histoire des mauvais traitements à enfants. Connaître les difficultés de reconnaissance des mauvais traitements. Définir le concept de maltraitance, celui de bientraitance et celui de résilience. Points clés: La maltraitance à enfants existe depuis toujours. La reconnaissance du phénomène a été difficile du fait de nombreux facteurs de résistance. Le concept de maltraitance est un concept social et politique. Le concept de maltraitance est à l'origine du concept de bientraitance et de résilience. Résumé: La maltraitance à enfants a existé de tous temps et sous toutes les latitudes. Sa reconnaissance a été possible grâce aux médecins légistes français à la fin du 1ge siècle, puis aux radiopédiatres américains dans la première partie du 20' siècle. Le célèbre article du Dr KEMPE « Le syndrome de l'enfant battu », publié en 1962, a permis d'expliquer que des parents pouvaient se livrer sur leurs enfants à des actes volontaires de violences. D'autres formes de maltraitance ont été ensuite identifiées. Parallèlement à la reconnaissance du phénomène, le concept de maltraitance s'est développé. Le mot « mal-