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Devenir du sein controlatéral après reconstruction mammaire pour carcinome
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 40 (2012) 88–92
Article original
Devenir du sein controlate´ral apre`s reconstruction mammaire pour carcinome Contralateral breast outcome after breast reconstruction for carcinoma A.G. Horo *, O. Acker, E´. Roussel, H. Marret, G. Body Service de gyne´cologie Olympe de Gouges, hoˆpital Bretonneau, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnelle´, 37044 Tours, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 4 septembre 2010 Accepte´ le 12 septembre 2010 Disponible sur Internet le 17 novembre 2011
Objectif. – La prise en charge du cancer du sein devant eˆtre suivie d’une surveillance ulte´rieure du sein controlate´ral, particulie`rement dans le contexte de la reconstruction mammaire ou` celui-ci est souvent l’objet d’une chirurgie de syme´trisation, nous avons voulu de´terminer l’incidence du cancer du sein controlate´ral apre`s une reconstruction mammaire au cours de la surveillance ulte´rieure. Patientes et me´thodes. – E´tude de cohorte re´trospective mene´e au centre hospitalier re´gional universitaire de Tours. Elle a concerne´ 273 reconstructions mammaires et l’incidence cumule´e de survenue d’un cancer se´quentiel a e´te´ e´value´e. Re´sultats. – Pour un suivi moyen de 6,6 anne´es, la pre´valence e´tait de 1,8 % avec un taux d’incidence de 4,6 % personnes-anne´es. Discussion et conclusion. – La probabilite´ de la localisation au sein controlate´ral apre`s une reconstruction mammaire est e´leve´e. Le diagnostic d’une re´cidive ne doit pas eˆtre retarde´ par les remaniements cicatriciels des plasties mammaires. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Cancer du sein Re´cidives controlate´rales Reconstruction mammaire
A B S T R A C T
Keywords: Breast cancer Contralateral cancer Breast reconstruction
Objectif. – Since the treatment of breast cancer must be followed by a rigorous surveillance of the contralateral breast, especially in breast reconstruction context, we sought to determine contralateral breast cancer frequency after breast reconstruction during the ulterior surveillance. Patients and methods. – Retrospective cohort survey of 273 breast reconstructions led at Tours regional and university hospital. Cumulative incidence of sequential contralateral breast cancer has been evaluated. Results. – For 6.6 follow-up, the prevalence was 1.8% and cumulated incidence at 4.6% person/years. Discussion and conclusion. – The probability of localization to contralateral breast after a primitive tumor of the breast is raised. The diagnosis of a sequential cancer must not be delayed by mammaplasty scars overhauls. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La mise en place des programmes de de´pistage du cancer du sein s’est accompagne´e d’une augmentation constante de l’incidence de cette pathologie en France. Le nombre de cas traite´s chaque anne´e est passe´ de 35 000 a` 42 000 en moins de 10 ans. Par ailleurs, la structuration de la prise en charge sous l’impulsion de la Haute Autorite´ de sante´, avec mise en place au niveau local de re´unions pluridisciplinaires, ainsi que les progre`s
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.G. Horo). 1297-9589/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2011.08.009
the´rapeutiques, ont permis progressivement d’enregistrer une ame´lioration du taux de gue´rison du cancer du sein. Paralle`lement a` ces avance´es, se sont tre`s le´gitimement manifeste´es de nouvelles exigences des patientes, tout particulie`rement dans le domaine de la qualite´ de vie. La chirurgie, dont la place est essentielle dans la prise en charge du cancer du sein, a re´pondu a` cette attente par la mise en place de techniques d’oncoplastie [1]. Ainsi, pour les tumeurs diagnostique´es pre´cocement, la mise en route d’un traitement conservateur, associe´ chaque fois que ne´cessaire aux techniques de chirurgie plastique, permet d’obtenir de bons re´sultats esthe´tiques. Cependant, un certain nombre de tumeurs, correspondant soit a` des carcinomes canalaires extensifs, soit a` des cancers invasifs
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localement avance´s (environ 30 %), ne´cessitent un traitement radical comportant une mammectomie [2]. Dans ces situations, la chirurgie reconstructrice imme´diate ou diffe´re´e permet de re´duire les se´quelles psychologiques et les modifications de l’image corporelle qui accompagnent cette intervention [1]. Meˆme si le moment de la reconstruction reste encore matie`re a` discussion, ses be´ne´fices sont largement reconnus [3]. L’observation des femmes demandeuses d’une reconstruction mammaire montre qu’il s’agit d’une population particulie`re [4] ; elles ont un aˆge moyen infe´rieur a` celui de la population des femmes qui ont eu un traitement conservateur ou une mammectomie sans reconstruction. Le suivi ulte´rieur de ces femmes est long et, hormis la recherche de me´tastases et des se´quelles des traitements adjuvants, se pose le proble`me du risque de survenue d’un cancer sur le sein controlate´ral. Ce proble`me de surveillance est d’autant plus important qu’il s’inscrit le plus souvent dans un cadre particulier. En effet, pour obtenir un re´sultat esthe´tique satisfaisant, le sein controlate´ral est souvent l’objet d’une chirurgie plastique de syme´trisation rendant ainsi plus de´licate sa surveillance. L’objectif de cette e´tude est d’appre´cier le devenir du sein controlate´ral sur le plan carcinologique apre`s reconstruction mammaire. Les objectifs spe´cifiques sont de de´terminer la fre´quence du cancer du sein controlate´ral et de de´crire les caracte´ristiques histologiques des cancers du sein oppose´.
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L’examen clinique du sein reconstruit a consiste´ en un examen du plan cutane´ et des cicatrices, la palpation du sein et des aires ganglionnaires associe´e a` un examen syste´matique du sein oppose´ selon la meˆme me´thode. La mammographie comportait deux incidences : face et oblique externe et des cliche´s centre´s–agrandis en cas d’anomalie. L’e´chographie a servi de comple´ment a` la mammographie pour les seins denses et pour caracte´riser les anomalies a` la mammographie ou pour la surveillance du sein reconstruit par lambeau musculo-cutane´. 2.5. Crite`res de jugement Nous avons conside´re´ comme cancer du sein controlate´ral tous les carcinomes infiltrants et les carcinomes intracanalaires diagnostique´s apre`s analyse histologique sur biopsies ou pie`ce ope´ratoire. 2.6. Analyse statistique
2. Patientes et me´thodes
Le taux d’incidence cumule´ a e´te´ calcule´ a` partir du temps de participation de chaque patiente a` l’e´tude. La date d’origine correspondait a` la date de la reconstruction mammaire et celle des dernie`res nouvelles e´tait en rapport avec la visite de surveillance la plus re´cente. La date de point ou date de la fin de la surveillance a e´te´ fixe´e au 31 juillet 2006. Les donne´es ont e´te´ saisies et analyse´es graˆce au logiciel EPI INFO version 3.3.2 du CDC d’Atlanta.
2.1. Me´thodologie
3. Re´sultats
Il s’agit d’une e´tude de cohorte re´trospective qui a eu lieu au sein du service de gyne´cologie du centre Olympe de Gouges de l’hoˆpital Bretonneau du centre hospitalier re´gional et universitaire (CHRU) de Tours. L’e´tude s’est de´roule´e pendant la pe´riode allant du 1er janvier 1996 au 31 juillet 2006.
Les caracte´ristiques des patientes sont re´sume´es dans le Tableau 1. Les patientes avaient un cancer canalaire infiltrant dans 57 % des cas contre 8,7 % de cancers lobulaires et 33,6 % de carcinomes canalaires in situ. Cent quatre-vingt-deux (66,7 %) patientes avaient rec¸u un traitement adjuvant. Les caracte´ristiques des tumeurs primitives notamment le stade TNM, le statut SBR et HER2 ne sont pas disponibles. On note que 89 (32,6 %) des cancers avaient une expression des re´cepteurs hormonaux. Dans la population particulie`re des 145 femmes qui ont eu une mammoplastie, 143,4 g en moyenne de tissu glandulaire ont e´te´ re´se´que´. L’histologie pre´sente des anomalies dans 30 cas (54,5 %), dont 18,2 % comportant des le´sions frontie`res (ne´oplasie intralobulaire (10,4 %), hyperplasie canalaire avec atypie (5,1 %). Aucun carcinome infiltrant ou in situ n’a e´te´ de´tecte´. Les femmes e´taient e´ligibles a` la reconstruction mammaire 2 ans en moyenne apre`s la fin des traitements adjuvants. La reconstruction par lambeau du grand dorsal e´tait la me´thode la plus utilise´e (49,1 %). Les re´sultats sont e´value´s avec un suivi moyen apre`s la tumeur primitive de 6,6 4,5 ans et post-reconstruction mammaire de 4,3 3 ans. Nous n’avons pas observe´ de re´cidives parie´tales homolate´rales ni de me´tastases dans le suivi.
2.2. Crite`res d’inclusion Nous avons inclus dans l’e´tude toutes les femmes qui ont eu une reconstruction mammaire pour cancer in situ ou invasif du sein, quelle que soit la technique utilise´e (prothe`se simple, lambeau du grand dorsal avec ou sans prothe`se, lambeau des grands droits abdominaux : TRAM). Ainsi, sur les 289 reconstructions mammaires collige´es pendant la pe´riode d’e´tude, 273 ont e´te´ retenues pour l’analyse. Parmi celles-ci, 145 femmes avaient be´ne´ficie´ d’une plastie de syme´trisation (mastopexie ou mammoplastie) du sein restant. 2.3. Crite`res d’exclusion Ont e´te´ exclues de l’e´tude les patientes : chez qui avait e´te´ re´alise´ un lambeau de recouvrement ou de couverture pour un cancer localement avance´, sans objectif de reconstruire le sein : 5 cas ; qui avaient eu un cancer bilate´ral : 6 cas ; qui avaient un ante´ce´dent de cancer du sein controlate´ral : 5 cas. Au total 16 dossiers n’ont pas e´te´ pris en compte.
3.1. Fre´quence du cancer du sein controlate´ral 3.1.1. Taux de pre´valence Nous avons de´couvert 5 cancers pour 273 reconstructions mammaires, soit un taux de pre´valence de 1,8 %.
2.4. Me´thode de surveillance du sein controlate´ral Elle a consiste´ en la re´alisation d’une mammographie annuelle et d’un examen clinique tous les 6 mois pendant la dure´e de l’e´tude.
3.1.2. Taux d’incidence Pour un temps de participation de 1085,5 personnes-anne´es, on obtient un taux d’incidence cumule´ de 4,6 pour 1000 personnesanne´es.
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Tableau 1 Re´sume´ des caracte´ristiques e´pide´miologiques, cliniques, histologiques et des traitements des femmes. Aˆge moyen (ans)
Tableau 2 Caracte´ristiques e´pide´miologique, clinique et histologique des femmes avec un cancer du sein controlate´ral.
53,8 9,1
Aˆge moyen
55 0,95 ans
122 (44,7 %) 151 (55,3 %)
Type histologique des tumeurs secondaires Carcinome canalaire infiltrant Carcinome intracanalaire
4 cas 1 cas
Caracte´ristiques histologiques de la tumeur primitive Carcinomes canalaires infiltrants (dont une maladie de Paget) 156 (57 %) Carcinomes lobulaires infiltrants 24 (8,7 %) Carcinome mucineux 2 (0,7 %) Carcinomes canalaires in situ 92 (33,6 %)
Traitements initiaux Radiothe´rapie Chimiothe´rapie Hormonothe´rapie Pas de traitement adjuvant
3 3 1 2
Traitements adjuvants (tumeur primitive) Radiothe´rapie Chimiothe´rapie Hormonothe´rapie
167 (61,2 %) 135 (49,5 %) 89 (32,6 %)
Cancer controlate´ral et plastie mammaire E´valuation histologique (mammoplastie)
Techniques de reconstruction mammaire Prothe`se simple Lambeau grand dorsal TRAM
92 (33,7 %) 134 (49,1 %) 47 (17,2 %)
Localisation du cancer primitif Sein gauche Sein droit
Suivi Le recul moyen apre`s le traitement de la tumeur primitive (ans) Le suivi moyen post-reconstruction mammaire (ans)
6,6 4,5
cas cas cas cas
2 cas d’hyperplasie canalaire atypique
De´lai de de´couverte du cancer controlate´ral Recul par rapport au traitement de la tumeur primitive Recul par rapport a` la reconstruction mammaire
4,3 3,9 ans
Mode de diagnostic du cancer controlate´ral La clinique Mammographie
1 cas 4 cas
6,3 3,2 ans
4,3 3
Les caracte´ristiques e´pide´miologique et clinique des 5 cancers observe´s – carcinome intracanalaire (1 cas) et carcinome infiltrant (4 cas) – sont indique´es dans le Tableau 2. Concernant l’histologie de ces 5 tumeurs secondaires : 2 avaient eu une tumeur identique (carcinome canalaire invasif) et 3 e´taient diffe´rentes. Parmi ces dernie`res, deux carcinomes intracanalaires ont re´cidive´ en carcinome canalaire invasif et un carcinome intracanalaire en carcinome canalaire invasif. 4. Discussion La population de patientes be´ne´ficiant d’une reconstruction mammaire est une population jeune dont le risque de cancer controlate´ral reste important mesure´ a` 4,6 pour 1000 personnesanne´es. Ces tumeurs secondaires apparaissent dans les 6 premie`res anne´es du suivi et la mammographie de controˆle permet le diagnostic dans 80 % des cas... Les travaux sur le cancer du sein controlate´ral sont disparates et posent souvent des proble`mes de me´thodologie et de comparabilite´. On observe une diversite´ dans la de´finition des cas. Pour certains auteurs, les cancers bilate´raux ou synchrones sont ceux diagnostique´s a` la mammographie, confirme´s histologiquement et traite´s simultane´ment que la tumeur primitive [5]. Les cancers se´quentiels ou me´tachrones e´tant les cancers controlate´raux survenus 3, ou 6, ou 12 mois apre`s le traitement de la tumeur primitive du sein [6–8]. Pour d’autres auteurs, la de´finition est fonction du type histologique de la tumeur primitive et secondaire [9,10]. Enfin, on observe une variabilite´ des populations d’e´tude et de la dure´e de suivi [6,11]. Malgre´ ces biais me´thodologiques, tous les travaux sont unanimes sur le fait que de´velopper un cancer sur un sein augmente le risque de pre´senter un cancer dans le sein oppose´. Ce risque est important dans les 5 premie`res anne´es qui suivent le traitement initial [11]. Les cinq cancers controlate´raux de notre se´rie ont e´te´ de´couverts dans un de´lai moyen de 6,3 3,2 ans. Le risque de survenue du cancer controlate´ral est e´value´ entre 0,5–1 % par an durant toute la vie de la patiente atteinte de cancer du sein [11] ; cependant il demeure infe´rieur au taux de re´cidive et de me´tastase estime´ a` 2,5–4,3 % par an [12].
Nous avons re´sume´ dans le Tableau 3 les re´sultats des cancers controlate´raux de´piste´s lors du suivi des femmes. La plupart des donne´es sur les cancers controlate´raux provient d’e´tudes nationales ou des registres de cancers. Ces e´tudes concernent des milliers de cancers e´value´s sur une pe´riode de 5 a` 20 ans en moyenne. Notre e´tude porte sur une se´rie hospitalie`re tre`s se´lectionne´e a` partir des femmes qui ont eu une reconstruction mammaire. Il faut cependant noter que tre`s peu d’auteurs se sont inte´resse´s a` la surveillance du sein controlate´ral apre`s reconstruction mammaire. Il n’en demeure pas moins que le taux d’incidence du cancer controlate´ral dans notre se´rie (4,6 pour 1000 personnesanne´es) reste infe´rieur a` celui retrouve´ dans la litte´rature (Tableau 3). Notre se´rie est particulie`re et la de´finition des cas est diffe´rente d’un auteur a` un autre [13]. En effet, notre se´rie concerne une population jeune pre´sentant des tumeurs avance´es ou extensives d’ou` la large utilisation de la chimiothe´rapie. De plus, les cancers bilate´raux ont e´te´ exclus, ce qui re´duit en conse´quence le nombre de cancers incidents. Nous n’avons pas retrouve´ d’autres e´tudes comparables a` la noˆtre pour une analyse plus objective. Cependant, hormis les caracte´ristiques de la tumeur primitive et l’aˆge des femmes qui optent pour une chirurgie reconstructrice, il n’existe pas de facteurs spe´cifiques pouvant expliquer des variations de l’incidence des cancers controlate´raux dans ce contexte. Une e´tude comparant cette population a` une se´rie de re´fe´rence permettrait de re´pondre de fac¸on pre´cise a` la question. L’on observe que les taux de pre´valence sont nettement plus e´leve´s (12 a` 34,4 %) lorsqu’on associe les le´sions occultes de´tecte´es par des biopsies a` l’aveugle ou sur des pie`ces de mammectomies [14,15]. On constate tout de meˆme que la fre´quence du cancer controlate´ral reste dans les limites des 10 % de cancers occultes retrouve´s sur les pie`ces de mammectomies effectue´es pour des tumeurs be´nignes [16]. De plus, les bases de donne´es de pathologies donnent des taux de cancers controlate´raux asymptomatiques de 21 % a` pre`s de 68 % chez les patientes avec une histoire familiale de cancer du sein [15,16]. La fre´quence e´leve´e de cancers controlate´raux invasifs et in situ des donne´es de pie`ces de mammectomie par rapport au nombre de´tecte´ a` l’examen clinique sugge`re que certains restent latents (voire re´gressent ?) et ne s’expriment pas du fait de l’espe´rance de vie trop courte de la patiente [14]. La surveillance du sein controlate´ral pre´sente des difficulte´s parce qu’aucun essai randomise´ n’a e´te´ re´alise´ jusqu’ici sur les
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Tableau 3 Re´sume´ des protocoles et des re´sultats des e´tudes sur les cancers du sein controlate´ral. Se´rie cliniques
Protocoles
n
Suivi moyen
Incidence (1000 personnes-anne´es)
Swain Sandra [9]
Exclusion carcinomes non invasifs
5513
53,7 mois [2,8–123,7]
0,33 [0,17–0,37]
Kollias J. [5]
Exclusion des cancers bilate´raux
3211
108 [1–252]
6,45 [2–8]
Gajalakshmi CK [8]
Cancers se´quentiels 12 mois uniquement
3492
7,4 ans
2,3
Claus BE [13]
Cancers synchrones et se´quentiels > 6 mois Uniquement le´sions in situ
4198
23 ans
Carcinome lobulaire in situ : 0,43 [0,36–0,5] Carcinome intracanalaire : 1,19 [0,95–1,43]
Xiang Gao [6]
Cancers se´quentiels >3 mois
5679
23 ans
0,42
Notre se´rie
Exclusion des cancers bilate´raux
6,6 anne´es [2–4]
4,6 %
273
moyens de surveillance optimum, la pre´vention et les strate´gies the´rapeutiques. En revanche, des e´tudes randomise´es mene´es sur l’inte´reˆt de la surveillance intensive (examen clinique, mammographie, marqueurs tumoraux, scintigraphie) par rapport a` la surveillance de routine (examen clinique, mammographie) apre`s une tumeur primitive du sein n’ont pas montre´ un impact sur le taux de mortalite´ a` 5 ans et sur les re´cidives [13]. Concernant la mammographie, pilier du de´pistage du cancer du sein controlate´ral, le risque de de´velopper un cancer non de´celable varie de 4 a` 24 % [17]. De plus, l’influence de la surveillance par la mammographie sur la re´duction de la mortalite´ lors de la surveillance du sein oppose´ reste a` prouver selon la litte´rature [18]. En outre, pour de nombreux autres, le be´ne´fice de la mammographie dans la surveillance du sein controlate´ral chez la femme jeune est controverse´ (sensibilite´ et spe´cificite´ basse et risque de cancers radioinduits). Dans notre se´rie, la mammographie a permis de de´tecter 80 % des cancers controlate´raux. Dans le contexte des reconstructions mammaires avec des plasties, les se´quelles glandulaires de la chirurgie sur le sein controlate´ral, la pre´sence d’une prothe`se dans le plan re´troglandulaire ou re´tropectoral, diminuent la fiabilite´ de la mammographie et rendent plus difficile la surveillance carcinologique de ces malades. Il n’en demeure pas moins que cette surveillance pre´conise les meˆmes e´tapes que la surveillance habituelle. Quelle peut donc eˆtre la place de l’IRM ? La valeur pre´dictive positive des biopsies induites par l’IRM varie de 49 % a` 80 % dans la litte´rature, ce qui fait mettre les cliniciens en garde sur les risques de demande accrue de mammectomie prophylactique apre`s la mise en e´vidence de le´sions a` l’IRM, d’autant plus que la spe´cificite´ de cet examen reste faible et que l’impact du diagnostic de ces cancers controlate´raux sur la survie reste mal connu [19]. Face a` cette absence de moyens ade´quats de surveillance, des auteurs ont propose´ des biopsies a` l’aveugle du sein controlate´ral au moment du traitement de la tumeur primitive. Il s’agissait de biopsies de la re´gion pe´riare´olaire ou du meˆme quadrant que la tumeur primitive [14]. Ils ont constate´ une augmentation du taux de de´tection de tumeurs occultes mais sans impact sur la survie globale. Les biopsies ne´gatives posaient le proble`me de leur signification, tandis que celles positives avec des le´sions in situ posaient la question de l’inte´reˆt the´rapeutique. Par ailleurs, il n’existe aucune donne´e sur la pratique de biopsies sans orientation clinique ou a` la mammographie. Certainement que dans un avenir proche, les progre`s techniques (nume´risation, radiographie a` positon) permettront peut-eˆtre de surveiller de fac¸on correcte ces femmes. La chimiopre´vention est une option qui a montre´ un impact sur la re´duction des cancers du sein controlate´ral. Le tamoxife`ne comme traitement adjuvant du cancer du sein est connu avec pre´cision depuis la premie`re me´ta-analyse de Peto en 1992. Cette e´tude a e´te´ re´actualise´e en 1998 [20]. La re´duction du taux des cancers dans le sein controlate´ral a e´te´ constate´e de 13 % apre`s
un an de tamoxife`ne, a` 47 % apre`s 5 ans de tamoxife`ne. En effet, l’essai du NSABP-P1 [20] a confirme´ la re´duction du risque de cancer invasif par le tamoxife`ne (49 % avec un recul de 69 mois) pour les tumeurs a` re´cepteurs positifs. Cependant, les effets de´le´te`res du tamoxife`ne ont e´te´ retrouve´s : le taux de cancer de l’endome`tre est multiplie´ par 2,53 avec une e´le´vation des accidents thromboemboliques. Par ailleurs, le tamoxife`ne a e´te´ compare´ aux inhibiteurs de l’aromatase. Les re´sultats de l’e´tude ATAC apre`s une pe´riode de suivi d’environ 9 ans (c’est-a`-dire environ 4 ans apre`s l’arreˆt du traitement) ont e´te´ publie´s [21]. Ils confirment que l’anastrozole reste plus efficace que le tamoxife`ne en termes de survie sans re´cidive, de de´lai jusqu’a` la re´cidive, de de´lai jusqu’a` des me´tastases a` distance et de risque de cancer dans l’autre sein. Le taux de re´cidive chez les patientes traite´es par le tamoxife`ne e´tait de 16,4 % apre`s 5 ans et de 29,9 % apre`s 9 ans, et chez les patientes traite´es par l’anastrozole de 13,9 % apre`s 5 ans et 25,8 % apre`s 9 ans. 5. Conclusion La probabilite´ de la localisation au sein controlate´ral apre`s une tumeur primitive du sein est 2 a` 6 fois plus e´leve´e par rapport a` la population ge´ne´rale des femmes. Les facteurs de risque identifie´s selon la litte´rature sont les ante´ce´dents familiaux surtout de premier degre´, le type histologique de la tumeur primitive (carcinome lobulaire), alors que les effets de la radiothe´rapie sont discute´s. La surveillance demeure difficile notamment apre`s une plastie mammaire mais elle doit eˆtre rigoureuse et re´gulie`re en utilisant l’IRM au besoin. L’hormonothe´rapie semble diminuer le risque de cancer controlate´ral de 30 a` 50 %. Dans tous les cas, devant les difficulte´s de surveillance dans la population de femmes jeunes avec une he´re´dite´ familiale, certains auteurs optent pour la mammectomie controlate´rale prophylactique. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 2000;36:1938–43. [2] Cutuli B, Cottu P, Guastalla JP, Mechin H, Costa A, Jourdan R. A French national survey on infiltrating breast cancer: analysis of clinico-pathological features and treatement modalities in 1159 patients. Breast Cancer Res Treat 2006;95: 55–64. [3] Ananian P, Protie`re C, Tallet A, Arnaud S, Julian-Reynier C, Houvenaeghel G. Breast reconstruction after mastectomy for breast cancer: which reconstructive surgical procedure should be retained? Ann Chir 2004;129(4):192–202. [4] Keith DJ, Walker MB, Walker LG. Women who wish breast reconstruction: characteristics, fears, and hopes. Plast Reconstr Surg 2003;111:1051–9.
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Article original
Devenir du sein controlate´ral apre`s reconstruction mammaire pour carcinome Contralateral breast outcome after breast reconstruction for carcinoma A.G. Horo *, O. Acker, E´. Roussel, H. Marret, G. Body Service de gyne´cologie Olympe de Gouges, hoˆpital Bretonneau, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnelle´, 37044 Tours, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 4 septembre 2010 Accepte´ le 12 septembre 2010 Disponible sur Internet le 17 novembre 2011
Objectif. – La prise en charge du cancer du sein devant eˆtre suivie d’une surveillance ulte´rieure du sein controlate´ral, particulie`rement dans le contexte de la reconstruction mammaire ou` celui-ci est souvent l’objet d’une chirurgie de syme´trisation, nous avons voulu de´terminer l’incidence du cancer du sein controlate´ral apre`s une reconstruction mammaire au cours de la surveillance ulte´rieure. Patientes et me´thodes. – E´tude de cohorte re´trospective mene´e au centre hospitalier re´gional universitaire de Tours. Elle a concerne´ 273 reconstructions mammaires et l’incidence cumule´e de survenue d’un cancer se´quentiel a e´te´ e´value´e. Re´sultats. – Pour un suivi moyen de 6,6 anne´es, la pre´valence e´tait de 1,8 % avec un taux d’incidence de 4,6 % personnes-anne´es. Discussion et conclusion. – La probabilite´ de la localisation au sein controlate´ral apre`s une reconstruction mammaire est e´leve´e. Le diagnostic d’une re´cidive ne doit pas eˆtre retarde´ par les remaniements cicatriciels des plasties mammaires. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Cancer du sein Re´cidives controlate´rales Reconstruction mammaire
A B S T R A C T
Keywords: Breast cancer Contralateral cancer Breast reconstruction
Objectif. – Since the treatment of breast cancer must be followed by a rigorous surveillance of the contralateral breast, especially in breast reconstruction context, we sought to determine contralateral breast cancer frequency after breast reconstruction during the ulterior surveillance. Patients and methods. – Retrospective cohort survey of 273 breast reconstructions led at Tours regional and university hospital. Cumulative incidence of sequential contralateral breast cancer has been evaluated. Results. – For 6.6 follow-up, the prevalence was 1.8% and cumulated incidence at 4.6% person/years. Discussion and conclusion. – The probability of localization to contralateral breast after a primitive tumor of the breast is raised. The diagnosis of a sequential cancer must not be delayed by mammaplasty scars overhauls. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La mise en place des programmes de de´pistage du cancer du sein s’est accompagne´e d’une augmentation constante de l’incidence de cette pathologie en France. Le nombre de cas traite´s chaque anne´e est passe´ de 35 000 a` 42 000 en moins de 10 ans. Par ailleurs, la structuration de la prise en charge sous l’impulsion de la Haute Autorite´ de sante´, avec mise en place au niveau local de re´unions pluridisciplinaires, ainsi que les progre`s
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.G. Horo). 1297-9589/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2011.08.009
the´rapeutiques, ont permis progressivement d’enregistrer une ame´lioration du taux de gue´rison du cancer du sein. Paralle`lement a` ces avance´es, se sont tre`s le´gitimement manifeste´es de nouvelles exigences des patientes, tout particulie`rement dans le domaine de la qualite´ de vie. La chirurgie, dont la place est essentielle dans la prise en charge du cancer du sein, a re´pondu a` cette attente par la mise en place de techniques d’oncoplastie [1]. Ainsi, pour les tumeurs diagnostique´es pre´cocement, la mise en route d’un traitement conservateur, associe´ chaque fois que ne´cessaire aux techniques de chirurgie plastique, permet d’obtenir de bons re´sultats esthe´tiques. Cependant, un certain nombre de tumeurs, correspondant soit a` des carcinomes canalaires extensifs, soit a` des cancers invasifs
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localement avance´s (environ 30 %), ne´cessitent un traitement radical comportant une mammectomie [2]. Dans ces situations, la chirurgie reconstructrice imme´diate ou diffe´re´e permet de re´duire les se´quelles psychologiques et les modifications de l’image corporelle qui accompagnent cette intervention [1]. Meˆme si le moment de la reconstruction reste encore matie`re a` discussion, ses be´ne´fices sont largement reconnus [3]. L’observation des femmes demandeuses d’une reconstruction mammaire montre qu’il s’agit d’une population particulie`re [4] ; elles ont un aˆge moyen infe´rieur a` celui de la population des femmes qui ont eu un traitement conservateur ou une mammectomie sans reconstruction. Le suivi ulte´rieur de ces femmes est long et, hormis la recherche de me´tastases et des se´quelles des traitements adjuvants, se pose le proble`me du risque de survenue d’un cancer sur le sein controlate´ral. Ce proble`me de surveillance est d’autant plus important qu’il s’inscrit le plus souvent dans un cadre particulier. En effet, pour obtenir un re´sultat esthe´tique satisfaisant, le sein controlate´ral est souvent l’objet d’une chirurgie plastique de syme´trisation rendant ainsi plus de´licate sa surveillance. L’objectif de cette e´tude est d’appre´cier le devenir du sein controlate´ral sur le plan carcinologique apre`s reconstruction mammaire. Les objectifs spe´cifiques sont de de´terminer la fre´quence du cancer du sein controlate´ral et de de´crire les caracte´ristiques histologiques des cancers du sein oppose´.
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L’examen clinique du sein reconstruit a consiste´ en un examen du plan cutane´ et des cicatrices, la palpation du sein et des aires ganglionnaires associe´e a` un examen syste´matique du sein oppose´ selon la meˆme me´thode. La mammographie comportait deux incidences : face et oblique externe et des cliche´s centre´s–agrandis en cas d’anomalie. L’e´chographie a servi de comple´ment a` la mammographie pour les seins denses et pour caracte´riser les anomalies a` la mammographie ou pour la surveillance du sein reconstruit par lambeau musculo-cutane´. 2.5. Crite`res de jugement Nous avons conside´re´ comme cancer du sein controlate´ral tous les carcinomes infiltrants et les carcinomes intracanalaires diagnostique´s apre`s analyse histologique sur biopsies ou pie`ce ope´ratoire. 2.6. Analyse statistique
2. Patientes et me´thodes
Le taux d’incidence cumule´ a e´te´ calcule´ a` partir du temps de participation de chaque patiente a` l’e´tude. La date d’origine correspondait a` la date de la reconstruction mammaire et celle des dernie`res nouvelles e´tait en rapport avec la visite de surveillance la plus re´cente. La date de point ou date de la fin de la surveillance a e´te´ fixe´e au 31 juillet 2006. Les donne´es ont e´te´ saisies et analyse´es graˆce au logiciel EPI INFO version 3.3.2 du CDC d’Atlanta.
2.1. Me´thodologie
3. Re´sultats
Il s’agit d’une e´tude de cohorte re´trospective qui a eu lieu au sein du service de gyne´cologie du centre Olympe de Gouges de l’hoˆpital Bretonneau du centre hospitalier re´gional et universitaire (CHRU) de Tours. L’e´tude s’est de´roule´e pendant la pe´riode allant du 1er janvier 1996 au 31 juillet 2006.
Les caracte´ristiques des patientes sont re´sume´es dans le Tableau 1. Les patientes avaient un cancer canalaire infiltrant dans 57 % des cas contre 8,7 % de cancers lobulaires et 33,6 % de carcinomes canalaires in situ. Cent quatre-vingt-deux (66,7 %) patientes avaient rec¸u un traitement adjuvant. Les caracte´ristiques des tumeurs primitives notamment le stade TNM, le statut SBR et HER2 ne sont pas disponibles. On note que 89 (32,6 %) des cancers avaient une expression des re´cepteurs hormonaux. Dans la population particulie`re des 145 femmes qui ont eu une mammoplastie, 143,4 g en moyenne de tissu glandulaire ont e´te´ re´se´que´. L’histologie pre´sente des anomalies dans 30 cas (54,5 %), dont 18,2 % comportant des le´sions frontie`res (ne´oplasie intralobulaire (10,4 %), hyperplasie canalaire avec atypie (5,1 %). Aucun carcinome infiltrant ou in situ n’a e´te´ de´tecte´. Les femmes e´taient e´ligibles a` la reconstruction mammaire 2 ans en moyenne apre`s la fin des traitements adjuvants. La reconstruction par lambeau du grand dorsal e´tait la me´thode la plus utilise´e (49,1 %). Les re´sultats sont e´value´s avec un suivi moyen apre`s la tumeur primitive de 6,6 4,5 ans et post-reconstruction mammaire de 4,3 3 ans. Nous n’avons pas observe´ de re´cidives parie´tales homolate´rales ni de me´tastases dans le suivi.
2.2. Crite`res d’inclusion Nous avons inclus dans l’e´tude toutes les femmes qui ont eu une reconstruction mammaire pour cancer in situ ou invasif du sein, quelle que soit la technique utilise´e (prothe`se simple, lambeau du grand dorsal avec ou sans prothe`se, lambeau des grands droits abdominaux : TRAM). Ainsi, sur les 289 reconstructions mammaires collige´es pendant la pe´riode d’e´tude, 273 ont e´te´ retenues pour l’analyse. Parmi celles-ci, 145 femmes avaient be´ne´ficie´ d’une plastie de syme´trisation (mastopexie ou mammoplastie) du sein restant. 2.3. Crite`res d’exclusion Ont e´te´ exclues de l’e´tude les patientes : chez qui avait e´te´ re´alise´ un lambeau de recouvrement ou de couverture pour un cancer localement avance´, sans objectif de reconstruire le sein : 5 cas ; qui avaient eu un cancer bilate´ral : 6 cas ; qui avaient un ante´ce´dent de cancer du sein controlate´ral : 5 cas. Au total 16 dossiers n’ont pas e´te´ pris en compte.
3.1. Fre´quence du cancer du sein controlate´ral 3.1.1. Taux de pre´valence Nous avons de´couvert 5 cancers pour 273 reconstructions mammaires, soit un taux de pre´valence de 1,8 %.
2.4. Me´thode de surveillance du sein controlate´ral Elle a consiste´ en la re´alisation d’une mammographie annuelle et d’un examen clinique tous les 6 mois pendant la dure´e de l’e´tude.
3.1.2. Taux d’incidence Pour un temps de participation de 1085,5 personnes-anne´es, on obtient un taux d’incidence cumule´ de 4,6 pour 1000 personnesanne´es.
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Tableau 1 Re´sume´ des caracte´ristiques e´pide´miologiques, cliniques, histologiques et des traitements des femmes. Aˆge moyen (ans)
Tableau 2 Caracte´ristiques e´pide´miologique, clinique et histologique des femmes avec un cancer du sein controlate´ral.
53,8 9,1
Aˆge moyen
55 0,95 ans
122 (44,7 %) 151 (55,3 %)
Type histologique des tumeurs secondaires Carcinome canalaire infiltrant Carcinome intracanalaire
4 cas 1 cas
Caracte´ristiques histologiques de la tumeur primitive Carcinomes canalaires infiltrants (dont une maladie de Paget) 156 (57 %) Carcinomes lobulaires infiltrants 24 (8,7 %) Carcinome mucineux 2 (0,7 %) Carcinomes canalaires in situ 92 (33,6 %)
Traitements initiaux Radiothe´rapie Chimiothe´rapie Hormonothe´rapie Pas de traitement adjuvant
3 3 1 2
Traitements adjuvants (tumeur primitive) Radiothe´rapie Chimiothe´rapie Hormonothe´rapie
167 (61,2 %) 135 (49,5 %) 89 (32,6 %)
Cancer controlate´ral et plastie mammaire E´valuation histologique (mammoplastie)
Techniques de reconstruction mammaire Prothe`se simple Lambeau grand dorsal TRAM
92 (33,7 %) 134 (49,1 %) 47 (17,2 %)
Localisation du cancer primitif Sein gauche Sein droit
Suivi Le recul moyen apre`s le traitement de la tumeur primitive (ans) Le suivi moyen post-reconstruction mammaire (ans)
6,6 4,5
cas cas cas cas
2 cas d’hyperplasie canalaire atypique
De´lai de de´couverte du cancer controlate´ral Recul par rapport au traitement de la tumeur primitive Recul par rapport a` la reconstruction mammaire
4,3 3,9 ans
Mode de diagnostic du cancer controlate´ral La clinique Mammographie
1 cas 4 cas
6,3 3,2 ans
4,3 3
Les caracte´ristiques e´pide´miologique et clinique des 5 cancers observe´s – carcinome intracanalaire (1 cas) et carcinome infiltrant (4 cas) – sont indique´es dans le Tableau 2. Concernant l’histologie de ces 5 tumeurs secondaires : 2 avaient eu une tumeur identique (carcinome canalaire invasif) et 3 e´taient diffe´rentes. Parmi ces dernie`res, deux carcinomes intracanalaires ont re´cidive´ en carcinome canalaire invasif et un carcinome intracanalaire en carcinome canalaire invasif. 4. Discussion La population de patientes be´ne´ficiant d’une reconstruction mammaire est une population jeune dont le risque de cancer controlate´ral reste important mesure´ a` 4,6 pour 1000 personnesanne´es. Ces tumeurs secondaires apparaissent dans les 6 premie`res anne´es du suivi et la mammographie de controˆle permet le diagnostic dans 80 % des cas... Les travaux sur le cancer du sein controlate´ral sont disparates et posent souvent des proble`mes de me´thodologie et de comparabilite´. On observe une diversite´ dans la de´finition des cas. Pour certains auteurs, les cancers bilate´raux ou synchrones sont ceux diagnostique´s a` la mammographie, confirme´s histologiquement et traite´s simultane´ment que la tumeur primitive [5]. Les cancers se´quentiels ou me´tachrones e´tant les cancers controlate´raux survenus 3, ou 6, ou 12 mois apre`s le traitement de la tumeur primitive du sein [6–8]. Pour d’autres auteurs, la de´finition est fonction du type histologique de la tumeur primitive et secondaire [9,10]. Enfin, on observe une variabilite´ des populations d’e´tude et de la dure´e de suivi [6,11]. Malgre´ ces biais me´thodologiques, tous les travaux sont unanimes sur le fait que de´velopper un cancer sur un sein augmente le risque de pre´senter un cancer dans le sein oppose´. Ce risque est important dans les 5 premie`res anne´es qui suivent le traitement initial [11]. Les cinq cancers controlate´raux de notre se´rie ont e´te´ de´couverts dans un de´lai moyen de 6,3 3,2 ans. Le risque de survenue du cancer controlate´ral est e´value´ entre 0,5–1 % par an durant toute la vie de la patiente atteinte de cancer du sein [11] ; cependant il demeure infe´rieur au taux de re´cidive et de me´tastase estime´ a` 2,5–4,3 % par an [12].
Nous avons re´sume´ dans le Tableau 3 les re´sultats des cancers controlate´raux de´piste´s lors du suivi des femmes. La plupart des donne´es sur les cancers controlate´raux provient d’e´tudes nationales ou des registres de cancers. Ces e´tudes concernent des milliers de cancers e´value´s sur une pe´riode de 5 a` 20 ans en moyenne. Notre e´tude porte sur une se´rie hospitalie`re tre`s se´lectionne´e a` partir des femmes qui ont eu une reconstruction mammaire. Il faut cependant noter que tre`s peu d’auteurs se sont inte´resse´s a` la surveillance du sein controlate´ral apre`s reconstruction mammaire. Il n’en demeure pas moins que le taux d’incidence du cancer controlate´ral dans notre se´rie (4,6 pour 1000 personnesanne´es) reste infe´rieur a` celui retrouve´ dans la litte´rature (Tableau 3). Notre se´rie est particulie`re et la de´finition des cas est diffe´rente d’un auteur a` un autre [13]. En effet, notre se´rie concerne une population jeune pre´sentant des tumeurs avance´es ou extensives d’ou` la large utilisation de la chimiothe´rapie. De plus, les cancers bilate´raux ont e´te´ exclus, ce qui re´duit en conse´quence le nombre de cancers incidents. Nous n’avons pas retrouve´ d’autres e´tudes comparables a` la noˆtre pour une analyse plus objective. Cependant, hormis les caracte´ristiques de la tumeur primitive et l’aˆge des femmes qui optent pour une chirurgie reconstructrice, il n’existe pas de facteurs spe´cifiques pouvant expliquer des variations de l’incidence des cancers controlate´raux dans ce contexte. Une e´tude comparant cette population a` une se´rie de re´fe´rence permettrait de re´pondre de fac¸on pre´cise a` la question. L’on observe que les taux de pre´valence sont nettement plus e´leve´s (12 a` 34,4 %) lorsqu’on associe les le´sions occultes de´tecte´es par des biopsies a` l’aveugle ou sur des pie`ces de mammectomies [14,15]. On constate tout de meˆme que la fre´quence du cancer controlate´ral reste dans les limites des 10 % de cancers occultes retrouve´s sur les pie`ces de mammectomies effectue´es pour des tumeurs be´nignes [16]. De plus, les bases de donne´es de pathologies donnent des taux de cancers controlate´raux asymptomatiques de 21 % a` pre`s de 68 % chez les patientes avec une histoire familiale de cancer du sein [15,16]. La fre´quence e´leve´e de cancers controlate´raux invasifs et in situ des donne´es de pie`ces de mammectomie par rapport au nombre de´tecte´ a` l’examen clinique sugge`re que certains restent latents (voire re´gressent ?) et ne s’expriment pas du fait de l’espe´rance de vie trop courte de la patiente [14]. La surveillance du sein controlate´ral pre´sente des difficulte´s parce qu’aucun essai randomise´ n’a e´te´ re´alise´ jusqu’ici sur les
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Tableau 3 Re´sume´ des protocoles et des re´sultats des e´tudes sur les cancers du sein controlate´ral. Se´rie cliniques
Protocoles
n
Suivi moyen
Incidence (1000 personnes-anne´es)
Swain Sandra [9]
Exclusion carcinomes non invasifs
5513
53,7 mois [2,8–123,7]
0,33 [0,17–0,37]
Kollias J. [5]
Exclusion des cancers bilate´raux
3211
108 [1–252]
6,45 [2–8]
Gajalakshmi CK [8]
Cancers se´quentiels 12 mois uniquement
3492
7,4 ans
2,3
Claus BE [13]
Cancers synchrones et se´quentiels > 6 mois Uniquement le´sions in situ
4198
23 ans
Carcinome lobulaire in situ : 0,43 [0,36–0,5] Carcinome intracanalaire : 1,19 [0,95–1,43]
Xiang Gao [6]
Cancers se´quentiels >3 mois
5679
23 ans
0,42
Notre se´rie
Exclusion des cancers bilate´raux
6,6 anne´es [2–4]
4,6 %
273
moyens de surveillance optimum, la pre´vention et les strate´gies the´rapeutiques. En revanche, des e´tudes randomise´es mene´es sur l’inte´reˆt de la surveillance intensive (examen clinique, mammographie, marqueurs tumoraux, scintigraphie) par rapport a` la surveillance de routine (examen clinique, mammographie) apre`s une tumeur primitive du sein n’ont pas montre´ un impact sur le taux de mortalite´ a` 5 ans et sur les re´cidives [13]. Concernant la mammographie, pilier du de´pistage du cancer du sein controlate´ral, le risque de de´velopper un cancer non de´celable varie de 4 a` 24 % [17]. De plus, l’influence de la surveillance par la mammographie sur la re´duction de la mortalite´ lors de la surveillance du sein oppose´ reste a` prouver selon la litte´rature [18]. En outre, pour de nombreux autres, le be´ne´fice de la mammographie dans la surveillance du sein controlate´ral chez la femme jeune est controverse´ (sensibilite´ et spe´cificite´ basse et risque de cancers radioinduits). Dans notre se´rie, la mammographie a permis de de´tecter 80 % des cancers controlate´raux. Dans le contexte des reconstructions mammaires avec des plasties, les se´quelles glandulaires de la chirurgie sur le sein controlate´ral, la pre´sence d’une prothe`se dans le plan re´troglandulaire ou re´tropectoral, diminuent la fiabilite´ de la mammographie et rendent plus difficile la surveillance carcinologique de ces malades. Il n’en demeure pas moins que cette surveillance pre´conise les meˆmes e´tapes que la surveillance habituelle. Quelle peut donc eˆtre la place de l’IRM ? La valeur pre´dictive positive des biopsies induites par l’IRM varie de 49 % a` 80 % dans la litte´rature, ce qui fait mettre les cliniciens en garde sur les risques de demande accrue de mammectomie prophylactique apre`s la mise en e´vidence de le´sions a` l’IRM, d’autant plus que la spe´cificite´ de cet examen reste faible et que l’impact du diagnostic de ces cancers controlate´raux sur la survie reste mal connu [19]. Face a` cette absence de moyens ade´quats de surveillance, des auteurs ont propose´ des biopsies a` l’aveugle du sein controlate´ral au moment du traitement de la tumeur primitive. Il s’agissait de biopsies de la re´gion pe´riare´olaire ou du meˆme quadrant que la tumeur primitive [14]. Ils ont constate´ une augmentation du taux de de´tection de tumeurs occultes mais sans impact sur la survie globale. Les biopsies ne´gatives posaient le proble`me de leur signification, tandis que celles positives avec des le´sions in situ posaient la question de l’inte´reˆt the´rapeutique. Par ailleurs, il n’existe aucune donne´e sur la pratique de biopsies sans orientation clinique ou a` la mammographie. Certainement que dans un avenir proche, les progre`s techniques (nume´risation, radiographie a` positon) permettront peut-eˆtre de surveiller de fac¸on correcte ces femmes. La chimiopre´vention est une option qui a montre´ un impact sur la re´duction des cancers du sein controlate´ral. Le tamoxife`ne comme traitement adjuvant du cancer du sein est connu avec pre´cision depuis la premie`re me´ta-analyse de Peto en 1992. Cette e´tude a e´te´ re´actualise´e en 1998 [20]. La re´duction du taux des cancers dans le sein controlate´ral a e´te´ constate´e de 13 % apre`s
un an de tamoxife`ne, a` 47 % apre`s 5 ans de tamoxife`ne. En effet, l’essai du NSABP-P1 [20] a confirme´ la re´duction du risque de cancer invasif par le tamoxife`ne (49 % avec un recul de 69 mois) pour les tumeurs a` re´cepteurs positifs. Cependant, les effets de´le´te`res du tamoxife`ne ont e´te´ retrouve´s : le taux de cancer de l’endome`tre est multiplie´ par 2,53 avec une e´le´vation des accidents thromboemboliques. Par ailleurs, le tamoxife`ne a e´te´ compare´ aux inhibiteurs de l’aromatase. Les re´sultats de l’e´tude ATAC apre`s une pe´riode de suivi d’environ 9 ans (c’est-a`-dire environ 4 ans apre`s l’arreˆt du traitement) ont e´te´ publie´s [21]. Ils confirment que l’anastrozole reste plus efficace que le tamoxife`ne en termes de survie sans re´cidive, de de´lai jusqu’a` la re´cidive, de de´lai jusqu’a` des me´tastases a` distance et de risque de cancer dans l’autre sein. Le taux de re´cidive chez les patientes traite´es par le tamoxife`ne e´tait de 16,4 % apre`s 5 ans et de 29,9 % apre`s 9 ans, et chez les patientes traite´es par l’anastrozole de 13,9 % apre`s 5 ans et 25,8 % apre`s 9 ans. 5. Conclusion La probabilite´ de la localisation au sein controlate´ral apre`s une tumeur primitive du sein est 2 a` 6 fois plus e´leve´e par rapport a` la population ge´ne´rale des femmes. Les facteurs de risque identifie´s selon la litte´rature sont les ante´ce´dents familiaux surtout de premier degre´, le type histologique de la tumeur primitive (carcinome lobulaire), alors que les effets de la radiothe´rapie sont discute´s. La surveillance demeure difficile notamment apre`s une plastie mammaire mais elle doit eˆtre rigoureuse et re´gulie`re en utilisant l’IRM au besoin. L’hormonothe´rapie semble diminuer le risque de cancer controlate´ral de 30 a` 50 %. Dans tous les cas, devant les difficulte´s de surveillance dans la population de femmes jeunes avec une he´re´dite´ familiale, certains auteurs optent pour la mammectomie controlate´rale prophylactique. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 2000;36:1938–43. [2] Cutuli B, Cottu P, Guastalla JP, Mechin H, Costa A, Jourdan R. A French national survey on infiltrating breast cancer: analysis of clinico-pathological features and treatement modalities in 1159 patients. Breast Cancer Res Treat 2006;95: 55–64. [3] Ananian P, Protie`re C, Tallet A, Arnaud S, Julian-Reynier C, Houvenaeghel G. Breast reconstruction after mastectomy for breast cancer: which reconstructive surgical procedure should be retained? Ann Chir 2004;129(4):192–202. [4] Keith DJ, Walker MB, Walker LG. Women who wish breast reconstruction: characteristics, fears, and hopes. Plast Reconstr Surg 2003;111:1051–9.
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