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Diabète et Ramadan
Presse Med. 2012; 41: 1084–1088 ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Mise au point
Diabe´ tologie – Endocrinologie – Nutrition
Diabète et Ramadan Amina Zantar1, Said Azzoug2, Faiza Belhimer2, Farida Chentli2
1. Hôpital de Meftah, service de medicine interne, Wilaya de Blida, Algérie 2. Hôpital Bab El Oued, service d’endocrinologie et maladies métaboliques, Alger, Algérie
Correspondance : Disponible sur internet le : 5 septembre 2012
Farida Chentli, Hôpital Bab El Oued, service d’endocrinologie et maladies métaboliques, 5, boulevard Said-Touati, Alger, Algérie. [email protected]
Key points Diabetes and Ramadan
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Ramadan, one of the five pillars of Islam, is a holy month for Muslims. During this month, they have a duty to fast every day from sunrise to sunset. This religion spares diabetics and persons with chronic illnesses from this duty, because lack of eating and drinking all the day has many bad consequences on their health. But, because of a very strong habit, by solidarity with the family, or by fear of exclusion from the society, many diabetics insist on fasting as demonstrated by numerous studies. The problem is, when they fast, diabetics are at risk from complications such as severe hypoglycemia, hyperglycemia, ketoacidosis, deshydratation and thrombosis. To avoid this, consensus and recommendations have emerged in order to develop new approaches that would minimize the various complications. It appears from different recommendations that only diabetics whose equilibrium is stable, free of degenerative complications, and able to manage properly their diseases will be allowed to fast. The physician’s role is to assist the faithful person to Ramadan by raising awareness of lifestyle and dietary rules, daily selfmonitoring, and a new adjustment of treatment.
Points essentiels Le Ramadan est un mois sacré pour les musulmans, durant lequel ils ont le devoir de jeûner tous les jours du lever au coucher du soleil ; c’est l’un des cinq piliers de l’islam. Cette religion dispense de cette obligation les diabétiques, car le jeûne n’est pas sans conséquence sur leur santé. Par habitude, par solidarité avec la famille, ou par crainte d’exclusion vis-à-vis de la société, nombreux sont les diabétiques qui veulent à tout prix jeûner comme cela a été démontré dans nombreuses études. Mais en jeûnant, les diabétiques s’exposent à des complications telles que : les hypoglycémies sévères, les hyperglycémies, l’acidocétose, la déshydration et les thromboses. Pour éviter cette situation, des consensus et des recommandations ont vu le jour pour essayer de définir de nouvelles approches qui minimiseraient les différentes complications. Il ressort des différentes recommandations que seuls les diabétiques dont l’équilibre est stable, indemnes de complications dégénératives et capables de gérer convenablement leur maladie sont autoriser à jeûner. Le rôle du médecin est d’accompagner les fidèles durant le Ramadan en les sensibilisant davantage aux règles hygiénodiététiques, à l’autosurveillance pluriquotidienne et à une nouvelle adaptation thérapeutique.
tome 41 > n811 > novembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.07.012
Diabète et Ramadan
Physiologie du jeûne chez le sujet sain et chez le patient diabétique Physiologie du jeûne chez le sujet sain Le jeûne du Ramadan est définit comme « une période d’abstinence alimentaire et hydrique totale, allant de l’aube au coucher du soleil ». Cette période de non-alimentation peut varier de 12 à 18 heures selon les saisons. Pendant ce mois, il y a un changement total et brutal des apports alimentaires, tant sur le plan quantitatif que qualitatif. L’organisme essaye de maintenir une normoglycémie pour assurer l’approvisionnement des tissus en énergie grâce à des mécanismes d’adaptation faisant intervenir les hormones de contre-régulation de l’insuline dont le chef de fil est le glucagon. Pendant la période de non-alimentation, les apports glucidiques diminuent. Pour empêcher l’hypoglycémie, il y a une inhibition de l’insulinosécrétion et une stimulation de la lipolyse. Les acides gras produits en excès sont oxydés en corps cétoniques, d’où la tendance à la cétogenèse. Parallèlement, la production du glucagon augmente pour stimuler la néoglucogenèse et la glycogénolyse [2]. Après la rupture du jeûne, l’apport alimentaire, souvent excessif, stimule la sécrétion d’insuline par le pancréas qui entraîne à son tour une diminution de celle des hormones de tome 41 > n811 > novembre 2012
Le jeûne chez le patient diabétique Chez le diabétique, pour qu’il y ait une adaptation optimale, il faudrait qu’il existe un équilibre normal entre les différents mécanismes, or ces derniers sont défectueux. En effet, dans le diabète de : type 1 : il n’y a pas de production endogène d’insuline par le pancréas. Par conséquent, l’apport d’insuline dépend entièrement des injections ; type 2 : l’insuline endogène est encore sécrétée, mais de façon inadéquate ou inadaptée et le glucagon est prépondérant [2]. Les anomalies sus-citées ont pour conséquence une réponse inadéquate aux hypoglycémies et un excès de libération du stock énergétique avec une tendance à la cétogenèse. Cette situation est aggravée par des difficultés d’adaptation des doses thérapeutiques pendant ce mois de jeûne, ce qui n’est pas sans conséquence.
Conséquences du jeûne sur le diabète Les conséquences du Ramadan chez le sujet diabétique sont : les risques d’hypoglycémies ou d’hyperglycémies, les risques d’acidocétose, de déshydratation et de thrombose. Les hypoglycémies sont favorisées par l’effort physique au cours d’une journée sans apport alimentaire, le non respect des règles hygiénodiététiques et surtout la mauvaise adaptation thérapeutique [3,4]. Les hyperglycémies peuvent être transitoires et répétées. Elles sont dues à la diminution des doses thérapeutiques de la part du patient par crainte d’hypoglycémies ainsi qu’à des repas riches en sucre à la rupture du jeûne [3,4] et parfois tout au long de la soirée en raison des nombreuses tentations soit avec les membres de la famille ou avec des amis régulièrement invités en cette occasion spéciale et avec lesquels on mangent très bien. Le risque d’acidocétose est accru chez le diabétique de type 1. Ce risque est d’autant plus grand que le contrôle glycémique avant le Ramadan était mauvais. Mais, l’acidocétose peut également être secondaire à la réduction des doses d’insuline par le patient, ou à une suralimentation [3]. La déshydratation est aggravée par l’hyperglycémie, d’une part, d’autre part, par un éventuel syndrome fébrile ou une
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e ramadan est un mois sacré pour les musulmans, car c’est l’un des 5 piliers de la religion musulmane [1]. Durant ce mois dit « sacré » tous les musulmans ont le devoir de jeûner du lever au coucher du soleil. Seuls sont dispensés de cette obligation ceux pour qui le jeûne risque d’être néfaste comme les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux présentant d’autres maladies chroniques ou invalidantes. Or, malgré la tolérance de la religion et les conseils médicaux, un nombre non négligeable de diabétiques veulent à tout prix jeûner, du fait de l’habitude prise au moins depuis l’âge de la puberté, mais aussi de l’impact psychologique qu’entraîne la non-observance du jeûne. Cet impact est parfois si fort qu’il peut conduire à un sentiment de culpabilité et de trahison vis-àvis de la famille et de la société. Ainsi, chaque année, à l’approche du ramadan, plusieurs questions se posent aux médecins : quels patients peuvent être autorisés à jeûner ? Quelles sont les conséquences de ce jeûne ? Quelle est la prise en charge thérapeutique à adopter pendant ce mois de ramadan considéré comme un devoir, mais aussi comme une fête avec une surabondance alimentaire notamment en produits sucrés et en acides gras ? Avant de répondre à ces questions, un rappel sur les modifications physiologiques engendrées par le jeûne chez le sujet normal nous paraît nécessaire pour comprendre ce qui survient chez le sujet diabétique.
contre-régulation et par conséquent une inhibition de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse. Ce phénomène empêche l’hyperglycémie postprandiale [2]. Les dix premiers jours du Ramadan ou « phase d’adaptation » sont les plus difficiles à supporter, et à gérer, en raison d’une tendance aux hypoglycémies qui s’explique par une insulinosécrétion non adaptée. Elle est suivie d’une « phase d’équilibre » pendant laquelle l’organisme commence à s’adapter au jeûne, ce qui atténue les manifestations d’hypoglycémie.
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A Zantar, S Azzoug, F Belhimer, F Chentli
diarrhée. Le risque de déshydratation est plus important en été ou en cas de grande chaleur inopinée [5]. La thrombose est due à l’hyperviscosité qui est favorisée par la déshydratation et l’hypercoagulabilité chez le diabétique. En effet, une augmentation de l’incidence des occlusions de la veine centrale de la rétine a été rapportée dans certaines études [6]. De part l’ensemble de ces problèmes, le sujet « diabète et Ramadan » est des plus intéressant et a fait l’objet de nombreuses publications depuis les années 1990. Il est toujours d’actualité du fait que 23 % de la population mondiale est de confession musulmane [7] et que la prévalence du diabète ne cesse d’augmenter. L’étude Epidiar [4] portant sur l’épidémiologie du diabète et Ramadan est le travail le plus important publié à ce jour. Cette étude rétrospective et transversale s’est basée sur 12 243 sujets diabétiques vivants dans 13 pays musulmans. Elle a conclu que 43 % des diabétiques de type 1 et 79 % des diabétiques de type 2 jeûnent et que durant le Ramadan, l’incidence des hypoglycémies sévères est multipliée par 4,7 chez les diabétiques de type 1 et par 7,5 chez les diabétiques de type 2. L’incidence des hyperglycémies est multipliée par 3,2 chez les diabétiques de type 1 et par 5 chez les diabétiques de type 2. Les études concernant l’évolution de l’HbA1c au cours du mois du Ramadan sont discordantes. Uysal et al. rapportent une augmentation significative de l’HbA1c durant le Ramadan, elle revient à ses valeurs initiales après le mois de jeûne [8]. Khatib et al. rapportent au contraire une amélioration de l’HbA1c au cours de ce mois [9]. Laajam et al. enfin ne notent pas de modification de l’HbA1c au cours du Ramadan [10]. Les patients qui ont respecté les règles hygiénodiététiques, l’autosurveillance et l’adaptation thérapeutique sont ceux qui ont le moins d’hypoglycémies et d’hyperglycémies. Ces résultats incitent donc à la prudence et à un certain nombre de recommandations.
Prise en charge du sujet diabétique pendant le ramadan Consensus et recommandations
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Les trois principales publications sont : le Consensus de la fondation Hassan II (1995) [11], les recommandations de l’American Diabetes Association (ADA) de 2005, révisées en 2010 [12] et les propositions de la Société britannique d’endocrinologie et maladies métaboliques de juin 2010 [13]. Le Consensus de la fondation Hassan II a résulté d’une conférence de professionnels de santé et de responsables religieux. Parmi les points importants étudiés, il a été retenu que le jeûne est formellement contre-indiqué chez le diabétique de type 1 et chez tout diabétique traité par insuline. Les recommandations de l’ADA, basées sur les études préexistantes et surtout sur le consensus Hassan II, ont insisté sur la graduation du diabète selon le niveau de risque avec la
possibilité du jeûne chez le diabétique type 1 qui veulent à tout prix jeûner. Les médecins Britanniques ont émis des propositions pour la prise en charge du diabète pendant le Ramadan en se basant là aussi sur les deux consensus cités plus haut. De ces trois consensus, il ressort différentes propositions détaillées plus bas. Le jeûne est absolument contre indiqué chez le diabétique dans les situations suivantes : diabète instable quel que soit le type ; présence de complications dégénératives ; l’âge très avancé ; la grossesse ; l’allaitement ; épisode d’hypoglycémie sévère ou non ressentie deux mois avant le Ramadan ; acidocétose ou coma hyperosmolaire survenus durant les deux mois qui ont précédé le Ramadan. En dehors de ces situations, il est vivement recommandé pour les patients qui souhaitent à tout prix jeûner de : consulter quelques semaines avant le Ramadan ; faire un dépistage des complications dégénératives avant de jeûner ; être bien informés sur les risques et les dangers des hypoglycémies ; avoir une activité physique régulière et modérée. Cette dernière devant être absolument évitée pendant les dernières heures du jeûne ; rompre le jeûne si la glycémie est inférieure à 0,70 g/L, ou supérieure à 3 g/L et quand survient une maladie intercurrente ; maintenir tout au long du ramadan une alimentation saine et équilibrée, riche en fruits et légumes. Les repas riches en acides gras saturés sont formellement déconseillés. Le repas de l’aube doit être pris le plus tard possible et être composé de sucres lents ; pratiquer une autosurveillance pluriquotidienne et réajuster les doses thérapeutiques selon les besoins. L’adaptation thérapeutique chez les diabétiques qui veulent à tout prix jeûner est détaillée plus bas. Chez le diabétique de type 1, l’ADA recommande d’utiliser l’insuline analogue préférentiellement à l’insuline humaine, en raison du moindre risque d’hypoglycémies [14], il faut préférer le schéma basal-bolus avec les analogues (une injection d’insuline ultralente et une injection ultrarapide à chaque repas [15]). On doit réduire de 15 % la dose totale d’insuline qui est répartie comme suit : 70 % d’insuline ultralente et 30 % d’insuline ultrarapide administrée en deux injections [16]. La pompe à insuline peut également être utilisée avec succès, mais son coût reste élevé [17,18]. Pour les diabétiques de type 2, différents cas de figure sont détaillés ci-dessous. tome 41 > n811 > novembre 2012
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Chez les patients traités par biguanides qui sont des substances insulinosensibilisantes et qui ne comportent pas de risque d’hypoglycémie, les doses doivent être réparties ainsi : pour les comprimés dosés à 500 mg : 2 comprimés (cp) seront pris à la rupture du jeûne et 1 cp au repas de l’aube. Pour ceux dosés à 850 mg et 1000 mg un comprimé sera pris à la rupture du jeûne et un au repas de l’aube. Pour les patients traités par les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase, ces molécules inhibent l’hydrolyse des polysaccarides alimentaires en monosaccarides. Leur action principale se fait sur les glycémies postprandiales et peuvent donc être pris aux deux repas sans aucun risque d’hypoglycémie. Pour les patients traités par sulfamides hypoglycémiants, qui stimulent la sécrétion d’insuline résiduelle indépendamment du glucose, le risque hypoglycémie est accru. Il est préférable d’utiliser ceux à moindre risque hypoglycémique comme le gliclazide et le glimépiride. Il est également conseillé de les prendre au repas du soir et de les éviter à l’aube. Pour les patients traités par la répaglinide, qui stimule brièvement la sécrétion d’insuline en présence de glucose, ce médicament peut donc être pris aux deux repas avec un moindre risque d’hypoglycémie. Il a été démontré qu’outre les biguanides, le répaglinide et le glimépiride sont les deux antidiabétiques oraux qui permettent un meilleur équilibre glycémique durant le mois de ramadan. Pour les patients traités par incrétines, seuls les inhibiteurs DPP4 ont été étudiés, il a été démontré qu’ils pouvaient être maintenus sans risque d’hypoglycémie [19]. Dans le cas particulier des patients suivant un traitement mixte : l’association d’un analogue ultralent et d’un antidiabétique oral est possible au cours du jeûne. Le schéma qui comporte moins
de risque pour le contrôle glycémique est l’association de la glargine ou de la LevemirW à la metformine ou au répaglinide [20–22]. La consultation d’éducation thérapeutique programmée avant le début du Ramadan est d’un intérêt fondamental dans la mesure où il a été démontré une nette amélioration des paramètres métaboliques (y compris l’hémoglobine glyquée) chez les patients jeûnant après une éducation par rapport à ceux non sensibilisés aux risques du Ramadan [23]. Par ailleurs, outre l’équilibre glycémique, il est important chez le diabétique que les antihypertenseurs soient ajustés, notamment pour ce qui concerne les diurétiques pendant la période estivale et que les hypolipémiants soient poursuivis, vu que les repas sont souvent riches en acides gras saturés et que le profil lipidique a montré une diminution du HDL et une augmentation du LDL durant le Ramadan [24].
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Conclusion La religion musulmane autorise les diabétiques à ne pas jeûner pendant le Ramadan. Cependant, ceux qui continuent à ne pas manger malgré les conseils médicaux, sont dans l’obligation de faire une autosurveillance rigoureuse, de respecter les règles hygiénodiététiques, d’adapter la thérapeutique et de rompre le jeûne si la glycémie est inférieure à 0,70 g/L ou supérieure à 3 g/L. La demande de jeûner devrait être aussi une bonne occasion pour le médecin traitant pour motiver son patient dans le but de corriger un mauvais équilibre et de faire le point sur les éventuelles complications avant d’autoriser le jeûne. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références
[2] [3]
[4]
[5]
[6]
Khodabukus R. Advising patients with diabetes about fasting during Ramadan. Nurs Times 2003;99:26-7. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003;26:1902-12. Benaji B, Mounib N, Roky R, Aadil N, Houti IE, Moussamih S et al. Diabetes and Ramadan: review of literature. Diabetes Res Clin Pract 2006;73:117-25. Salti I, Bernard E, Detoumay B, Bianchi-biscay M. Epidiar study. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan 1422/2001(Epidiar) study group. Diabetes Care 2004; 27:2306-11. Leiper JB, Molla AM. Effect on health of fluid restriction during fasting in Ramadan. Eur J Clin Nutr 2003;57:s30-8. Alghadyan AA. Retinal vein occlusion in Saoudi Arabia: a possible role of
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deshydratation. Ann Ophthalmol 1993;25: 394-8. [7] Miller T. Mapping the global Muslim population: a Report on the size and distribution of the word’s Muslim population. Washington, DC: Pew Research center; 2009. [8] Uysal AR, Erdogan MF, Sahin G, Kamel N, Erdogan G. Clinical and metabolic effects of fasting in 41 type 2 diabetic patients during Ramadan (Letter). Diabetes Care 1998;21: 2033-4. [9] Khatib FA, Shafagoj YA. Metabolic alterations as a result of Ramadan fasting in noninsulin-dependent diabetes mellitus patients in relation to food intake. Saudi Med J 2004; 25:1858-63. [10] Laa jam MA . Ra madan fasting and non-insulin-dependent diabetes: effect on metabolic control. East Afr Med J 1990;67: 732-6.
[11] El-Gomri H. Consensus on diabetes treatment during Ramadan. Pract Diabetes INTsupplement 1998;15:s8-9. [12] Al-Aroudj M, Assaad-khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care 2010;33:1895-902. [13] Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury TA. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan. BMJ 2010;340:c3053. [14] Al-khawri M, Al-Ruwayeh A, Al-Doub K, Allgrove J. Adolescents on basal-bolus insuline can fast during Ramadan. Pediatr Diabetes 2010;11:96-100. [15] Kassem HS, Zantout MS, Azar ST. Insulin therapy during Ramadan fast for type 1 diabetes patients. J Endocrinol Invest 2005;28:802-5.
1087
[1]
A Zantar, S Azzoug, F Belhimer, F Chentli
1088
[16] Kobeissy A, Zantout MS, Azar ST. Suggested insulin regimens for patients with type 1 diabetes mellitus who wish to fast during the month of Ramadan. Clin Ther 2008;30:1408-15. [17] Benbarka MM, Khalil AB, Beshyah SA, Marjei S, Awad SA. Insulin pump therapy in Moslem patients with type 1 diabetes during Ramadan fasting. Diabetes Technol Ther 2010;12:287-90. [18] Bin-abbas BS. Insulin pump therapy during Ramadan fasting in type 1 diabetic adolescents. Ann Saud Med 2008;28:305-6. [19] Alsifiri S, Basiounny A, Echtay A, Alomri M, Harman-Boehm I, Kaddaha G et al. The incidence of hypoglycaemia in Muslim
patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or sulphonylurea during Ramadan: a randomised trial. J Clin Pract 2011;65: 1132-40. [20] Bakiner O, Ertorer ME, Bozkirli E, Tutuncu NB, Demirag NG. Repaglinide plus single-dose insuline glargine: a safe regimen for low risk type 2 diabetic patients who insist on fasting in Ramadan. Acta Diabetol 2009;46: 63-5. [21] Cesur M, Corapcioglu D, Gursoy A, Gonen S, Ozduman M, Emral R et al. A comparison of glycemic effect of glimepiride. Repaglinide and insulin glargine in type 2 diabetes mellitus during Ramadan fasting. Diabetes Res Clin Pract 2007;75:141-7.
[22] Salti I. Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadan. Diabet Med 2009;26:1255-61. [23] Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S, Hassanein M, Devendra D. Ramadan Education and Awareness in Diabetes (READ) programme for Muslims with Type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabet Med 2010;27:32731. [24] Khafaji HA, Bener A, Osman M, Al Merri A, Al Suwaidi J. The impact of diurnal fasting during Ramadan on the lipid profile, hs-CRP, and serum leptin in stable cardiac patients. Vasc Health Risk Manag 2012;8:7-14.
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Ramadan, one of the five pillars of Islam, is a holy month for Muslims. During this month, they have a duty to fast every day from sunrise to sunset. This religion spares diabetics and persons with chronic illnesses from this duty, because lack of eating and drinking all the day has many bad consequences on their health. But, because of a very strong habit, by solidarity with the family, or by fear of exclusion from the society, many diabetics insist on fasting as demonstrated by numerous studies. The problem is, when they fast, diabetics are at risk from complications such as severe hypoglycemia, hyperglycemia, ketoacidosis, deshydratation and thrombosis. To avoid this, consensus and recommendations have emerged in order to develop new approaches that would minimize the various complications. It appears from different recommendations that only diabetics whose equilibrium is stable, free of degenerative complications, and able to manage properly their diseases will be allowed to fast. The physician’s role is to assist the faithful person to Ramadan by raising awareness of lifestyle and dietary rules, daily selfmonitoring, and a new adjustment of treatment.
Points essentiels Le Ramadan est un mois sacré pour les musulmans, durant lequel ils ont le devoir de jeûner tous les jours du lever au coucher du soleil ; c’est l’un des cinq piliers de l’islam. Cette religion dispense de cette obligation les diabétiques, car le jeûne n’est pas sans conséquence sur leur santé. Par habitude, par solidarité avec la famille, ou par crainte d’exclusion vis-à-vis de la société, nombreux sont les diabétiques qui veulent à tout prix jeûner comme cela a été démontré dans nombreuses études. Mais en jeûnant, les diabétiques s’exposent à des complications telles que : les hypoglycémies sévères, les hyperglycémies, l’acidocétose, la déshydration et les thromboses. Pour éviter cette situation, des consensus et des recommandations ont vu le jour pour essayer de définir de nouvelles approches qui minimiseraient les différentes complications. Il ressort des différentes recommandations que seuls les diabétiques dont l’équilibre est stable, indemnes de complications dégénératives et capables de gérer convenablement leur maladie sont autoriser à jeûner. Le rôle du médecin est d’accompagner les fidèles durant le Ramadan en les sensibilisant davantage aux règles hygiénodiététiques, à l’autosurveillance pluriquotidienne et à une nouvelle adaptation thérapeutique.
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Physiologie du jeûne chez le sujet sain et chez le patient diabétique Physiologie du jeûne chez le sujet sain Le jeûne du Ramadan est définit comme « une période d’abstinence alimentaire et hydrique totale, allant de l’aube au coucher du soleil ». Cette période de non-alimentation peut varier de 12 à 18 heures selon les saisons. Pendant ce mois, il y a un changement total et brutal des apports alimentaires, tant sur le plan quantitatif que qualitatif. L’organisme essaye de maintenir une normoglycémie pour assurer l’approvisionnement des tissus en énergie grâce à des mécanismes d’adaptation faisant intervenir les hormones de contre-régulation de l’insuline dont le chef de fil est le glucagon. Pendant la période de non-alimentation, les apports glucidiques diminuent. Pour empêcher l’hypoglycémie, il y a une inhibition de l’insulinosécrétion et une stimulation de la lipolyse. Les acides gras produits en excès sont oxydés en corps cétoniques, d’où la tendance à la cétogenèse. Parallèlement, la production du glucagon augmente pour stimuler la néoglucogenèse et la glycogénolyse [2]. Après la rupture du jeûne, l’apport alimentaire, souvent excessif, stimule la sécrétion d’insuline par le pancréas qui entraîne à son tour une diminution de celle des hormones de tome 41 > n811 > novembre 2012
Le jeûne chez le patient diabétique Chez le diabétique, pour qu’il y ait une adaptation optimale, il faudrait qu’il existe un équilibre normal entre les différents mécanismes, or ces derniers sont défectueux. En effet, dans le diabète de : type 1 : il n’y a pas de production endogène d’insuline par le pancréas. Par conséquent, l’apport d’insuline dépend entièrement des injections ; type 2 : l’insuline endogène est encore sécrétée, mais de façon inadéquate ou inadaptée et le glucagon est prépondérant [2]. Les anomalies sus-citées ont pour conséquence une réponse inadéquate aux hypoglycémies et un excès de libération du stock énergétique avec une tendance à la cétogenèse. Cette situation est aggravée par des difficultés d’adaptation des doses thérapeutiques pendant ce mois de jeûne, ce qui n’est pas sans conséquence.
Conséquences du jeûne sur le diabète Les conséquences du Ramadan chez le sujet diabétique sont : les risques d’hypoglycémies ou d’hyperglycémies, les risques d’acidocétose, de déshydratation et de thrombose. Les hypoglycémies sont favorisées par l’effort physique au cours d’une journée sans apport alimentaire, le non respect des règles hygiénodiététiques et surtout la mauvaise adaptation thérapeutique [3,4]. Les hyperglycémies peuvent être transitoires et répétées. Elles sont dues à la diminution des doses thérapeutiques de la part du patient par crainte d’hypoglycémies ainsi qu’à des repas riches en sucre à la rupture du jeûne [3,4] et parfois tout au long de la soirée en raison des nombreuses tentations soit avec les membres de la famille ou avec des amis régulièrement invités en cette occasion spéciale et avec lesquels on mangent très bien. Le risque d’acidocétose est accru chez le diabétique de type 1. Ce risque est d’autant plus grand que le contrôle glycémique avant le Ramadan était mauvais. Mais, l’acidocétose peut également être secondaire à la réduction des doses d’insuline par le patient, ou à une suralimentation [3]. La déshydratation est aggravée par l’hyperglycémie, d’une part, d’autre part, par un éventuel syndrome fébrile ou une
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e ramadan est un mois sacré pour les musulmans, car c’est l’un des 5 piliers de la religion musulmane [1]. Durant ce mois dit « sacré » tous les musulmans ont le devoir de jeûner du lever au coucher du soleil. Seuls sont dispensés de cette obligation ceux pour qui le jeûne risque d’être néfaste comme les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux présentant d’autres maladies chroniques ou invalidantes. Or, malgré la tolérance de la religion et les conseils médicaux, un nombre non négligeable de diabétiques veulent à tout prix jeûner, du fait de l’habitude prise au moins depuis l’âge de la puberté, mais aussi de l’impact psychologique qu’entraîne la non-observance du jeûne. Cet impact est parfois si fort qu’il peut conduire à un sentiment de culpabilité et de trahison vis-àvis de la famille et de la société. Ainsi, chaque année, à l’approche du ramadan, plusieurs questions se posent aux médecins : quels patients peuvent être autorisés à jeûner ? Quelles sont les conséquences de ce jeûne ? Quelle est la prise en charge thérapeutique à adopter pendant ce mois de ramadan considéré comme un devoir, mais aussi comme une fête avec une surabondance alimentaire notamment en produits sucrés et en acides gras ? Avant de répondre à ces questions, un rappel sur les modifications physiologiques engendrées par le jeûne chez le sujet normal nous paraît nécessaire pour comprendre ce qui survient chez le sujet diabétique.
contre-régulation et par conséquent une inhibition de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse. Ce phénomène empêche l’hyperglycémie postprandiale [2]. Les dix premiers jours du Ramadan ou « phase d’adaptation » sont les plus difficiles à supporter, et à gérer, en raison d’une tendance aux hypoglycémies qui s’explique par une insulinosécrétion non adaptée. Elle est suivie d’une « phase d’équilibre » pendant laquelle l’organisme commence à s’adapter au jeûne, ce qui atténue les manifestations d’hypoglycémie.
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diarrhée. Le risque de déshydratation est plus important en été ou en cas de grande chaleur inopinée [5]. La thrombose est due à l’hyperviscosité qui est favorisée par la déshydratation et l’hypercoagulabilité chez le diabétique. En effet, une augmentation de l’incidence des occlusions de la veine centrale de la rétine a été rapportée dans certaines études [6]. De part l’ensemble de ces problèmes, le sujet « diabète et Ramadan » est des plus intéressant et a fait l’objet de nombreuses publications depuis les années 1990. Il est toujours d’actualité du fait que 23 % de la population mondiale est de confession musulmane [7] et que la prévalence du diabète ne cesse d’augmenter. L’étude Epidiar [4] portant sur l’épidémiologie du diabète et Ramadan est le travail le plus important publié à ce jour. Cette étude rétrospective et transversale s’est basée sur 12 243 sujets diabétiques vivants dans 13 pays musulmans. Elle a conclu que 43 % des diabétiques de type 1 et 79 % des diabétiques de type 2 jeûnent et que durant le Ramadan, l’incidence des hypoglycémies sévères est multipliée par 4,7 chez les diabétiques de type 1 et par 7,5 chez les diabétiques de type 2. L’incidence des hyperglycémies est multipliée par 3,2 chez les diabétiques de type 1 et par 5 chez les diabétiques de type 2. Les études concernant l’évolution de l’HbA1c au cours du mois du Ramadan sont discordantes. Uysal et al. rapportent une augmentation significative de l’HbA1c durant le Ramadan, elle revient à ses valeurs initiales après le mois de jeûne [8]. Khatib et al. rapportent au contraire une amélioration de l’HbA1c au cours de ce mois [9]. Laajam et al. enfin ne notent pas de modification de l’HbA1c au cours du Ramadan [10]. Les patients qui ont respecté les règles hygiénodiététiques, l’autosurveillance et l’adaptation thérapeutique sont ceux qui ont le moins d’hypoglycémies et d’hyperglycémies. Ces résultats incitent donc à la prudence et à un certain nombre de recommandations.
Prise en charge du sujet diabétique pendant le ramadan Consensus et recommandations
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Les trois principales publications sont : le Consensus de la fondation Hassan II (1995) [11], les recommandations de l’American Diabetes Association (ADA) de 2005, révisées en 2010 [12] et les propositions de la Société britannique d’endocrinologie et maladies métaboliques de juin 2010 [13]. Le Consensus de la fondation Hassan II a résulté d’une conférence de professionnels de santé et de responsables religieux. Parmi les points importants étudiés, il a été retenu que le jeûne est formellement contre-indiqué chez le diabétique de type 1 et chez tout diabétique traité par insuline. Les recommandations de l’ADA, basées sur les études préexistantes et surtout sur le consensus Hassan II, ont insisté sur la graduation du diabète selon le niveau de risque avec la
possibilité du jeûne chez le diabétique type 1 qui veulent à tout prix jeûner. Les médecins Britanniques ont émis des propositions pour la prise en charge du diabète pendant le Ramadan en se basant là aussi sur les deux consensus cités plus haut. De ces trois consensus, il ressort différentes propositions détaillées plus bas. Le jeûne est absolument contre indiqué chez le diabétique dans les situations suivantes : diabète instable quel que soit le type ; présence de complications dégénératives ; l’âge très avancé ; la grossesse ; l’allaitement ; épisode d’hypoglycémie sévère ou non ressentie deux mois avant le Ramadan ; acidocétose ou coma hyperosmolaire survenus durant les deux mois qui ont précédé le Ramadan. En dehors de ces situations, il est vivement recommandé pour les patients qui souhaitent à tout prix jeûner de : consulter quelques semaines avant le Ramadan ; faire un dépistage des complications dégénératives avant de jeûner ; être bien informés sur les risques et les dangers des hypoglycémies ; avoir une activité physique régulière et modérée. Cette dernière devant être absolument évitée pendant les dernières heures du jeûne ; rompre le jeûne si la glycémie est inférieure à 0,70 g/L, ou supérieure à 3 g/L et quand survient une maladie intercurrente ; maintenir tout au long du ramadan une alimentation saine et équilibrée, riche en fruits et légumes. Les repas riches en acides gras saturés sont formellement déconseillés. Le repas de l’aube doit être pris le plus tard possible et être composé de sucres lents ; pratiquer une autosurveillance pluriquotidienne et réajuster les doses thérapeutiques selon les besoins. L’adaptation thérapeutique chez les diabétiques qui veulent à tout prix jeûner est détaillée plus bas. Chez le diabétique de type 1, l’ADA recommande d’utiliser l’insuline analogue préférentiellement à l’insuline humaine, en raison du moindre risque d’hypoglycémies [14], il faut préférer le schéma basal-bolus avec les analogues (une injection d’insuline ultralente et une injection ultrarapide à chaque repas [15]). On doit réduire de 15 % la dose totale d’insuline qui est répartie comme suit : 70 % d’insuline ultralente et 30 % d’insuline ultrarapide administrée en deux injections [16]. La pompe à insuline peut également être utilisée avec succès, mais son coût reste élevé [17,18]. Pour les diabétiques de type 2, différents cas de figure sont détaillés ci-dessous. tome 41 > n811 > novembre 2012
Diabète et Ramadan
Chez les patients traités par biguanides qui sont des substances insulinosensibilisantes et qui ne comportent pas de risque d’hypoglycémie, les doses doivent être réparties ainsi : pour les comprimés dosés à 500 mg : 2 comprimés (cp) seront pris à la rupture du jeûne et 1 cp au repas de l’aube. Pour ceux dosés à 850 mg et 1000 mg un comprimé sera pris à la rupture du jeûne et un au repas de l’aube. Pour les patients traités par les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase, ces molécules inhibent l’hydrolyse des polysaccarides alimentaires en monosaccarides. Leur action principale se fait sur les glycémies postprandiales et peuvent donc être pris aux deux repas sans aucun risque d’hypoglycémie. Pour les patients traités par sulfamides hypoglycémiants, qui stimulent la sécrétion d’insuline résiduelle indépendamment du glucose, le risque hypoglycémie est accru. Il est préférable d’utiliser ceux à moindre risque hypoglycémique comme le gliclazide et le glimépiride. Il est également conseillé de les prendre au repas du soir et de les éviter à l’aube. Pour les patients traités par la répaglinide, qui stimule brièvement la sécrétion d’insuline en présence de glucose, ce médicament peut donc être pris aux deux repas avec un moindre risque d’hypoglycémie. Il a été démontré qu’outre les biguanides, le répaglinide et le glimépiride sont les deux antidiabétiques oraux qui permettent un meilleur équilibre glycémique durant le mois de ramadan. Pour les patients traités par incrétines, seuls les inhibiteurs DPP4 ont été étudiés, il a été démontré qu’ils pouvaient être maintenus sans risque d’hypoglycémie [19]. Dans le cas particulier des patients suivant un traitement mixte : l’association d’un analogue ultralent et d’un antidiabétique oral est possible au cours du jeûne. Le schéma qui comporte moins
de risque pour le contrôle glycémique est l’association de la glargine ou de la LevemirW à la metformine ou au répaglinide [20–22]. La consultation d’éducation thérapeutique programmée avant le début du Ramadan est d’un intérêt fondamental dans la mesure où il a été démontré une nette amélioration des paramètres métaboliques (y compris l’hémoglobine glyquée) chez les patients jeûnant après une éducation par rapport à ceux non sensibilisés aux risques du Ramadan [23]. Par ailleurs, outre l’équilibre glycémique, il est important chez le diabétique que les antihypertenseurs soient ajustés, notamment pour ce qui concerne les diurétiques pendant la période estivale et que les hypolipémiants soient poursuivis, vu que les repas sont souvent riches en acides gras saturés et que le profil lipidique a montré une diminution du HDL et une augmentation du LDL durant le Ramadan [24].
Mise au point
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Conclusion La religion musulmane autorise les diabétiques à ne pas jeûner pendant le Ramadan. Cependant, ceux qui continuent à ne pas manger malgré les conseils médicaux, sont dans l’obligation de faire une autosurveillance rigoureuse, de respecter les règles hygiénodiététiques, d’adapter la thérapeutique et de rompre le jeûne si la glycémie est inférieure à 0,70 g/L ou supérieure à 3 g/L. La demande de jeûner devrait être aussi une bonne occasion pour le médecin traitant pour motiver son patient dans le but de corriger un mauvais équilibre et de faire le point sur les éventuelles complications avant d’autoriser le jeûne. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références
[2] [3]
[4]
[5]
[6]
Khodabukus R. Advising patients with diabetes about fasting during Ramadan. Nurs Times 2003;99:26-7. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003;26:1902-12. Benaji B, Mounib N, Roky R, Aadil N, Houti IE, Moussamih S et al. Diabetes and Ramadan: review of literature. Diabetes Res Clin Pract 2006;73:117-25. Salti I, Bernard E, Detoumay B, Bianchi-biscay M. Epidiar study. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan 1422/2001(Epidiar) study group. Diabetes Care 2004; 27:2306-11. Leiper JB, Molla AM. Effect on health of fluid restriction during fasting in Ramadan. Eur J Clin Nutr 2003;57:s30-8. Alghadyan AA. Retinal vein occlusion in Saoudi Arabia: a possible role of
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deshydratation. Ann Ophthalmol 1993;25: 394-8. [7] Miller T. Mapping the global Muslim population: a Report on the size and distribution of the word’s Muslim population. Washington, DC: Pew Research center; 2009. [8] Uysal AR, Erdogan MF, Sahin G, Kamel N, Erdogan G. Clinical and metabolic effects of fasting in 41 type 2 diabetic patients during Ramadan (Letter). Diabetes Care 1998;21: 2033-4. [9] Khatib FA, Shafagoj YA. Metabolic alterations as a result of Ramadan fasting in noninsulin-dependent diabetes mellitus patients in relation to food intake. Saudi Med J 2004; 25:1858-63. [10] Laa jam MA . Ra madan fasting and non-insulin-dependent diabetes: effect on metabolic control. East Afr Med J 1990;67: 732-6.
[11] El-Gomri H. Consensus on diabetes treatment during Ramadan. Pract Diabetes INTsupplement 1998;15:s8-9. [12] Al-Aroudj M, Assaad-khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care 2010;33:1895-902. [13] Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury TA. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan. BMJ 2010;340:c3053. [14] Al-khawri M, Al-Ruwayeh A, Al-Doub K, Allgrove J. Adolescents on basal-bolus insuline can fast during Ramadan. Pediatr Diabetes 2010;11:96-100. [15] Kassem HS, Zantout MS, Azar ST. Insulin therapy during Ramadan fast for type 1 diabetes patients. J Endocrinol Invest 2005;28:802-5.
1087
[1]
A Zantar, S Azzoug, F Belhimer, F Chentli
1088
[16] Kobeissy A, Zantout MS, Azar ST. Suggested insulin regimens for patients with type 1 diabetes mellitus who wish to fast during the month of Ramadan. Clin Ther 2008;30:1408-15. [17] Benbarka MM, Khalil AB, Beshyah SA, Marjei S, Awad SA. Insulin pump therapy in Moslem patients with type 1 diabetes during Ramadan fasting. Diabetes Technol Ther 2010;12:287-90. [18] Bin-abbas BS. Insulin pump therapy during Ramadan fasting in type 1 diabetic adolescents. Ann Saud Med 2008;28:305-6. [19] Alsifiri S, Basiounny A, Echtay A, Alomri M, Harman-Boehm I, Kaddaha G et al. The incidence of hypoglycaemia in Muslim
patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or sulphonylurea during Ramadan: a randomised trial. J Clin Pract 2011;65: 1132-40. [20] Bakiner O, Ertorer ME, Bozkirli E, Tutuncu NB, Demirag NG. Repaglinide plus single-dose insuline glargine: a safe regimen for low risk type 2 diabetic patients who insist on fasting in Ramadan. Acta Diabetol 2009;46: 63-5. [21] Cesur M, Corapcioglu D, Gursoy A, Gonen S, Ozduman M, Emral R et al. A comparison of glycemic effect of glimepiride. Repaglinide and insulin glargine in type 2 diabetes mellitus during Ramadan fasting. Diabetes Res Clin Pract 2007;75:141-7.
[22] Salti I. Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadan. Diabet Med 2009;26:1255-61. [23] Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S, Hassanein M, Devendra D. Ramadan Education and Awareness in Diabetes (READ) programme for Muslims with Type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabet Med 2010;27:32731. [24] Khafaji HA, Bener A, Osman M, Al Merri A, Al Suwaidi J. The impact of diurnal fasting during Ramadan on the lipid profile, hs-CRP, and serum leptin in stable cardiac patients. Vasc Health Risk Manag 2012;8:7-14.
tome 41 > n811 > novembre 2012