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Diabetes mellitus en el anciano
DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO J. Manzarbeitia Arámbarri y F. Guillén Llera Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Introducción La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad frecuente en la práctica geriátrica y que, por su alta prevalencia, debe conocer en profundidad cualquier médico que trate con pacientes ancianos. Igualmente, y en parte como fruto de la explosión demográfica, cualquier médico que centre su asistencia en la diabetes debe estar familiarizado con las peculiaridades del paciente anciano1. Para los geriatras la DM es una enfermedad paradigmática por distintos aspectos: 1. Supone un modelo de envejecimiento acelerado. Por ejemplo, existen paralelismos entre la formación de productos avanzados de la glicación o disfunción endotelial; en el envejecimiento y en la DM ocurren cambios similares. 2. La prevalencia es muy elevada en la personas mayores y, a su vez, un porcentaje alto de diabéticos son ancianos. 3. Es un agente coadyuvante de patologías altamente incidentes en ancianos, como las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares. 4. Condiciona una forma peculiar de enfermar en la senectud, caminando hacia la pérdida de función tras rebasar la frontera de la fragilidad. Aunque este capítulo se centra en aspectos terapéuticos, conviene insistir en algunas consideraciones previas epidemiológicas y etiopatogénicas.
Epidemiología La DM es la quinta enfermedad más frecuente en la senectud, tras la artrosis, la hipertensión arterial (HTA), las cataratas y las enfermedades cardiovasculares. Los datos de incidencia y prevalencia no son definitivamente exactos debido a la modificación de los criterios diagnósticos. Ac-
Medicine 2003; 8(109):5834-5840
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tualmente se emplean los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Diabetología (ADA) 1997 y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 19982,3. Se entiende bien que la aplicación de estos criterios, que exigen cifras límite inferiores a las previas, se traduce en un aumento de los casos. La incidencia de diabetes aumenta con la edad, al menos hasta la octava década, con 7-8 nuevos casos/1.000 habitantes y año, mientras que en la tercera década es apenas de 0,5 casos/1.000 habitantes y año. En el último cuarto de siglo la incidencia en población general ha permanecido estable, mientras que en mayores de 60 se ha apreciado un incremento (de 5,6 a más de 7 casos/1.000 habitantes y año). En cuanto a la prevalencia de DM en ancianos se refiere, asistimos a un notable aumento, principalmente en los países en vías de desarrollo; actualmente el 42% de los casos de diabetes se dan en estos países, estimándose que en 2025 serán el 75%. Menos del 10% de los mismos corresponde a DM tipo 1. En los países de nuestro entorno entre el 55% y el 65% de los diabéticos son mayores de 65 años, representando entre el 15% y el 22% de los mayores de esa edad. El infradiagnóstico se estima en casi el 50% de los casos. A partir de los 80 años la prevalencia se estanca e incluso disminuye.
Etiopatogenia y fisiopatología La etiología de la DM no está bien establecida y probablemente es multifactorial4. Aproximadamente el 10% de los casos corresponde a formas tardías de DM tipo 1 con anticuerpos antiislote y antiGAD (ácido glutámico decarboxilasa). Sería el tipo denominado LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults). Otro porcentaje no desdeñable corresponde a pacientes sin marcadores de enfermedad autoinmune, pero con muy baja producción de insulina y dis-
minución de la masa corporal. En cualquier caso, hay un componente genético, a través de una herencia poligénica, interactuando con factores exógenos relacionados con el estilo de vida: inactividad física, obesidad, dietas ricas en ácidos grasos saturados y pobres en carbohidratos complejos, déficits vitamínicos, estados de sarcopenia o ingesta de ciertos fármacos. Con el paso de los años se desarrollan ciertas alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, con un incremento de la glucemia de 10 mg/dl tras la sobrecarga oral. Esto ocurre a partir de la cuarta década y se desarrolla independientemente del fenotipo o hábitos de vida. La causa puede radicar en un retraso en la segunda fase de secreción insulínica y/o una disminución en la captación de glucosa mediada por insulina. Es destacable que en ancianos sanos se ha encontrado una disminución de los receptores GLUT4 (principales receptores para glucosa dependientes de insulina en músculo y tejido adiposo). En la patogenia de la forma clásica se acepta que la mayoría de los ancianos tienen una alteración en la secreción insulínica y en la sensibilidad periférica a la misma. Este proceso tiene tres fases: 1. La resistencia periférica a la insulina obliga a las células beta a incrementar su replicación en un intento compensatorio. 2. De forma progresiva, las células beta sufren una disfunción secretora aunque los depósitos intracelulares de insulina son normales. Las glucemias en ayunas están elevadas sin llegar al rango diabético. 3. Las células fracasan, se deplecionan de insulina y pueden sufrir procesos de apoptosis y muerte celular. En otros casos, el fracaso de secreción puede tener un origen primario tal y como ocurre en la DM tipo 1, especulando que en otros la muerte celular no está mediada por mecanismos autoinmunes. Mecanismos de apoptosis o lesión directa por ciertas sustancias como amilina justificarían este fracaso celular. El depósito de amiloide en el islote se ha relacionado con pérdida de células beta. Con respecto a la acción periférica, la captación de glucosa está disminuida con una disfunción de receptores como se indicó anteriormente, pero también se aprecia una reducción en la captación de glucosa en músculo no dependiente de insulina. 26
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Sin embargo, en pacientes jóvenes con DM tipo 2 esta captación está aumentada. Independientemente del mecanismo por el que se llega a la enfermedad, esta produce una serie de complicaciones singulares, como son los fenómenos microangiopáticos y coadyuva o incrementa la génesis de aterosclerosis sistémica. En medios ricos en glucosa se establecen enlaces entre ella y las proteínas que inicialmente son inestables y reversibles 5. La estabilidad de estas estructuras culmina en la formación de productos avanzados de la glicación (AGE). Entre las proteínas glicadas destacan el colágeno, el fibrinógeno y la mielina. Estos productos, extraños al organismo, también aumentan con el envejecimiento fisiológico. Los AGE parecen ser los responsables de la expansión de la matriz mesangial y el engrosamiento de la membrana basal, dificultando el remodelado vascular. Igualmente facilitan los mecanismos de estrés oxidativo, con disfunción endotelial, oxidación de partículas LDL y alteración de los mecanismos procoagulantes6. La saturación de la vía glucolítica derivaría en el exceso de glucosa por la vía de la aldosa reductasa, traduciéndose en un consumo de NADPH (facilitando procesos oxidativos) y mioinositol y acumulando sorbitol.
¿Por qué tratar a una población aparentemente asintomática y con limitada expectativa de vida? Las razones son varias y contundentes:
Imperativo de los estamentos internacionales Tal es el caso de la declaración de Saint Vincent de 1989, que recoge la necesidad de “promover la independencia, igualdad y autosuficiencia de todas las personas con diabetes; niños, adolescentes, personas en edad laboral y ancianos…”.
20% para el 2020; este crecimiento será en cifras relativas y absolutas. En esta población asienta el 50% de los casos de DM tipo 2. Cuando no se está familiarizado con el envejecimiento se tiende a homogeneizar a la población anciana en los distintos segmentos etarios. Sin embargo, poblaciones de igual edad tienen expectativas de vida muy diferentes. Considerando, por ejemplo (figs. 1 y 2), a las ancianas de 80 años se puede apreciar la diferencia entre las que están en el cuartil inferior (Ci), con una expectativa de vida de 4,6 años, mientras que en las del cuartil superior (Cs) es de 13 años; en el caso de los varones serían de 3,3 y de 10,8 años, respectivamente. Resulta curioso cómo en nonagenarios estas diferencias van desde 1,8 años a 6,8 en mujeres y de 1,5 y 2,8 años en varones. Se entiende que este argumento es definitivo a la hora de indicar un plan terapéutico, incluso en edades tan avanzadas. Hay que resaltar que el principal discriminante de los cuartiles es la situación funcional.
Argumentos en relación con la enfermedad7-9
cador de mortalidad, incluso más potente que los propios diagnósticos clínicos. Esta pérdida de función tan sólo es explicada en un 50% de los casos por las complicaciones clásicas de la DM; es decir, hay una carga de incapacidad justificada por otros entes patológicos.
Mortalidad En ancianos diabéticos el riesgo relativo (RR) de muerte es de 1,5 a los 75 años frente a los no diabéticos, en tanto que la expectativa de vida se acorta en tres años. Si bien el RR es menor que en pacientes de 50 años, el riesgo absoluto (RA) es enorme al tratarse de una población envejecida. En nuestro país el 80% de los fallecimientos se producen en mayores de 65 años; las principales patologías origen del fallecimiento son enfermedades relacionadas con la arterioesclerosis. Debemos recordar que en las edades tardías aparece el fenómeno de mortalidad competitiva, que consiste en que la contribución porcentual de una enfermedad específica a la causa global de muerte se diluye con el paso de los años.
Pérdida de función
Patología asociada
El 28% de los diabéticos ancianos necesitan ayuda para cumplimentar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) frente a un 16% de los no diabéticos; el 46% precisa la ayuda de algún elemento para deambular, frente al 31% de los no diabéticos. Está suficientemente demostrado que la pérdida de función es mar-
Las patologías (tabla 1) que originan mayor mortalidad, mayor grado de incapacidad y que más ingresos motivan en unidades de geriatría están íntimamente ligadas a la diabetes. Se estima que la mitad de los ancianos con DM tienen cardiopatía isquémica, con más mortalidad en la fase aguda y más episodios de is-
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Argumentos sociales y demográficos
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Debemos tener en cuenta que la población anciana en nuestro país es del 16%, con un crecimiento esperado hasta del 27
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Fig. 1. Expectativa de vida según la edad distribuida en cuartiles (hombres). Años de vida esperados para el cuartil 25 superior (25 s), percentil 50 y cuartil 25 inferior (25 i). Adaptada de JAMA 2001;285:2750-6.
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Fig. 2. Expectativa de vida según la edad distribuida en cuartiles (mujeres). Años de vida esperados para el cuartil 25 superior (25 s), percentil 50 y cuartil 25 inferior (25i). Adaptada de JAMA 2001;285:2750-6.
quemia silente. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es 5 veces más frecuente en ancianas diabéticas y los accidentes cerebrovasculares (ACV) también son más frecuentes en esta población. El efecto devastador de la enfermedad arterial periférica es ampliamente conocido.
Ingreso en Instituciones Las posibilidades de ingreso en hospitales y residencias de ancianos está también incrementado en estos pacientes frente a los no diabéticos (uno de tres frente a uno de seis). Sin embargo estos hechos no se refrendan por el conocimiento médico actual11.
Deterioro cognitivo y disfunción afectiva El deterioro de la memoria es más frecuente en diabéticos y la incidencia de demencia vascular y degenerativa primaria parecen aumentadas10. La asociación DM-depresión ya fue descrita por Willis en 1864. Este trastorno, además de ser más incidente en ancianos diabéticos se correlaciona con los niveles de HbA1c. TABLA 1 Comorbilidad habitual en el anciano diabético Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular agudo Arteriopatía periférica Enfermedad renal isquémica Síndrome de insuficiencia cardíaca Disminución de la agudeza visual Polineuropatía-amiotrofia diabética Disfunción sexual (masculina y femenina) Deterioro funcional de causa no aclarado Trastornos afectivos y depresión Deterioro cognitivo: demencias vasculares y Alzheimer Caídas-fracturas Úlceras por presión Incontinencia
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Diabetes mellitus y otros factores de riesgo, ¿qué tratar?
quier episodio relacionado con la diabetes, básicamente objetivos microvasculares y albuminuria. Con respecto al infarto agudo de miocardio (IAM) existía una disminución del 16%, con intervalo de confianza de 0,71-1 y p = 0,052. Otra parte del estudio comparaba el control intensivo con metformina en obesos; la HbA1c media era de 7,4% frente a 8%, encontrándose una reducción del 32% de episodios relacionados con DM, del 42% de mortalidad relacionada con DM y del 36% de mortalidad total; los IAM se reducían de forma significativa (38%). La revisión de estos artículos obliga a realizar algunas reflexiones: 1. El control de la glucemia reduce el impacto de algunos puntos pero, salvo en el caso de los obesos tratados con metformina, los resultados no son tan impactantes como algunos habían esperado. La reducción de síndromes coronarios agudos, ICC y ACV agudos (ACVA) no es considerada suficientemente satisfactoria. 2. Cuando se diseñó el estudio se estimó adecuado por razones metodológicas excluir a los mayores de 65 años; sin embargo, dado el largo período de seguimiento se estima que, al terminar el estudio, uno de cada dos pacientes era mayor de 65 años. 3. Una tercera limitación es que, en principio, los pacientes no tenían complicaciones cardiovasculares diagnosticadas en el momento de entrar en el estudio.
Diabetes mellitus Lamentablemente, en edades geriátricas no disponemos de estudios que permitan conocer la relevancia del control de la glucemia. Por extrapolación de otras investigaciones se pueden extraer algunas conclusiones de estudios parciales o con una muestra no excesivamente grande como para poder realizar una recomendación razonablemente correcta. Si para saber la eficacia de una intervención en geriatría hay algunos objetivos diana, estos son la pérdida de función y las enfermedades cardiovasculares. El único estudio del que disponemos en este sentido es el UKPDS12,13, que se llevó a cabo en el Reino Unido entre 1977 y 1991 sobre 3.867 pacientes recién diagnosticados de DM; el estudio comparaba pacientes con control estricto (HbA1c media 7%) y con control estándar (HbA1c media 7,9%). Los resultados esenciales mostraron una disminución significativa de cual-
Hipertensión arterial En el seno del propio UKPDS se realizó posteriormente un subestudio de control de la presión arterial (PA), que resultó de enorme interés14. Se aleatorizaron dos grupos, uno de ellos con mejor grado de control de las cifras de PA (144/82 mmHg frente a 154/87 mmHg), encontrándose disminución significativa de muertes relacionadas con diabetes, deterioro de la visión y, de forma destacada, de insuficiencia cardíaca y ACVA. Estos datos seguramente incitaron a analizar subpoblaciones de diabéticos hipertensos en los grandes estudios de intervención en hipertensión arterial (HTA). La necesidad de control de la HTA ha sentado definitivamente doctrina, con muchos estudios al respecto que han demostrado beneficios en ancianos diabéticos hipertensos, recogidos tanto en el VI Informe del Joint National Committee como en el 28
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Informe conjunto de la OMS o la Sociedad Internacional de Hipertensión (OMSSIH)15-17. En el SHEP (Systolic Hipertension Elderly Program), 583 de los pacientes eran diabéticos, siendo todos ellos mayores de 60 años; se apreció una caída del 34% en todos los eventos cardiovasculares, con reducción significativa de IAM y ACV, estos de forma no significativa. Uno de los estudios más interesantes al respecto es el MICRO-HOPE, en el que se incluyeron 3.577 pacientes diabéticos procedentes del estudio HOPE, con al menos otro factor de riesgo vascular (HTA, colesterol HDL bajo o LDL alto, tabaquismo o microalbuminuria); se apreció una reducción en IAM del 22%, de ACVA en 33%, de muerte de origen cardiovascular del 37% y de muerte en general del 24%. Además mejoraba la expectativa de los diabéticos con ICC.
Hipercolesterolemia Destacan algunos estudios, como 4S, CARE y LIPID. En ellos, el tratamiento con inhibidores de la hidroximetilglutaril CoA reductasa (estatinas) consigue una mejoría pronóstica en pacientes con enfermedad coronaria18,19. Sin embargo, se debe recordar que tanto en diabetes como en hipertensión y dislipidemias no se dispone de datos directos en ancianos mayores de 80 años, por lo que es necesario extrapolar datos de poblaciones más jóvenes.
Pautas terapéuticas Los principios generales de tratamiento son superponibles a los de los diabéticos más jóvenes, siempre siguiendo conceptos basados en la mejor evidencia científica20.
Objetivos Control glucémico Los objetivos deben individualizarse con arreglo a las siguientes guías generales: 1. Ancianos con buena situación funcional y razonable expectativa de vida: glucemia basal menor de 125 mg/dl y de 180 mg/dl posprandial con una HbA1c hasta un 15% superior al límite de la normalidad. 2. Ancianos con incapacidad irreversible: glucemias de 200 y 250 mg/dl, respecti29
vamente, y HbA1c hasta un 40% del límite superior de la normalidad. Lípidos Los niveles de lípidos deben controlarse según los principios del National Cholesterol Education Program III (NCEP III), recordando que sólo por el hecho de ser diabéticos ya se es candidato a prevención secundaria, persiguiendo niveles de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl. Presión arterial Las cifras de PA deben ser inferiores a 130/85 mmHg.
Modificaciones del estilo de vida Abarcan una serie de cambios en los hábitos de vida (dieta y ejercicio principalmente) en muchas ocasiones difíciles de modificar. Dieta Como norma general se deben considerar los siguientes aspectos: 1. Los objetivos de la dieta se dirigen hacia el control de la glucemia, lípidos y HTA. 2. La dieta debe evitar la malnutrición, con especial atención hacia los déficits de vitaminas y oligoelementos (insistir en la ingesta de agua, calcio, vitaminas D, B 12 y folatos), principalmente en ancianos incapacitados y/o que viven en medio residencial. En general, las dietas restrictivas deben proscribirse en estos casos. 3. Tan sólo se recomiendan dietas para reducción de peso si este supera el 20% del peso óptimo. Reducciones ponderales leves, como 5 a 10 kg, pueden ser suficientes. 4. La distribución calórica es igual a la de más jóvenes. 5. Los edulcorantes no calóricos como sacarina o aspartamo pueden emplearse. 6. La fibra insoluble y soluble es esencial por la mejoría del estreñimiento y absorción intestinal de glúcidos. 7. Si no hay contraindicaciones por daño hepático, enfermedad de sistema nervioso central o polineuropatía puede ingerirse el equivalente a un “tercio” (350 ml) de cerveza o dos “chatos” (150 ml) de vino diarios.
8. Los alimentos “para diabéticos” en general deben obviarse por tener contenido calórico y un precio elevado. 9. Las dietas con menos de 6 a 8 g de sal son difíciles de aceptar y pueden conducir a la malnutrición. 10. Cualquier plan nutricional debe encajarse en los principios de dieta mediterránea. Tabaco La beligerancia ha de ser total y su prohibición inexcusable. Actividad física Los programas de ejercicio físico son muy recomendables, con las mismas precauciones que en diabéticos no ancianos; caminar todos los días entre una y dos horas en sesiones de mañana y tarde es un hábito absolutamente saludable, y parece que el beneficio es máximo realizando ejercicio moderado (para 80 años llegar a una frecuencia cardíaca máxima de 125 latidos por minuto), como puede ser caminar 4 horas semanales.
Tratamiento farmacológico Hasta hace 15 años apenas disponíamos de dos tipos de antidiabéticos orales y de insulina. Hoy disponemos de un arsenal terapéutico variado y potente, aunque su eficacia y yatrogenia no están contrastadas suficientemente en ancianos. Antidiabéticos orales En pacientes con DM tipo 2 clásica, sobre todo en fases iniciales, la glucemia basal aumenta ligeramente pero la posprandial es notoriamente elevada. Estarían indicados inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales, secretagogos de acción rápida y medicación que mejoran la sensibilidad a la insulina. Cuando la glucemia basal se eleva el objetivo es aumentar los niveles de insulinemia portal con secretagogos, insulina o fármacos que sensibilizan el hígado, como metformina. Sulfonilureas. Estimulan la secreción de la célula beta. Las principales limitaciones vienen de la mano del posible deterioro de las funciones renal y hepática, dando por supuesto que la producción beta esté 5837
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ausente (DM tipo LADA). El principal efecto secundario es la hipoglucemia, más frecuente con los fármacos más potentes. Otros efectos secundarios corresponden a alteraciones cutáneas y gastrointestinales; las discrasias sanguíneas no son comunes, pero está indicada la vigilancia en los primeros meses de tratamiento. Las interacciones medicamentosas son frecuentes, destacando salicilatos y dicumarínicos que incrementan su efecto y también corticoides y diuréticos que, por el contario, lo contrarrestan. Algunas sociedades científicas recomiendan la gliclazida de 1 a 4 comprimidos diarios (80 a 320 mg). El glimeperide (1 a 8 mg) tiene menos riesgo de hipoglucemia y puede emplearse en insuficiencia renal leve al igual que la gliquidona (15 a 90 mg). La glibenclamida es muy potente y, por ende, tiene mayor potencial yatrógeno. El fracaso secundario, es decir el fin de la eficacia de las sulfonilureas, es de un 5% anual. Metformina. Durante mucho tiempo ha estado proscrita en ancianos. Sin embargo, bien indicada, es decir en ausencia de insuficiencia hepática y/o renal que faciliten la acidosis metabólica, no es más yatrogénica que en jóvenes. Parece que su efecto anorexígeno es capital; también aumenta la sensibilidad a la insulina y tiene efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico y coagulación sanguínea. Se pueden emplear entre uno y tres comprimidos (850 a 2.550 mg) diarios, siendo sus principales efectos secundarios los derivados de las manifestaciones gastrointestinales y, excepcionalmente, discrasias sanguíneas. Como indicamos anteriormente, la insuficiencia renal, hepática y respiratoria contraindican su prescripción; insuficiencia cardíaca descompensada, sepsis y cirugía obligan a suprimirlo. Meglitinidas. No hay estudios centrados en ancianos, pero su eficacia está contrastada en población diabética general. Actúan en el mismo receptor que las sulfonilureas y administrados con las comidas tienen un inicio de acción rápido y duración corta, por lo que su objetivo principal es la hiperglucemia posprandial. Causan menos hipoglucemias que las sulfonilureas. La nateglidina es de eliminación renal y al parecer menos potente; la dosis oscila entre 60 y 120 mg repartidos en tres dosis. La repaglidina, de metabolismo y excreción renal, parece más potente y 5838
se prescribe de 1,5 a 12 mg, dividida en tres dosis. Glitazonas. Estimulan la expresión de receptores GLUT a través de la activación de los receptores PPAR. Reducen en un 50% el nivel de ácidos grasos libres. Actualmente está indicado su uso únicamente en conjunción con sulfonilureas y metformina. Las principales contraindicaciones residen en pacientes con elevación de transaminasas, incluso leves, e insuficiencia cardíaca por la retención de volumen, dolores osteomusculares y anemia dilucional. Rosiglitazona debe administrarse en una o dos dosis de 4 a 8 mg. Aún no hay demasiada información de su empleo en pacientes ancianos. Inhibidores de las alfaglucosidasas. Acarbosa y miglitol ingeridos con el primer bocado de cada ingesta, a dosis entre 50 y 100 mg, retrasan la absorción de azúcares sencillos reduciendo la hiperglucemia posprandial. Tienen el inconveniente del meteorismo y dolor abdominal, que obliga a la interrupción del tratamiento en un número considerable de casos. La acarbosa puede causar hipertransaminemia, por lo que los niveles de enzimas hepáticas deben ser vigilados periódicamente. No deben emplearse en pacientes con enfermedades gastrointestinales activas. La ingesta de antiácidos reduce su eficacia. Insulina Los principios básicos de su empleo son iguales que en personas más jóvenes. Está indicada en las siguientes situaciones: 1. DM 1. 2. Contraindicaciones para la prescripción de hipoglucemiantes orales. 3. Fracaso de hipoglucemiantes orales. 4. Descompensaciones agudas, cirugías o enfermedades intercurrentes. 5. Glucemias muy elevadas o presencia de síntomas cardinales en el momento del diagnóstico. La hipoglucemia, manifestada con frecuencia por neuroglucopenia sin síntomas de alarma, es el efecto secundario más frecuente y grave. Es más habitual en los muy ancianos y en especial tras el alta hospitalaria. Las lesiones cutáneas son excepcionales, así como las infecciones o lipoatrofias, en especial desde la generalización de insulinas humanas. Otro de los
efectos a considerar es la ganancia ponderal. Los tipos de insulina utilizados son los mismos que en población más joven. Debemos destacar el interés del empleo de insulina Lispro, inyectada inmediatamente antes de la ingesta, que gracias a su rapidez y corto período de acción tiene un importante papel en aquellos pacientes con ingestas erráticas. Además parece que el riesgo de hipoglucemia es menor. Hay una forma cocristalizada con protamina (NPL) con un perfil similar a la NPH clásica. En breve se comercializará la glargina, que tiene una absorción lenta, sin pico y con larga duración, que puede proporcionar una insulinemia basal estable, a la que podrían añadirse pequeños picos de insulina rápida que facilitarían el control glucémico. En general se debe optar por la inyección de dos pinchazos de insulina con mezcla de rápida e intermedia. La dosis inicial puede ser de 0,3 a 0,5 U por kg de peso inyectando el 60% de la dosis total por la mañana (30% rápida). En función de los perfiles se adaptarán las dosis cada 4 o 5 días. Los sistemas precargados de mezclas estables facilitan su empleo. Hay distintos sistemas de inyección y, para algunos, el sistema innolet es más adecuado en ancianos por su fácil y seguro manejo; el inconveniente es que sólo aporta NPH o mezcla 30/70. No es frecuente que haya que administrar tres dosis diarias. En algunos pacientes se puede optar por una única inyección de insulina intermedia, por la noche a dosis de 0,2 U por kg, más la administración de antidiabético oral diurno. La dosis nocturna haría llegar al desayuno en euglucemia, con lo cual la célula beta respondería mejor a los secretagogos y disminuiría la insulinorresistencia. Los ajustes de dosis de insulina deben ser prudentes, basados en varias determinaciones y excluidas situaciones espúreas que podrían influir en el control. El primer valor a controlar debe ser el correspondiente a la glucemia basal. Tratamientos combinados El estudio UKPDS demostró que la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva, de tal forma que más de la mitad de los pacientes a los 3 años y el 85% a los 9 años necesitarán un segundo fármaco para controlar la enfermedad. Siempre que se inicien estos tratamientos se tendrán presentes las contraindicaciones e interac30
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ciones farmacológicas. En ancianos las asociaciones más conocidas son de sulfonilureas con insulina, inhibidores de alfaglucosidasas y metformina. La asociación de metformina a insulina o a inhibidores de las alfaglucosidasas también pueden ser efectivas. Las asociaciones con meglitinidas y glitazonas aún no están suficientemente estudiadas en ancianos.
TABLA 3 Medidas preventivas del síndrome del pie diabético Uso de cremas hidratantes Evitar traumatismos y fuentes de calor No caminar descalzos Emplear zapatos y calcetines adecuados Visitar al podólogo con regularidad Consultar precozmente al médico ante cualquier lesión
Educación diabetológica Los ancianos y sus familiares y cuidadores deben recibir tanta información acerca de su enfermedad como sean capaces de aprender. La información debería comprender estos puntos: 1. Qué es la enfermedad y qué riesgos conlleva. 2. Conocimiento de la medicación, dieta y pautas de ejercicio. 3. Reconocimiento y prevención de la hipoglucemia. 4. Monitorización domiciliaria de la glucemia capilar. 5. Cuidados e higiene de los pies. Este punto, a pesar de ser el último expuesto, es el más importante. Unas medidas adecuadas (tablas 2 y 3) pueden reducir el riesgo de amputación de un 50% a un 75%.
Tratamiento de la comorbilidad Los ancianos diabéticos mueren y se incapacitan por enfermedades cardiovasculares, por ello fundamentalmente deben enfocarse como pacientes con una amalgama de factores de riesgo y candidatos a prevención secundaria. Analizaremos tres apartados:
TABLA 2 Población de alto riesgo para sufrir síndrome de pie diabético Los que viven solos Ancianos más mayores (más de 80 años) Antecedentes de úlcera podal Neuropatía periférica Arteriopatía de miembros inferiores Movilidad articular limitada Deformidades óseas en pies Disminución de la agudeza visual Abuso de alcohol
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ancianos y parecen empeorar el control glucémico. Los fibratos también se toleran adecuadamente, pero resultan menos potentes que las estatinas.
Tratamiento médico y quirúrgico “agresivo”
Control de presión arterial Numerosos estudios han demostrado el beneficio de rebajar las cifras de PA; a mayor reducción mayor beneficio, sin grandes diferencias entre los fármacos utilizados. Con respecto a la reducción de episodios cardiovasculares agudos (cardíacos o neurológicos) e insuficiencia cardíaca es más eficaz que el propio control de la glucemia. La cifra considerada óptima debe estar por debajo de 130/85 mmHg. Este aspecto también debe contemplarse en personas muy mayores. Como norma general podríamos decir que los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina serían de elección en la prevención de daño renal o cuando ya existe microalbuminuria. La elección del fármaco depende de las condiciones y comorbilidad del paciente.
Control del perfil lipídico Desde la publicación del NCEP III los diabéticos se consideran subsidiarios de prevención como si ya hubieran sufrido un episodio cardiovascular agudo. Así, si el nivel de colesterol LDL está entre 100 y 130 mg/dl deben iniciarse cambios en estilo de vida, y si supera dicho nivel se tratará farmacológicamente. Estas medidas, aceptadas en menores de 75 años, se han mostrado útiles incluso hasta en pacientes de 85 años. Las estatinas son fármacos muy eficaces, bien tolerados y con pocos efectos secundarios, siendo los principales el daño hepático y la miopatía, al parecer más frecuentes en ancianos. Otros hipolipidemiantes como las resinas tienen efectos digestivos indeseables y producen elevación de triglicéridos. Con respecto al ácido nicotínico, hay poca experiencia en
Antiagregación En ausencia de contraindicación muchas asociaciones científicas indican el empleo de ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas, entre 80 y 325 mg. Algunos expertos recomiendan que hasta que este punto no esté dilucidado sería conveniente sustituir AAS por clopidogrel.
Tratamiento preventivo La OMS define la prevención primaria como el conjunto de actividades destinadas a evitar la aparición de diabetes mediante la modificación de los factores de riesgo o a través de la intervención específica sobre los individuos susceptibles. En los últimos años se han publicado algunos estudios en este sentido. Otra vez existe el inconveniente de que no se centran en población anciana, pero bajo nuestro punto de vista el tema es tan interesante que merece la pena comentar algunos aspectos. Un grupo finlandés demostró cómo pacientes con intolerancia hidrocarbonada sometidos a medidas de ejercicio físico y pérdida de peso desarrollaban DM a los 4 años un 58% menos que el grupo control. Se han realizado estudios similares con distintos fármacos como acarbosa, metformina o ramipril, encontrando resultados en la misma dirección. Lo más destacable de estos estudios es saber que con ciertas maniobras, principalmente relacionadas con el estilo de vida, se puede prevenir el desarrollo de diabetes en poblaciones de riesgo.
Particularidades del tratamiento según el estado funcional Siempre que se inicie un plan terapéutico en un paciente anciano deben ser claros los objetivos perseguidos, las condiciones biológicas y existenciales del paciente y el refrendo del conocimiento científico. Los cuatro patrones básicos de pérdida de función en el anciano deiabético son: 5839
GERIATRÍA (II) BIBLIOGRAFÍA
Evaluación vascular precoz con referencia temprana al cirujano
Tratamiento correcto de la hipertensión
Evaluación funcional Despistaje de complicaciones
Beneficios esperados Detección precoz y tratamiento de las complicaciones vasculares
Vigilancia de epifenómenos clínicos y otras enfermedades Pluripatología
Optimizar el estado funcional Tratamiento estricto de la glucemia en infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular
Mejorar la calidad de vida y sensación de bienestar
Desarrollar programas de rehabilitación
Fig. 3. Modelo de asistencia al anciano diabético. Modificada de A. Sinclair21.
1. Sin deterioro: anciano con diabetes, sin otra patología. El tratamiento ha de ser esencialmente preventivo. 2. Discapacidad establecida no reversible: el paciente ha sufrido complicaciones devastadoras de la diabetes, con una pérdida de función máxima irreversible. El tratamiento esencialmente ha de ser paliativo. 3. Discapacidad aguda en riesgo de discapacidad establecida: tras un evento agudo la intervención dirigida previene un deterioro funcional que habría ocurrido de no intervenir. 4. Discapacidad establecida potencialmente reversible: la intervención terapéutica mejora la función del paciente por encima de su situación basal. Es el caso de un anciano diabético con depresión, mal control de la enfermedad con condicionantes sociales como el fallecimiento del cónyuge o cuidador. Por tanto se plantean según el grupo en que se encuentre el paciente concreto21 de forma relativamente independiente a la edad. Se han propuesto unos modelos de tratamiento del anciano diabético:
Modelo metabólico Tiene su base en tratar la enfermedad con el único objetivo de controlar la glucemia. No hay estudios que demuestren el beneficio del control glucémico estric-
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to en el anciano; al no tener presente las complicaciones, lo convierten en un modelo no adecuado en la generalidad de los ancianos, aunque sí para diabéticos menores de 70 años sin patología asociada.
Modelo vascular Se trata de un modelo multidisciplinario, que considera el control de la enfermedad junto a coordinación con otros especialistas, como oftalmólogos y cirujanos vasculares, intentando prevenir la ceguera y la pérdida de función derivada de patología vascular. Podría aplicarse en ancianos con buen estado funcional.
Modelo de intervención rehabilitadora del declinar funcional Sería el más adecuado, especialmente en ancianos frágiles. Considera el modelo vascular junto a una evaluación geriátrica exhaustiva dentro de un modelo asistencial multidisciplinario (fig. 3). En los próximos años el conocimiento científico será más sólido y permitirá tomar decisiones terapéuticas con mayor fundamento.
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Introducción La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad frecuente en la práctica geriátrica y que, por su alta prevalencia, debe conocer en profundidad cualquier médico que trate con pacientes ancianos. Igualmente, y en parte como fruto de la explosión demográfica, cualquier médico que centre su asistencia en la diabetes debe estar familiarizado con las peculiaridades del paciente anciano1. Para los geriatras la DM es una enfermedad paradigmática por distintos aspectos: 1. Supone un modelo de envejecimiento acelerado. Por ejemplo, existen paralelismos entre la formación de productos avanzados de la glicación o disfunción endotelial; en el envejecimiento y en la DM ocurren cambios similares. 2. La prevalencia es muy elevada en la personas mayores y, a su vez, un porcentaje alto de diabéticos son ancianos. 3. Es un agente coadyuvante de patologías altamente incidentes en ancianos, como las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares. 4. Condiciona una forma peculiar de enfermar en la senectud, caminando hacia la pérdida de función tras rebasar la frontera de la fragilidad. Aunque este capítulo se centra en aspectos terapéuticos, conviene insistir en algunas consideraciones previas epidemiológicas y etiopatogénicas.
Epidemiología La DM es la quinta enfermedad más frecuente en la senectud, tras la artrosis, la hipertensión arterial (HTA), las cataratas y las enfermedades cardiovasculares. Los datos de incidencia y prevalencia no son definitivamente exactos debido a la modificación de los criterios diagnósticos. Ac-
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tualmente se emplean los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Diabetología (ADA) 1997 y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 19982,3. Se entiende bien que la aplicación de estos criterios, que exigen cifras límite inferiores a las previas, se traduce en un aumento de los casos. La incidencia de diabetes aumenta con la edad, al menos hasta la octava década, con 7-8 nuevos casos/1.000 habitantes y año, mientras que en la tercera década es apenas de 0,5 casos/1.000 habitantes y año. En el último cuarto de siglo la incidencia en población general ha permanecido estable, mientras que en mayores de 60 se ha apreciado un incremento (de 5,6 a más de 7 casos/1.000 habitantes y año). En cuanto a la prevalencia de DM en ancianos se refiere, asistimos a un notable aumento, principalmente en los países en vías de desarrollo; actualmente el 42% de los casos de diabetes se dan en estos países, estimándose que en 2025 serán el 75%. Menos del 10% de los mismos corresponde a DM tipo 1. En los países de nuestro entorno entre el 55% y el 65% de los diabéticos son mayores de 65 años, representando entre el 15% y el 22% de los mayores de esa edad. El infradiagnóstico se estima en casi el 50% de los casos. A partir de los 80 años la prevalencia se estanca e incluso disminuye.
Etiopatogenia y fisiopatología La etiología de la DM no está bien establecida y probablemente es multifactorial4. Aproximadamente el 10% de los casos corresponde a formas tardías de DM tipo 1 con anticuerpos antiislote y antiGAD (ácido glutámico decarboxilasa). Sería el tipo denominado LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults). Otro porcentaje no desdeñable corresponde a pacientes sin marcadores de enfermedad autoinmune, pero con muy baja producción de insulina y dis-
minución de la masa corporal. En cualquier caso, hay un componente genético, a través de una herencia poligénica, interactuando con factores exógenos relacionados con el estilo de vida: inactividad física, obesidad, dietas ricas en ácidos grasos saturados y pobres en carbohidratos complejos, déficits vitamínicos, estados de sarcopenia o ingesta de ciertos fármacos. Con el paso de los años se desarrollan ciertas alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, con un incremento de la glucemia de 10 mg/dl tras la sobrecarga oral. Esto ocurre a partir de la cuarta década y se desarrolla independientemente del fenotipo o hábitos de vida. La causa puede radicar en un retraso en la segunda fase de secreción insulínica y/o una disminución en la captación de glucosa mediada por insulina. Es destacable que en ancianos sanos se ha encontrado una disminución de los receptores GLUT4 (principales receptores para glucosa dependientes de insulina en músculo y tejido adiposo). En la patogenia de la forma clásica se acepta que la mayoría de los ancianos tienen una alteración en la secreción insulínica y en la sensibilidad periférica a la misma. Este proceso tiene tres fases: 1. La resistencia periférica a la insulina obliga a las células beta a incrementar su replicación en un intento compensatorio. 2. De forma progresiva, las células beta sufren una disfunción secretora aunque los depósitos intracelulares de insulina son normales. Las glucemias en ayunas están elevadas sin llegar al rango diabético. 3. Las células fracasan, se deplecionan de insulina y pueden sufrir procesos de apoptosis y muerte celular. En otros casos, el fracaso de secreción puede tener un origen primario tal y como ocurre en la DM tipo 1, especulando que en otros la muerte celular no está mediada por mecanismos autoinmunes. Mecanismos de apoptosis o lesión directa por ciertas sustancias como amilina justificarían este fracaso celular. El depósito de amiloide en el islote se ha relacionado con pérdida de células beta. Con respecto a la acción periférica, la captación de glucosa está disminuida con una disfunción de receptores como se indicó anteriormente, pero también se aprecia una reducción en la captación de glucosa en músculo no dependiente de insulina. 26
DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO
Sin embargo, en pacientes jóvenes con DM tipo 2 esta captación está aumentada. Independientemente del mecanismo por el que se llega a la enfermedad, esta produce una serie de complicaciones singulares, como son los fenómenos microangiopáticos y coadyuva o incrementa la génesis de aterosclerosis sistémica. En medios ricos en glucosa se establecen enlaces entre ella y las proteínas que inicialmente son inestables y reversibles 5. La estabilidad de estas estructuras culmina en la formación de productos avanzados de la glicación (AGE). Entre las proteínas glicadas destacan el colágeno, el fibrinógeno y la mielina. Estos productos, extraños al organismo, también aumentan con el envejecimiento fisiológico. Los AGE parecen ser los responsables de la expansión de la matriz mesangial y el engrosamiento de la membrana basal, dificultando el remodelado vascular. Igualmente facilitan los mecanismos de estrés oxidativo, con disfunción endotelial, oxidación de partículas LDL y alteración de los mecanismos procoagulantes6. La saturación de la vía glucolítica derivaría en el exceso de glucosa por la vía de la aldosa reductasa, traduciéndose en un consumo de NADPH (facilitando procesos oxidativos) y mioinositol y acumulando sorbitol.
¿Por qué tratar a una población aparentemente asintomática y con limitada expectativa de vida? Las razones son varias y contundentes:
Imperativo de los estamentos internacionales Tal es el caso de la declaración de Saint Vincent de 1989, que recoge la necesidad de “promover la independencia, igualdad y autosuficiencia de todas las personas con diabetes; niños, adolescentes, personas en edad laboral y ancianos…”.
20% para el 2020; este crecimiento será en cifras relativas y absolutas. En esta población asienta el 50% de los casos de DM tipo 2. Cuando no se está familiarizado con el envejecimiento se tiende a homogeneizar a la población anciana en los distintos segmentos etarios. Sin embargo, poblaciones de igual edad tienen expectativas de vida muy diferentes. Considerando, por ejemplo (figs. 1 y 2), a las ancianas de 80 años se puede apreciar la diferencia entre las que están en el cuartil inferior (Ci), con una expectativa de vida de 4,6 años, mientras que en las del cuartil superior (Cs) es de 13 años; en el caso de los varones serían de 3,3 y de 10,8 años, respectivamente. Resulta curioso cómo en nonagenarios estas diferencias van desde 1,8 años a 6,8 en mujeres y de 1,5 y 2,8 años en varones. Se entiende que este argumento es definitivo a la hora de indicar un plan terapéutico, incluso en edades tan avanzadas. Hay que resaltar que el principal discriminante de los cuartiles es la situación funcional.
Argumentos en relación con la enfermedad7-9
cador de mortalidad, incluso más potente que los propios diagnósticos clínicos. Esta pérdida de función tan sólo es explicada en un 50% de los casos por las complicaciones clásicas de la DM; es decir, hay una carga de incapacidad justificada por otros entes patológicos.
Mortalidad En ancianos diabéticos el riesgo relativo (RR) de muerte es de 1,5 a los 75 años frente a los no diabéticos, en tanto que la expectativa de vida se acorta en tres años. Si bien el RR es menor que en pacientes de 50 años, el riesgo absoluto (RA) es enorme al tratarse de una población envejecida. En nuestro país el 80% de los fallecimientos se producen en mayores de 65 años; las principales patologías origen del fallecimiento son enfermedades relacionadas con la arterioesclerosis. Debemos recordar que en las edades tardías aparece el fenómeno de mortalidad competitiva, que consiste en que la contribución porcentual de una enfermedad específica a la causa global de muerte se diluye con el paso de los años.
Pérdida de función
Patología asociada
El 28% de los diabéticos ancianos necesitan ayuda para cumplimentar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) frente a un 16% de los no diabéticos; el 46% precisa la ayuda de algún elemento para deambular, frente al 31% de los no diabéticos. Está suficientemente demostrado que la pérdida de función es mar-
Las patologías (tabla 1) que originan mayor mortalidad, mayor grado de incapacidad y que más ingresos motivan en unidades de geriatría están íntimamente ligadas a la diabetes. Se estima que la mitad de los ancianos con DM tienen cardiopatía isquémica, con más mortalidad en la fase aguda y más episodios de is-
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Argumentos sociales y demográficos
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Debemos tener en cuenta que la población anciana en nuestro país es del 16%, con un crecimiento esperado hasta del 27
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Fig. 1. Expectativa de vida según la edad distribuida en cuartiles (hombres). Años de vida esperados para el cuartil 25 superior (25 s), percentil 50 y cuartil 25 inferior (25 i). Adaptada de JAMA 2001;285:2750-6.
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Fig. 2. Expectativa de vida según la edad distribuida en cuartiles (mujeres). Años de vida esperados para el cuartil 25 superior (25 s), percentil 50 y cuartil 25 inferior (25i). Adaptada de JAMA 2001;285:2750-6.
quemia silente. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es 5 veces más frecuente en ancianas diabéticas y los accidentes cerebrovasculares (ACV) también son más frecuentes en esta población. El efecto devastador de la enfermedad arterial periférica es ampliamente conocido.
Ingreso en Instituciones Las posibilidades de ingreso en hospitales y residencias de ancianos está también incrementado en estos pacientes frente a los no diabéticos (uno de tres frente a uno de seis). Sin embargo estos hechos no se refrendan por el conocimiento médico actual11.
Deterioro cognitivo y disfunción afectiva El deterioro de la memoria es más frecuente en diabéticos y la incidencia de demencia vascular y degenerativa primaria parecen aumentadas10. La asociación DM-depresión ya fue descrita por Willis en 1864. Este trastorno, además de ser más incidente en ancianos diabéticos se correlaciona con los niveles de HbA1c. TABLA 1 Comorbilidad habitual en el anciano diabético Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular agudo Arteriopatía periférica Enfermedad renal isquémica Síndrome de insuficiencia cardíaca Disminución de la agudeza visual Polineuropatía-amiotrofia diabética Disfunción sexual (masculina y femenina) Deterioro funcional de causa no aclarado Trastornos afectivos y depresión Deterioro cognitivo: demencias vasculares y Alzheimer Caídas-fracturas Úlceras por presión Incontinencia
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Diabetes mellitus y otros factores de riesgo, ¿qué tratar?
quier episodio relacionado con la diabetes, básicamente objetivos microvasculares y albuminuria. Con respecto al infarto agudo de miocardio (IAM) existía una disminución del 16%, con intervalo de confianza de 0,71-1 y p = 0,052. Otra parte del estudio comparaba el control intensivo con metformina en obesos; la HbA1c media era de 7,4% frente a 8%, encontrándose una reducción del 32% de episodios relacionados con DM, del 42% de mortalidad relacionada con DM y del 36% de mortalidad total; los IAM se reducían de forma significativa (38%). La revisión de estos artículos obliga a realizar algunas reflexiones: 1. El control de la glucemia reduce el impacto de algunos puntos pero, salvo en el caso de los obesos tratados con metformina, los resultados no son tan impactantes como algunos habían esperado. La reducción de síndromes coronarios agudos, ICC y ACV agudos (ACVA) no es considerada suficientemente satisfactoria. 2. Cuando se diseñó el estudio se estimó adecuado por razones metodológicas excluir a los mayores de 65 años; sin embargo, dado el largo período de seguimiento se estima que, al terminar el estudio, uno de cada dos pacientes era mayor de 65 años. 3. Una tercera limitación es que, en principio, los pacientes no tenían complicaciones cardiovasculares diagnosticadas en el momento de entrar en el estudio.
Diabetes mellitus Lamentablemente, en edades geriátricas no disponemos de estudios que permitan conocer la relevancia del control de la glucemia. Por extrapolación de otras investigaciones se pueden extraer algunas conclusiones de estudios parciales o con una muestra no excesivamente grande como para poder realizar una recomendación razonablemente correcta. Si para saber la eficacia de una intervención en geriatría hay algunos objetivos diana, estos son la pérdida de función y las enfermedades cardiovasculares. El único estudio del que disponemos en este sentido es el UKPDS12,13, que se llevó a cabo en el Reino Unido entre 1977 y 1991 sobre 3.867 pacientes recién diagnosticados de DM; el estudio comparaba pacientes con control estricto (HbA1c media 7%) y con control estándar (HbA1c media 7,9%). Los resultados esenciales mostraron una disminución significativa de cual-
Hipertensión arterial En el seno del propio UKPDS se realizó posteriormente un subestudio de control de la presión arterial (PA), que resultó de enorme interés14. Se aleatorizaron dos grupos, uno de ellos con mejor grado de control de las cifras de PA (144/82 mmHg frente a 154/87 mmHg), encontrándose disminución significativa de muertes relacionadas con diabetes, deterioro de la visión y, de forma destacada, de insuficiencia cardíaca y ACVA. Estos datos seguramente incitaron a analizar subpoblaciones de diabéticos hipertensos en los grandes estudios de intervención en hipertensión arterial (HTA). La necesidad de control de la HTA ha sentado definitivamente doctrina, con muchos estudios al respecto que han demostrado beneficios en ancianos diabéticos hipertensos, recogidos tanto en el VI Informe del Joint National Committee como en el 28
DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO
Informe conjunto de la OMS o la Sociedad Internacional de Hipertensión (OMSSIH)15-17. En el SHEP (Systolic Hipertension Elderly Program), 583 de los pacientes eran diabéticos, siendo todos ellos mayores de 60 años; se apreció una caída del 34% en todos los eventos cardiovasculares, con reducción significativa de IAM y ACV, estos de forma no significativa. Uno de los estudios más interesantes al respecto es el MICRO-HOPE, en el que se incluyeron 3.577 pacientes diabéticos procedentes del estudio HOPE, con al menos otro factor de riesgo vascular (HTA, colesterol HDL bajo o LDL alto, tabaquismo o microalbuminuria); se apreció una reducción en IAM del 22%, de ACVA en 33%, de muerte de origen cardiovascular del 37% y de muerte en general del 24%. Además mejoraba la expectativa de los diabéticos con ICC.
Hipercolesterolemia Destacan algunos estudios, como 4S, CARE y LIPID. En ellos, el tratamiento con inhibidores de la hidroximetilglutaril CoA reductasa (estatinas) consigue una mejoría pronóstica en pacientes con enfermedad coronaria18,19. Sin embargo, se debe recordar que tanto en diabetes como en hipertensión y dislipidemias no se dispone de datos directos en ancianos mayores de 80 años, por lo que es necesario extrapolar datos de poblaciones más jóvenes.
Pautas terapéuticas Los principios generales de tratamiento son superponibles a los de los diabéticos más jóvenes, siempre siguiendo conceptos basados en la mejor evidencia científica20.
Objetivos Control glucémico Los objetivos deben individualizarse con arreglo a las siguientes guías generales: 1. Ancianos con buena situación funcional y razonable expectativa de vida: glucemia basal menor de 125 mg/dl y de 180 mg/dl posprandial con una HbA1c hasta un 15% superior al límite de la normalidad. 2. Ancianos con incapacidad irreversible: glucemias de 200 y 250 mg/dl, respecti29
vamente, y HbA1c hasta un 40% del límite superior de la normalidad. Lípidos Los niveles de lípidos deben controlarse según los principios del National Cholesterol Education Program III (NCEP III), recordando que sólo por el hecho de ser diabéticos ya se es candidato a prevención secundaria, persiguiendo niveles de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl. Presión arterial Las cifras de PA deben ser inferiores a 130/85 mmHg.
Modificaciones del estilo de vida Abarcan una serie de cambios en los hábitos de vida (dieta y ejercicio principalmente) en muchas ocasiones difíciles de modificar. Dieta Como norma general se deben considerar los siguientes aspectos: 1. Los objetivos de la dieta se dirigen hacia el control de la glucemia, lípidos y HTA. 2. La dieta debe evitar la malnutrición, con especial atención hacia los déficits de vitaminas y oligoelementos (insistir en la ingesta de agua, calcio, vitaminas D, B 12 y folatos), principalmente en ancianos incapacitados y/o que viven en medio residencial. En general, las dietas restrictivas deben proscribirse en estos casos. 3. Tan sólo se recomiendan dietas para reducción de peso si este supera el 20% del peso óptimo. Reducciones ponderales leves, como 5 a 10 kg, pueden ser suficientes. 4. La distribución calórica es igual a la de más jóvenes. 5. Los edulcorantes no calóricos como sacarina o aspartamo pueden emplearse. 6. La fibra insoluble y soluble es esencial por la mejoría del estreñimiento y absorción intestinal de glúcidos. 7. Si no hay contraindicaciones por daño hepático, enfermedad de sistema nervioso central o polineuropatía puede ingerirse el equivalente a un “tercio” (350 ml) de cerveza o dos “chatos” (150 ml) de vino diarios.
8. Los alimentos “para diabéticos” en general deben obviarse por tener contenido calórico y un precio elevado. 9. Las dietas con menos de 6 a 8 g de sal son difíciles de aceptar y pueden conducir a la malnutrición. 10. Cualquier plan nutricional debe encajarse en los principios de dieta mediterránea. Tabaco La beligerancia ha de ser total y su prohibición inexcusable. Actividad física Los programas de ejercicio físico son muy recomendables, con las mismas precauciones que en diabéticos no ancianos; caminar todos los días entre una y dos horas en sesiones de mañana y tarde es un hábito absolutamente saludable, y parece que el beneficio es máximo realizando ejercicio moderado (para 80 años llegar a una frecuencia cardíaca máxima de 125 latidos por minuto), como puede ser caminar 4 horas semanales.
Tratamiento farmacológico Hasta hace 15 años apenas disponíamos de dos tipos de antidiabéticos orales y de insulina. Hoy disponemos de un arsenal terapéutico variado y potente, aunque su eficacia y yatrogenia no están contrastadas suficientemente en ancianos. Antidiabéticos orales En pacientes con DM tipo 2 clásica, sobre todo en fases iniciales, la glucemia basal aumenta ligeramente pero la posprandial es notoriamente elevada. Estarían indicados inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales, secretagogos de acción rápida y medicación que mejoran la sensibilidad a la insulina. Cuando la glucemia basal se eleva el objetivo es aumentar los niveles de insulinemia portal con secretagogos, insulina o fármacos que sensibilizan el hígado, como metformina. Sulfonilureas. Estimulan la secreción de la célula beta. Las principales limitaciones vienen de la mano del posible deterioro de las funciones renal y hepática, dando por supuesto que la producción beta esté 5837
GERIATRÍA (II)
ausente (DM tipo LADA). El principal efecto secundario es la hipoglucemia, más frecuente con los fármacos más potentes. Otros efectos secundarios corresponden a alteraciones cutáneas y gastrointestinales; las discrasias sanguíneas no son comunes, pero está indicada la vigilancia en los primeros meses de tratamiento. Las interacciones medicamentosas son frecuentes, destacando salicilatos y dicumarínicos que incrementan su efecto y también corticoides y diuréticos que, por el contario, lo contrarrestan. Algunas sociedades científicas recomiendan la gliclazida de 1 a 4 comprimidos diarios (80 a 320 mg). El glimeperide (1 a 8 mg) tiene menos riesgo de hipoglucemia y puede emplearse en insuficiencia renal leve al igual que la gliquidona (15 a 90 mg). La glibenclamida es muy potente y, por ende, tiene mayor potencial yatrógeno. El fracaso secundario, es decir el fin de la eficacia de las sulfonilureas, es de un 5% anual. Metformina. Durante mucho tiempo ha estado proscrita en ancianos. Sin embargo, bien indicada, es decir en ausencia de insuficiencia hepática y/o renal que faciliten la acidosis metabólica, no es más yatrogénica que en jóvenes. Parece que su efecto anorexígeno es capital; también aumenta la sensibilidad a la insulina y tiene efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico y coagulación sanguínea. Se pueden emplear entre uno y tres comprimidos (850 a 2.550 mg) diarios, siendo sus principales efectos secundarios los derivados de las manifestaciones gastrointestinales y, excepcionalmente, discrasias sanguíneas. Como indicamos anteriormente, la insuficiencia renal, hepática y respiratoria contraindican su prescripción; insuficiencia cardíaca descompensada, sepsis y cirugía obligan a suprimirlo. Meglitinidas. No hay estudios centrados en ancianos, pero su eficacia está contrastada en población diabética general. Actúan en el mismo receptor que las sulfonilureas y administrados con las comidas tienen un inicio de acción rápido y duración corta, por lo que su objetivo principal es la hiperglucemia posprandial. Causan menos hipoglucemias que las sulfonilureas. La nateglidina es de eliminación renal y al parecer menos potente; la dosis oscila entre 60 y 120 mg repartidos en tres dosis. La repaglidina, de metabolismo y excreción renal, parece más potente y 5838
se prescribe de 1,5 a 12 mg, dividida en tres dosis. Glitazonas. Estimulan la expresión de receptores GLUT a través de la activación de los receptores PPAR. Reducen en un 50% el nivel de ácidos grasos libres. Actualmente está indicado su uso únicamente en conjunción con sulfonilureas y metformina. Las principales contraindicaciones residen en pacientes con elevación de transaminasas, incluso leves, e insuficiencia cardíaca por la retención de volumen, dolores osteomusculares y anemia dilucional. Rosiglitazona debe administrarse en una o dos dosis de 4 a 8 mg. Aún no hay demasiada información de su empleo en pacientes ancianos. Inhibidores de las alfaglucosidasas. Acarbosa y miglitol ingeridos con el primer bocado de cada ingesta, a dosis entre 50 y 100 mg, retrasan la absorción de azúcares sencillos reduciendo la hiperglucemia posprandial. Tienen el inconveniente del meteorismo y dolor abdominal, que obliga a la interrupción del tratamiento en un número considerable de casos. La acarbosa puede causar hipertransaminemia, por lo que los niveles de enzimas hepáticas deben ser vigilados periódicamente. No deben emplearse en pacientes con enfermedades gastrointestinales activas. La ingesta de antiácidos reduce su eficacia. Insulina Los principios básicos de su empleo son iguales que en personas más jóvenes. Está indicada en las siguientes situaciones: 1. DM 1. 2. Contraindicaciones para la prescripción de hipoglucemiantes orales. 3. Fracaso de hipoglucemiantes orales. 4. Descompensaciones agudas, cirugías o enfermedades intercurrentes. 5. Glucemias muy elevadas o presencia de síntomas cardinales en el momento del diagnóstico. La hipoglucemia, manifestada con frecuencia por neuroglucopenia sin síntomas de alarma, es el efecto secundario más frecuente y grave. Es más habitual en los muy ancianos y en especial tras el alta hospitalaria. Las lesiones cutáneas son excepcionales, así como las infecciones o lipoatrofias, en especial desde la generalización de insulinas humanas. Otro de los
efectos a considerar es la ganancia ponderal. Los tipos de insulina utilizados son los mismos que en población más joven. Debemos destacar el interés del empleo de insulina Lispro, inyectada inmediatamente antes de la ingesta, que gracias a su rapidez y corto período de acción tiene un importante papel en aquellos pacientes con ingestas erráticas. Además parece que el riesgo de hipoglucemia es menor. Hay una forma cocristalizada con protamina (NPL) con un perfil similar a la NPH clásica. En breve se comercializará la glargina, que tiene una absorción lenta, sin pico y con larga duración, que puede proporcionar una insulinemia basal estable, a la que podrían añadirse pequeños picos de insulina rápida que facilitarían el control glucémico. En general se debe optar por la inyección de dos pinchazos de insulina con mezcla de rápida e intermedia. La dosis inicial puede ser de 0,3 a 0,5 U por kg de peso inyectando el 60% de la dosis total por la mañana (30% rápida). En función de los perfiles se adaptarán las dosis cada 4 o 5 días. Los sistemas precargados de mezclas estables facilitan su empleo. Hay distintos sistemas de inyección y, para algunos, el sistema innolet es más adecuado en ancianos por su fácil y seguro manejo; el inconveniente es que sólo aporta NPH o mezcla 30/70. No es frecuente que haya que administrar tres dosis diarias. En algunos pacientes se puede optar por una única inyección de insulina intermedia, por la noche a dosis de 0,2 U por kg, más la administración de antidiabético oral diurno. La dosis nocturna haría llegar al desayuno en euglucemia, con lo cual la célula beta respondería mejor a los secretagogos y disminuiría la insulinorresistencia. Los ajustes de dosis de insulina deben ser prudentes, basados en varias determinaciones y excluidas situaciones espúreas que podrían influir en el control. El primer valor a controlar debe ser el correspondiente a la glucemia basal. Tratamientos combinados El estudio UKPDS demostró que la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva, de tal forma que más de la mitad de los pacientes a los 3 años y el 85% a los 9 años necesitarán un segundo fármaco para controlar la enfermedad. Siempre que se inicien estos tratamientos se tendrán presentes las contraindicaciones e interac30
DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO
ciones farmacológicas. En ancianos las asociaciones más conocidas son de sulfonilureas con insulina, inhibidores de alfaglucosidasas y metformina. La asociación de metformina a insulina o a inhibidores de las alfaglucosidasas también pueden ser efectivas. Las asociaciones con meglitinidas y glitazonas aún no están suficientemente estudiadas en ancianos.
TABLA 3 Medidas preventivas del síndrome del pie diabético Uso de cremas hidratantes Evitar traumatismos y fuentes de calor No caminar descalzos Emplear zapatos y calcetines adecuados Visitar al podólogo con regularidad Consultar precozmente al médico ante cualquier lesión
Educación diabetológica Los ancianos y sus familiares y cuidadores deben recibir tanta información acerca de su enfermedad como sean capaces de aprender. La información debería comprender estos puntos: 1. Qué es la enfermedad y qué riesgos conlleva. 2. Conocimiento de la medicación, dieta y pautas de ejercicio. 3. Reconocimiento y prevención de la hipoglucemia. 4. Monitorización domiciliaria de la glucemia capilar. 5. Cuidados e higiene de los pies. Este punto, a pesar de ser el último expuesto, es el más importante. Unas medidas adecuadas (tablas 2 y 3) pueden reducir el riesgo de amputación de un 50% a un 75%.
Tratamiento de la comorbilidad Los ancianos diabéticos mueren y se incapacitan por enfermedades cardiovasculares, por ello fundamentalmente deben enfocarse como pacientes con una amalgama de factores de riesgo y candidatos a prevención secundaria. Analizaremos tres apartados:
TABLA 2 Población de alto riesgo para sufrir síndrome de pie diabético Los que viven solos Ancianos más mayores (más de 80 años) Antecedentes de úlcera podal Neuropatía periférica Arteriopatía de miembros inferiores Movilidad articular limitada Deformidades óseas en pies Disminución de la agudeza visual Abuso de alcohol
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ancianos y parecen empeorar el control glucémico. Los fibratos también se toleran adecuadamente, pero resultan menos potentes que las estatinas.
Tratamiento médico y quirúrgico “agresivo”
Control de presión arterial Numerosos estudios han demostrado el beneficio de rebajar las cifras de PA; a mayor reducción mayor beneficio, sin grandes diferencias entre los fármacos utilizados. Con respecto a la reducción de episodios cardiovasculares agudos (cardíacos o neurológicos) e insuficiencia cardíaca es más eficaz que el propio control de la glucemia. La cifra considerada óptima debe estar por debajo de 130/85 mmHg. Este aspecto también debe contemplarse en personas muy mayores. Como norma general podríamos decir que los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina serían de elección en la prevención de daño renal o cuando ya existe microalbuminuria. La elección del fármaco depende de las condiciones y comorbilidad del paciente.
Control del perfil lipídico Desde la publicación del NCEP III los diabéticos se consideran subsidiarios de prevención como si ya hubieran sufrido un episodio cardiovascular agudo. Así, si el nivel de colesterol LDL está entre 100 y 130 mg/dl deben iniciarse cambios en estilo de vida, y si supera dicho nivel se tratará farmacológicamente. Estas medidas, aceptadas en menores de 75 años, se han mostrado útiles incluso hasta en pacientes de 85 años. Las estatinas son fármacos muy eficaces, bien tolerados y con pocos efectos secundarios, siendo los principales el daño hepático y la miopatía, al parecer más frecuentes en ancianos. Otros hipolipidemiantes como las resinas tienen efectos digestivos indeseables y producen elevación de triglicéridos. Con respecto al ácido nicotínico, hay poca experiencia en
Antiagregación En ausencia de contraindicación muchas asociaciones científicas indican el empleo de ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas, entre 80 y 325 mg. Algunos expertos recomiendan que hasta que este punto no esté dilucidado sería conveniente sustituir AAS por clopidogrel.
Tratamiento preventivo La OMS define la prevención primaria como el conjunto de actividades destinadas a evitar la aparición de diabetes mediante la modificación de los factores de riesgo o a través de la intervención específica sobre los individuos susceptibles. En los últimos años se han publicado algunos estudios en este sentido. Otra vez existe el inconveniente de que no se centran en población anciana, pero bajo nuestro punto de vista el tema es tan interesante que merece la pena comentar algunos aspectos. Un grupo finlandés demostró cómo pacientes con intolerancia hidrocarbonada sometidos a medidas de ejercicio físico y pérdida de peso desarrollaban DM a los 4 años un 58% menos que el grupo control. Se han realizado estudios similares con distintos fármacos como acarbosa, metformina o ramipril, encontrando resultados en la misma dirección. Lo más destacable de estos estudios es saber que con ciertas maniobras, principalmente relacionadas con el estilo de vida, se puede prevenir el desarrollo de diabetes en poblaciones de riesgo.
Particularidades del tratamiento según el estado funcional Siempre que se inicie un plan terapéutico en un paciente anciano deben ser claros los objetivos perseguidos, las condiciones biológicas y existenciales del paciente y el refrendo del conocimiento científico. Los cuatro patrones básicos de pérdida de función en el anciano deiabético son: 5839
GERIATRÍA (II) BIBLIOGRAFÍA
Evaluación vascular precoz con referencia temprana al cirujano
Tratamiento correcto de la hipertensión
Evaluación funcional Despistaje de complicaciones
Beneficios esperados Detección precoz y tratamiento de las complicaciones vasculares
Vigilancia de epifenómenos clínicos y otras enfermedades Pluripatología
Optimizar el estado funcional Tratamiento estricto de la glucemia en infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular
Mejorar la calidad de vida y sensación de bienestar
Desarrollar programas de rehabilitación
Fig. 3. Modelo de asistencia al anciano diabético. Modificada de A. Sinclair21.
1. Sin deterioro: anciano con diabetes, sin otra patología. El tratamiento ha de ser esencialmente preventivo. 2. Discapacidad establecida no reversible: el paciente ha sufrido complicaciones devastadoras de la diabetes, con una pérdida de función máxima irreversible. El tratamiento esencialmente ha de ser paliativo. 3. Discapacidad aguda en riesgo de discapacidad establecida: tras un evento agudo la intervención dirigida previene un deterioro funcional que habría ocurrido de no intervenir. 4. Discapacidad establecida potencialmente reversible: la intervención terapéutica mejora la función del paciente por encima de su situación basal. Es el caso de un anciano diabético con depresión, mal control de la enfermedad con condicionantes sociales como el fallecimiento del cónyuge o cuidador. Por tanto se plantean según el grupo en que se encuentre el paciente concreto21 de forma relativamente independiente a la edad. Se han propuesto unos modelos de tratamiento del anciano diabético:
Modelo metabólico Tiene su base en tratar la enfermedad con el único objetivo de controlar la glucemia. No hay estudios que demuestren el beneficio del control glucémico estric-
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to en el anciano; al no tener presente las complicaciones, lo convierten en un modelo no adecuado en la generalidad de los ancianos, aunque sí para diabéticos menores de 70 años sin patología asociada.
Modelo vascular Se trata de un modelo multidisciplinario, que considera el control de la enfermedad junto a coordinación con otros especialistas, como oftalmólogos y cirujanos vasculares, intentando prevenir la ceguera y la pérdida de función derivada de patología vascular. Podría aplicarse en ancianos con buen estado funcional.
Modelo de intervención rehabilitadora del declinar funcional Sería el más adecuado, especialmente en ancianos frágiles. Considera el modelo vascular junto a una evaluación geriátrica exhaustiva dentro de un modelo asistencial multidisciplinario (fig. 3). En los próximos años el conocimiento científico será más sólido y permitirá tomar decisiones terapéuticas con mayor fundamento.
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