Hipertensión en el anciano

Hipertensión en el anciano J. Abellán Alemán, M. Leal Hernández*, F. Hernández Menárguez**, J. A. García-Galbis Marín*** y A. Martínez Pastor**** Centro de Salud Docente Murcia San Andrés. * Centro de Salud de Beniaján. ** Centro de Salud La Flota. *** Centro de Salud Docente Santa María de Gracia. **** Centro de Salud Docente de Torre Pacheco. Murcia

Efficiency of antihypertensive therapy

Hypertension in the elderly

En la primera parte de la revisión se establecen los criterios y definiciones de hipertensión ajustada a la edad. Asimismo se revisa la fisiopatología del envejecimiento vascular y orgánico. Se establecen una serie de normas para un correcto registro de la presión arterial del anciano y evitar los errores desencadenados por el “pozo auscultatorio” y la pseudohipertensión. En el apartado terapéutico se recomiendan las cifras de presión sistólica y diastólica a conseguir según las cifras iniciales. Se analizan los grandes ensayos terapéuticos de intervención (SYST-EUR, MRC, STOP, EWPHE, SNEP, MONICA, THOMS, HOT, HYET) que demuestran una clara disminución de la morbimortalidad cardiovascular. En los individuos de alto riesgo cardiovascular lo más adecuado será el tratamiento farmacológico. Los diuréticos a dosis bajas serían los fármacos de elección. Los antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas de acción prolongada pueden resultar útiles en muchos pacientes. Cabe mencionar, por último, que se irán acumulando más evidencias acerca de la bondad de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina (ARAS) en la población anciana. Este planteamiento nos lleva una vez más a aceptar la individualización terapéutica para cada caso en particular.

In the first part of this review the criteria and definitions of aged-adjusted hypertension are established. Likewise, the pathophysiology of vascular and organic ageing is reviewed. A series of guidelines are established for a proper recording of arterial pressure in the elderly and to avoid the errors triggered by the “auscultatory gap” and pseudohypertension. In the therapeutic section the systolic and dyastolic values to be obtained are recommended according to the initial values. The great therapeutic intervention trials are annalysed (SYST-EUR, MRC, STOP, EWPHE, SNEP, MONICA, THOMS, HOT, HYET) in which a distinct decrease in cardiovascular morbimortality has been demonstrated. Drug therapy in individuals with high cardiovascular risk is most appropriate. Low dose diuretics would be the drugs of choice. Calcium antagonists of the dihydropiridine type with prolonged action can be useful in many patients. Lastly, it is worth mentioning that more evidence will be accumulated on the benefits derived from the angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotension receptor antagonists (ARAs) in the elderly. This approach leads us once again to accept the therapeutic individualization of each particular case. Key words: Hypertension in the third age, hypertension in the elderly, systolic hypertension.

Palabras clave: hipertensión en la tercera edad, hipertensión en el viejo, hipertensión sistólica.

Introducción La hipertensión arterial (HTA) en la población anciana constituye un problema sociosanitario de primer orden en el mundo occidental, generando por sí misma y por las patologías relacionadas con ella una gran demanda asistencial tanto a nivel de Atención Primaria como hospitalaria1-5.

Correspondencia: J. Abellán Alemán. Centro de Salud Docente Murcia San Andrés. C./ Escultor Sánchez Lozano, 7. 30005 Murcia.

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El riesgo cardiovascular en el anciano está asociado intensamente tanto con los valores de presión arterial sistólica (PAS) como diastólica (PAD), sin que existan evidencias de un umbral por debajo del cual una disminución de la PAS no reduzca el riesgo6-8. Es probable que los episodios cardiovasculares se relacionen más con la PAS que con la PAD9. El VI informe del JNC afirma: “Especialmente entre las personas mayores, la PAS predice mejor los eventos (enfermedades coronarias, cardiovasculares, insuficiencia cardíaca, apoplejía, enfermedad renal en fase terminal) y toda causa de mortalidad que la presión diastólica”10. El problema que nos encontramos en el anciano es la dificultad de alcanzar el control de la PAS, que de hecho es más difícil de lograr que el de la PAD.

REVISIONES

La PAS se eleva progresivamente con el envejecimiento, mientras que la PAD disminuye de manera espontánea a partir de los 60 años. Esta evolución podría facilitar el control de la PAD con el paso de los años y dificultar el de la PAS.

Definición Por razones de practicidad se considera anciano a un individuo a partir de la edad de jubilación (65 años). Conceptualmente tiende a utilizarse el criterio de considerar HTA en el anciano el mismo que para todo adulto mayor de 18 años. Esta consideración se basa en el mayor riesgo cardiovascular que es capaz de desarrollarse a partir de 140/90 mmHg incluso en la población anciana. Para el VI informe del JNC la HTA del anciano son PAS mantenidas iguales o superiores a 140 mmHg y/o diastólicas iguales o superiores a 90 mmHg. Se considera PAS aislada cuando ésta es de 140 mmHg o superior, siendo la PAS inferior a 90 mmHg.

Fisiopatología Envejecimiento vascular La ateromatosis provoca un aumento de la rigidez parietal, disminuyendo su elasticidad y distensibilidad y a la vez disminuye la luz del vaso, favoreciendo eventualmente la obstrucción del mismo. Este proceso es el responsable de los cambios estructurales y funcionales en los vasos de mediano y gran calibre en el corazón, el sistema nervioso central (SNC) y en el riñón, produciéndose un fenómeno de adaptación dinámica continua. El aumento de la rigidez parietal de los grandes vasos promueve la elevación de la PAS. El aumento de la resistencia periférica conlleva la elevación de la PAD11. Envejecimiento y corazón La función ventricular izquierda depende del llenado o precarga, de la dificultad a la expulsión de la sangre o postcarga y del estado contráctil del miocardio. La adaptación dinámica cardíaca al proceso de envejecimiento viene determinada por el crecimiento de la masa ventricular izquierda con aumento del tejido colágeno, así como por la rigidez parietal y la disminución de la luz de las arterias coronarias. Además existe una disminución de la contractilidad y del gasto cardíaco. La aparición de HTA supone unas repercusiones morfológicas sobre las arterias coronarias, ya que con la HTA se acentúan las lesiones ateroscleróticas y disminuye la reserva coronaria al disminuir la luz del vaso y existir un desequilibrio entre la masa cardíaca y el aporte de oxígeno. Básicamente, las

TABLA 1 Modificaciones cardiovasculares en el anciano Hipertrofia de la pared posterior del ventrículo izquierdo Calcificaciones del aparato valvular Acúmulos grasos en nódulo sinusal Disminución del número de células en marcapasos fisiológicos Pérdida de fibras en nodo AV y haz de His Aumento del grosor de la íntima arterial Aumento del contenido de ésteres de colesterol y fosfolípidos Desdoblamiento y fragmentación de la elástica arterial Disminución del calibre vascular Aumento de las resistencias periféricas totalesDA

alteraciones funcionales del corazón hipertenso del anciano son similares a las que se producen en el corazón de un anciano normotenso en una situación de ejercicio (tablas 1 y 2). Envejecimiento y sistema nervioso central El envejecimiento determina unas alteraciones morfológicas en el SNC. Por una parte existe una tendencia a la formación de microaneurismas en los vasos perforantes corticales y por otra una situación crónica de isquemia que promueve una atrofia cerebral con pérdida de sustancia gris y blanca. Desde el punto de vista funcional lo más destacado es una disminución de la sensibilidad de los barorreceptores con una tendencia al ortostatismo y un aumento de la actividad simpática caracterizado por niveles aumentados de noradrenalina y menor número de receptores. La HTA acelera la formación de microaneurismas (70 % frente al 15 %), que son los responsables de las hemorragias cerebrales cuando estallan. Funcionalmente, la HTA contribuye a desplazar la curva de autorregulación del flujo cerebral, fenómeno que explica por qué el hipertenso anciano tolera mejor las subidas tensionales, siendo más vulnerable a las bajadas bruscas de PA, circunstancia que hay que evitar siempre. TABLA 2 Fisiopatología del corazón del anciano

Precarga Postcarga Contractilidad Gasto cardíaco Reserva coronaria Resistencias periféricas totales

REPOSO

EJERCICIO

Igual Aumenta Igual o disminuye Igual o disminuye Igual o disminuye

Igual o disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Disminuye

Igual o aumenta

Aumenta

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REVISIONES

Envejecimiento y riñón El envejecimiento desarrolla unas repercusiones morfológicas sobre el riñón. Por una parte se desarrolla arterioesclerosis de las arterias renales e intrarrenales. Se promueve una isquemia glomerular con proliferación mesangial y una esclerosis glomerular progresiva que conlleva a una atrofia renal. Se han identificado alteraciones en la membrana basal glomerular con fusión de los podocitos. También existe una atrofia tubular intersticial. La adaptación dinámica del riñón al envejecimiento determina unas alteraciones funcionales, favoreciendo la aparición de una isquemia glomerular que conlleva a una esclerosis glomerular que con la pérdida de masa renal funcionante y la hiperfiltración de las nefronas restantes facilita la progresión hacia la esclerosis renal.

Importancia de la medición correcta de la presión arterial en el anciano Debido a su mayor variabilidad, el diagnóstico de HTA debe apoyarse en un número suficiente de mediciones utilizando un esfigmomanómetro fiable con un manguito de tamaño adecuado según los procedimiento estandarizados. En los ancianos deben tenerse presentes dos fenómenos que pueden confundir el diagnóstico: el “pozo auscultatorio” y la “pseudohipertensión”12, 13. El “pozo auscultatorio” se presenta con una frecuencia del 2 % al 10 % en personas mayores de 70 años. Se puede producir error al determinar la PAS por debajo de la real si no se eleva de forma suficiente la presión del manguito hasta la desaparición del pulso braquial. Este fenómeno ofrece como resultado la infravaloración de las cifras tensionales en ancianos con HTA sistólica aislada y en pacientes con HTA grave. En estos pacientes puede encontrarse una disparidad entre la PAS estimada por el pulso radial y la que escuchamos como la fase I de Korotkoff con el esfigmomanómetro. El problema es que hay una ausencia momentánea de ruidos auscultatorios que puede llegar a ser de 20 mmHg. Si no se reconoce el fenómeno, estará infravalorándose en esta misma cuantía los valores reales de la PAS. Este “pozo auscultatorio” está en relación con el endurecimiento de las grandes arterias. Para prevenir este problema es preciso insuflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada previamente por el pulso radial y, en cualquier caso, por encima de 250 mmHg. La “pseudohipertensión” se ha descrito a veces en pacientes ancianos que tienen un alto grado de rigidez de las arterias braquiales, que no 80

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pueden ser comprimidas por el manguito, produciéndose registros falsamente elevados. Este fenómeno ocurre en cerca del 5 % de las personas mayores de 70 años, y debe sospecharse cuando no exista repercusión orgánica a pesar de elevadas presiones arteriales en pacientes con hipotensión ortostática14, tras el inicio reciente del tratamiento farmacológico antihipertensivo, a pesar de continuar detectándose cifras elevadas de PAS. Para detectar esto se emplea la maniobra de Osler, que consiste en inflar el manguito por encima de la PAS del paciente una vez que se palpa la arteria radial. Se considera pseudohipertensión cuando se pierde el pulso radial, pero continúa palpándose la arteria, signo indicativo de un aumento de la rigidez de la pared vascular. Idealmente, la PA debería medirse en bipedestación para descartar la hipotensión ortostática que presentan entre el 8 % y el 30 % de los ancianos con PA superior a 160 mmHg. En muchos casos están recibiendo tratamiento hipertensivo, siendo más frecuente en hipertensos no controlados que en hipertensos controlados. Estos pacientes muestran descensos de 20 mmHg de la PAS y/o 10 mmHg en la PAD tras dos minutos de bipedestación al compararlas con las obtenidas en sedestación15. El JNC-VI recomienda cautela al utilizar diuréticos a dosis altas o alfabloqueantes por la mayor incidencia de este problema con estos tratamientos16. Otra dificultad para el diagnóstico de la hipertensión sistólica es la gran variabilidad de la PA en el anciano. Estos pacientes también presentan mayor disminución de las cifras tensionales en el período postprandial. El ritmo nictameral que se conserva en el envejecimiento y que sólo parece perderse en el anciano hipertenso no controlado presenta ciertas particularidades al compararlo con el individuo joven. La pérdida del ritmo nictameral afecta al descenso vespertino de la PA, que casi desaparece, manteniéndose el descenso nocturno, aunque menos acusado, y el punto de subida matutina. Por tanto para diagnosticar hipertensión sistólica en el anciano conviene medir la PA a primera hora de la mañana o en las últimas horas de la tarde y evitar el período de digestión.

Nivel óptimo de presión arterial en el anciano En el anciano se recomienda inicialmente bajar las cifras de PAS en el siguiente grado: a) en 20 mmHg si la PAS inicial se encuentra entre 160 y 180 mmHg, y b) hasta menos de 160 mmHg si la PAS previa al tratamiento es de más de 180 mmHg17. Respecto a la PAD, el objetivo es disminuirla por debajo de 90 mmHg.

REVISIONES

En algunos estudios de HTA en ancianos, como el EWPHE, se sugirió que la excesiva reducción de la PAD podría ocasionar cardiopatía isquémica. Se creyó que el descenso de la PAD por debajo de 85 mmHg se podía asociar con un incremento del riesgo coronario en pacientes con isquemia coronaria, pero no en pacientes sin cardiopatía isquémica18. Se aconsejaba ser prudentes ante esta posibilidad porque la isquemia coronaria silente es frecuente entre los hipertensos y, al menos en este subgrupo, el fenómeno de la curva en “J” podría ser la regla más que la excepción. La circulación coronaria en casos de arterioesclerosis extensa puede tener una autorregulación muy deficiente y los pacientes con enfermedad coronaria existente previamente podrían ser muy susceptibles a la isquemia subendocárdica a medida que descendiera la presión arterial. Sin embargo, una reciente revisión realizada por McMahon concluye que no existe la curva en “J” y en el estudio SHEP tampoco se observó el fenómeno a pesar de reducirse la PAD por debajo de 70 mmHg19. En contraposición se ha llegado a describir la curva en “J” incluso en grupos tratados con placebo. En el estudio HOT no se encontraron beneficios adicionales al descender la PAD por debajo de 80 mmHg, pero tampoco se halló una elevación del riesgo cardiovascular por debajo de esas cifras, al igual que en el SHEP, lo que va en contra del efecto en “J”20. Otra cuestión a tener en cuenta, además de cuánto bajar la PA, es cómo bajarla. Los descensos drásticos son inadecuados para la mayoría de los pacientes. La reducción de la PA debe ser lenta y gradual para mantener la perfusión de órganos vitales teniendo en cuenta el funcionamiento del flujo coronario y el cerebral. En condiciones normales el flujo sanguíneo cerebral se mantiene bastante constante en unos 50 ml/min. Cuando la PA periférica desciende, los vasos se dilatan y se contraen cuando la presión aumenta. Los límites de la autorregulación cerebral en individuos normales se encuentran entre PA medias de 60 y 120 mmHg. En hipertensos sin déficit neurológico, el flujo sanguíneo cerebral no difiere del de los normotensos, pero cuando la presión desciende a un nivel que es bien tolerado por los normotensos, en los hipertensos existe el riesgo de isquemia cerebral. Esto explica las manifestaciones de hipoperfusión cerebral, como debilidad y mareos al comienzo del tratamiento antihipertensivo en algunos pacientes, incluso cuando los niveles de presión arterial no son netamente bajos. Por este motivo el objetivo terapéutico debe matizarse en función de la tolerancia al descenso tensional del anciano. Los individuos de edad muy avanzada, mayores de 80-85 años, son la posible excepción a los

riesgos progresivos de la elevación de la PAS. Un estudio de seguimiento de 3 años de 724 ancianos finlandeses de 84 a 88 años no institucionalizados permitió observar las menores tasas de mortalidad en los pacientes con PAS de 140 a 169 mmHg y diastólicas de 70 a 99 mmHg21. En el estudio Syst-Eur también se observó una tendencia a un menor efecto en los episodios mortales a medida que avanzaba la edad. Por tanto no está clara la utilidad del tratamiento en pacientes mayores de 80 años22. Actualmente se está realizando el ensayo Hypertension in the Very Old Trial (HYVET), que incluye hipertensos ancianos mayores de 80 años. Los resultados de estos ensayos deben proporcionar información valiosa respecto a los efectos del tratamiento en esta población23.

Tratamiento de la hipertensión en el anciano Tratamiento no farmacológico En general es común al recomendado a otras edades, pero con ciertas peculiaridades propias de estos pacientes:

Sal En el anciano es más visible que en el joven la asociación sodio-hipertensión, lo que se demostró en el estudio INTERSALT. La disminución de la ingesta sódica en 100 mmol es capaz de reducir la PA entre 2,7 y 5,7 mmHg. Cuando sea necesaria su restricción no conviene que la ingesta sea inferior a 6 g/día para evitar una posible depleción de sodio en estos pacientes24. Potasio Son recomendables los alimentos ricos en potasio (ensaladas, frutas), ya que, además de contribuir a disminuir la presión arterial ligeramente, previenen posibles hipopotasemias en individuos que de por sí ya presentan depleción del potasio total corporal. Parece también que el potasio ejerce cierta acción protectora sobre el endotelio vascular favoreciendo una natriuresis discreta. Calcio Existen indicios de que su consumo pueda ser beneficioso. En una reciente revisión se preconiza que los suplementos cálcicos tendrían efectos sobre todo en condiciones de calcio iónico descendido y excreción urinaria de sodio aumentada, situaciones que se dan en los ancianos. Ejercicio físico Aunque está en discusión si el ejercicio por sí mismo es capaz de disminuir las cifras de presión arterial, ayuda a disminuir el peso y a aumentar el tono vital. J. ABELLÁN ALEMÁN ET AL—HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO

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Obesidad Recordemos que es un factor de riesgo significativamente más importante a edades más jóvenes, por lo que no debemos ser demasiado severos al respecto. Es un factor de riesgo asociado a muy diversos procesos, entre ellos la HTA. El individuo obeso debe ser tratado con dieta hipocalórica y recomendar la ingesta de grasas vegetales, ya que son capaces de disminuir ligeramente la presión arterial probablemente por disminución de síntesis de prostaglandinas. Ingesta proteica El exceso de proteínas propicia la esclerosis glomerular, por lo que en el anciano hipertenso no deben administrarse regímenes excesivamente ricos en proteínas; parece razonable no sobrepasar más de 60 g de proteínas al día. Alcohol No hay inconveniente para ingerir como máximo 30 g de alcohol al día. Cantidades superiores son perjudiciales, de hecho reducir el consumo de alcohol es una medida no farmacológica más importante y eficaz cuando el consumo es excesivo (superior a 30 g/día). El mecanismo implicado en la elevación de la PA asociada al consumo de alcohol es la activación del sistema nervioso simpático y el aumento del cortisol plasmático. También podría desempeñar un papel importante la activación del sistema renina angiotensina. Café No hay evidencia de que el café incremente la presión arterial, si bien cantidades excesivas no son aconsejables. Puede permitirse el consumo de dos tazas diarias. Tabaco Aconsejar a los fumadores abandonar el tabaco y si no fuera posible no fumar más de tres cigarrillos al día. Biofeedback Cualquier medida en este sentido debe ser bienvenida, sobre todo en los pacientes con elevado índice de estrés. Tratamiento farmacológico Cuando las medidas higiénico-dietéticas sean insuficientes para controlar la presión arterial debemos instaurar un tratamiento farmacológico25-27. Un aspecto a tener en cuenta a la hora de indicar tratamiento farmacológico lo constituyen las potenciales interacciones con otros fármacos que esté tomando el paciente. El anciano hipertenso suele ser un paciente con múltiples patologías crónicas y por ende polimedicado. Es preciso detectar los fármacos que potencial82

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mente pueden interactuar con los antihipertensivos prescritos y ser prudentes, ya que pueden consumir medicamentos que tengan acciones sobre el sistema cardiovascular y el paciente los consuma por otras indicaciones. La adherencia al tratamiento es otra consideración que es preciso reforzar, haciéndole ver que si tiene las cifras tensionales normalizadas es debido a la realización del tratamiento. Muchos ancianos toman “vacaciones terapéuticas” al menor descuido. El porcentaje de abandonos el primer año oscila entre el 15 % y el 40 %. El hipertenso anciano suele tolerar bien el tratamiento antihipertensivo, si bien al inicio pudiera darse el caso de que notara alterarse su calidad de vida. Es por eso por lo que debemos valorar cada caso individualmente antes de iniciar el tratamiento. Los objetivos del tratamiento antihipertensivo en el anciano son los siguientes: a) disminuir las resistencias vasculares periféricas; b) reducir la morbimortalidad cardiovascular; c) revertir las lesiones orgánicas de la HTA; d) evitar la progresión de la HTA a formas más graves, y e) mejorar la calidad de vida del paciente28. La HTA en el anciano se caracteriza, en general, por baja actividad de la renina plasmática, disminución de la distensibilidad arterial y aumento de las resistencias periféricas. Teóricamente estas consideraciones beneficiarían a los diuréticos y los antagonistas del calcio más que a los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) para el control de la HTA en el anciano 29, 30 . En la práctica los grandes ensayos clínicos han demostrado que los diuréticos y los betabloqueantes son muy efectivos en la reducción de la PA en el anciano. Hasta la publicación del estudio SYST-EUR los diuréticos y los betabloqueantes eran los únicos fármacos que habían demostrado reducir la mortalidad global en estudios de prevención primaria31, 32. Sin embargo, cada día se acumulan más evidencias científicas acerca de la bondad de los otros grupos terapéuticos: calcioantagonistas, IECA y ARA II. En aquellos ancianos hipertensos en los que debamos realizar prevención secundaria de cardiopatía isquémica deben utilizarse betabloqueantes siempre que no exista ninguna contraindicación formal para su empleo. Existen, al menos, seis estudios que apoyan la intervención por vía oral a largo plazo con betabloqueantes33. Con frecuencia, el tratamiento alternativo a los betabloqueantes fueron los antagonistas del calcio, si bien estos fármacos no disminuyen la mortalidad coronaria postinfarto en la misma medida que lo demostrado por los betabloqueantes34-36.

REVISIONES

Asimismo, el estudio SYST-EUR ha proporcionado datos que documentan la capacidad de un antagonista del calcio de acción prolongada como el nitrendipino en reducir, en prevención primaria, los accidentes cerebrovasculares (ACV) en pacientes ancianos con HTA sistólica aislada. En este estudio los participantes se distribuyeron de forma aleatoria en dos grupos. El primer grupo recibió tratamiento antihipertensivo escalonado, iniciado con nitrendipino y adicionado con enalapril y/o hidroclorotiazida si fuera necesario, mientras que el segundo grupo recibió placebo. El tratamiento con nitrendipino redujo los ACV el 42 % y la muerte por infarto de miocardio el 30 %22, 37. El ensayo del MRC38 fue el único estudio de distribución aleatoria que comparó los efectos de dos tratamientos distintos. Éstos eran los siguientes: a) en primer lugar se administró hidroclorotiazida con amilorida; si con esto no se lograba el objetivo diana de la PA se añadía atenolol, y si esta combinación seguía sin dar resultados se añadía nifedipino, y b) administración inicial de atenolol en monoterapia; si esto no daba resultado se añadía hidroclorotiazida y amilorida, y si a su vez esta combinación no daba resultado se añadía nifedipino. En términos generales la pregunta era si es mejor comenzar con una tiazida y añadir un betabloqueante o comenzar con un betabloqueante y añadir una tiazida si era necesario. La respuesta fue muy clara, si se comparaba con el placebo, el régimen basado en los diuréticos redujo de manera significativa el riesgo de ictus el 31 % y el riesgo de sucesos coronarios el 44 %. La terapia basada en betabloqueantes no redujo el riesgo de ictus de manera significativa, sólo el 18 %, y casi no tuvo ningún efecto sobre los sucesos coronarios. Esto no significa que el tratamiento con betabloqueantes no sea eficaz en los ancianos con HTA, ya que los límites de confianza fueron muy amplios; el régimen terapéutico con betabloqueantes, de hecho, podría haber reducido la incidencia de ictus el 40 %, de los sucesos coronarios el 27 % y de los sucesos cardiovasculares el 23 %. En otros ensayos clínicos también se sugiere que los diuréticos pueden ser superiores a los betabloqueantes para el tratamiento de la HTA en el anciano. En el estudio STOP-Hypertension se comparó un diurético (hidroclorotiazida con amilorida) con tres betabloqueantes en un estudio de distribución no aleatoria y se demostró mejor control de la PA con el diurético39. En los estudios EWPHE y SHEP, la tiazida demostró mejor control de la PA (tablas 3 y 4). En el estudio HOT no se consiguió un buen control de la PAS en la mayoría de los pacientes. Se ha apuntado que este resultado pudo deberse a una pauta terapéutica inadecuada en

TABLA 3 Beneficios del tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano EWPHE

STOP

MRC

SHEP

Número de pacientes 840 1.627 4.396 4.736 Edad 60 o más 70-84 65-74 60 o más Rango PA 182/101 195/102 185/91 170/77 RR tto/placebo ACV 0,64 0,53 0,75 0,67 RR tto/placebo cardiopatía isquémica 0,80 0,87 0,81 0,73 RR tto/placebo ECV 0,71 0,60 0,83 0,68 RR: riesgo relativo; ACV: accidente cerebrovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presión arterial; tto: tratamiento.

este estudio. Sabemos que los diuréticos son el grupo farmacológico de elección a la hora de asociar un segundo fármaco para conseguir el adecuado control de la PA. Sólo el 22 % de los pacientes incluidos en el estudio HOT recibieron diuréticos y se utilizaron como tercer escalón del tratamiento20. Se ha insistido en los últimos años en los efectos metabólicos desfavorables de estos fármacos y en que éstos podían explicar el limitado efecto sobre la mortalidad coronaria. No obstante, el estudio THOMS no ha revelado diferencias significativas en los parámetros metabólicos entre los fármacos clásicos y los modernos40. La calidad de vida incluso fue mejor con este tipo de fármacos que con los más modernos, que no presentaron diferencias respecto al placebo en los cuestionarios de calidad de vida, mientras que los TABLA 4 Riesgo absoluto de complicaciones y reducción absoluta con tratamiento activo comparado con placebo en los principales ensayos de hipertensión arterial en el anciano MRC

STOP

EWPHE

PA inicial 185/91 195/102 182/101 Reducción de la PA 15/6 19/9 23/9 Sucesos en gráfico control Ictus 0,3 0,7 1,6 Cardiovasculares (total) 1,4 2,3 4,7 Mortalidad (total) 2,5 3,5 7,6 Sucesos evitados Ictus mortal 0,04 0,54 0,50 Cardiovasculares (total) 0,13 1,34 1,30 Ictus (total) 0,27 1,45 1,45 Mortalidad (total) 0,42 2,20 2,20

SHEP

170/77 12/4 0,1 1,1 2,3 0,04 0,21 0,60 1,10

PA: presión arterial. J. ABELLÁN ALEMÁN ET AL—HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO

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tratados con clortalidona o acebutolol presentaban mejor calidad de vida que el placebo. Por todo lo expuesto no hay motivo para dejar de utilizar diuréticos a dosis bajas como primera opción de tratamiento en los ancianos con HTA. Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio serían una segunda opción. En el estudio MRC38 pudo comprobarse que, al contrario de lo que ocurre con los adultos jóvenes, los diuréticos pueden reducir, en mayor medida, la mortalidad y además controlan un mayor número de pacientes en monoterapia que los betabloqueantes. La curva dosis-respuesta de estos fármacos es plana (diuréticos de “techo bajo”), en especial en el caso de la clortalidona, lo cual permite una fácil titulación. Los betabloqueantes tienen otros beneficios adicionales en la cardiopatía isquémica, las taquiarritmias, la ansiedad, la migraña o el temblor. En resumen, en individuos con alto riesgo cardiovascular lo más adecuado será el tratamiento farmacológico. En estos pacientes diversas combinaciones de intervenciones no farmacológicas pueden disminuir la dosis de los fármacos empleados. En algunos casos la terapia no farmacológica basada en una combinación de medidas adaptada a los problemas reales del paciente puede ser de elección, siempre que sean bien aceptadas. Respecto al tratamiento farmacológico los diuréticos a dosis bajas serían la terapia de elección. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de acción prolongada pueden resultar útiles para muchos pacientes. En algunos casos especiales como los comentados antes, los betabloqueantes serían la primera opción. Cabe mencionar por último que cada vez se van acumulando más evidencias acerca de la bondad de los IECA y ARA II en el tratamiento de la HTA del anciano. Este planteamiento nos lleva una vez más a aceptar la individualización terapéutica para cada caso en particular. Tratemos e intervengamos siempre para normalizar la presión hasta lo que tolere el paciente, no seamos indulgentes con aquellas presiones que no alcancen los valores normales y reforcemos las medidas tendentes a mantener un adecuado cumplimiento del tratamiento indicado. Bibliografía 1. Chalmers J. Hypertension in the elderly: benefits of treatment. Blood Press Suppl 1995; 3:6-10. 2. Cushman WC. Hypertension in the elderly. Curr Opin Cardiol 1994; 9:561-567. 3. Frohlich DE. Hypertension in the elderly: only the end of the beginning. Hypertension 1994; 23:286-287. 4. Borhani NO. Hypertension in the elderly: correction and clarification. JAMA 1994; 272:1.932-1.938. 5. Calabrese G, Mazzotta A, Pratesi G. Hypertension in the elderly. Lancet 1994; 344:1.019.

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6. MacMahon S, Rodgers A. The effects of blood pressure reduction in older patients: an overview of five randomized controlled trials in elderly hypertensives. Clin Exp Hypertens 1993; 15:967-978. 7. Thorvaldsen P, Davidsen M, Bronnum H, Schroll M. Stable stroke occurrence despite incidence reduction in a agging population: stroke trends in the danish monitoring trends and determinants in cardiovascular diseases (MONICA) population. Stroke 1999; 30:2.529-2.534. 8. Borhani NO. Isolated systolic hypertension in the elderly. J. Hypertens Suppl 1998; 6:S15-S19. 9. Sagie A, Larson MG, Levy D. The natural history of borderline isolated systolic hypertension. N Engl J Med 1993; 329:1.912-1.917. 10. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihipertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results if the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265:3.255-3.264. 11. Fujii J. Therapy and physiopathology of hypertension in elderly. J Cardiol 1998; 32:407. 12. Messerli FH. Osler’s maneuver, pseudohypertension, and true hypertension in the elderly. Am J Med 1986; 60:906-910. 13. Wiinberg N, Höegholm A, Christensen HR. 24-h ambulatory blood pressure in 352 normal danish subjects, related to age and gender. Am J Hypertens 1995; 8:978-986. 14. Ooi WI, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA 1997; 277:1.299-1.304. 15. Swales JD. Drug therapy for high blood pressure. Lancet 1994; 344:380-385. 16. Joint National Committee on detection, evaluation and treatment, of high blood pressure. The sixth report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2.413-2.446. 17. Joint National Committee on detection, evaluation and treatment, of high blood pressure. The fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of High Blood Pressure (JNC-V). Arch Intern Med 1993; 153:154-183. 18. Cruikshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefit and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet 1987; 1.581-1.584. 19. McMahon S, Peto R, Cutler. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335:765-774. 20. Hansson L, Zanchetti A, Carithers SG, for the HOT study group. Effects of intensive blood pressure lowering and low aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351:1.755-1.762. 21. Haikinheimia RJ, Haavisto MV, Kaarela RH, Kanto AJ, Doivunen MJ, Rajala SA. Blood pressure in the very old. J Hypertens 1990; 8:361-367. 22. Staessen JA, Fagard R, Thijs L. For the Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebo-controlled european trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Lancet 1997; 360:757-764. 23. Bulpitt CJ, Fletcher AE, Amery E. The hypertension in the elderly trial (HYVET). J Hum Hypertens 1994; 8:631-632. 24. Whelton PK, Appel LJ, Applegate WB, for TONE Collaborative Research Group. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of non-pharmacologic intervention in the elderly (TONE). JAMA 1998; 279:839-846. 25. Herxheimer A. Managing hypertension in the elderly. Lancet 1992; 339:252. 26. Campbell BC. Treating hypertension in elderly patients. Br Med J 1993; 306:396-397.

REVISIONES

27. Coca A. Control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 95. Hipertensión 1995; 12:182-188. 28. Alli C, Avanzini F, Bettelli G, Colombo, Torri V, Tognoni G. The long term prognostic significance of repeated blood pressure measurements in the elderly SPAA (studio sulla pressone arteriosa nell anciano) 10 year follow up. Arch Intern Med 1999; 159:1.205-1.212. 29. Gifford RW Jr, Kaplan NM. Thiazides and hypertension in the elderly. Hypertension 1995; 25:1.052. 30. Hansson L, Lindholm L, Nisjanen L. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hipertension: the captopril prevention project (CAPP) randomised trial. Lancet 1999; 353:611-616. 31. Coope J, Warrender T. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. Br Med J 1986; 293:1.145-1.148. 32. Córdoba R, Sanz C. ¿Debemos abandonar los antihipertensivos clásicos: diuréticos y bloqueadores beta? Aten Primaria 1994: 14:684-690. 33. Wikstrand J, Westergren G, Berglund G. Antihypertensive treatment with metoprolol or hydrochlorothiazide in patients aged 60 or 75 years. Report from a double-blind international multicenter study. JAMA 1986; 255:1.304-1.310.

34. Sumerai SB, McLaughlin TJ, Spiegelman D, Hertzman E, Thibault G, Goldman L. Adverse outcomes of underuse of beta blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction. JAMA 1997; 277:115-121. 35. Gong L, Zhang W, Zhu J. Shanghai Trial Of Nifedipine in the Elderly (STONE). J Hypertens 1996; 14:1.237-1.245. 36. Toumilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, Thijs L, Antikainen R, Bulpitt CJ. Effects of calcium channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340:677-684. 37. Staessen JA, Thijs L, Gasowski J, Celis H, Fagard R. Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: further evidence from the systolic hypertension in Europe (SystEur) trial. Am J Cardiol 1998; 82:20-22. 38. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. Br Med J 1992; 304:405-412. 39. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:1.281-1.285. 40. The Treatment of Mild Hypertension Research Group (THOMS). The treatmet of mild hypertension study: final results. JAMA 1993; 270:713-724.

J. ABELLÁN ALEMÁN ET AL—HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO

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