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Sarcopenia en el anciano
Lo esencial en... Sarcopenia en el anciano Miguel Ángel Acosta Benito Centro de Salud Campo de la Paloma. Madrid. España. Profesor de la Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA). Correo electrónico: [email protected]
Puntos clave ● La sarcopenia es un síndrome geriátrico de elevada
prevalencia, que se relaciona con una mayor morbimortalidad y dependencia.
● Aunque el diagnóstico de la sarcopenia requiere del uso
de técnicas habitualmente no disponibles en atención primaria, en el anciano se puede emplear la detección de fragilidad como equivalente en la mayoría de los casos.
● Es fundamental si la sarcopenia es primaria (derivada
del propio envejecimiento) o si puede ser debida a enfermedades como cáncer, insuficiencia orgánica grave o malnutrición.
● La nutrición adecuada y la combinación de ejercicio físico
de fuerza y resistencia son la base del tratamiento de la sarcopenia, y retrasan su progresión y la aparición de complicaciones.
Palabras clave: 4BSDPQFOJBt'SBHJMJEBE "ODJBOP
Introducción El envejecimiento poblacional conlleva una mayor incidencia y prevalencia de diversos problemas de salud y sociales ligados a la edad. La sarcopenia es una entidad característica del envejecimiento corporal, y por lo tanto presente en los ancianos, que se relaciona con una mayor morbilidad, mortalidad y discapacidad. Tiene gran relación con el riesgo cardiovascular del anciano, pues genera resistencia a la insulina de forma indirecta al disminuir los receptores de esta hormona a nivel periférico1, entre otros mecanismos. Sarcopenia, fragilidad y discapacidad no son sinónimos, sino entidades relacionadas entre sí. Esta relación puede generar vías de actuación sanitaria que disminuyan los eventos de salud negativos y mejoren la calidad de vida y las capacidades funcionales del paciente.
Aspectos clínicos El término “sarcopenia” se corresponde con la pérdida de masa muscular, de la fuerza y/o del rendimiento de esta. Puede ser considerado un síndrome geriátrico. El European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) formalizó en 2010 una definición práctica de sarcopenia: 334
FMC. 2017;24(6):334-7
disminución de la masa muscular acompañada de la disminución en la fuerza y/o en la resistencia muscular. La definición de sarcopenia solo como disminución de la masa muscular tiene un valor limitado2. El paciente puede estar en situación de presarcopenia, sarcopenia o sarcopenia grave, según la tabla 1. La etiología de la sarcopenia es múltiple (fig. 1) y ahonda en factores derivados del envejecimiento que disminuyen la cantidad y la calidad de la masa muscular, que pueden verse
TABLA 1. Definiciones de sarcopenia según el European Working Group on Sarcopenia in Older People2,a Presarcopenia
Sarcopenia
Sarcopenia grave
Disminución de la masa muscular
Sí
Sí
Sí
Disminución de la fuerza
No
Sía
Sí
Disminución de la resistencia
No
Sía
Sí
aUn
paciente con sarcopenia no grave presentará solo disminución de la fuerza o disminución de la resistencia; si presenta ambas características, será clasificado como “sarcopenia grave”.
Acosta Benito MÁ. Sarcopenia en el anciano
Disfunción mitocondrial
Hormonas sexuales
Apoptosis
Hormona del crecimiento (GH) Factor de crecimiento derivado de la insulina I (IGF I)
TSH (hipotiroidismo) Sarcopenia
Neuronas motoras
Atrofia muscular Resistencia a la insulina Malnutrición
Figura 1. Etiología de la sarcopenia3.
agravados por enfermedades intercurrentes. Destacan la disminución de los niveles circulantes de hormonas sexuales, hormona del crecimiento y la tendencia al hipotiroidismo como causas endocrinas. La pérdida de neuronas motoras (agravada por las posibles causas de neuropatía del envejecimiento) y la atrofia muscular, ya sea por desuso o malnutrición, contribuyen a la enfermedad3. Se considera sarcopenia primaria si no se encuentran causas que hayan precipitado el cuadro, y secundaria si detrás del mismo aparecen enfermedades terminales (insuficiencia renal, cardiaca, hepática, etc.), cáncer, medicación, alteraciones de la absorción, inmovilización importante o cualquier otra situación patológica3. El deterioro del músculo esquelético produce un déficit no solo en las funciones mecánicas de este, sino además en las metabólicas. El músculo liso tiene un papel relevante como sustrato de la acción de la insulina, con múltiples receptores para la misma que regulan la entrada de glucosa en la célula. Al disminuir la masa muscular, se genera un déficit en estos receptores, y una resistencia a la insulina secundaria. Este mecanismo se potencia y refuerza a través de los procesos inflamatorios y hormonales que aparecen en la fragilidad. Es conocido el papel de dicha resistencia en la aparición de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus tipo 2, y, por lo tanto, en la aparición de eventos adversos cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en el anciano. Se ha observado que la sarcopenia se relaciona de forma directa con un incremento de los niveles de lípidos y con una alteración en el metabolismo insulínico. Además, la disminución de la actividad física secundaria a determinadas enfermedades puede estar en relación con la secreción de las mioquinas, péptidos que comunican el músculo liso con otros tejidos y que disminuyen la capacidad contráctil del mismo. Ya se han iniciado ensayos clínicos con fármacos bloqueadores de esta vía para prevenir la atrofia musculoesquelética4.
Diagnóstico de sarcopenia
Directo Masa muscular: RM, TC, DXA
Fuerza muscular: dinamómetro
Indirecto Fragilidad
SPPB
Escala FRAIL
Resistencia muscular: SPPB, Timed up-and-go
Figura 2. Diagnóstico de sarcopenia según el European Working Group on Sarcopenia in Older People2 o la propuesta de medición indirecta a través de la fragilidad6. DXA: absorciometría dual por rayos X; RM: resonancia magnética; SPPB; Short Physical Performance Battery; TC: tomografía computarizada.
Diagnóstico (fig. 2) El diagnóstico de la sarcopenia requiere la identificación de sus tres componentes. Para identificar la pérdida de masa muscular se recomienda, como patrón de referencia, la medición por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). En su defecto, podría emplearse la absorciometría dual por rayos X (DXA). Estas técnicas, sin embargo, pueden suponer la exposición no claramente justificada a radiación, conllevan un alto gasto sanitario y no siempre están disponibles en atención primaria. El uso de la bioimpedancia permite tener una aproximación a las masas magra y grasa de un individuo, lo que nos puede guiar en el seguimiento de la pérdida progresiva de músculo5. La fuerza muscular puede registrarse con un dinamómetro, ya sea a través de la fuerza de agarre o con la flexoextensión de la rodilla. Estas medidas requieren el uso de aparatos no disponibles habitualmente, y de estudios poblacionales que permitan establecer valores de referencia para la población2. La resistencia muscular puede registrarse a través del uso de escalas como la Short Physical Performance Battery (SPPB) (fig. 3) o el test Timed up-and-go, ambos de fácil ejecución6.
Diagnóstico diferencial La evaluación de la sarcopenia exige descartar causas que la puedan originar de forma secundaria, como diabetes, insuficiencia orgánica grave o cáncer. Para ello es necesario realizar una anamnesis completa, acompañada de una exploración física exhaustiva y, al menos, una analítica sanguínea que descarte alteraciones endocrinas, iónicas o fallo de algún aparato o sistema. El estudio ha de completarse con las FMC. 2017;24(6):334-7
335
Acosta Benito MÁ. Sarcopenia en el anciano
1. Test del equilibrio a. Pies juntos 10 segundos b. Semitándem (un pie parcialmente debajo del otro, tocando con el talón de uno el dedo gordo del otro) 10 segundosa c. Tándem (un pie delante del otro, tocando con el talón del primero la punta del segundo) 10 segundosa Puntuación: a = 1 punto; a + b = 2 puntos; a + b + c (3-9,99 s) = 3 puntos; a + b + c = 4 puntos a Si el paciente no finaliza esta prueba, dar por finalizado el test de equilibrio con la puntuación correspondiente.
2. Test de velocidad de la marcha: medir el tiempo empleado en caminar 4 metros a ritmo normal (usar el mejor de dos intentos) # Z$W\U[VZ Z= 3 puntos Z$W\U[VZ % Z$W\U[V 5VW\LKLYLHSPaHYSV$W\U[VZ
trico caracterizado por una mayor vulnerabilidad del individuo anciano a presentar eventos de salud negativos, debido a una menor capacidad de reserva homeostática que condiciona una menor capacidad de respuesta a factores estresantes. Esta entidad se relaciona con la sarcopenia, pero tiene en cuenta otros factores como la presencia de enfermedades y, para algunos autores, factores sociales, psicológicos y de otra índole. Sin embargo, la relación es tan marcada que la SPPB puede ser empleada como método diagnóstico de fragilidad. La detección de este síndrome puede ser el equivalente en la mayoría de los casos a la detección de sarcopenia en el anciano. Ya que en atención primaria no se dispone de los medios necesarios para identificar la sarcopenia, la detección de fragilidad puede utilizarse como equivalente diagnóstico6. Es importante individualizar cada caso, e identificar a aquellos pacientes en los que la sarcopenia pueda aparecer sin que exista presencia de fragilidad, es decir, aquellos casos en los que las reservas fisiológicas del individuo permitan suplir las carencias derivadas de la pérdida de masa muscular, manteniendo la homeostasis.
3. Test de levantarse de la silla: Pretest: pedir al paciente que cruce los brazos sobre el pecho e intente levantarse de la silla. Si no puede realizarlo = 0 puntos. Test: medir el tiempo que el paciente tarda en levantarse y sentarse de la silla con los brazos cruzados sobre el pecho, a la mayor brevedad posible. Z$W\U[VZ Z$W\U[VZ Z$W\U[VZ Z$W\U[V % ZVUVMPUHSPaHLSLQLYJPJPV$W\U[VZ
Figura 3. Aplicación de la Short Physical Performance Battery6. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad y caídas. Variaciones en un punto son significativas clínicamente.
pruebas complementarias necesarias según los hallazgos iniciales3. Es importante diferenciar la sarcopenia de la caquexia. Aunque en ambos casos se produce una disminución de la masa magra, cuando hablamos de caquexia nos referimos a un síndrome metabólico complejo que aparece sobre una enfermedad avanzada, en la que se produce una pérdida de masa muscular con o sin cambios en la distribución de la grasa corporal. La diferencia entre caquexia y sarcopenia se basa en la presencia de una enfermedad avanzada bajo la primera, con la presencia de un mayor componente inflamatorio, con proteólisis y lipólisis7. Es importante a la vez establecer el diagnóstico diferencial entre sarcopenia y fragilidad. Aunque ambas entidades aparecen sincrónicamente en gran parte de la población anciana, no son sinónimos. La fragilidad es un síndrome geriá336
FMC. 2017;24(6):334-7
Actuación inmediata y seguimiento Tras identificar a un paciente con sarcopenia y realizar un correcto diagnóstico diferencial, debemos informar al paciente sobre su situación, y darle las herramientas para intentar frenar o revertir, si es posible, la misma. Las líneas de tratamiento han de basarse en el ejercicio físico, la alimentación y el control de la morbilidad asociada.
Ejercicio físico Los ejercicios de fuerza han demostrado ampliamente incrementar la masa muscular en cualquier edad, con un beneficio moderado-alto en el anciano. Este tipo de ejercicio genera una reacción anabólica muscular, disminuyendo la proteólisis e incrementando la producción de sustancias antioxidantes8. La intensidad de este ejercicio ha de ser progresiva, y se ha de conseguir la fatiga del músculo en 8-15 repeticiones. Solo si el ejercicio es de alta resistencia se logra la hipertrofia muscular y una mejoría en la función del músculo, con disminución de la grasa muscular y mayor aprovechamiento del oxígeno. Se recomienda la realización, si es posible, de un entrenamiento de alta velocidad frente a caminatas estructuradas, por lograr un mayor incremento de la fuerza8. El ejercicio de resistencia ha de combinarse con el aeróbico, de modo que cada uno de ellos se realice 2 o 3 días a la semana. Si el paciente se encuentra impedido, el uso de plataformas vibratorias podría utilizarse como equivalente del ejercicio físico8.
Acosta Benito MÁ. Sarcopenia en el anciano
Nutrición Existe una evidencia creciente que vincula las alteraciones metabólicas relacionadas con la obesidad y la diabetes y la sarcopenia. En el anciano se produce una reducción de la masa muscular magra, que en muchas ocasiones es sustituida por tejido graso. Además, la ingesta excesiva de calorías en la dieta, de forma conjunta con la menor movilización, facilita la acumulación de grasa y la obesidad. Este tipo de obesidad recibe el nombre de obesidad sarcopénica y genera una mayor producción de citocinas inflamatorias que incrementan el riesgo cardiovascular y empeoran la sarcopenia9. Existen diversos mecanismos nutricionales para poder enfrentarnos a este problema. La reducción del aporte calórico por debajo de las necesidades nutricionales sería una hipotética solución, pero la evidencia científica disponible refleja que esta actitud no tiene un claro beneficio en cuanto a la reducción de la masa grasa corporal. Por eso la dieta debe basarse en una adecuada ingesta de calorías ajustada a la edad del paciente, asociada a un incremento en la actividad física9. Diversos estudios han demostrado que el consumo de 1-1,2 g de proteínas de alta calidad por kilogramo de peso ayuda a mantener una adecuada masa muscular, por lo que debemos investigar la ingesta inadecuada y/o los problemas en su absorción. Los pacientes con esta ingesta mantienen hasta un 40% más de masa muscular que aquellos que consumen menos de 0,8 g de proteínas por kilogramos de peso al día9. Los niveles de vitamina D decrecen con la edad, y se asocian a una menor fuerza muscular. La administración de esta vitamina en personas con defecto de la misma se traduce en una menor incidencia de caídas y mejora la fuerza y resistencia muscular. Por ello la vitamina D debe ser cuantificada en todos los pacientes con sarcopenia. El aporte de vitamina D exógena combinado con el ejercicio mejora la sarcopenia, incluso, en los pacientes inmovilizados, sobre todo si se puede compaginar con movilización pasiva o ejercicios asistidos9.
Criterios de derivación Un paciente con sarcopenia debe ser derivado a atención secundaria o terciaria si se descubre una causa de sarcopenia grave, tal como cáncer, insuficiencia orgánica grave u otras. Si existe una incapacidad para la correcta alimentación, o una enfermedad absortiva, puede ser necesario el aporte de suplementos alimenticios o el uso de alimentación enteral o parenteral. El apoyo de las unidades de enfermería y fisioterapia son cruciales en el manejo de la sarcopenia, garanti-
zando una atención multidimensional. Puede ser necesaria la valoración social del paciente a la hora de garantizar la asistencia a la dependencia generada a partir de la instauración de la sarcopenia, así como para establecer medidas sociales de rehabilitación y prevención.
Errores a evitar r /P EFCFNPT QFOTBS RVF MB QÊSEJEB EF NBTB NVTDVMBS FT normal en el anciano y no debe ser investigada. r)BZRVFFWJUBSUSBOTNJUJSMBJEFBEFRVFBVOJONPWJMJ[Bdo, no se puede realizar ejercicio físico. La movilización pasiva o asistida y las plataformas de vibración pueden ayudar a mantener la masa muscular. r-PTTVQMFNFOUPTEJFUÊUJDPTBCBTFEFQSPUFÎOBTTPMPEFben ser administrados si en la sarcopenia no existe una alteración en la absorción de los nutrientes u otra contraindicación. Debemos favorecer una dieta adecuada. r /P EFCFNPT NFOPTQSFDJBS MB JNQPSUBODJB EFM FOUPSOP (familia, entorno social, etc.) y de la comorbilidad del paciente en la evolución y pronóstico de la sarcopenia. Bibliografía 1. ,JN), )JSBOP), Edahiro A, Ohara Y, Watanabe Y, ,PKJNB/, et al. Sarcopenia: Prevalence and associated factors based on different suggested definitions in community-dwelling older adults. Geriatr Gerontol Int. 2016;16 Suppl 1:110-22. 2. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39:412-23. 3. Dodds RM, 3PCFSUT)$, Cooper C, Sayer AA.The Epidemiology of Sarcopenia. J Clin Densitom. 2015;18:461-6. 4. Cleasby ME, Jamieson P, Atherton PJ. Insulin resistance and sarcopenia: mechanistic links between common co-morbidities. J Endocrinol. 2016 Mar 1. pii: JOE-15-0533. [Epub ahead of print]. $IJFO.: )VBOH5: 8V:51SFWBMFODFPGTBSDPQFOJBFTUJNBUFEVTJOH a bioelectrical impedance analysis prediction equation in communitydwelling elderly people in Taiwan. J Am Geriatr Soc. 2008;56:1710-5. 6. Abizanda Soler JA et al. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción de la 4BMVEZ1SFWFODJÓOFOFM4/4%PDVNFOUPBQSPCBEPQPSFM$POTFKP*OUFSUFSSJUPSJBMEFM4JTUFNB/BDJPOBMEF4BMVEFMEFKVOJPEF.Jnisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014. 7. Argilés JM, Busquets S, Stemmler B, López-Soriano FJ. Cachexia and sarcopenia: mechanisms and potential targets for intervention. Curr Opin Pharmacol. 2015;22:100-6. doi: 10.1016/j.coph.2015.04.003. Epub 2015 May. 8. Palop Montoro MV, Párraga Montilla JA, Lozano Aguilera E, Arteaga Checa M. Sarcopenia intervention with progressive resistance training and protein nutritional supplements. /VUS )PTQ 2015;31:1481-90. doi: 10.3305/nh.2015.31.4.8489. 9. Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella D, %FVU[/&, et al; Society for Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Disease /VUSJUJPOBM SFcommendations for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:391-6. doi: 10.1016/j.jamda.2010.04.014.
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Puntos clave ● La sarcopenia es un síndrome geriátrico de elevada
prevalencia, que se relaciona con una mayor morbimortalidad y dependencia.
● Aunque el diagnóstico de la sarcopenia requiere del uso
de técnicas habitualmente no disponibles en atención primaria, en el anciano se puede emplear la detección de fragilidad como equivalente en la mayoría de los casos.
● Es fundamental si la sarcopenia es primaria (derivada
del propio envejecimiento) o si puede ser debida a enfermedades como cáncer, insuficiencia orgánica grave o malnutrición.
● La nutrición adecuada y la combinación de ejercicio físico
de fuerza y resistencia son la base del tratamiento de la sarcopenia, y retrasan su progresión y la aparición de complicaciones.
Palabras clave: 4BSDPQFOJBt'SBHJMJEBE "ODJBOP
Introducción El envejecimiento poblacional conlleva una mayor incidencia y prevalencia de diversos problemas de salud y sociales ligados a la edad. La sarcopenia es una entidad característica del envejecimiento corporal, y por lo tanto presente en los ancianos, que se relaciona con una mayor morbilidad, mortalidad y discapacidad. Tiene gran relación con el riesgo cardiovascular del anciano, pues genera resistencia a la insulina de forma indirecta al disminuir los receptores de esta hormona a nivel periférico1, entre otros mecanismos. Sarcopenia, fragilidad y discapacidad no son sinónimos, sino entidades relacionadas entre sí. Esta relación puede generar vías de actuación sanitaria que disminuyan los eventos de salud negativos y mejoren la calidad de vida y las capacidades funcionales del paciente.
Aspectos clínicos El término “sarcopenia” se corresponde con la pérdida de masa muscular, de la fuerza y/o del rendimiento de esta. Puede ser considerado un síndrome geriátrico. El European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) formalizó en 2010 una definición práctica de sarcopenia: 334
FMC. 2017;24(6):334-7
disminución de la masa muscular acompañada de la disminución en la fuerza y/o en la resistencia muscular. La definición de sarcopenia solo como disminución de la masa muscular tiene un valor limitado2. El paciente puede estar en situación de presarcopenia, sarcopenia o sarcopenia grave, según la tabla 1. La etiología de la sarcopenia es múltiple (fig. 1) y ahonda en factores derivados del envejecimiento que disminuyen la cantidad y la calidad de la masa muscular, que pueden verse
TABLA 1. Definiciones de sarcopenia según el European Working Group on Sarcopenia in Older People2,a Presarcopenia
Sarcopenia
Sarcopenia grave
Disminución de la masa muscular
Sí
Sí
Sí
Disminución de la fuerza
No
Sía
Sí
Disminución de la resistencia
No
Sía
Sí
aUn
paciente con sarcopenia no grave presentará solo disminución de la fuerza o disminución de la resistencia; si presenta ambas características, será clasificado como “sarcopenia grave”.
Acosta Benito MÁ. Sarcopenia en el anciano
Disfunción mitocondrial
Hormonas sexuales
Apoptosis
Hormona del crecimiento (GH) Factor de crecimiento derivado de la insulina I (IGF I)
TSH (hipotiroidismo) Sarcopenia
Neuronas motoras
Atrofia muscular Resistencia a la insulina Malnutrición
Figura 1. Etiología de la sarcopenia3.
agravados por enfermedades intercurrentes. Destacan la disminución de los niveles circulantes de hormonas sexuales, hormona del crecimiento y la tendencia al hipotiroidismo como causas endocrinas. La pérdida de neuronas motoras (agravada por las posibles causas de neuropatía del envejecimiento) y la atrofia muscular, ya sea por desuso o malnutrición, contribuyen a la enfermedad3. Se considera sarcopenia primaria si no se encuentran causas que hayan precipitado el cuadro, y secundaria si detrás del mismo aparecen enfermedades terminales (insuficiencia renal, cardiaca, hepática, etc.), cáncer, medicación, alteraciones de la absorción, inmovilización importante o cualquier otra situación patológica3. El deterioro del músculo esquelético produce un déficit no solo en las funciones mecánicas de este, sino además en las metabólicas. El músculo liso tiene un papel relevante como sustrato de la acción de la insulina, con múltiples receptores para la misma que regulan la entrada de glucosa en la célula. Al disminuir la masa muscular, se genera un déficit en estos receptores, y una resistencia a la insulina secundaria. Este mecanismo se potencia y refuerza a través de los procesos inflamatorios y hormonales que aparecen en la fragilidad. Es conocido el papel de dicha resistencia en la aparición de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus tipo 2, y, por lo tanto, en la aparición de eventos adversos cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en el anciano. Se ha observado que la sarcopenia se relaciona de forma directa con un incremento de los niveles de lípidos y con una alteración en el metabolismo insulínico. Además, la disminución de la actividad física secundaria a determinadas enfermedades puede estar en relación con la secreción de las mioquinas, péptidos que comunican el músculo liso con otros tejidos y que disminuyen la capacidad contráctil del mismo. Ya se han iniciado ensayos clínicos con fármacos bloqueadores de esta vía para prevenir la atrofia musculoesquelética4.
Diagnóstico de sarcopenia
Directo Masa muscular: RM, TC, DXA
Fuerza muscular: dinamómetro
Indirecto Fragilidad
SPPB
Escala FRAIL
Resistencia muscular: SPPB, Timed up-and-go
Figura 2. Diagnóstico de sarcopenia según el European Working Group on Sarcopenia in Older People2 o la propuesta de medición indirecta a través de la fragilidad6. DXA: absorciometría dual por rayos X; RM: resonancia magnética; SPPB; Short Physical Performance Battery; TC: tomografía computarizada.
Diagnóstico (fig. 2) El diagnóstico de la sarcopenia requiere la identificación de sus tres componentes. Para identificar la pérdida de masa muscular se recomienda, como patrón de referencia, la medición por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). En su defecto, podría emplearse la absorciometría dual por rayos X (DXA). Estas técnicas, sin embargo, pueden suponer la exposición no claramente justificada a radiación, conllevan un alto gasto sanitario y no siempre están disponibles en atención primaria. El uso de la bioimpedancia permite tener una aproximación a las masas magra y grasa de un individuo, lo que nos puede guiar en el seguimiento de la pérdida progresiva de músculo5. La fuerza muscular puede registrarse con un dinamómetro, ya sea a través de la fuerza de agarre o con la flexoextensión de la rodilla. Estas medidas requieren el uso de aparatos no disponibles habitualmente, y de estudios poblacionales que permitan establecer valores de referencia para la población2. La resistencia muscular puede registrarse a través del uso de escalas como la Short Physical Performance Battery (SPPB) (fig. 3) o el test Timed up-and-go, ambos de fácil ejecución6.
Diagnóstico diferencial La evaluación de la sarcopenia exige descartar causas que la puedan originar de forma secundaria, como diabetes, insuficiencia orgánica grave o cáncer. Para ello es necesario realizar una anamnesis completa, acompañada de una exploración física exhaustiva y, al menos, una analítica sanguínea que descarte alteraciones endocrinas, iónicas o fallo de algún aparato o sistema. El estudio ha de completarse con las FMC. 2017;24(6):334-7
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Acosta Benito MÁ. Sarcopenia en el anciano
1. Test del equilibrio a. Pies juntos 10 segundos b. Semitándem (un pie parcialmente debajo del otro, tocando con el talón de uno el dedo gordo del otro) 10 segundosa c. Tándem (un pie delante del otro, tocando con el talón del primero la punta del segundo) 10 segundosa Puntuación: a = 1 punto; a + b = 2 puntos; a + b + c (3-9,99 s) = 3 puntos; a + b + c = 4 puntos a Si el paciente no finaliza esta prueba, dar por finalizado el test de equilibrio con la puntuación correspondiente.
2. Test de velocidad de la marcha: medir el tiempo empleado en caminar 4 metros a ritmo normal (usar el mejor de dos intentos) # Z$W\U[VZ Z= 3 puntos Z$W\U[VZ % Z$W\U[V 5VW\LKLYLHSPaHYSV$W\U[VZ
trico caracterizado por una mayor vulnerabilidad del individuo anciano a presentar eventos de salud negativos, debido a una menor capacidad de reserva homeostática que condiciona una menor capacidad de respuesta a factores estresantes. Esta entidad se relaciona con la sarcopenia, pero tiene en cuenta otros factores como la presencia de enfermedades y, para algunos autores, factores sociales, psicológicos y de otra índole. Sin embargo, la relación es tan marcada que la SPPB puede ser empleada como método diagnóstico de fragilidad. La detección de este síndrome puede ser el equivalente en la mayoría de los casos a la detección de sarcopenia en el anciano. Ya que en atención primaria no se dispone de los medios necesarios para identificar la sarcopenia, la detección de fragilidad puede utilizarse como equivalente diagnóstico6. Es importante individualizar cada caso, e identificar a aquellos pacientes en los que la sarcopenia pueda aparecer sin que exista presencia de fragilidad, es decir, aquellos casos en los que las reservas fisiológicas del individuo permitan suplir las carencias derivadas de la pérdida de masa muscular, manteniendo la homeostasis.
3. Test de levantarse de la silla: Pretest: pedir al paciente que cruce los brazos sobre el pecho e intente levantarse de la silla. Si no puede realizarlo = 0 puntos. Test: medir el tiempo que el paciente tarda en levantarse y sentarse de la silla con los brazos cruzados sobre el pecho, a la mayor brevedad posible. Z$W\U[VZ Z$W\U[VZ Z$W\U[VZ Z$W\U[V % ZVUVMPUHSPaHLSLQLYJPJPV$W\U[VZ
Figura 3. Aplicación de la Short Physical Performance Battery6. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad y caídas. Variaciones en un punto son significativas clínicamente.
pruebas complementarias necesarias según los hallazgos iniciales3. Es importante diferenciar la sarcopenia de la caquexia. Aunque en ambos casos se produce una disminución de la masa magra, cuando hablamos de caquexia nos referimos a un síndrome metabólico complejo que aparece sobre una enfermedad avanzada, en la que se produce una pérdida de masa muscular con o sin cambios en la distribución de la grasa corporal. La diferencia entre caquexia y sarcopenia se basa en la presencia de una enfermedad avanzada bajo la primera, con la presencia de un mayor componente inflamatorio, con proteólisis y lipólisis7. Es importante a la vez establecer el diagnóstico diferencial entre sarcopenia y fragilidad. Aunque ambas entidades aparecen sincrónicamente en gran parte de la población anciana, no son sinónimos. La fragilidad es un síndrome geriá336
FMC. 2017;24(6):334-7
Actuación inmediata y seguimiento Tras identificar a un paciente con sarcopenia y realizar un correcto diagnóstico diferencial, debemos informar al paciente sobre su situación, y darle las herramientas para intentar frenar o revertir, si es posible, la misma. Las líneas de tratamiento han de basarse en el ejercicio físico, la alimentación y el control de la morbilidad asociada.
Ejercicio físico Los ejercicios de fuerza han demostrado ampliamente incrementar la masa muscular en cualquier edad, con un beneficio moderado-alto en el anciano. Este tipo de ejercicio genera una reacción anabólica muscular, disminuyendo la proteólisis e incrementando la producción de sustancias antioxidantes8. La intensidad de este ejercicio ha de ser progresiva, y se ha de conseguir la fatiga del músculo en 8-15 repeticiones. Solo si el ejercicio es de alta resistencia se logra la hipertrofia muscular y una mejoría en la función del músculo, con disminución de la grasa muscular y mayor aprovechamiento del oxígeno. Se recomienda la realización, si es posible, de un entrenamiento de alta velocidad frente a caminatas estructuradas, por lograr un mayor incremento de la fuerza8. El ejercicio de resistencia ha de combinarse con el aeróbico, de modo que cada uno de ellos se realice 2 o 3 días a la semana. Si el paciente se encuentra impedido, el uso de plataformas vibratorias podría utilizarse como equivalente del ejercicio físico8.
Acosta Benito MÁ. Sarcopenia en el anciano
Nutrición Existe una evidencia creciente que vincula las alteraciones metabólicas relacionadas con la obesidad y la diabetes y la sarcopenia. En el anciano se produce una reducción de la masa muscular magra, que en muchas ocasiones es sustituida por tejido graso. Además, la ingesta excesiva de calorías en la dieta, de forma conjunta con la menor movilización, facilita la acumulación de grasa y la obesidad. Este tipo de obesidad recibe el nombre de obesidad sarcopénica y genera una mayor producción de citocinas inflamatorias que incrementan el riesgo cardiovascular y empeoran la sarcopenia9. Existen diversos mecanismos nutricionales para poder enfrentarnos a este problema. La reducción del aporte calórico por debajo de las necesidades nutricionales sería una hipotética solución, pero la evidencia científica disponible refleja que esta actitud no tiene un claro beneficio en cuanto a la reducción de la masa grasa corporal. Por eso la dieta debe basarse en una adecuada ingesta de calorías ajustada a la edad del paciente, asociada a un incremento en la actividad física9. Diversos estudios han demostrado que el consumo de 1-1,2 g de proteínas de alta calidad por kilogramo de peso ayuda a mantener una adecuada masa muscular, por lo que debemos investigar la ingesta inadecuada y/o los problemas en su absorción. Los pacientes con esta ingesta mantienen hasta un 40% más de masa muscular que aquellos que consumen menos de 0,8 g de proteínas por kilogramos de peso al día9. Los niveles de vitamina D decrecen con la edad, y se asocian a una menor fuerza muscular. La administración de esta vitamina en personas con defecto de la misma se traduce en una menor incidencia de caídas y mejora la fuerza y resistencia muscular. Por ello la vitamina D debe ser cuantificada en todos los pacientes con sarcopenia. El aporte de vitamina D exógena combinado con el ejercicio mejora la sarcopenia, incluso, en los pacientes inmovilizados, sobre todo si se puede compaginar con movilización pasiva o ejercicios asistidos9.
Criterios de derivación Un paciente con sarcopenia debe ser derivado a atención secundaria o terciaria si se descubre una causa de sarcopenia grave, tal como cáncer, insuficiencia orgánica grave u otras. Si existe una incapacidad para la correcta alimentación, o una enfermedad absortiva, puede ser necesario el aporte de suplementos alimenticios o el uso de alimentación enteral o parenteral. El apoyo de las unidades de enfermería y fisioterapia son cruciales en el manejo de la sarcopenia, garanti-
zando una atención multidimensional. Puede ser necesaria la valoración social del paciente a la hora de garantizar la asistencia a la dependencia generada a partir de la instauración de la sarcopenia, así como para establecer medidas sociales de rehabilitación y prevención.
Errores a evitar r /P EFCFNPT QFOTBS RVF MB QÊSEJEB EF NBTB NVTDVMBS FT normal en el anciano y no debe ser investigada. r)BZRVFFWJUBSUSBOTNJUJSMBJEFBEFRVFBVOJONPWJMJ[Bdo, no se puede realizar ejercicio físico. La movilización pasiva o asistida y las plataformas de vibración pueden ayudar a mantener la masa muscular. r-PTTVQMFNFOUPTEJFUÊUJDPTBCBTFEFQSPUFÎOBTTPMPEFben ser administrados si en la sarcopenia no existe una alteración en la absorción de los nutrientes u otra contraindicación. Debemos favorecer una dieta adecuada. r /P EFCFNPT NFOPTQSFDJBS MB JNQPSUBODJB EFM FOUPSOP (familia, entorno social, etc.) y de la comorbilidad del paciente en la evolución y pronóstico de la sarcopenia. Bibliografía 1. ,JN), )JSBOP), Edahiro A, Ohara Y, Watanabe Y, ,PKJNB/, et al. Sarcopenia: Prevalence and associated factors based on different suggested definitions in community-dwelling older adults. Geriatr Gerontol Int. 2016;16 Suppl 1:110-22. 2. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39:412-23. 3. Dodds RM, 3PCFSUT)$, Cooper C, Sayer AA.The Epidemiology of Sarcopenia. J Clin Densitom. 2015;18:461-6. 4. Cleasby ME, Jamieson P, Atherton PJ. Insulin resistance and sarcopenia: mechanistic links between common co-morbidities. J Endocrinol. 2016 Mar 1. pii: JOE-15-0533. [Epub ahead of print]. $IJFO.: )VBOH5: 8V:51SFWBMFODFPGTBSDPQFOJBFTUJNBUFEVTJOH a bioelectrical impedance analysis prediction equation in communitydwelling elderly people in Taiwan. J Am Geriatr Soc. 2008;56:1710-5. 6. Abizanda Soler JA et al. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción de la 4BMVEZ1SFWFODJÓOFOFM4/4%PDVNFOUPBQSPCBEPQPSFM$POTFKP*OUFSUFSSJUPSJBMEFM4JTUFNB/BDJPOBMEF4BMVEFMEFKVOJPEF.Jnisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014. 7. Argilés JM, Busquets S, Stemmler B, López-Soriano FJ. Cachexia and sarcopenia: mechanisms and potential targets for intervention. Curr Opin Pharmacol. 2015;22:100-6. doi: 10.1016/j.coph.2015.04.003. Epub 2015 May. 8. Palop Montoro MV, Párraga Montilla JA, Lozano Aguilera E, Arteaga Checa M. Sarcopenia intervention with progressive resistance training and protein nutritional supplements. /VUS )PTQ 2015;31:1481-90. doi: 10.3305/nh.2015.31.4.8489. 9. Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella D, %FVU[/&, et al; Society for Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Disease /VUSJUJPOBM SFcommendations for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:391-6. doi: 10.1016/j.jamda.2010.04.014.
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