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Diagnostic biologique de la leptospirose par PCR (polymerase chain reaction)
Courtier des lecteurs de cette affection. Les manifestations primitives sont diverses : p6ricardites, ldsions valvulaires minimes, atteintes myocardiques [4]. Les formes secondaires h une atteinte rdnale ou pulmonaire sont classiques. L'atteinte myocardique est trbs variable : douleurs thoraciques, dyspnde, troubles du rythme ou de la conduction, insuffisance cardiaque, angor, infarctus du myocarde. Les artbres coronaires extramurales sont en g6ndral normales. L'isch6mie est secondaire ~ des 16sions organiques et fonctionnelles de la microcirculation. Les petites artbres et art6rioles peuvent ~tre le sibge d'une hypertrophic intimale, de fibrose, de ndcrose fibrinoide et de phdnombnes spastiques [5]. I1 est d6montr6 d'ailleurs que la rdserve coronaire de ces patients est trbs diminu6e par vraisemblable limitation de la vasodilatation des petites artbres [6]. Ces constatations sont h rapprocher des mdcanismes 6thiopathog6niques susceptibles d'expliquer la discordance entre ischdmie authentifide et coronaires angiographiquement normales dans le syndrome X [7]. L'explication physiopathologique au cours du syndrome X diff~re en ce sens qu'il s'agirait d'une conjonction de plusieurs 616ments : hypertonie sympathique, anomalies des fonctions endoth6liales microvasculaires, et r61e de l'hyperinsulinisme [8]. L'association, g6n6ralement chez des femmes, de douleurs angineuses typiques, d'6preuve d'effort et de scintigraphie au thallium positifs en l'absence de 16sions angiographiques en permettent le diagnostic [8]. Au cours de la scl6rodermie la scintigraphie au thallium montre fr6quemment, m~me en l'absence de signes cliniques des foyers diffus c~'hypofixation qui peuvent atre major6s par une 6preuve au froid [9]. Certains auteurs ont parl6 ainsi de syndrome de Raynaud du cceur.
R~f~renees 1 Bauters C, Lablanch9 JM, Leroy F, Bertrand ME. Angor 5 coronaires angiographiquement normales. STV 1991;3:435-9 2 Juillet Y, Bogaert O, Cricks B, Fiessinger JN, Housset E. La cardiopathie scl6rodermique. A r c h M a l Coeur 1980;9:1019-26 3 Bulkley BH, Ridolfi RL, Salyer WR, Hutchins GM. Myocardial lesions of progressive systemic sclerosis. A cause of cardiac dysfunction. Circulation 1976;53:483
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4 Botstein GR, Leroy EC. Primary heart disease in systemic sclerosis (scleroderma) : advances in clinical and pathologic features, pathogenesis, and new therapeutic approaches. A m . H e a r t J 1981; 102:913-9 5 Goldman AP, KQtler MN. Heart disease in scleroderma. A m H e a r t J 1985;110:1043-6 6 Kahan A, Devaux JY, Weber S et al. Microvascularisation myocardique dans la scldrodermie. A r c h M a l Cozur 1988;4:495-500 7 Cannon RO, Camici PG, Epstein E. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992;85:88392 8 Cannon RO. Syndrome X : "What's in a name... ?" Circulation 1989;80:1909-11 9 Gustafsson R, Mannting F, Kazzam E, Waldenstrom A, Hallgren R. Cold-induced reversible myoca~rdial ischaemia in systemic sclerosis. L a n c e t 1989; 8661, 475-9 Rev M~d Interne
(1993) 14, 000-000
Diagnostic biologique d e la l e p t o s p i r o s e p a r P C R
(polymerase chain reaction) B Dell'isola 1, O Gaillot 2, p Amouriaux 3, G Baranton 3, I Saint Girons 3, M Simonet 2, JC Valcke i 1 Service de mddecine interne 11, 2 laboratoire de microbiologie, hOpital Baucicaut, 78, rue de la Convention, 75015 Paris ; 3 unit~ de bactdriologie mol6culaire et mddicale, Institut Pasteur, 28, rue du Docteur-Roux, 75015 Paris, France
(Re~u le 6 avril 1993 ; accept6le 15 juillet 1993)
Le diagnostic de leptospirose est habituellement facile devant une forme ict6roh6morragique f6brile, la positivit6 des tests s6rologiques au 12e jour ne venant souvent que confirmer rimpression clinique. Cependant la fr6quence des pr6sentations atypiques et la gravit6 de certaines forrnes visc6rales parfois isol6es pourrait justifier un diagnostic
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Courtier des lecteurs
p a r a m p l i f i c a t i o n g6nique qui p e u t &re p o s i t i f avant la s6roconversion sp6cifique. Un homme de 37 ans sans ant6c6dent est hospitalis6 pour fibvre 61ev6e. La normalit6 de l'examen clinique contraste avec la s6v6rit6 du tableau g6n6ral : fi~vre en plateau h 40°C, asth6nie, c6phal6es, algies diffuses. Au plan biologique : 9 200 leucocytes/ram3 (78% de polynucl6aires neutrophiles), Hb 16 g/100 ml, plaquettes 205 000/mm 3, VS 8 mm ~t la premiere heure. Clich6s de thorax, bilan h6patique, brian d'h6mostase et cr6atinine s6rique normaux. H6mocultures et urocultures n6gatives. Liquide c6phalorachidien : 3 616ments/mm 3, 7 h6maties/ram 3, prot6inorachie 0,69 g/l, glycorachie normale, culture st6rile. L'administration de parac6tamol est sans effet. Au 6e jour appara~t un 6ryth~me morbilliforme avec syndrome h6morragique cutan6omuqueux et thrombop6nie ~ 80 000/ram 3 sans modification de l'azot6mie ni prot6inurie. La notion d'un s6jour dans l'Oise avec p6che en eau douce, 11 jours avant le d6but des signes fait suspecter une leptospirose. Au 10e jour, le test PCR, sp6cifique pour la d6tection de leptospires, pratiqu6 dans le sang et les urines montre un signal positif dans les urines et n6gatif dans le sang. Un ictbre fugace apparatt le lendemain, contemporain d'une 616vation de la bilirubine conjugu6e (60 gin/l) et d'une hyperleucocytose ~t polynucldaires. L'6volution est rapidement favorable quelques heures apr6s l'administration de pdnicilline G (15 millions/24 h). Au 12 e jour, la s6rologie des leptospires reviendra fortement positive particulibrement pour le s6rovar Sejroe. Les cultures prolongdes du sang et des urines, pr61ev6es sur milieux sp6cifiques de leptospires avant tout antibioth6rapie, resteront n6gatives au bout de 2 mois. L a prdcocit6 du diagnostic et de l'antibioth6rapie s e m b l e p o u v o i r pr6venir l'apparition des f o r m , s graves de l e p t o s p i r o s e qui reprdsenteraient le quart des cas ddclar6s [1]. L e diagnostic en phase pr6s6r o l o g i q u e (avant le 12~ jour) peut s ' a p p u y e r sur ce n o u v e a u test P C R sp6cifique du genre leptospire, dont la sensibilit6 p e r m e t de d6tecter environ dix bact6ries par 6chantillon clinique, sang ou urine [2]. L a rapidit6 des r6sultats (environ 48 heures) contraste avec la lenteur et les contraintes propres anx techniques classiques de culture. D a n s notre observation, la positivit6 r a p i d e du test dans les urines et sa n6gativit6 dans le sang, t6moigne de l'excr6tion urinaire des leptospires a la fin de la phase septicdmique au 10 e jour. L a n6gativit6 du pr616vement urinaire en culture c o n f i r m e la faible sensibilit6 de l ' i s o l e m e n t bact6riologique qui garde c e p e n d a n t tout son int6r& dans les 6tudes 6pid6-
m i o l o g i q u e s [3]. Cependant, la technique de diagnostic m i c r o b i o l o g i q u e p a r PCR, en d6pit de l'apparente simplicit6 de son principe, reste une technique de r6alisation d61icate n6cessitant un laboratoire b i e n entrain6. Dans le cas de la leptospirose, l'int6r~t de cette technique m6rite d'etre 6valu6e au stade pr6coce pr6s6rologique lorsque ce diagnostic est suspect6 sur le contexte clinique et 6pid6miologique. R~f6rences 1 Faine S. Guidelines for leptospirosis control. Gen~ve : World Health Organization, 1982 2 Merien F, Amouriaux P, Perolat P, Baranton G, Saint Girons I. Polymerase chain reaction for detection of Leptospira spp. in clinical samples. J Clin Microbiol 1992;30:2219-24 3 Herrmann JL, Bellenger E, Perolat P, Baranton G, Saint Girons I. Pulsed-field gel electrophoresis of Notl digests of leptospiral DNA : a new rapid method of serovar identification. J Clin Microbiol 1992;30:1696702 Rev Mdd Interne (1993) 14, 000-000
Hypoglyc~mies asymptomatiques dues ~ la cibenzoline K Bouchou 1, p Cath6bras 1, C Guy 2, JL Michel 1, S Charmion 1, H Rousset 1 1 Service de mddecine interne, C H U de Saint-Etienne, h6pital Nord, 42055 Saint-Etienne Cedex 2 ; 2 service de pharmacovigilance, CHU de Saint-Etienne, hOpital de Bellevue, 42055 Saint-Etienne Cedex 2, France (Requ le 26 mai 1993 ; accept6 le 15 juin 1993)
Des h y p o g l y c 6 m i e s iatrog~nes ont 6t6 d6crites lors de s u r d o s a g e th6rapeutiqu¢ avec la c i b e n z o l i n e (Cipralan), a n t i a r y t h m i q u e de classe IA. N o u s rapportons une o b s e r v a t i o n d ' h y p o g l y c 6 m i e a s y m p t o m a t i q u e sous c i b e n z o l i n e sans s u r d o s a g e th6rapeutique.
R~f~renees 1 Bauters C, Lablanch9 JM, Leroy F, Bertrand ME. Angor 5 coronaires angiographiquement normales. STV 1991;3:435-9 2 Juillet Y, Bogaert O, Cricks B, Fiessinger JN, Housset E. La cardiopathie scl6rodermique. A r c h M a l Coeur 1980;9:1019-26 3 Bulkley BH, Ridolfi RL, Salyer WR, Hutchins GM. Myocardial lesions of progressive systemic sclerosis. A cause of cardiac dysfunction. Circulation 1976;53:483
805
4 Botstein GR, Leroy EC. Primary heart disease in systemic sclerosis (scleroderma) : advances in clinical and pathologic features, pathogenesis, and new therapeutic approaches. A m . H e a r t J 1981; 102:913-9 5 Goldman AP, KQtler MN. Heart disease in scleroderma. A m H e a r t J 1985;110:1043-6 6 Kahan A, Devaux JY, Weber S et al. Microvascularisation myocardique dans la scldrodermie. A r c h M a l Cozur 1988;4:495-500 7 Cannon RO, Camici PG, Epstein E. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992;85:88392 8 Cannon RO. Syndrome X : "What's in a name... ?" Circulation 1989;80:1909-11 9 Gustafsson R, Mannting F, Kazzam E, Waldenstrom A, Hallgren R. Cold-induced reversible myoca~rdial ischaemia in systemic sclerosis. L a n c e t 1989; 8661, 475-9 Rev M~d Interne
(1993) 14, 000-000
Diagnostic biologique d e la l e p t o s p i r o s e p a r P C R
(polymerase chain reaction) B Dell'isola 1, O Gaillot 2, p Amouriaux 3, G Baranton 3, I Saint Girons 3, M Simonet 2, JC Valcke i 1 Service de mddecine interne 11, 2 laboratoire de microbiologie, hOpital Baucicaut, 78, rue de la Convention, 75015 Paris ; 3 unit~ de bactdriologie mol6culaire et mddicale, Institut Pasteur, 28, rue du Docteur-Roux, 75015 Paris, France
(Re~u le 6 avril 1993 ; accept6le 15 juillet 1993)
Le diagnostic de leptospirose est habituellement facile devant une forme ict6roh6morragique f6brile, la positivit6 des tests s6rologiques au 12e jour ne venant souvent que confirmer rimpression clinique. Cependant la fr6quence des pr6sentations atypiques et la gravit6 de certaines forrnes visc6rales parfois isol6es pourrait justifier un diagnostic
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Courtier des lecteurs
p a r a m p l i f i c a t i o n g6nique qui p e u t &re p o s i t i f avant la s6roconversion sp6cifique. Un homme de 37 ans sans ant6c6dent est hospitalis6 pour fibvre 61ev6e. La normalit6 de l'examen clinique contraste avec la s6v6rit6 du tableau g6n6ral : fi~vre en plateau h 40°C, asth6nie, c6phal6es, algies diffuses. Au plan biologique : 9 200 leucocytes/ram3 (78% de polynucl6aires neutrophiles), Hb 16 g/100 ml, plaquettes 205 000/mm 3, VS 8 mm ~t la premiere heure. Clich6s de thorax, bilan h6patique, brian d'h6mostase et cr6atinine s6rique normaux. H6mocultures et urocultures n6gatives. Liquide c6phalorachidien : 3 616ments/mm 3, 7 h6maties/ram 3, prot6inorachie 0,69 g/l, glycorachie normale, culture st6rile. L'administration de parac6tamol est sans effet. Au 6e jour appara~t un 6ryth~me morbilliforme avec syndrome h6morragique cutan6omuqueux et thrombop6nie ~ 80 000/ram 3 sans modification de l'azot6mie ni prot6inurie. La notion d'un s6jour dans l'Oise avec p6che en eau douce, 11 jours avant le d6but des signes fait suspecter une leptospirose. Au 10e jour, le test PCR, sp6cifique pour la d6tection de leptospires, pratiqu6 dans le sang et les urines montre un signal positif dans les urines et n6gatif dans le sang. Un ictbre fugace apparatt le lendemain, contemporain d'une 616vation de la bilirubine conjugu6e (60 gin/l) et d'une hyperleucocytose ~t polynucldaires. L'6volution est rapidement favorable quelques heures apr6s l'administration de pdnicilline G (15 millions/24 h). Au 12 e jour, la s6rologie des leptospires reviendra fortement positive particulibrement pour le s6rovar Sejroe. Les cultures prolongdes du sang et des urines, pr61ev6es sur milieux sp6cifiques de leptospires avant tout antibioth6rapie, resteront n6gatives au bout de 2 mois. L a prdcocit6 du diagnostic et de l'antibioth6rapie s e m b l e p o u v o i r pr6venir l'apparition des f o r m , s graves de l e p t o s p i r o s e qui reprdsenteraient le quart des cas ddclar6s [1]. L e diagnostic en phase pr6s6r o l o g i q u e (avant le 12~ jour) peut s ' a p p u y e r sur ce n o u v e a u test P C R sp6cifique du genre leptospire, dont la sensibilit6 p e r m e t de d6tecter environ dix bact6ries par 6chantillon clinique, sang ou urine [2]. L a rapidit6 des r6sultats (environ 48 heures) contraste avec la lenteur et les contraintes propres anx techniques classiques de culture. D a n s notre observation, la positivit6 r a p i d e du test dans les urines et sa n6gativit6 dans le sang, t6moigne de l'excr6tion urinaire des leptospires a la fin de la phase septicdmique au 10 e jour. L a n6gativit6 du pr616vement urinaire en culture c o n f i r m e la faible sensibilit6 de l ' i s o l e m e n t bact6riologique qui garde c e p e n d a n t tout son int6r& dans les 6tudes 6pid6-
m i o l o g i q u e s [3]. Cependant, la technique de diagnostic m i c r o b i o l o g i q u e p a r PCR, en d6pit de l'apparente simplicit6 de son principe, reste une technique de r6alisation d61icate n6cessitant un laboratoire b i e n entrain6. Dans le cas de la leptospirose, l'int6r~t de cette technique m6rite d'etre 6valu6e au stade pr6coce pr6s6rologique lorsque ce diagnostic est suspect6 sur le contexte clinique et 6pid6miologique. R~f6rences 1 Faine S. Guidelines for leptospirosis control. Gen~ve : World Health Organization, 1982 2 Merien F, Amouriaux P, Perolat P, Baranton G, Saint Girons I. Polymerase chain reaction for detection of Leptospira spp. in clinical samples. J Clin Microbiol 1992;30:2219-24 3 Herrmann JL, Bellenger E, Perolat P, Baranton G, Saint Girons I. Pulsed-field gel electrophoresis of Notl digests of leptospiral DNA : a new rapid method of serovar identification. J Clin Microbiol 1992;30:1696702 Rev Mdd Interne (1993) 14, 000-000
Hypoglyc~mies asymptomatiques dues ~ la cibenzoline K Bouchou 1, p Cath6bras 1, C Guy 2, JL Michel 1, S Charmion 1, H Rousset 1 1 Service de mddecine interne, C H U de Saint-Etienne, h6pital Nord, 42055 Saint-Etienne Cedex 2 ; 2 service de pharmacovigilance, CHU de Saint-Etienne, hOpital de Bellevue, 42055 Saint-Etienne Cedex 2, France (Requ le 26 mai 1993 ; accept6 le 15 juin 1993)
Des h y p o g l y c 6 m i e s iatrog~nes ont 6t6 d6crites lors de s u r d o s a g e th6rapeutiqu¢ avec la c i b e n z o l i n e (Cipralan), a n t i a r y t h m i q u e de classe IA. N o u s rapportons une o b s e r v a t i o n d ' h y p o g l y c 6 m i e a s y m p t o m a t i q u e sous c i b e n z o l i n e sans s u r d o s a g e th6rapeutique.