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Diagnostic de la trichinellose
ZOONOSES
Diagnostic de la trichinellose Patrice Bouréea,*, Jean Dupouy-Cameta
RÉSUMÉ
SUMMARY
La trichinellose est une zoonose parasitaire cosmopolite due à l’ingestion de viande de porc, de sanglier, de cheval ou encore d’ours. Elle se manifeste par une association de symptômes : fièvre, diarrhées, œdème de la face et myalgies. Le diagnostic est suspecté sur une élévation importante des éosinophiles sanguins et des enzymes musculaires, puis confirmé par la sérologie. Plus le traitement par albendazole et corticoïdes est précoce, plus il est efficace. La prophylaxie est basée sur le contrôle des viandes et la cuisson à cœur des viandes. Trichinellose – fièvre - myalgies – diarrhées – hyperéosinophilie – porc – cheval.
1. Introduction La trichinellose est une zoonose parasitaire, due à des petits nématodes du genre Trichinella, atteignant plus de 150 espèces d’animaux et l’Homme. L’infestation est due à la consommation de viande parasitée, mal cuite, dont les muscles renferment des kystes de trichines. Les méthodes d’amplification génomiques ont montré qu’il existait plusieurs espèces de Trichinella [1] avec des particularités épidémiologiques différentes [2] (tableau I), la plus ancienne connue et la plus répandue étant Trichinella spiralis. Outre l’Homme, divers animaux peuvent être infestés par des espèces plus rares de trichines, comme T. papuae chez le porc en Papouasie-Nouvelle Guinée, T. zimbabwensis chez le crocodile ou encore T. patagoniae chez le puma [3].
2. Un vaste réservoir animal Des kystes de trichinose (nom donné à l’époque) ont été décelés dans les muscles d’un patient décédé au St Bartholomew Hospital de Londres par Paget en 1835 et décrits officiellement devant la Zoological Society de Londres la même année par Owen. Puis la mise en évidence du cycle a été réalisée par Virchow en 1859 et la pathogénicité démontrée par Zenker en 1860, ce qui a très vite entraîné le contrôle de la viande de porc. En 1896, Railliet propose le nom de Trichinella, le mot Trichina étant déjà utilisé pour un diptère. a Service de parasitologie et de mycologie Groupe hospitalier universitaire Cochin – Saint-Vincent-de-Paul 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris cedex 14
* Correspondance [email protected] article ti l reçu le l 13 avril, il accepté té le l 23 avril il 2014. 2014 © 2014 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
Diagnosis of trichinellosis Trichinellosis is a worldwide parasitic zoonosis, due to the consumption of poorly cooked pig, boar, horse or bear meat. Patients complain of fever, diarrhea, facial edema and myalgia. The diagnosis is suspected on an increased level of eosinophil count and muscular enzymes, and confirmed by serological tests. The sooner the treatment with albendazole and prednisolone is introduced, the sooner the symptoms decrease. Prevention is based on pork control and sufficient cooking of meat at 63 °C. Trichinellosis – fever – myalgia – diarrhea – high eosinophil count – pig – horse.
La répartition géographique, autrefois cosmopolite, est devenue plus limitée actuellement. Le principal réservoir est le porc, mais de très nombreux animaux ont été trouvés porteurs de ce parasite [4]. En Europe centrale, le taux d’infestation des porcs est faible, de 0,2 à 0,6 %. Dans d’autres pays d’Europe (Suède, Finlande, Suisse, Italie, Pologne, Roumanie, etc.), les renards sont nettement plus infestés (de 8 à 30 %), ainsi que d’autres carnivores (loups, blaireaux, chacals [5], etc.), ce qui entretient le cycle dans la nature [6]. Dans le grand nord, le réservoir principal est l’ours, parfois infesté à 79 % [7]. En Amérique latine, la maladie est endémique, par ingestion de porcs. En Asie, des cas rares ont été décrits après consommation de tortues [8], mais la majorité des cas est liée à la consommation de porc au Laos et surtout en Chine où des cas liés à la consommation de chiens ont été décrits [9]. Les cas sont rares en Afrique en raison des habitudes religieuses (islam) et culinaires (viandes consommées bien cuites), mais des cas ont été rapportés après ingestion de viande de phacochère [10, 11]. Au total, depuis environ 25 ans, il y a eu, dans le monde, plus de 65 000 cas déclarés, dont 42 décès [12], répartis dans 41 pays, dont 87 % en Europe et tout particulièrement en Roumanie [13] (tableau II). En France, la maladie humaine était probablement assez fréquente au XIXe siècle, bien qu’une seule épidémie ait été identifiée à Crépy-en-Valois en 1878. Elle est réapparue, un siècle plus tard dans la région parisienne, touchant 125 personnes, mais avec une particularité : l’animal en cause étant alors le cheval [14]. Puis, 14 épidémies, dues aussi à la viande de cheval se sont succédé durant les 25 années suivantes [15] en France et en Italie qui sont les deux principaux pays qui apprécient la viande de cheval servie crue sous forme de steak tartare ou de carpaccio. L’enquête a montré qu’il s’agissait de chevaux importés de Pologne, des États-Unis et du Canada. Cette constatation a surpris, car le cheval n’était pas considéré comme un animal réservoir REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUILLET/AOÛT 2014 - N°464//
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Tableau I – Caractères épidémiologiques des différentes espèces de trichines. Type
Espèce
Géographie
Climat
Hôtes
H
T1
T. spiralis
Cosmopolite
Varié
Porc, chien, chat, renard, cheval
+++
T2
T. nativa
Holoarctique
Froid – espèce résistante au froid
Loup, ours
++
T3
T. britovi
Eurasie
Tempéré – résiste au froid
Renard, rat, porc, chacal, sanglier
++
T4
T. pseudospiralis
Cosmopolite
Tempéré
Oiseaux, marsupiaux, porc, sanglier
+
T5
T. murrelli
Amérique du Nord
Tempéré
Ours, raton-laveur
?
T6
Proche de T. nativa
Amérique du Nord
Froid – bonne résistance au froid
Ours, loup
?
T7
T. nelsoni
Afrique
Tropical
Hyène, lion
+
T8
Proche de T. britovi
T9
Afrique du Sud
Subtropical
Hyène, lion
?
Japon
Tempéré
Carnivores
?
T10
T. papuae
Asie du Sud-est
Subtropical
Reptiles, porc
+
T11
T. zimbabwensis
Afrique de l’Est
Tropical
Reptiles
?
T12
T. patagoniensis
Argentine
Tempéré
Carnivores
?
T. : Trichinella ; H : cas humains.
et nourris avec des carcasses de renards qui sont des réservoirs sauvages de T. spiralis et de T. britovi. Par ailleurs, des cas importés sont encore constatés épisodiquement, soit après consommation de viande infestée (ours, phacochère, chacal), les symptômes s’étant déclarés au retour [18] soit après importation de charcuterie artisanale consommée en France [19]. Pour mieux surveiller l’épidémiologie de cette affection, ont été créés l’ITRC (International Trichinella reference center) à Rome en 1988 et un CNR (Centre national de référence) à Paris de 2002 à 2011 à l’Hôpital Cochin.
Tableau II – Morbidité et mortalité mondiales de la trichinellose. Régions
Nombre de cas
Décès
Afrique Amérique Région méditerranéenne Europe Asie Région Pacifique Non identifié
28 7 179 50 56 912 1 606 1 344 86
1 10 0 24 5 6 0
Total : 42 pays
67 205
46
de trichines, mais cela a été confirmé par l’expérimentation [16]. Quelques petites épidémies surviennent encore par consommation de sanglier ou de marcassin, en particulier dans le sud de la France [17]. Depuis plus d’un siècle, une seule petite épidémie a été provoquée en Provence par la consommation de porcs élevés par un artisan taxidermiste Figure 1 – Larve de Trichinella (en microscopie électronique à balayage).
Les trichines sont des petits nématodes blanchâtres, mesurant de 1 à 4 mm, situés dans le tube digestif des animaux réservoirs. La femelle, vivipare, pond plusieurs milliers de larves par jour puis meurt. Ces larves (de 100 à 150 microns) (figure 1) vont traverser la paroi digestive
Figure 2 – Larve de Trichinella dans un muscle.
In: [6].
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3. Un parasite auto-hétéroxène
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ZOONOSES
et, par la grande circulation, se répandre dans Figure 3 – Trichinella dans la paroi duodénale. tout l’organisme. Mais elles sont détruites par les éosinophiles, sauf dans les muscles où elles vont s’immobiliser, s’enrouler sur ellesmêmes (figure 2) et s’enkyster dans les fibres musculaires [20]. Les larves vont pénétrer dans le cytoplasme des cellules musculaires, détruisant les myofibrilles et va se former un réseau capillaire autour de la fibre musculaire parasitée pour nourrir les kystes contenant la larve. Ces kystes restent vivants pendant plusieurs années avant de se calcifier. L’homme s’infeste en ingérant ces muscles mal cuits : viande de porc sauvage ou de sanglier, d’ours ou de cheval. La viande de cheval est très appréciée et consommée peu cuite car elle est considérée dans la population comme saine et « vivifiante ». Après l’ingestion, la viande est digérée, libérant les kystes et les larves qui en sortent deviennent CD Anofel, J. Dupouy-Camet. adultes en quelques heures et vont s’accoupler. Les femelles commencent à émettre des larves dans les 2 à 4 jours après la fécondation et proUn certain nombre de facteurs influencent l’infestation voquent des perturbations de l’épithélium digestif [21] par la trichine. Les adultes, qui ingèrent une quantité de (augmentation du péristaltisme intestinal, perturbations viande plus importante que les enfants, présentent des des sécrétions digestives, infiltration inflammatoire de la symptômes cliniques plus marqués. Les femmes, qui muqueuse). Il est intéressant de remarquer que ce parasite goûtent la nourriture pour surveiller la cuisson, sont plus est auto-hétéroxène, c’est-à-dire que le même hôte est souvent infestées. La saison estivale, avec les activités successivement hôte définitif (car il héberge les parasites extérieures et les pique-niques, favorise les repas à base de saucisses artisanales (en zone d’endémie, une saucisse adultes dans l’intestin) (figure 3) puis hôte intermédiaire peut contenir jusqu’à 100 000 larves pour 30 grammes de (car il héberge les formes larvaires dans les muscles), ce qui saucisse !) [22]. n’est pas fréquent dans les cycles des parasites (figure 4).
Figure 4 – Trichinella : parasitose auto-hétéroxène.
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l’ECG montre des lésions d’ischémie ou de troubles de la conduction. L’EEG montre un ralentissement de l’activité électrique et la tomodensitométrie cérébrale visualise des lésions nodulaires hypodenses multifocales.
Figure 5 – Œdème des paupières.
5. Diagnostic : la sérologie
Tableau III – Principaux symptômes de la trichinellose (en %). Symptômes (%) Myalgies Fièvre Œdème (face) Conjonctivite Diarrhées Céphalées Asthénie
USA : 256 cas
Paris : 125 cas
Melun : 396 cas
Paris : 340 cas
74 90 70 33 6 88 94
59 65 57 31 16 60 65
88 85 84
74 77 72 36 47 40 70
41
4. Des myalgies fébriles Chez l’animal, les symptômes sont modérés (entérite fébrile) et régressent en quelques jours, sauf en cas d’infestation importante aboutissant à la mort en quelques semaines. Chez l’Homme, tous les degrés peuvent se voir, de la latence totale à l’infestation massive. Habituellement, après une incubation de quelques jours, le patient se plaint de troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées) et d’une fièvre qui peut atteindre 40 °C. Puis, vers le 10e jour, apparaissent un œdème des paupières (figure 5), voire de la face (ce qui a fait appeler cette affection la « maladie des grosses têtes ») et une conjonctivite (tableau III). Des myalgies, dues à la pénétration des larves dans les muscles, sont très fréquentes et souvent invalidantes [23], en particulier les muscles de la face, les muscles respiratoires, les muscles du tronc et des membres Les principaux symptômes régressent en une dizaine de jours, alors que les myalgies et l’asthénie vont s’atténuer progressivement en un mois, voire plus. L’enfant présente souvent une symptomatologie moins marquée, probablement en relation avec une ingestion plus faible de larves [24]. Chez la femme enceinte, peut survenir un avortement spontané ou un accouchement prématuré (rôle de la fièvre ?) Parfois, peuvent survenir des troubles plus sévères : oculaires (photophobie, exophtalmie), cutanés (rash, prurit, microhémorragies sous-unguéales), pulmonaires (dyspnée, broncho-pneumonie, pleurésie), neurologiques [25] (vertiges, convulsions, ataxie, paraplégie) ou encore cardiaques [26] (précordialgies, tachycardie, voire myocardite de mauvais pronostic), surtout chez les personnes âgées. La mortalité peut atteindre 20 % à 30 % en cas de complications cardiaques ou neurologiques. Dans ces circonstances,
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L’hémogramme montre une hyperleucocytose à 15 000 globules blancs et surtout une éosinophilie très élevée, pouvant atteindre 10 000 éosinophiles/mm3 voire plus [27]. La vitesse de sédimentation et la CRP sont élevées. Le ionogramme est perturbé : hypoprotidémie, augmentation des alpha 1, alpha 2 et gammaglobulines et des transaminases (ASAT, ALAT). Mais surtout, on constate une élévation importante des enzymes musculaires (créatine phosphokinase, lactico-deshydrogénase, aldolases). Ces arguments sont déjà suffisants pour traiter, la confirmation sérologique pouvant être plus tardive. En effet, les IgM spécifiques sont détectables dès le 15e jour après l’infestation, le délai d’apparition des anticorps étant variable selon l’espèce de Trichinella et la dose infectante. Les IgG apparaissent plus tardivement mais persistent plusieurs années [28]. De nombreuses méthodes sérologiques sont utilisables [29], comme l’hémagglutination, l’immunofluorescence, l’Elisa [30], l’agglutination au latex et le western blot [31]. En pratique, le dépistage peut être effectué par l’Elisa et l’immunofluorescence et la confirmation par le western blot qui va permettre de détecter des bandes spécifiques (figure 6), et cela même Figure 6 – Trichinellose : avant la positivité des western-blot mettant méthodes sérologiques en évidence les bandes traditionnelles [32]. spécifiques. Les examens parasitologiques des selles ne retrouvent pas les larves de trichines qui sont passées dans les muscles. Toutefois, cet examen est utile pour éliminer une autre helminthose qui pourrait aussi expliquer l’hyperéosinophilie sanguine. Le seul moyen de retrouver les parasites est de pratiquer une biopsie musculaire, en particulier au niveau du deltoïde, bien que les muscles les plus atteints soient le diaphragme et la langue… mais, bien entendu, une biopsie de ces localisations est trop complexe et trop douloureuse et surtout n’offre qu’une faible sensibilité diagnostique. Encore faut-il attendre un mois pour que les larves soient enkystées dans les muscles.
ZOONOSES
Figure 7 – Kystes de Trichinella spiralis dans les fibres musculaires.
Figure 8 – Contrôle de la viande de porc (Allemagne, 1881).
In: [6].
CD Anofel, Necker.
Les kystes, ovoïdes, allongés dans le sens des fibres musculaires, mesurent environ 500 x 300 microns, entourés d’une réaction inflammatoire (figure 7) et contiennent une larve enroulée sur elle-même. La biopsie musculaire a l’avantage de permettre le typage de la souche en cause par biologie moléculaire. Quelques diagnostics différentiels peuvent être discutés (intoxication alimentaire, en particulier avec des produits contenant du tryptophane [33], dermatomyosite, connectivite, distomatose hépatique, bilharziose en phase d’invasion), mais l’atteinte simultanée de plusieurs personnes qui ont partagé le même repas et les diagnostics sérologiques permettent de rectifier le diagnostic.
n’y a que 7 000 contrôles sur plus de 500 000 sangliers abattus chaque année. L’examen s’effectue par digestion enzymatique des prélèvements de viande (figure 9). Dans les porcheries, le contrôle de l’alimentation et la dératisation, établies selon des directives européennes et internationales [32], éliminent le risque de contamination. À titre individuel, il est conseillé de bien cuire la viande de porc et de sanglier, mais aussi de cheval, les larves étant tuées à 63 °C, la viande devant être grise à cœur. Figure 9 – Larves de Trichinella obtenues par digestion pepsique d’un muscle parasité.
6. Prévention : la cuisson Le traitement de la trichinellose est d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt [34]. Le produit de choix est l’albendazole (15 mg/kg/ jour pendant 10 à 15 jours). Les corticoïdes (prednisolone 1 mg/kg/j) font régresser les réactions de type allergique et sont utiles en cas d’atteinte cardiaque ou neurologique. La prévention est basée sur le contrôle vétérinaire des viandes de porc (qui peuvent héberger 1 500 larves/g) (figure 8) dont le coût est estimé en Europe à plusieurs centaines de millions d’euros [10] et, depuis 1985, des viandes de cheval. Il en est de même pour le sanglier,mais il
CD Anofel, J. Dupouy-Camet.
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Les fours à micro-ondes ne sont pas recommandés pour cette cuisson [35]. La conservation des viandes doit se faire à -20 °C pendant au moins 15 jours pour détruire les parasites de l’espèce Trichinella spiralis. La salaison et le fumage sont inefficaces.
contrôles sont très difficiles dans les pays où l’élevage des porcs se fait en semi-liberté avec un abattage domestique et par ailleurs, le vaste réservoir sauvage de la trichinellose rendent illusoire l’éradication de cette affection.
7. Conclusion
Remerciements Les auteurs remercient infiniment le Pr William Campbell pour sa permission d’utiliser ses documents (figures 1 et 8).
Ainsi, en raison des mesures de surveillance des élevages et des contrôles vétérinaires, la trichinellose, zoonose cosmopolite [36], est en nette régression dans les pays européens et en particulier en France [35]. Cependant, ces
Références [1] Pozio E, Murell KD. Systematics and epidemiology of Trichinella. Adv Parasit 2006;63:367-439. [2] Gottstein B, Pozio E, Nöckler K. Epidemiology, diagnosis, treatment and control of trichinellosis. Clin Microbiol Reviews 2009;22:127-45. [3] Pozio E, Owen IL, La Rosa G, et al. Trichinella papuae. sp. (Nematoda), a new non-encapsulated species from domestic and sylvatic swine of Papua New Guinea. Int J Parasitol 1999;29:1825-39. [4] Pozio E, The broad spectrum of Trichinella hosts: from cold to warm blooded animals. Vet Parasit 2005;132:113-4. [5] Nezri M, Ruer J, de Bruyne A, et al. Première observation d’un cas humain de trichinellose due à Trichinella britovi en Algérie après consommation de viande de chacal (Canis aureus). Bull Soc Path Exot 2006;99:94-5. [6] Campbell WC. Trichinella and trichinosis. Plenum Press, 1983;580p. [7] Ancelle T, de Bruyne A, Niang M, et al. Épidémie de trichinellose due à la consommation de viande d’ours, France 2005. Bull Epid Hebd 2006;14:96-8. [8] Lo YC, Hung CC, Lai CS, et al. Human trichinosis after consumption of soft-shelled turtles, Taiwan. Emerg Infect Dis 2009;15:2056-8. [9] Cui J, Wang ZQ. Outbreaks of human trichinellosis caused by consumption of dog meat in China. Parasite 2001;8:S74-7. [10] Bruschi F. Trichinellosis in developing countries: is it neglected? J Infect Devel Countries 2012;6;216-22. [11] Mukaratirwa S, La Grange L, Pfukenyi DM. Trichinella infections in animals and humans in sub-Saharan Africa: a review. Acta Trop 2013;125(1):82-9. [12] Murell KD, Pozio E. Worldwide occurrence and impact of human trichinellosis 1986-2009. Emerg Inf Dis 2011;17:2194-202. [13] Neghina R. Trichinellosis, a Romanian never-ending story. An overview of traditions, culinary customs and public health conditions. Foodborne Pathog Dis 2010;7(9):999-1003. [14] Bourée P, Bouvier JB, Passeron J, et al. Outbreak of trichinosis near Paris. Br Med J 1979;1:1047-9. [15] Ancelle T. History of trichinellosis outbreaks linked to horse meat consumption 1975-1998. Euro-Surv 1998;3:86-9. [16] Soulé C, Dupouy-Camet J, Georges P, et al. Experimental trichinellosis in horses: biological and parasitological evaluation. Vet Parasitol 1989;31:19-36. [17] Basset D, Thiebaut MM, Pratlong F, et al. Épidémies familiales de trichinose dues à l’ingestion de sanglier sauvage dans la région du Languedoc. Bull Epid Hebd 1995;44:195.
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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
[18] Dupouy-Camet J. Travel and tourism are drivers for trichinellosis. ICT 13, Changchun, China, 2011. [19] Bourée P, Bisaro F, Resende P. Imported trichinellosis from Laos. A case. Europ Multicol Parasit Paris 2008;204. [20] Bourée P. La trichinose. Encycl Med Chir, Mal Inf 1980;8115-A10. [21] Dupouy-Camet J, Kociecka W, Bruschi F, et al Opinion on the diagnosis and treatment of human trichinellosis. Expert Opin Pharmacother 2002;3:1117-30. [22] Bourée P, Paugam A. La trichinellose, une fièvre de cheval. Rev Prat Med Gen 2014; 28(921):381-2. [23] Soulé C, Dupouy-Camet J, Ancelle T, et al. La trichinellose, une zoonose en évolution. Ed Office Inter Epizooties 1991;290p. [24] Carlier JC, Bourée P, Bach Ch. Aspects de la trichinose chez l’enfant. À propos d’une épidémie récente. Ann Pédiat 1977;24(4):301-9. [25] Ellrodt A, Halfon P, Le Bras P, et al. Multifocal central nervous system lesions in three patients with trichinosis. Arch Neurol 1987;44:432-4. [26] Lachkar S, Abboud P, Gargala G, et al. Myocardite asymptomatique au cours d’un cas de trichinellose : intérêt du dosage de la troponine. J Rev Med Interne 2008;29:246-8. [27] Bourée P, Aubé C. Etude clinique et biologique de la trichinose. À propos de 340 cas d’origine équine. Méd Nutrit 1988;24(2):91-6. [28] Dupouy-Camet J, Paugam A, De Pinieux G, et al. Trichinella murrelli: pathological features in human muscles at different delays after infection. Parasite 2001;8:S176-9. [29] Gamble HR, Pozio E, Bruschi F, et al. International commission on trichinellosis: recommendations on the use of serological tests for the detection of Trichinella infection in animals and man. Parasite 2004;11:3-13. [30] Romand S, Bourée P, Limonne D. Évaluation du sérodiagnostic de trichinellose par un test Elisa. Bull Soc Fr Parasitol 1994;12(1):11-6. [31] Yera H, Andiva S, Perret C, et al. Development and evaluation of a western blot kit for the diagnosis of human trichinellosis. Clin Diag Lab Immunol 2003;10:793-6. [32] Dupouy-Camet J, Lacour S, Vallée I, et al. Trichinelloses. Encycl Med Chir, Mal Inf 2014;sous presse. [33] Bourée P, Nguyen Khoa T, Bisaro F. Nouvelle étiologie d’hyperéosinophilie : l’ingestion de L-tryptophane. Feuil Biol 1991;32:67-70. [34] Dupouy-Camet J. La trichinellose, une zoonose toujours d’actualité. L’Eurobiologiste 1996;30:23-34. [35] Dupouy-Camet J, Talabani H, Ancelle T. Trichinellose. Une zoonose parasitaire bien contrôlée en France. Rev Prat 2010;60:159-64. [36] Dupouy-Camet J. Trichinellosis: a worldwide zoonosis. Vet Parasitol 2000;93:191-200.
Diagnostic de la trichinellose Patrice Bouréea,*, Jean Dupouy-Cameta
RÉSUMÉ
SUMMARY
La trichinellose est une zoonose parasitaire cosmopolite due à l’ingestion de viande de porc, de sanglier, de cheval ou encore d’ours. Elle se manifeste par une association de symptômes : fièvre, diarrhées, œdème de la face et myalgies. Le diagnostic est suspecté sur une élévation importante des éosinophiles sanguins et des enzymes musculaires, puis confirmé par la sérologie. Plus le traitement par albendazole et corticoïdes est précoce, plus il est efficace. La prophylaxie est basée sur le contrôle des viandes et la cuisson à cœur des viandes. Trichinellose – fièvre - myalgies – diarrhées – hyperéosinophilie – porc – cheval.
1. Introduction La trichinellose est une zoonose parasitaire, due à des petits nématodes du genre Trichinella, atteignant plus de 150 espèces d’animaux et l’Homme. L’infestation est due à la consommation de viande parasitée, mal cuite, dont les muscles renferment des kystes de trichines. Les méthodes d’amplification génomiques ont montré qu’il existait plusieurs espèces de Trichinella [1] avec des particularités épidémiologiques différentes [2] (tableau I), la plus ancienne connue et la plus répandue étant Trichinella spiralis. Outre l’Homme, divers animaux peuvent être infestés par des espèces plus rares de trichines, comme T. papuae chez le porc en Papouasie-Nouvelle Guinée, T. zimbabwensis chez le crocodile ou encore T. patagoniae chez le puma [3].
2. Un vaste réservoir animal Des kystes de trichinose (nom donné à l’époque) ont été décelés dans les muscles d’un patient décédé au St Bartholomew Hospital de Londres par Paget en 1835 et décrits officiellement devant la Zoological Society de Londres la même année par Owen. Puis la mise en évidence du cycle a été réalisée par Virchow en 1859 et la pathogénicité démontrée par Zenker en 1860, ce qui a très vite entraîné le contrôle de la viande de porc. En 1896, Railliet propose le nom de Trichinella, le mot Trichina étant déjà utilisé pour un diptère. a Service de parasitologie et de mycologie Groupe hospitalier universitaire Cochin – Saint-Vincent-de-Paul 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris cedex 14
* Correspondance [email protected] article ti l reçu le l 13 avril, il accepté té le l 23 avril il 2014. 2014 © 2014 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
Diagnosis of trichinellosis Trichinellosis is a worldwide parasitic zoonosis, due to the consumption of poorly cooked pig, boar, horse or bear meat. Patients complain of fever, diarrhea, facial edema and myalgia. The diagnosis is suspected on an increased level of eosinophil count and muscular enzymes, and confirmed by serological tests. The sooner the treatment with albendazole and prednisolone is introduced, the sooner the symptoms decrease. Prevention is based on pork control and sufficient cooking of meat at 63 °C. Trichinellosis – fever – myalgia – diarrhea – high eosinophil count – pig – horse.
La répartition géographique, autrefois cosmopolite, est devenue plus limitée actuellement. Le principal réservoir est le porc, mais de très nombreux animaux ont été trouvés porteurs de ce parasite [4]. En Europe centrale, le taux d’infestation des porcs est faible, de 0,2 à 0,6 %. Dans d’autres pays d’Europe (Suède, Finlande, Suisse, Italie, Pologne, Roumanie, etc.), les renards sont nettement plus infestés (de 8 à 30 %), ainsi que d’autres carnivores (loups, blaireaux, chacals [5], etc.), ce qui entretient le cycle dans la nature [6]. Dans le grand nord, le réservoir principal est l’ours, parfois infesté à 79 % [7]. En Amérique latine, la maladie est endémique, par ingestion de porcs. En Asie, des cas rares ont été décrits après consommation de tortues [8], mais la majorité des cas est liée à la consommation de porc au Laos et surtout en Chine où des cas liés à la consommation de chiens ont été décrits [9]. Les cas sont rares en Afrique en raison des habitudes religieuses (islam) et culinaires (viandes consommées bien cuites), mais des cas ont été rapportés après ingestion de viande de phacochère [10, 11]. Au total, depuis environ 25 ans, il y a eu, dans le monde, plus de 65 000 cas déclarés, dont 42 décès [12], répartis dans 41 pays, dont 87 % en Europe et tout particulièrement en Roumanie [13] (tableau II). En France, la maladie humaine était probablement assez fréquente au XIXe siècle, bien qu’une seule épidémie ait été identifiée à Crépy-en-Valois en 1878. Elle est réapparue, un siècle plus tard dans la région parisienne, touchant 125 personnes, mais avec une particularité : l’animal en cause étant alors le cheval [14]. Puis, 14 épidémies, dues aussi à la viande de cheval se sont succédé durant les 25 années suivantes [15] en France et en Italie qui sont les deux principaux pays qui apprécient la viande de cheval servie crue sous forme de steak tartare ou de carpaccio. L’enquête a montré qu’il s’agissait de chevaux importés de Pologne, des États-Unis et du Canada. Cette constatation a surpris, car le cheval n’était pas considéré comme un animal réservoir REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUILLET/AOÛT 2014 - N°464//
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Tableau I – Caractères épidémiologiques des différentes espèces de trichines. Type
Espèce
Géographie
Climat
Hôtes
H
T1
T. spiralis
Cosmopolite
Varié
Porc, chien, chat, renard, cheval
+++
T2
T. nativa
Holoarctique
Froid – espèce résistante au froid
Loup, ours
++
T3
T. britovi
Eurasie
Tempéré – résiste au froid
Renard, rat, porc, chacal, sanglier
++
T4
T. pseudospiralis
Cosmopolite
Tempéré
Oiseaux, marsupiaux, porc, sanglier
+
T5
T. murrelli
Amérique du Nord
Tempéré
Ours, raton-laveur
?
T6
Proche de T. nativa
Amérique du Nord
Froid – bonne résistance au froid
Ours, loup
?
T7
T. nelsoni
Afrique
Tropical
Hyène, lion
+
T8
Proche de T. britovi
T9
Afrique du Sud
Subtropical
Hyène, lion
?
Japon
Tempéré
Carnivores
?
T10
T. papuae
Asie du Sud-est
Subtropical
Reptiles, porc
+
T11
T. zimbabwensis
Afrique de l’Est
Tropical
Reptiles
?
T12
T. patagoniensis
Argentine
Tempéré
Carnivores
?
T. : Trichinella ; H : cas humains.
et nourris avec des carcasses de renards qui sont des réservoirs sauvages de T. spiralis et de T. britovi. Par ailleurs, des cas importés sont encore constatés épisodiquement, soit après consommation de viande infestée (ours, phacochère, chacal), les symptômes s’étant déclarés au retour [18] soit après importation de charcuterie artisanale consommée en France [19]. Pour mieux surveiller l’épidémiologie de cette affection, ont été créés l’ITRC (International Trichinella reference center) à Rome en 1988 et un CNR (Centre national de référence) à Paris de 2002 à 2011 à l’Hôpital Cochin.
Tableau II – Morbidité et mortalité mondiales de la trichinellose. Régions
Nombre de cas
Décès
Afrique Amérique Région méditerranéenne Europe Asie Région Pacifique Non identifié
28 7 179 50 56 912 1 606 1 344 86
1 10 0 24 5 6 0
Total : 42 pays
67 205
46
de trichines, mais cela a été confirmé par l’expérimentation [16]. Quelques petites épidémies surviennent encore par consommation de sanglier ou de marcassin, en particulier dans le sud de la France [17]. Depuis plus d’un siècle, une seule petite épidémie a été provoquée en Provence par la consommation de porcs élevés par un artisan taxidermiste Figure 1 – Larve de Trichinella (en microscopie électronique à balayage).
Les trichines sont des petits nématodes blanchâtres, mesurant de 1 à 4 mm, situés dans le tube digestif des animaux réservoirs. La femelle, vivipare, pond plusieurs milliers de larves par jour puis meurt. Ces larves (de 100 à 150 microns) (figure 1) vont traverser la paroi digestive
Figure 2 – Larve de Trichinella dans un muscle.
In: [6].
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3. Un parasite auto-hétéroxène
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ZOONOSES
et, par la grande circulation, se répandre dans Figure 3 – Trichinella dans la paroi duodénale. tout l’organisme. Mais elles sont détruites par les éosinophiles, sauf dans les muscles où elles vont s’immobiliser, s’enrouler sur ellesmêmes (figure 2) et s’enkyster dans les fibres musculaires [20]. Les larves vont pénétrer dans le cytoplasme des cellules musculaires, détruisant les myofibrilles et va se former un réseau capillaire autour de la fibre musculaire parasitée pour nourrir les kystes contenant la larve. Ces kystes restent vivants pendant plusieurs années avant de se calcifier. L’homme s’infeste en ingérant ces muscles mal cuits : viande de porc sauvage ou de sanglier, d’ours ou de cheval. La viande de cheval est très appréciée et consommée peu cuite car elle est considérée dans la population comme saine et « vivifiante ». Après l’ingestion, la viande est digérée, libérant les kystes et les larves qui en sortent deviennent CD Anofel, J. Dupouy-Camet. adultes en quelques heures et vont s’accoupler. Les femelles commencent à émettre des larves dans les 2 à 4 jours après la fécondation et proUn certain nombre de facteurs influencent l’infestation voquent des perturbations de l’épithélium digestif [21] par la trichine. Les adultes, qui ingèrent une quantité de (augmentation du péristaltisme intestinal, perturbations viande plus importante que les enfants, présentent des des sécrétions digestives, infiltration inflammatoire de la symptômes cliniques plus marqués. Les femmes, qui muqueuse). Il est intéressant de remarquer que ce parasite goûtent la nourriture pour surveiller la cuisson, sont plus est auto-hétéroxène, c’est-à-dire que le même hôte est souvent infestées. La saison estivale, avec les activités successivement hôte définitif (car il héberge les parasites extérieures et les pique-niques, favorise les repas à base de saucisses artisanales (en zone d’endémie, une saucisse adultes dans l’intestin) (figure 3) puis hôte intermédiaire peut contenir jusqu’à 100 000 larves pour 30 grammes de (car il héberge les formes larvaires dans les muscles), ce qui saucisse !) [22]. n’est pas fréquent dans les cycles des parasites (figure 4).
Figure 4 – Trichinella : parasitose auto-hétéroxène.
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l’ECG montre des lésions d’ischémie ou de troubles de la conduction. L’EEG montre un ralentissement de l’activité électrique et la tomodensitométrie cérébrale visualise des lésions nodulaires hypodenses multifocales.
Figure 5 – Œdème des paupières.
5. Diagnostic : la sérologie
Tableau III – Principaux symptômes de la trichinellose (en %). Symptômes (%) Myalgies Fièvre Œdème (face) Conjonctivite Diarrhées Céphalées Asthénie
USA : 256 cas
Paris : 125 cas
Melun : 396 cas
Paris : 340 cas
74 90 70 33 6 88 94
59 65 57 31 16 60 65
88 85 84
74 77 72 36 47 40 70
41
4. Des myalgies fébriles Chez l’animal, les symptômes sont modérés (entérite fébrile) et régressent en quelques jours, sauf en cas d’infestation importante aboutissant à la mort en quelques semaines. Chez l’Homme, tous les degrés peuvent se voir, de la latence totale à l’infestation massive. Habituellement, après une incubation de quelques jours, le patient se plaint de troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées) et d’une fièvre qui peut atteindre 40 °C. Puis, vers le 10e jour, apparaissent un œdème des paupières (figure 5), voire de la face (ce qui a fait appeler cette affection la « maladie des grosses têtes ») et une conjonctivite (tableau III). Des myalgies, dues à la pénétration des larves dans les muscles, sont très fréquentes et souvent invalidantes [23], en particulier les muscles de la face, les muscles respiratoires, les muscles du tronc et des membres Les principaux symptômes régressent en une dizaine de jours, alors que les myalgies et l’asthénie vont s’atténuer progressivement en un mois, voire plus. L’enfant présente souvent une symptomatologie moins marquée, probablement en relation avec une ingestion plus faible de larves [24]. Chez la femme enceinte, peut survenir un avortement spontané ou un accouchement prématuré (rôle de la fièvre ?) Parfois, peuvent survenir des troubles plus sévères : oculaires (photophobie, exophtalmie), cutanés (rash, prurit, microhémorragies sous-unguéales), pulmonaires (dyspnée, broncho-pneumonie, pleurésie), neurologiques [25] (vertiges, convulsions, ataxie, paraplégie) ou encore cardiaques [26] (précordialgies, tachycardie, voire myocardite de mauvais pronostic), surtout chez les personnes âgées. La mortalité peut atteindre 20 % à 30 % en cas de complications cardiaques ou neurologiques. Dans ces circonstances,
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L’hémogramme montre une hyperleucocytose à 15 000 globules blancs et surtout une éosinophilie très élevée, pouvant atteindre 10 000 éosinophiles/mm3 voire plus [27]. La vitesse de sédimentation et la CRP sont élevées. Le ionogramme est perturbé : hypoprotidémie, augmentation des alpha 1, alpha 2 et gammaglobulines et des transaminases (ASAT, ALAT). Mais surtout, on constate une élévation importante des enzymes musculaires (créatine phosphokinase, lactico-deshydrogénase, aldolases). Ces arguments sont déjà suffisants pour traiter, la confirmation sérologique pouvant être plus tardive. En effet, les IgM spécifiques sont détectables dès le 15e jour après l’infestation, le délai d’apparition des anticorps étant variable selon l’espèce de Trichinella et la dose infectante. Les IgG apparaissent plus tardivement mais persistent plusieurs années [28]. De nombreuses méthodes sérologiques sont utilisables [29], comme l’hémagglutination, l’immunofluorescence, l’Elisa [30], l’agglutination au latex et le western blot [31]. En pratique, le dépistage peut être effectué par l’Elisa et l’immunofluorescence et la confirmation par le western blot qui va permettre de détecter des bandes spécifiques (figure 6), et cela même Figure 6 – Trichinellose : avant la positivité des western-blot mettant méthodes sérologiques en évidence les bandes traditionnelles [32]. spécifiques. Les examens parasitologiques des selles ne retrouvent pas les larves de trichines qui sont passées dans les muscles. Toutefois, cet examen est utile pour éliminer une autre helminthose qui pourrait aussi expliquer l’hyperéosinophilie sanguine. Le seul moyen de retrouver les parasites est de pratiquer une biopsie musculaire, en particulier au niveau du deltoïde, bien que les muscles les plus atteints soient le diaphragme et la langue… mais, bien entendu, une biopsie de ces localisations est trop complexe et trop douloureuse et surtout n’offre qu’une faible sensibilité diagnostique. Encore faut-il attendre un mois pour que les larves soient enkystées dans les muscles.
ZOONOSES
Figure 7 – Kystes de Trichinella spiralis dans les fibres musculaires.
Figure 8 – Contrôle de la viande de porc (Allemagne, 1881).
In: [6].
CD Anofel, Necker.
Les kystes, ovoïdes, allongés dans le sens des fibres musculaires, mesurent environ 500 x 300 microns, entourés d’une réaction inflammatoire (figure 7) et contiennent une larve enroulée sur elle-même. La biopsie musculaire a l’avantage de permettre le typage de la souche en cause par biologie moléculaire. Quelques diagnostics différentiels peuvent être discutés (intoxication alimentaire, en particulier avec des produits contenant du tryptophane [33], dermatomyosite, connectivite, distomatose hépatique, bilharziose en phase d’invasion), mais l’atteinte simultanée de plusieurs personnes qui ont partagé le même repas et les diagnostics sérologiques permettent de rectifier le diagnostic.
n’y a que 7 000 contrôles sur plus de 500 000 sangliers abattus chaque année. L’examen s’effectue par digestion enzymatique des prélèvements de viande (figure 9). Dans les porcheries, le contrôle de l’alimentation et la dératisation, établies selon des directives européennes et internationales [32], éliminent le risque de contamination. À titre individuel, il est conseillé de bien cuire la viande de porc et de sanglier, mais aussi de cheval, les larves étant tuées à 63 °C, la viande devant être grise à cœur. Figure 9 – Larves de Trichinella obtenues par digestion pepsique d’un muscle parasité.
6. Prévention : la cuisson Le traitement de la trichinellose est d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt [34]. Le produit de choix est l’albendazole (15 mg/kg/ jour pendant 10 à 15 jours). Les corticoïdes (prednisolone 1 mg/kg/j) font régresser les réactions de type allergique et sont utiles en cas d’atteinte cardiaque ou neurologique. La prévention est basée sur le contrôle vétérinaire des viandes de porc (qui peuvent héberger 1 500 larves/g) (figure 8) dont le coût est estimé en Europe à plusieurs centaines de millions d’euros [10] et, depuis 1985, des viandes de cheval. Il en est de même pour le sanglier,mais il
CD Anofel, J. Dupouy-Camet.
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Les fours à micro-ondes ne sont pas recommandés pour cette cuisson [35]. La conservation des viandes doit se faire à -20 °C pendant au moins 15 jours pour détruire les parasites de l’espèce Trichinella spiralis. La salaison et le fumage sont inefficaces.
contrôles sont très difficiles dans les pays où l’élevage des porcs se fait en semi-liberté avec un abattage domestique et par ailleurs, le vaste réservoir sauvage de la trichinellose rendent illusoire l’éradication de cette affection.
7. Conclusion
Remerciements Les auteurs remercient infiniment le Pr William Campbell pour sa permission d’utiliser ses documents (figures 1 et 8).
Ainsi, en raison des mesures de surveillance des élevages et des contrôles vétérinaires, la trichinellose, zoonose cosmopolite [36], est en nette régression dans les pays européens et en particulier en France [35]. Cependant, ces
Références [1] Pozio E, Murell KD. Systematics and epidemiology of Trichinella. Adv Parasit 2006;63:367-439. [2] Gottstein B, Pozio E, Nöckler K. Epidemiology, diagnosis, treatment and control of trichinellosis. Clin Microbiol Reviews 2009;22:127-45. [3] Pozio E, Owen IL, La Rosa G, et al. Trichinella papuae. sp. (Nematoda), a new non-encapsulated species from domestic and sylvatic swine of Papua New Guinea. Int J Parasitol 1999;29:1825-39. [4] Pozio E, The broad spectrum of Trichinella hosts: from cold to warm blooded animals. Vet Parasit 2005;132:113-4. [5] Nezri M, Ruer J, de Bruyne A, et al. Première observation d’un cas humain de trichinellose due à Trichinella britovi en Algérie après consommation de viande de chacal (Canis aureus). Bull Soc Path Exot 2006;99:94-5. [6] Campbell WC. Trichinella and trichinosis. Plenum Press, 1983;580p. [7] Ancelle T, de Bruyne A, Niang M, et al. Épidémie de trichinellose due à la consommation de viande d’ours, France 2005. Bull Epid Hebd 2006;14:96-8. [8] Lo YC, Hung CC, Lai CS, et al. Human trichinosis after consumption of soft-shelled turtles, Taiwan. Emerg Infect Dis 2009;15:2056-8. [9] Cui J, Wang ZQ. Outbreaks of human trichinellosis caused by consumption of dog meat in China. Parasite 2001;8:S74-7. [10] Bruschi F. Trichinellosis in developing countries: is it neglected? J Infect Devel Countries 2012;6;216-22. [11] Mukaratirwa S, La Grange L, Pfukenyi DM. Trichinella infections in animals and humans in sub-Saharan Africa: a review. Acta Trop 2013;125(1):82-9. [12] Murell KD, Pozio E. Worldwide occurrence and impact of human trichinellosis 1986-2009. Emerg Inf Dis 2011;17:2194-202. [13] Neghina R. Trichinellosis, a Romanian never-ending story. An overview of traditions, culinary customs and public health conditions. Foodborne Pathog Dis 2010;7(9):999-1003. [14] Bourée P, Bouvier JB, Passeron J, et al. Outbreak of trichinosis near Paris. Br Med J 1979;1:1047-9. [15] Ancelle T. History of trichinellosis outbreaks linked to horse meat consumption 1975-1998. Euro-Surv 1998;3:86-9. [16] Soulé C, Dupouy-Camet J, Georges P, et al. Experimental trichinellosis in horses: biological and parasitological evaluation. Vet Parasitol 1989;31:19-36. [17] Basset D, Thiebaut MM, Pratlong F, et al. Épidémies familiales de trichinose dues à l’ingestion de sanglier sauvage dans la région du Languedoc. Bull Epid Hebd 1995;44:195.
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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
[18] Dupouy-Camet J. Travel and tourism are drivers for trichinellosis. ICT 13, Changchun, China, 2011. [19] Bourée P, Bisaro F, Resende P. Imported trichinellosis from Laos. A case. Europ Multicol Parasit Paris 2008;204. [20] Bourée P. La trichinose. Encycl Med Chir, Mal Inf 1980;8115-A10. [21] Dupouy-Camet J, Kociecka W, Bruschi F, et al Opinion on the diagnosis and treatment of human trichinellosis. Expert Opin Pharmacother 2002;3:1117-30. [22] Bourée P, Paugam A. La trichinellose, une fièvre de cheval. Rev Prat Med Gen 2014; 28(921):381-2. [23] Soulé C, Dupouy-Camet J, Ancelle T, et al. La trichinellose, une zoonose en évolution. Ed Office Inter Epizooties 1991;290p. [24] Carlier JC, Bourée P, Bach Ch. Aspects de la trichinose chez l’enfant. À propos d’une épidémie récente. Ann Pédiat 1977;24(4):301-9. [25] Ellrodt A, Halfon P, Le Bras P, et al. Multifocal central nervous system lesions in three patients with trichinosis. Arch Neurol 1987;44:432-4. [26] Lachkar S, Abboud P, Gargala G, et al. Myocardite asymptomatique au cours d’un cas de trichinellose : intérêt du dosage de la troponine. J Rev Med Interne 2008;29:246-8. [27] Bourée P, Aubé C. Etude clinique et biologique de la trichinose. À propos de 340 cas d’origine équine. Méd Nutrit 1988;24(2):91-6. [28] Dupouy-Camet J, Paugam A, De Pinieux G, et al. Trichinella murrelli: pathological features in human muscles at different delays after infection. Parasite 2001;8:S176-9. [29] Gamble HR, Pozio E, Bruschi F, et al. International commission on trichinellosis: recommendations on the use of serological tests for the detection of Trichinella infection in animals and man. Parasite 2004;11:3-13. [30] Romand S, Bourée P, Limonne D. Évaluation du sérodiagnostic de trichinellose par un test Elisa. Bull Soc Fr Parasitol 1994;12(1):11-6. [31] Yera H, Andiva S, Perret C, et al. Development and evaluation of a western blot kit for the diagnosis of human trichinellosis. Clin Diag Lab Immunol 2003;10:793-6. [32] Dupouy-Camet J, Lacour S, Vallée I, et al. Trichinelloses. Encycl Med Chir, Mal Inf 2014;sous presse. [33] Bourée P, Nguyen Khoa T, Bisaro F. Nouvelle étiologie d’hyperéosinophilie : l’ingestion de L-tryptophane. Feuil Biol 1991;32:67-70. [34] Dupouy-Camet J. La trichinellose, une zoonose toujours d’actualité. L’Eurobiologiste 1996;30:23-34. [35] Dupouy-Camet J, Talabani H, Ancelle T. Trichinellose. Une zoonose parasitaire bien contrôlée en France. Rev Prat 2010;60:159-64. [36] Dupouy-Camet J. Trichinellosis: a worldwide zoonosis. Vet Parasitol 2000;93:191-200.