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Démembrement et diagnostic différentiel de la pubalgie
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susceptible de le luxer en dedans, mais à laquelle s’opposent les structures fibro-ligamentaires décrites. Mais, il est particulièrement important de noter que l’anatomie du versant médial de la gouttière est très variable puisque, selon les études anatomiques de Hitchcock et Bechtol, dans plus de 25 % des cas son orientation est inférieure à 45° ce qui constitue un facteur indiscutable d’instabilité potentielle du tendon. Physiopathologie Ainsi, théoriquement, on peut concevoir deux types de luxation du tendon du biceps : — une forme « isolée » où, à la suite d’une contraction maximale, explosive et non contrôlée du biceps, le tendon arrache la poulie de réflexion et le ligament huméral transverse et se luxe EN AVANT du tendon du m. subscapularis, lui-même intact. — une forme associée à une rupture (ou désinsertion) du m. subscapularis lors d’un mouvement là aussi très brutal et non contrôlé portant le bras en rotation externe. Soit rupture primitive et la rupture du tendon du m. subscapularis au niveau de la berge médiale de la gouttière osseuse emporte dans le même temps l’insertion médiale du ligament huméral transverse, ouvrant ainsi la gouttière et permettant la luxation du tendon du biceps. Soit rupture secondaire, le tendon en se luxant arrachant la poulie de réflexion et la partie haute du m. subscapularis Dans les deux cas, le tendon se luxe EN ARRIÈRE du muscle et se trouve en position intra articulaire. En réalité, stricto sensu, il semble que la forme purement « isolée » soit très rare, sinon même pratiquement inexistante (Colin et al.). Dans la quasi totalité des cas, que ce soit sur des études anatomiques (Peterson) ou par des constatations opératoires (Gerber, Walch, Bell), il existe des lésions dégénératives du m. supra spinatus, de l’intervalle des rotateurs ou de la poulie de réflexion ou des lésions traumatiques de la poulie et du m. subscapularis. Cependant, sur le plan de l’expression clinique, il semble logique de séparer les deux formes : l’une, luxation « isolée » ou l’instabilité du tendon est le fait dominant et l’autre, luxation associée à une rupture importante du m. subscapularis où la perte de fonction de ce muscle entraîne un déficit majeur. Clinique Le traumatisme initial, toujours très bruyant, est suivi d’une amélioration apparente, rapide mais incomplète et, le plus souvent, le blessé n’est vu que secondairement. Gêne fonctionnelle, sensation de ressaut, douleurs antérieures sont communes au deux formes et, seul, l’examen permet le diagnostic. — la luxation « isolée » est authentifiée par le test de Gilcreest (inconstant) — la rupture du m. subscapularis associée l’est par le lift off test de Gerber et par le belly press test qui traduisent la perte de force en rotation interne. Examens complémentaires Ils sont toujours indispensables pour un diagnostic précis. L’échographie dans des mains entraînées est performante, mais l’arthroscanner ou l’IRM représentent les examens de référence avant toute indication chirurgicale.
Traitement Le traitement conservateur n’a pas de place réelle. Seul le traitement chirurgical peut restaurer l’anatomie. — une lésion « isolée » peut être traitée par réfection des structures fibro-ligamentaires ou ténodèse du tendon au niveau de la gouttière après résection de sa portion intra articulaire. — une rupture du m. subscapularis doit être réparée par réinsertion au moyen de tunnels trans osseux ou, mieux, au moyen d’ancres à os. L’important est de savoir la rechercher en per opératoire ce qui n’est pas toujours évident car elle peut être masquée par la conservation du fascia superficiel. Conclusion Il semble logique de conserver sur les plans clinique et thérapeutique l’existence de deux formes distinctes, mais en se rappelant toujours que la forme « isolée » est certainement rare et que l’association à d’autres lésions (coiffe, intervalle des rotateurs, m. subscapularis) doit impérativement être recherchée par la clinique et les examens complémentaires afin d’adapter un traitement chirurgical cohérent.
DÉMEMBREMENT ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA PUBALGIE P. ROCHCONGAR Unité de Biologie et de Médecine du Sport 35033 RENNES cedex. Le terme de pubalgie, reste à ce jour suffisamment ambigu pour permettre diverses interprétations cliniques et, en conséquence, d’alimenter un débat parfois épuisant sur la place des examens complémentaires, du traitement médical et chirurgical, et de la prévention. Cette souffrance mécanique de la région pubienne, bien connue dans certains sports (tout particulièrement le football en France, le hockey sur glace au Canada par exemple) a vu sa fréquence objectivement diminuée chez les footballeurs Français de haut niveau grâce à un programme de prévention adapté. Il faut reconnaître 3 causes possibles, et souvent intriquées à ce tableau douloureux. Les atteintes les plus rares sont celles de la symphyse pubienne elle-même. Les atteintes les plus fréquentes correspondent à la souffrance le plus souvent bilatérale des tendons des adducteurs. Enfin, la souffrance sus-pubienne (et principalement de l’anneau inguinal), est considérée par le majorité des auteurs comme étant la plus difficile à prendre en charge par le traitement médical. Comme souvent en médecine, les formes associées restent extrêmement fréquentes. Mais toute douleur située dans cette région, ne doit pas faire oublier la recherche d’autres causes possibles. On doit systématiquement éliminer en premier lieu les anomalies de la charnière dorsolombaire ou lombo-sacrée. On recherchera par ailleurs des signes de coxopathie débutante. Enfin il faudra éliminer un syndrome canalaire, à savoir une souffrance du nerf ilio-inguinal ou du nerf obturateur. C’est l’examen clinique bien conduit qui permettra de décider du choix des examens complémentaires, de la con-
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Après les clichés radiographiques standard, l’échographie semble donc être le complément logique, peu onéreux, non irradiant et dynamique, capable de démembrer les différentes étiologies de la pubalgie et d’orienter le traitement de manière spécifique.
DÉMEMBREMENT ÉCHOGRAPHIQUE DE LA PUBALGIE J.L. BRASSEUR, D. ZEITOUN-EISS
LES PUBALGIES : APPORT DE L’IMAGERIE EN DEHORS DE L’ÉCHOGRAPHIE PLACE DE L’IRM
Paris.
J. BUSSON
En cas de douleur inguinale ou pré-pubienne chez un sportif, les diagnostics différentiels sont nombreux et la précision diagnostique est indispensable pour instaurer un traitement spécifique. Le rôle de l’échographie est souvent méconnu dans cette pathologie alors que les caractéristiques de cette technique atraumatique, non irradiante et dynamique en font un outil de choix pour démembrer les différentes étiologies douloureuses. Le terme de pubalgie regroupe en fait des douleurs ayant 4 origines différentes : arthropathie coxo-fémorale, pubienne, pathologie herniaire et atteinte des insertions musculaires. Les lésions coxo-fémorales comprennent l’atteinte de l’interligne et en particulier les lésions dégénératives parfois précoces du sportif mais aussi les désinsertions et remaniements kystiques du labrum et les distensions de la bourse du psoas. En cas de négativité des clichés radiographiques standard qui sont indispensables en première ligne, l’échographie montre l’épaisseur des replis capsulosynoviaux au devant du col confirmant ou infirmant une participation articulaire mais met aussi parfaitement en évidence les lésions du labrum et de la bourse du psoas rendant inutile le recours à une imagerie plus coûteuse voire plus irradiante. Son apport dans l’atteinte pubienne est par contre moins important car l’échographie ne montre que des signes indirects de tuméfaction sur les coupes axiales antérieures. Le rôle des clichés standard est ici capital et en particulier les clichés en station monopodale à la recherche d’une instabilité. Dans les lésions herniaires, c’est la spécificité dynamique de l’échographie lors de la manœuvre de Valsalva qui sera utile pour mettre en évidence des lésions réductibles difficiles à percevoir cliniquement et pour différencier chez l’homme les lésions directes (médiales par rapport à l’artère épigastrique caudale) des atteintes indirectes. Elle montre également les élargissements de l’orifice interne du canal à l’origine de dilacérations du fascia transversalis qui sont une étiologie douloureuse fréquente dans certains sports (le football par exemple). Chez la femme, c’est la mise en évidence des hernies crurales réductibles souvent ignorées qui est importante en particulier chez les cavalières, les athlètes et les escrimeuses. Les enthésopathies et désinsertions des attaches musculaires sont de topographie variable. Les lésions des droits de l’abdomen sont rares et se marquent surtout par leur hypervascularisation en Doppler Couleur. Les atteintes du droit fémoral se recherchent à leur insertion sur l’épine iliaque antéro-inférieure ; leur aspect est variable en fonction de l’âge du patient. Les remaniements des adducteurs prédominent au niveau du tendon conjoint du long adducteur et du gracile au niveau de son attache pubienne où de véritables désinsertions sont parfois présentes.
Clinique Jouvenet. La pubalgie regroupe plusieurs termes synonymes traduisant l’évolution de l’approche étio-pathologique de cette « maladie des adducteurs ». La région pubienne comprend : — des structures osseuses — une amphi-arthrose peu mobile entourée de ligaments articulaires très épais renforcés par les fibres obliques des expansions aponévrotiques des différentes insertions musculaires — les muscles de l’abdomen (surtout le grand droit de l’abdomen) — les muscles adducteurs de cuisse — enfin une paroi abdominale avec des zones de faiblesse. L’imagerie va donc, comme d’habitude, s’appuyer sur l’anatomie pour illustrer la pathologie. La radiologie standard Elle met en évidence 4 stades dans l’évolution de l’ostéopathie dynamique du pubis, stades qui sont définis par Luschnitz et collaborateurs. 1. stade floride avec de grandes encoches marginales de la symphyse 2. stade intermédiaire avec frange de sclérose des bords symphysaires 3. stade de guérison avec densification des structures osseuses 4. stade de myosite ossifiante avec ostéophytose et condensation. Ceci étant, les images pubiennes sont bien difficiles à analyser sans réelle correspondance clinique et de ce fait ont peu d’intérêt diagnostique. Elles sont cependant nécessaires pour éliminer d’autres diagnostics : pathologie, rhumatologie tumorale ou infectieuse... L’examen scintigraphique peut être précieux mais peu spécifique et très coûteux L’examen de référence devient donc l’IRM, aussi précoce que la scintigraphie avec possibilité d’un diagnostic positif et un large spectre de diagnostics différentiels. L’ostéo-arthropathie du sportif se traduit par un hypersignal T2 (T2 suppression de graisse ou STIR) et un hyposignal T1 (c’est le signe de Modic 1 du rachis reporté à la symphyse pubienne). Ces signaux traduisent l’œdème du tissu spongieux du pubis. Les images de fractures de stress peuvent être détectées sous forme d’éléments linéaires irréguliers en bas signal T1 et T2.
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susceptible de le luxer en dedans, mais à laquelle s’opposent les structures fibro-ligamentaires décrites. Mais, il est particulièrement important de noter que l’anatomie du versant médial de la gouttière est très variable puisque, selon les études anatomiques de Hitchcock et Bechtol, dans plus de 25 % des cas son orientation est inférieure à 45° ce qui constitue un facteur indiscutable d’instabilité potentielle du tendon. Physiopathologie Ainsi, théoriquement, on peut concevoir deux types de luxation du tendon du biceps : — une forme « isolée » où, à la suite d’une contraction maximale, explosive et non contrôlée du biceps, le tendon arrache la poulie de réflexion et le ligament huméral transverse et se luxe EN AVANT du tendon du m. subscapularis, lui-même intact. — une forme associée à une rupture (ou désinsertion) du m. subscapularis lors d’un mouvement là aussi très brutal et non contrôlé portant le bras en rotation externe. Soit rupture primitive et la rupture du tendon du m. subscapularis au niveau de la berge médiale de la gouttière osseuse emporte dans le même temps l’insertion médiale du ligament huméral transverse, ouvrant ainsi la gouttière et permettant la luxation du tendon du biceps. Soit rupture secondaire, le tendon en se luxant arrachant la poulie de réflexion et la partie haute du m. subscapularis Dans les deux cas, le tendon se luxe EN ARRIÈRE du muscle et se trouve en position intra articulaire. En réalité, stricto sensu, il semble que la forme purement « isolée » soit très rare, sinon même pratiquement inexistante (Colin et al.). Dans la quasi totalité des cas, que ce soit sur des études anatomiques (Peterson) ou par des constatations opératoires (Gerber, Walch, Bell), il existe des lésions dégénératives du m. supra spinatus, de l’intervalle des rotateurs ou de la poulie de réflexion ou des lésions traumatiques de la poulie et du m. subscapularis. Cependant, sur le plan de l’expression clinique, il semble logique de séparer les deux formes : l’une, luxation « isolée » ou l’instabilité du tendon est le fait dominant et l’autre, luxation associée à une rupture importante du m. subscapularis où la perte de fonction de ce muscle entraîne un déficit majeur. Clinique Le traumatisme initial, toujours très bruyant, est suivi d’une amélioration apparente, rapide mais incomplète et, le plus souvent, le blessé n’est vu que secondairement. Gêne fonctionnelle, sensation de ressaut, douleurs antérieures sont communes au deux formes et, seul, l’examen permet le diagnostic. — la luxation « isolée » est authentifiée par le test de Gilcreest (inconstant) — la rupture du m. subscapularis associée l’est par le lift off test de Gerber et par le belly press test qui traduisent la perte de force en rotation interne. Examens complémentaires Ils sont toujours indispensables pour un diagnostic précis. L’échographie dans des mains entraînées est performante, mais l’arthroscanner ou l’IRM représentent les examens de référence avant toute indication chirurgicale.
Traitement Le traitement conservateur n’a pas de place réelle. Seul le traitement chirurgical peut restaurer l’anatomie. — une lésion « isolée » peut être traitée par réfection des structures fibro-ligamentaires ou ténodèse du tendon au niveau de la gouttière après résection de sa portion intra articulaire. — une rupture du m. subscapularis doit être réparée par réinsertion au moyen de tunnels trans osseux ou, mieux, au moyen d’ancres à os. L’important est de savoir la rechercher en per opératoire ce qui n’est pas toujours évident car elle peut être masquée par la conservation du fascia superficiel. Conclusion Il semble logique de conserver sur les plans clinique et thérapeutique l’existence de deux formes distinctes, mais en se rappelant toujours que la forme « isolée » est certainement rare et que l’association à d’autres lésions (coiffe, intervalle des rotateurs, m. subscapularis) doit impérativement être recherchée par la clinique et les examens complémentaires afin d’adapter un traitement chirurgical cohérent.
DÉMEMBREMENT ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA PUBALGIE P. ROCHCONGAR Unité de Biologie et de Médecine du Sport 35033 RENNES cedex. Le terme de pubalgie, reste à ce jour suffisamment ambigu pour permettre diverses interprétations cliniques et, en conséquence, d’alimenter un débat parfois épuisant sur la place des examens complémentaires, du traitement médical et chirurgical, et de la prévention. Cette souffrance mécanique de la région pubienne, bien connue dans certains sports (tout particulièrement le football en France, le hockey sur glace au Canada par exemple) a vu sa fréquence objectivement diminuée chez les footballeurs Français de haut niveau grâce à un programme de prévention adapté. Il faut reconnaître 3 causes possibles, et souvent intriquées à ce tableau douloureux. Les atteintes les plus rares sont celles de la symphyse pubienne elle-même. Les atteintes les plus fréquentes correspondent à la souffrance le plus souvent bilatérale des tendons des adducteurs. Enfin, la souffrance sus-pubienne (et principalement de l’anneau inguinal), est considérée par le majorité des auteurs comme étant la plus difficile à prendre en charge par le traitement médical. Comme souvent en médecine, les formes associées restent extrêmement fréquentes. Mais toute douleur située dans cette région, ne doit pas faire oublier la recherche d’autres causes possibles. On doit systématiquement éliminer en premier lieu les anomalies de la charnière dorsolombaire ou lombo-sacrée. On recherchera par ailleurs des signes de coxopathie débutante. Enfin il faudra éliminer un syndrome canalaire, à savoir une souffrance du nerf ilio-inguinal ou du nerf obturateur. C’est l’examen clinique bien conduit qui permettra de décider du choix des examens complémentaires, de la con-
XVes CONGRÈS NATIONAL DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE TRAUMATOLOGIE DU SPORT duite à tenir et du pronostic quant à la reprise du sport sans douleur, ce qui reste l’objectif premier de tout sportif, quelque soit son niveau de pratique.
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Après les clichés radiographiques standard, l’échographie semble donc être le complément logique, peu onéreux, non irradiant et dynamique, capable de démembrer les différentes étiologies de la pubalgie et d’orienter le traitement de manière spécifique.
DÉMEMBREMENT ÉCHOGRAPHIQUE DE LA PUBALGIE J.L. BRASSEUR, D. ZEITOUN-EISS
LES PUBALGIES : APPORT DE L’IMAGERIE EN DEHORS DE L’ÉCHOGRAPHIE PLACE DE L’IRM
Paris.
J. BUSSON
En cas de douleur inguinale ou pré-pubienne chez un sportif, les diagnostics différentiels sont nombreux et la précision diagnostique est indispensable pour instaurer un traitement spécifique. Le rôle de l’échographie est souvent méconnu dans cette pathologie alors que les caractéristiques de cette technique atraumatique, non irradiante et dynamique en font un outil de choix pour démembrer les différentes étiologies douloureuses. Le terme de pubalgie regroupe en fait des douleurs ayant 4 origines différentes : arthropathie coxo-fémorale, pubienne, pathologie herniaire et atteinte des insertions musculaires. Les lésions coxo-fémorales comprennent l’atteinte de l’interligne et en particulier les lésions dégénératives parfois précoces du sportif mais aussi les désinsertions et remaniements kystiques du labrum et les distensions de la bourse du psoas. En cas de négativité des clichés radiographiques standard qui sont indispensables en première ligne, l’échographie montre l’épaisseur des replis capsulosynoviaux au devant du col confirmant ou infirmant une participation articulaire mais met aussi parfaitement en évidence les lésions du labrum et de la bourse du psoas rendant inutile le recours à une imagerie plus coûteuse voire plus irradiante. Son apport dans l’atteinte pubienne est par contre moins important car l’échographie ne montre que des signes indirects de tuméfaction sur les coupes axiales antérieures. Le rôle des clichés standard est ici capital et en particulier les clichés en station monopodale à la recherche d’une instabilité. Dans les lésions herniaires, c’est la spécificité dynamique de l’échographie lors de la manœuvre de Valsalva qui sera utile pour mettre en évidence des lésions réductibles difficiles à percevoir cliniquement et pour différencier chez l’homme les lésions directes (médiales par rapport à l’artère épigastrique caudale) des atteintes indirectes. Elle montre également les élargissements de l’orifice interne du canal à l’origine de dilacérations du fascia transversalis qui sont une étiologie douloureuse fréquente dans certains sports (le football par exemple). Chez la femme, c’est la mise en évidence des hernies crurales réductibles souvent ignorées qui est importante en particulier chez les cavalières, les athlètes et les escrimeuses. Les enthésopathies et désinsertions des attaches musculaires sont de topographie variable. Les lésions des droits de l’abdomen sont rares et se marquent surtout par leur hypervascularisation en Doppler Couleur. Les atteintes du droit fémoral se recherchent à leur insertion sur l’épine iliaque antéro-inférieure ; leur aspect est variable en fonction de l’âge du patient. Les remaniements des adducteurs prédominent au niveau du tendon conjoint du long adducteur et du gracile au niveau de son attache pubienne où de véritables désinsertions sont parfois présentes.
Clinique Jouvenet. La pubalgie regroupe plusieurs termes synonymes traduisant l’évolution de l’approche étio-pathologique de cette « maladie des adducteurs ». La région pubienne comprend : — des structures osseuses — une amphi-arthrose peu mobile entourée de ligaments articulaires très épais renforcés par les fibres obliques des expansions aponévrotiques des différentes insertions musculaires — les muscles de l’abdomen (surtout le grand droit de l’abdomen) — les muscles adducteurs de cuisse — enfin une paroi abdominale avec des zones de faiblesse. L’imagerie va donc, comme d’habitude, s’appuyer sur l’anatomie pour illustrer la pathologie. La radiologie standard Elle met en évidence 4 stades dans l’évolution de l’ostéopathie dynamique du pubis, stades qui sont définis par Luschnitz et collaborateurs. 1. stade floride avec de grandes encoches marginales de la symphyse 2. stade intermédiaire avec frange de sclérose des bords symphysaires 3. stade de guérison avec densification des structures osseuses 4. stade de myosite ossifiante avec ostéophytose et condensation. Ceci étant, les images pubiennes sont bien difficiles à analyser sans réelle correspondance clinique et de ce fait ont peu d’intérêt diagnostique. Elles sont cependant nécessaires pour éliminer d’autres diagnostics : pathologie, rhumatologie tumorale ou infectieuse... L’examen scintigraphique peut être précieux mais peu spécifique et très coûteux L’examen de référence devient donc l’IRM, aussi précoce que la scintigraphie avec possibilité d’un diagnostic positif et un large spectre de diagnostics différentiels. L’ostéo-arthropathie du sportif se traduit par un hypersignal T2 (T2 suppression de graisse ou STIR) et un hyposignal T1 (c’est le signe de Modic 1 du rachis reporté à la symphyse pubienne). Ces signaux traduisent l’œdème du tissu spongieux du pubis. Les images de fractures de stress peuvent être détectées sous forme d’éléments linéaires irréguliers en bas signal T1 et T2.