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Pubalgie : apport de l’échographie
Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 36—41
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Pubalgie : apport de l’échographie夽 Pubalgia: Contribution of ultrasound
J.-L. Brasseur a,∗, J.-P. Laulom b a
Service de radiologie polyvalente, diagnostique et interventionnelle, bâtiment des admissions, 83, boulevard de l’hôpital, 75651 Paris cedex 13, France b Centre d’échographie, 140, avenue Président-Franklin-Roosevelt, 33800 Bordeaux, France evrier 2013 Disponible sur Internet le 6 f´
Introduction Les douleurs chroniques du carrefour pubien relèvent de plusieurs étiologies pouvant agir de manière isolée ou combinée : la paroi, la symphyse et les zones d’insertion tendineuses sur le pubis. La pathogénie est également multiple : mouvements de cisaillement de la symphyse mais aussi asymétrie des forces musculaires et modification de l’inclinaison du bassin dans le plan sagittal. Les éléments étiopathogéniques doivent être recherchés et quantifiés afin de déterminer la stratégie thérapeutique. L’analyse clinique est primordiale mais l’intrication des éléments anatomiques et la juxtaposition de certaines lésions rendent le démembrement difficile, en particulier dans les formes chroniques justifiant le recours à l’imagerie [1—2]. L’échographie est l’une des techniques utilisées dans cette indication ; voyons la manière de la réaliser et ce qu’elle peut apporter dans le cadre de ce démembrement.
夽 Mise au point sur la pubalgie. En direct du Congrès de Bordeaux (octobre 2012). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Brasseur).
0762-915X/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.007
Comment effectuer une échographie inguinale et que rechercher ? Le caractère dynamique de l’échographie et sa résolution spatiale pour l’étude des tendons et des muscles lui confèrent un intérêt particulier dans le démembrement de ces pubalgies. L’examen sera réalisé de manière systématique, utilisant au maximum les coupes-clefs de référence pour limiter le caractère opérateur-dépendant de la technique. L’échographie n’est jamais limitée à l’étude des orifices herniaires mais analyse de manière systématique et comparative la région pubienne et les éléments des creux inguinaux [3—7]. En pratique, les trois zones, latérale, pubienne et celle des orifices herniaires sont étudiées successivement.
Région latérale La sonde parallèle au grand axe du col fémoral, le membre inférieur en extension et les pieds joints, on mesure (et on compare) l’épaisseur des replis capsulosynoviaux antérieurs en recherchant un éventuel épanchement articulaire, une synovite (importance du Doppler), voire un nodule chondromateux ou ostéochondromateux. Dans le même axe, on remonte la sonde pour la positionner à la partie antérieure
Pubalgie : apport de l’échographie夽
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Fig. 3.
Fracture de fatigue de la branche iliopubienne.
l’insertion du tendon du psoas sur le petit trochanter. Celuici n’est pas toujours facile à individualiser car le tendon est entouré de muscle jusqu’à son insertion. On recherche donc à ce niveau une pathologie coxofémorale, labrale, une lésion musculotendineuse (psoas ou droit fémoral), mais aussi une fracture de fatigue d’une branche pubienne (Fig. 3). Fig. 1. Fissuration du labrum entraînant la formation d’une collection kystique au versant profond du psoas à l’origine d’une douleur inguinopubienne chronique.
de l’interligne coxofémoral en étudiant le labrum antérieur (qui s’analyse en effectuant un balayage sagittal de tout ce versant antérieur), puis l’insertion du tendon du droit fémoral sur l’épine iliaque antéro-inférieure [8]. Les mêmes éléments sont ensuite étudiés dans le plan axial, par un balayage de bas en haut, étudiant le versant antérieur de la tête, le labrum, la branche iliopubienne, le sartorius, le droit fémoral, le psoas et en recherchant une éventuelle bursite au versant médial ou latéral de ce dernier muscle (Fig. 1 et 2). La cuisse est alors positionnée en légère abductionrotation interne pour analyser le paquet vasculonerveux et
Fig. 2. Bursite du psoas au versant médial du muscle, sous le paquet vasculonerveux.
Région pubienne On débute l’analyse par les zones d’insertion tendineuse [3,5,8]. L’attache du droit de l’abdomen, éventuellement recouvert du muscle (accessoire) pyramidal, s’étudie essentiellement dans le plan sagittal en effectuant une épreuve de contraction à la recherche d’une désinsertion mais surtout en Doppler puissance à la recherche d’une hypervascularisation en profondeur de l’attache tendineuse (Fig. 4). La sonde est ensuite positionnée plus distalement et repère, sur la symphyse, les fibres unissant le tendon du droit de l’abdomen au tendon commun du long adducteur et du gracile (Fig. 5). Cette continuité des éléments tendineux est importante car elle permet de mieux comprendre les phénomènes de cisaillement intervenant dans la pathogénie de ce syndrome. L’analyse de ce tendon commun du long adducteur et du gracile s’effectue de manière comparative dans le plan longitudinal et le plan axial à la recherche d’une enthésopathie
Fig. 4. Tuméfaction hypoéchogène à l’insertion distale du droit de l’abdomen sur la symphyse.
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J.-L. Brasseur, J.-P. Laulom
Fig. 5. Continuité des fibres tendineuses entre l’extrémité distale du droit de l’abdomen et le tendon commun du long adducteur et du gracile avec irrégularité de la corticale pubienne orientant vers une arthropathie.
Fig. 6. Enthésopathie d’insertion calcifiée à l’attache du tendon commun du long adducteur et du gracile.
(Fig. 6) et d’une participation tendineuse à la symptomatologie. Une épreuve de contraction est également effectuée à la recherche d’une désinsertion (Fig. 7). On analyse ensuite les insertions des fibres musculaires des adducteurs sur la branche iliopubienne et, en particulier, celles du court adducteur situées au versant profond du long adducteur,
Fig. 8. Épaississement flou de la cloison frontale du long adducteur sans lésion musculaire surajoutée. A. Côté pathologique. B. Côté normal montrant une cloison fine à contours nets.
ainsi que les muscles adducteurs sous-jacents avec surtout analyse comparative de la cloison frontale du long adducteur (Fig. 8). On analyse ensuite la symphyse dans le plan axial à la recherche d’éventuelles irrégularités, orientant vers une ostéoarthropathie et pour mesurer la largeur de l’interligne. Deux coupes sont effectuées : l’une à la partie supérieure qui visualise de manière comparative les attaches des droits de l’abdomen et une plus distale montrant les insertions des tendons communs (Fig. 9). L’échographie n’analysant que la surface de l’os, son apport est limité dans le cadre de l’étude de cette symphyse rendant indispensable son association aux clichés radiologiques standard.
La région des orifices herniaires
Fig. 7. Désinsertion partielle de l’attache proximale des tendons du long et du court adducteur.
Les orifices herniaires crural et inguinal sont systématiquement étudiés de manière comparative par des coupes axiales et sagittales au repos puis en effectuant une manœuvre de Valsalva [3,5,9—19] ; l’étude en station nous paraît moins informative. Pour l’orifice inguinal, dans un premier temps (chez les patients masculins), on repère le cordon spermatique
Pubalgie : apport de l’échographie夽
Fig. 9. Coupe axiale de la symphyse montrant une nette irrégularité des deux berges en regard de l’insertion distale du droit de l’abdomen.
sur une coupe sagittale médiale présymphysaire en repérant l’orifice superficiel du canal et on effectue, la sonde toujours dans le plan sagittal, une translation latérale en suivant le cordon dans son trajet canalaire jusqu’à l’orifice profond (l’endroit où on le voit s’enfoncer dans la cavité abdominale). Cette manœuvre permet de balayer le canal et de repérer une formation endocanalaire car, en dehors des hernies, on peut également retrouver des lipomes et des ganglions au sein de ce canal ; ces formations peuvent être douloureuses et sont souvent prises pour des hernies étant donné qu’elles sont mobiles lors des épreuves dynamiques (Fig. 10). On réalise ensuite une coupe axiale oblique en positionnant la sonde entre les vaisseaux fémoraux en dehors, le muscle droit de l’abdomen en dedans et l’artère épigastrique caudale, éventuellement repérée grâce au Doppler couleur, au centre de ces deux éléments. On effectue dans cette position une manœuvre de Valsalva en mesurant la largeur de l’orifice et en recherchant une protrusion herniaire au versant médial (hernie directe) ou latéral (hernie indirecte) de l’artère épigastrique caudale (Fig. 11). Toute formation doit faire l’objet d’une vérification dans le plan sagittal, cette dernière incidence permettant aussi de bien visualiser le collet de la hernie (Fig. 12). Il ne faut jamais oublier que l’insuffisance pariétale ne résulte pas seulement
Fig. 10. Kyste du cordon au sein du canal inguinal à l’origine d’une douleur chronique.
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Fig. 11. Coupe axiale en Valsalva. Élargissement douloureux au versant médial de l’artère épigastrique caudale. Aspect typique d’hernie directe du sportif.
Fig. 12. Coupe sagittale en Valsalva. Sac herniaire bien visible au-dessus du ligament inguinal.
de la largeur de l’orifice inguinal mais aussi de sa hauteur. Celle-ci est conditionnée par la position du versant inférieur de l’oblique interne et du transverse qui constitue le plafond du canal inguinal. Il semble bien que cette variation morphologique soit l’un des facteurs (le plus important ?) expliquant la voussure (syndrome de Malgaigne) observée chez certains sportifs au versant médial du droit de l’abdomen. Il paraît donc logique de mesurer cette « hauteur » du canal sur une coupe sagittale en mesurant la distance séparant le bord inférieur de l’oblique interne du ligament inguinal ou de la symphyse pubienne plus facile à repérer en échographie (Fig. 13). L’étude de l’orifice crural est également systématiquement effectuée car il est souvent atteint chez la femme mais aussi dans notre expérience chez certains sportifs masculins. La sonde est positionnée dans le plan axial au versant médial de la veine fémorale à hauteur de la branche iliopubienne recouverte par le muscle pectiné. La manœuvre de Valsalva est effectuée dans cet axe puis dans le plan sagittal pour confirmer la présence d’une hernie et mesurer son collet (Fig. 14). Plus superficiellement, on retrouve le tissu sous-cutané au sein duquel des formations ganglionnaires sont présentes de manière quasiment systématique ; elles sont le plus souvent banales mais peuvent également être, dans
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Fig. 13. Mesure de la hauteur du canal inguinal chez un patient ayant une voussure pariétale au versant latéral du droit de l’abdomen (signe de Malgaigne).
J.-L. Brasseur, J.-P. Laulom transitoirement au sein d’un orifice distendu. L’aspect dynamique de l’image est donc capital car l’environnement de la région est souvent d’échostructure hétérogène proche de celle du tissu graisseux. On distingue les hernies directes, fréquentes chez les sportifs et, en particulier, les footballeurs qui se situent au versant médial de l’artère épigastrique caudale. Ces hernies sont plutôt de petite taille. Parfois, un simple élargissement de cet orifice s’observe ; il est fréquent chez les sportifs et n’est pas toujours douloureux. La pression de doigt glissé sous la sonde est très informative pour relier cet élargissement à la symptomatologie douloureuse mais il faut aussi faire une mesure comparative en poussée avant de conclure au caractère symptomatique d’une image. La présence d’anses digestives au sein de ce type d’hernie est, par ailleurs, très rare dans notre expérience. Les hernies indirectes sont souvent de plus grande taille et surviennent chez des adolescents ou des sujets plus âgés ; elles ne rentrent que très rarement dans le cadre de la pubalgie. Au niveau crural, la fréquence des hernies est, dans notre expérience, considérablement sous-estimée et le diagnostic n’est souvent posé qu’après une longue période douloureuse. La symptomatologie clinique est souvent vague et, contrairement à une idée fréquemment évoquée, elles sont réductibles mais douloureuses dans la grande majorité des cas. Comme des hernies asymptomatiques existent aussi, le diagnostic repose sur les deux mêmes éléments : la comparaison au côté opposé et surtout la palpation de l’orifice herniaire sous la sonde qui entraîne une recrudescence pathognomonique des douleurs. C’est pour la détection de ces hernies et grâce à sa spécificité dynamique que le rôle de l’échographie est le plus important, les analyses tendineuses et symphysaires pouvant également s’effectuer de manière très performante en IRM [1,2,19,20].
Fig. 14. Coupe axiale en Valsalva. Hernie crurale au versant médial de la veine fémorale gauche.
Conclusion certains cas, à l’origine d’une symptomatologie douloureuse en particulier lors de mycose interdigitale à l’origine d’une inflammation des relais ganglionnaires sus-jacents (Fig. 15). Les hernies inguinales (comme les crurales) sont le plus souvent réductibles au stade où l’échographie est demandée (essentiellement pour douleur du carrefour pubien). Il n’est donc pas étonnant que l’image la plus fréquemment observée soit de la graisse hyperéchogène faisant protrusion
Une échographie correctement effectuée est une aide précieuse au démembrement de ce syndrome essentiellement clinique car elle permet souvent de montrer l’origine de la symptomatologie douloureuse en déterminant le ou les facteurs impliqués (symphyse, paroi, tendons). Cette échographie ne doit, en revanche, jamais être réalisée isolément mais toujours associée aux clichés standard, de face pour visualiser la symphyse et de profil pour mesurer la version pelvienne.
Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références Fig. 15. Ganglion inguinal à l’origine d’une douleur chronique chez un footballeur ayant une mycose interdigitale.
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Introduction Les douleurs chroniques du carrefour pubien relèvent de plusieurs étiologies pouvant agir de manière isolée ou combinée : la paroi, la symphyse et les zones d’insertion tendineuses sur le pubis. La pathogénie est également multiple : mouvements de cisaillement de la symphyse mais aussi asymétrie des forces musculaires et modification de l’inclinaison du bassin dans le plan sagittal. Les éléments étiopathogéniques doivent être recherchés et quantifiés afin de déterminer la stratégie thérapeutique. L’analyse clinique est primordiale mais l’intrication des éléments anatomiques et la juxtaposition de certaines lésions rendent le démembrement difficile, en particulier dans les formes chroniques justifiant le recours à l’imagerie [1—2]. L’échographie est l’une des techniques utilisées dans cette indication ; voyons la manière de la réaliser et ce qu’elle peut apporter dans le cadre de ce démembrement.
夽 Mise au point sur la pubalgie. En direct du Congrès de Bordeaux (octobre 2012). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Brasseur).
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Comment effectuer une échographie inguinale et que rechercher ? Le caractère dynamique de l’échographie et sa résolution spatiale pour l’étude des tendons et des muscles lui confèrent un intérêt particulier dans le démembrement de ces pubalgies. L’examen sera réalisé de manière systématique, utilisant au maximum les coupes-clefs de référence pour limiter le caractère opérateur-dépendant de la technique. L’échographie n’est jamais limitée à l’étude des orifices herniaires mais analyse de manière systématique et comparative la région pubienne et les éléments des creux inguinaux [3—7]. En pratique, les trois zones, latérale, pubienne et celle des orifices herniaires sont étudiées successivement.
Région latérale La sonde parallèle au grand axe du col fémoral, le membre inférieur en extension et les pieds joints, on mesure (et on compare) l’épaisseur des replis capsulosynoviaux antérieurs en recherchant un éventuel épanchement articulaire, une synovite (importance du Doppler), voire un nodule chondromateux ou ostéochondromateux. Dans le même axe, on remonte la sonde pour la positionner à la partie antérieure
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l’insertion du tendon du psoas sur le petit trochanter. Celuici n’est pas toujours facile à individualiser car le tendon est entouré de muscle jusqu’à son insertion. On recherche donc à ce niveau une pathologie coxofémorale, labrale, une lésion musculotendineuse (psoas ou droit fémoral), mais aussi une fracture de fatigue d’une branche pubienne (Fig. 3). Fig. 1. Fissuration du labrum entraînant la formation d’une collection kystique au versant profond du psoas à l’origine d’une douleur inguinopubienne chronique.
de l’interligne coxofémoral en étudiant le labrum antérieur (qui s’analyse en effectuant un balayage sagittal de tout ce versant antérieur), puis l’insertion du tendon du droit fémoral sur l’épine iliaque antéro-inférieure [8]. Les mêmes éléments sont ensuite étudiés dans le plan axial, par un balayage de bas en haut, étudiant le versant antérieur de la tête, le labrum, la branche iliopubienne, le sartorius, le droit fémoral, le psoas et en recherchant une éventuelle bursite au versant médial ou latéral de ce dernier muscle (Fig. 1 et 2). La cuisse est alors positionnée en légère abductionrotation interne pour analyser le paquet vasculonerveux et
Fig. 2. Bursite du psoas au versant médial du muscle, sous le paquet vasculonerveux.
Région pubienne On débute l’analyse par les zones d’insertion tendineuse [3,5,8]. L’attache du droit de l’abdomen, éventuellement recouvert du muscle (accessoire) pyramidal, s’étudie essentiellement dans le plan sagittal en effectuant une épreuve de contraction à la recherche d’une désinsertion mais surtout en Doppler puissance à la recherche d’une hypervascularisation en profondeur de l’attache tendineuse (Fig. 4). La sonde est ensuite positionnée plus distalement et repère, sur la symphyse, les fibres unissant le tendon du droit de l’abdomen au tendon commun du long adducteur et du gracile (Fig. 5). Cette continuité des éléments tendineux est importante car elle permet de mieux comprendre les phénomènes de cisaillement intervenant dans la pathogénie de ce syndrome. L’analyse de ce tendon commun du long adducteur et du gracile s’effectue de manière comparative dans le plan longitudinal et le plan axial à la recherche d’une enthésopathie
Fig. 4. Tuméfaction hypoéchogène à l’insertion distale du droit de l’abdomen sur la symphyse.
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Fig. 5. Continuité des fibres tendineuses entre l’extrémité distale du droit de l’abdomen et le tendon commun du long adducteur et du gracile avec irrégularité de la corticale pubienne orientant vers une arthropathie.
Fig. 6. Enthésopathie d’insertion calcifiée à l’attache du tendon commun du long adducteur et du gracile.
(Fig. 6) et d’une participation tendineuse à la symptomatologie. Une épreuve de contraction est également effectuée à la recherche d’une désinsertion (Fig. 7). On analyse ensuite les insertions des fibres musculaires des adducteurs sur la branche iliopubienne et, en particulier, celles du court adducteur situées au versant profond du long adducteur,
Fig. 8. Épaississement flou de la cloison frontale du long adducteur sans lésion musculaire surajoutée. A. Côté pathologique. B. Côté normal montrant une cloison fine à contours nets.
ainsi que les muscles adducteurs sous-jacents avec surtout analyse comparative de la cloison frontale du long adducteur (Fig. 8). On analyse ensuite la symphyse dans le plan axial à la recherche d’éventuelles irrégularités, orientant vers une ostéoarthropathie et pour mesurer la largeur de l’interligne. Deux coupes sont effectuées : l’une à la partie supérieure qui visualise de manière comparative les attaches des droits de l’abdomen et une plus distale montrant les insertions des tendons communs (Fig. 9). L’échographie n’analysant que la surface de l’os, son apport est limité dans le cadre de l’étude de cette symphyse rendant indispensable son association aux clichés radiologiques standard.
La région des orifices herniaires
Fig. 7. Désinsertion partielle de l’attache proximale des tendons du long et du court adducteur.
Les orifices herniaires crural et inguinal sont systématiquement étudiés de manière comparative par des coupes axiales et sagittales au repos puis en effectuant une manœuvre de Valsalva [3,5,9—19] ; l’étude en station nous paraît moins informative. Pour l’orifice inguinal, dans un premier temps (chez les patients masculins), on repère le cordon spermatique
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Fig. 9. Coupe axiale de la symphyse montrant une nette irrégularité des deux berges en regard de l’insertion distale du droit de l’abdomen.
sur une coupe sagittale médiale présymphysaire en repérant l’orifice superficiel du canal et on effectue, la sonde toujours dans le plan sagittal, une translation latérale en suivant le cordon dans son trajet canalaire jusqu’à l’orifice profond (l’endroit où on le voit s’enfoncer dans la cavité abdominale). Cette manœuvre permet de balayer le canal et de repérer une formation endocanalaire car, en dehors des hernies, on peut également retrouver des lipomes et des ganglions au sein de ce canal ; ces formations peuvent être douloureuses et sont souvent prises pour des hernies étant donné qu’elles sont mobiles lors des épreuves dynamiques (Fig. 10). On réalise ensuite une coupe axiale oblique en positionnant la sonde entre les vaisseaux fémoraux en dehors, le muscle droit de l’abdomen en dedans et l’artère épigastrique caudale, éventuellement repérée grâce au Doppler couleur, au centre de ces deux éléments. On effectue dans cette position une manœuvre de Valsalva en mesurant la largeur de l’orifice et en recherchant une protrusion herniaire au versant médial (hernie directe) ou latéral (hernie indirecte) de l’artère épigastrique caudale (Fig. 11). Toute formation doit faire l’objet d’une vérification dans le plan sagittal, cette dernière incidence permettant aussi de bien visualiser le collet de la hernie (Fig. 12). Il ne faut jamais oublier que l’insuffisance pariétale ne résulte pas seulement
Fig. 10. Kyste du cordon au sein du canal inguinal à l’origine d’une douleur chronique.
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Fig. 11. Coupe axiale en Valsalva. Élargissement douloureux au versant médial de l’artère épigastrique caudale. Aspect typique d’hernie directe du sportif.
Fig. 12. Coupe sagittale en Valsalva. Sac herniaire bien visible au-dessus du ligament inguinal.
de la largeur de l’orifice inguinal mais aussi de sa hauteur. Celle-ci est conditionnée par la position du versant inférieur de l’oblique interne et du transverse qui constitue le plafond du canal inguinal. Il semble bien que cette variation morphologique soit l’un des facteurs (le plus important ?) expliquant la voussure (syndrome de Malgaigne) observée chez certains sportifs au versant médial du droit de l’abdomen. Il paraît donc logique de mesurer cette « hauteur » du canal sur une coupe sagittale en mesurant la distance séparant le bord inférieur de l’oblique interne du ligament inguinal ou de la symphyse pubienne plus facile à repérer en échographie (Fig. 13). L’étude de l’orifice crural est également systématiquement effectuée car il est souvent atteint chez la femme mais aussi dans notre expérience chez certains sportifs masculins. La sonde est positionnée dans le plan axial au versant médial de la veine fémorale à hauteur de la branche iliopubienne recouverte par le muscle pectiné. La manœuvre de Valsalva est effectuée dans cet axe puis dans le plan sagittal pour confirmer la présence d’une hernie et mesurer son collet (Fig. 14). Plus superficiellement, on retrouve le tissu sous-cutané au sein duquel des formations ganglionnaires sont présentes de manière quasiment systématique ; elles sont le plus souvent banales mais peuvent également être, dans
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Fig. 13. Mesure de la hauteur du canal inguinal chez un patient ayant une voussure pariétale au versant latéral du droit de l’abdomen (signe de Malgaigne).
J.-L. Brasseur, J.-P. Laulom transitoirement au sein d’un orifice distendu. L’aspect dynamique de l’image est donc capital car l’environnement de la région est souvent d’échostructure hétérogène proche de celle du tissu graisseux. On distingue les hernies directes, fréquentes chez les sportifs et, en particulier, les footballeurs qui se situent au versant médial de l’artère épigastrique caudale. Ces hernies sont plutôt de petite taille. Parfois, un simple élargissement de cet orifice s’observe ; il est fréquent chez les sportifs et n’est pas toujours douloureux. La pression de doigt glissé sous la sonde est très informative pour relier cet élargissement à la symptomatologie douloureuse mais il faut aussi faire une mesure comparative en poussée avant de conclure au caractère symptomatique d’une image. La présence d’anses digestives au sein de ce type d’hernie est, par ailleurs, très rare dans notre expérience. Les hernies indirectes sont souvent de plus grande taille et surviennent chez des adolescents ou des sujets plus âgés ; elles ne rentrent que très rarement dans le cadre de la pubalgie. Au niveau crural, la fréquence des hernies est, dans notre expérience, considérablement sous-estimée et le diagnostic n’est souvent posé qu’après une longue période douloureuse. La symptomatologie clinique est souvent vague et, contrairement à une idée fréquemment évoquée, elles sont réductibles mais douloureuses dans la grande majorité des cas. Comme des hernies asymptomatiques existent aussi, le diagnostic repose sur les deux mêmes éléments : la comparaison au côté opposé et surtout la palpation de l’orifice herniaire sous la sonde qui entraîne une recrudescence pathognomonique des douleurs. C’est pour la détection de ces hernies et grâce à sa spécificité dynamique que le rôle de l’échographie est le plus important, les analyses tendineuses et symphysaires pouvant également s’effectuer de manière très performante en IRM [1,2,19,20].
Fig. 14. Coupe axiale en Valsalva. Hernie crurale au versant médial de la veine fémorale gauche.
Conclusion certains cas, à l’origine d’une symptomatologie douloureuse en particulier lors de mycose interdigitale à l’origine d’une inflammation des relais ganglionnaires sus-jacents (Fig. 15). Les hernies inguinales (comme les crurales) sont le plus souvent réductibles au stade où l’échographie est demandée (essentiellement pour douleur du carrefour pubien). Il n’est donc pas étonnant que l’image la plus fréquemment observée soit de la graisse hyperéchogène faisant protrusion
Une échographie correctement effectuée est une aide précieuse au démembrement de ce syndrome essentiellement clinique car elle permet souvent de montrer l’origine de la symptomatologie douloureuse en déterminant le ou les facteurs impliqués (symphyse, paroi, tendons). Cette échographie ne doit, en revanche, jamais être réalisée isolément mais toujours associée aux clichés standard, de face pour visualiser la symphyse et de profil pour mesurer la version pelvienne.
Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références Fig. 15. Ganglion inguinal à l’origine d’une douleur chronique chez un footballeur ayant une mycose interdigitale.
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