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La perforante de la fosse poplitée : diagnostic et traitement
Séances communes avec les sociétés C. Hamel-Desnos Médecine vasculaire, hôpital Privé Saint-Martin, Caen, France Mots clés : Petite veine saphène ; Ablation thermique L’ablation thermique (AT) représente un recours thérapeutique très fréquent dans l’insuffisance des veines saphènes, avec un grade fort de recommandation sur le plan international. Notre objectif est de rappeler les spécificités anatomiques de la petite veine saphène (PVS) et d’établir les mesures permettant d’effectuer, en toute sécurité, la procédure d’AT sur cette veine. La PVS présente trois principales particularités anatomiques : sa terminaison, ses relations avec les nerfs, son court trajet. Une évaluation écho-Doppler pré-thérapeutique précise, et une assistance échographique durant toute la procédure d’AT sont indispensables. La terminaison de la PVS est d’une grande complexité et d’une haute variabilité. Elle ne comporte pas de jonction saphéno-poplitée (JSP) dans environ 25 % des cas. Lorsque celle-ci est présente, sa face d’implantation et sa hauteur sont variables et elle peut comporter ou non : — un abouchement ou un tronc commun avec les veines gastrocnémiennes ; — un prolongement crânial ou une connexion avec une veine de Giacomini. L’analyse échographique de la terminaison de la PVS permet d’anticiper et d’optimiser le positionnement de l’extrémité de l’applicateur thermique. Les relations de proximité PVS-nerfs peuvent être particulièrement étroites dans la fosse poplitée (nerf tibial mais surtout fibulaire commun) et dans le tiers inférieur de jambe (nerf sural). Plus l’implantation de la JSP est haute et latérale plus le risque de proximité avec le nerf fibulaire est grande. Le repérage échographique des nerfs permet d’anticiper les risques de lésions neurologiques thermiques. Dans tous les cas de figure, la procédure devra être effectuée sous anesthésie strictement locale, par tumescence. Une tumescence de bonne qualité, faite sous guidage échographique, permet en effet d’isoler la PVS des nerfs et l’anesthésie strictement locale permet de conserver un éventuel signal douloureux en cas d’échauffement de structures nerveuses. En raison d’une part, du trajet court de la PVS et d’autre part des risques neurologiques, le dispositif pour l’AT doit comporter un applicateur thermique court. L’application thermique doit par ailleurs être évitée dans le tiers inférieur de jambe. Conclusion.— L’AT de la PVS comporte des règles spécifiques de sécurité, liées aux particularités anatomiques de cette veine. Ces règles permettent notamment de diminuer le risque de lésions neurologiques et doivent impérativement être respectées. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.153 SCS 41
Chirurgie de la petite veine saphène P. Lermusiaux a,b a Service de chirurgie vasculaire, CHU E.-Herriot, Lyon, France b Université Claude-Bernard, Lyon 1, France Mots clés : Petite veine saphène ; Échomarquage ; Stripping La difficulté de la chirurgie de la petite veine saphène (PVS) repose sur la nécessité théorique de la sectionner au ras de la veine poplitée. L’anatomie du creux poplité est complexe et il faut trouver l’équilibre entre une voie d’abord suffisamment grande pour identifier les différents éléments anatomiques et le souci esthétique. D’autre part les variations anatomiques sont très nombreuses. Avant l’utilisation de l’écho-Doppler, ces variations anatomiques étaient repérées par phlébographie. Actuellement le médecin vasculaire fournit un schéma de l’anatomie des troncs veineux et réalise
117 un échomarquage cutané pour centrer l’incision sur la jonction saphéno-poplitée. Habituellement la PVS se termine dans la veine poplitée à une hauteur variable par rapport à l’interligne articulaire. La veine poplitée peut elle-même être unique ou dédoublée. Mais la PVS peut se jeter directement dans la grande veine saphène (GVS) en détachant ou non une branche vers la veine poplitée ou dans la veine fémorale, parfois jusqu’à 20 cm au-dessus du genou. Parfois les varices ne sont pas alimentées par la PVS mais par une perforante du creux poplité, qui perfore latéralement l’aponévrose pour se jeter dans la veine poplitée. Enfin il peut exister une crosse commune avec une veine jumelle interne et il faut déterminer si celle-ci est continente ou non. Les récidives de varices du territoire de la PVS sont rares. Il s’agit en fait le plus souvent de points de fuite persistant après la chirurgie par erreur d’analyse écho-Doppler ou chirurgie incomplète (crossectomie incomplète, incontinence des veines jumelles, perforante du creux poplité, alimentation par une GVS incontinente). Un contrôle écho-Doppler postopératoire vérifie l’absence de points de fuite résiduels. Le stripping de la PVS est réalisé en décubitus ventral avec une incision horizontale centrée dont la taille dépend des difficultés attendues. La veine poplitée est repérée ainsi qu’un éventuel dédoublement ou une crosse commune avec la veine jumelle. La PVS est abordée par une incision verticale rétro-malléolaire interne. Elle est séparée du nerf sur une grande longueur. Il est réalisé un stripping par invagination, associé à des phlébectomies complètes. L’aponévrose superficielle sera reconstruite pour éviter des hernies musculaires disgracieuses. Cette chirurgie donne lieu à des complications nerveuses (nerf sciatique poplité externe ou interne), source de problèmes médico-légaux. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.154 SCS 42
La perforante de la fosse poplitée : diagnostic et traitement L. Moraglia 47, cours du Médoc, 33300 Bordeaux, France Mots clés : Perforante ; Fosse poplitée ; Prevait Dans l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) du territoire de la petite veine saphène (PVS), la perforante de la fosse poplitée (PFP) peut être impliquée soit de fac ¸on initiale, soit secondairement, dans le cadre d’une récidive après traitement opératoire de la PVS (Prevait). La PFP est une tributaire de la veine poplitée, dont l’abouchement est latéral, 2 à 3 cm au-dessus du pli cutané du genou, elle perfore le fascia musculaire et émerge en dehors de la PVS, en dedans de l’insertion du long biceps. Elle se connecte soit au réseau souscutané, soit à la PVS, soit parfois à la GVS. De Dodd décrivant en 1965 la présence de tributaires variqueuses émergeant du tissu sous-cutané de la fosse poplitée dans 20 % de ses interventions dans ce territoire, aux travaux plus récents ayant bénéficié de l’apport de l’examen écho-Doppler de plus en plus précis, la connaissance du rôle de la PFP s’est affinée. Effectivement l’écho-Doppler est l’examen permettant d’individualiser anatomiquement la PFP et de comprendre, par une approche minutieuse, de niveau 3, le rôle hémodynamique, parfois complexe, qu’elle joue dans le développement de l’IVS loco-régionale, ce qui permettra de proposer les traitements les mieux adaptés. Les possibilités thérapeutiques peuvent associer la chirurgie conventionnelle (ligature de la perforante et phlébectomies), les phlébectomies sans ligature, mais avec une technique de Bassi, et la sclérothérapie à la mousse. Certains seront tentés d’utiliser une technique thermique (laser endoveineux ou vapeur) pour traiter la perforante elle-même.
118
Abstracts
Une meilleure connaissance du rôle que peut jouer la PFP dans l’IVS du territoire de la PVS, native ou récidivante, et des possibilités thérapeutiques permettent de limiter la survenue de Prevait et de les gérer au mieux lorsqu’elles existent.
SCS 44
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.155
P. Sié Laboratoire d’hématologie, CHU de Toulouse, Toulouse, France
Groupe d’Études sur l’Hémostase et la Thrombose (vendredi 21 mars 2014 — 16h30 — 18h00) Anticoagulants oraux directs : quoi de neuf pour les examens de biologie médicale et les situations difficiles ? SCS 43
Anticoagulants oraux directs (AOD) et tests d’hémostase V. Siguret a,b a Université Paris Descartes, INSERM UMR-S-1140, Paris, France b AP—HP, Service d’hématologie biologique, hôpital Européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France Mots clés : Anticoagulants oraux directs ; Maladies thromboemboliques ; Tests d’hémostase L’utilisation à grande échelle des AOD dirigés contre le facteur Xa (Xarelto® , Eliquis® ) ou la thrombine (Pradaxa® ) dans la prévention et le traitement de pathologies thromboemboliques a fait émerger certaines difficultés au quotidien, pour lesquels les praticiens n’ont pas toujours rec ¸u une information détaillée. C’est notamment le cas de l’interférence analytique causée les AOD sur la plupart des tests de coagulation chez les patients traités, susceptible de conduire à des interprétations erronées, voire à des errances diagnostiques et des surcoûts. S’il a bien été diffusé l’absence de surveillance biologique nécessaire lors du maniement des AOD, il subsiste nombre de situations où le praticien est amené à prescrire des tests d’hémostase : pour exemples, un TP pour rechercher une insuffisance hépato-cellulaire, une hypovitaminose K ou une coagulopathie de consommation ; en cas de thrombophilie clinique, rechercher des facteurs de risque biologiques de thrombose. De par leur activité anticoagulante puissante, les AOD à concentration thérapeutique tendent à ralentir la formation du caillot plasmatique, base des tests chronométriques utilisés en hémostase et il n’existe pas actuellement d’additifs permettant de neutraliser in vitro l’effet des AOD lors de la mesure d’un temps de coagulation. Il en résulte une modification variable des tests globaux d’hémostase (TQ, TCA, TT), mais aussi des tests spécifiques : sousestimation de l’activité coagulante des facteurs, surestimation de l’activité anticoagulante des inhibiteurs pouvant masquer un déficit avéré, fausse positivité de la recherche d’anticoagulant lupique. . . (www.geht.org). De plus, l’importance des interférences est très dépendante des techniques utilisées, mais aussi du type d’AOD. Pour pallier ces difficultés, plusieurs recommandations peuvent être faites : contacter le biologiste préalablement au prélèvement, le renseigner impérativement sur le traitement anticoagulant en cours (type, heures de prise et de prélèvement), et si possible réaliser le prélèvement le plus à distance possible de la dernière prise d’AOD. Enfin, la grande variabilité des interférences sur les tests globaux rend inadéquats ces tests pour évaluer un possible surdosage en AOD ou l’observance. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.156
Surveillance de l’activité anticoagulante des anticoagulants oraux directs
Mots clés : Anticoagulants oraux directs ; Taux plasmatique Les anticoagulants oraux directs (AODs), anti-IIa (gatrans) ou antiXa (xabans), ont été développés sans surveillance biologique par des tests d’hémostase, du fait de leur large marge thérapeutique. Les doses sont fonction de l’indication, du moment du traitement et de caractéristiques cliniques (âge, poids, fonction rénale). Aucune adaptation de dose n’est proposée sur un test d’hémostase ni sur la concentration plasmatique du médicament. Pour autant aux concentrations pharmacologiques usuelles, certains AODs (dabigatran, rivaroxaban) ont un effet sur les tests usuels d’hémostase (TQ, TCA), et en cas de surdosage, interfèrent avec la mesure des facteurs de coagulation. Le taux plasmatique des AODs exprimé en ng/mL, peut être quantifié par des tests spécifiques relativement simples, agréés pour le diagnostic et commercialisés avec les plasmas de calibration et les contrôles. Dans les populations cibles, les valeurs usuelles au Cmax (2—4 h après la prise) et au Cmin (taux résiduel avant l’administration suivante) sont très largement distribuées. Bien qu’il existe une relation statistique entre le taux résiduel et la survenue d’un événement (thrombose ou hémorragie), le chevauchement entre les valeurs des groupes présentant ou non un événement est tel que cette mesure n’a pas d’intérêt prédictif à l’échelon individuel. La relation entre le taux plasmatique et l’effet sur les tests globaux (TQ, TCA) étant imparfaite, peu sensible sur toute l’étendue des concentrations observées et dépendant largement des réactifs utilisés, la mesure spécifique du taux du médicament est préférée. La connaissance du taux plasmatique d’un AOD peut être utile pour la gestion de situations critiques. En cas de thrombose, elle permet de distinguer un échec du traitement de la mauvaise observance. En cas de saignement majeur actif, la mesure du taux permet de quantifier un éventuel surdosage, d’évaluer l’imputabilité du médicament dans l’événement, d’estimer la durée pendant laquelle le médicament sera présent dans le sang à un taux pouvant entretenir le saignement. Il en sera de même dans le cas d’un acte invasif à risque hémorragique non programmé semi-urgent. Parallèlement à la clinique, cette mesure aidera à la prise en charge (hémodialyse pour dabigatran, administration de médicaments procoagulants, délai d’intervention). À l’inverse, la surveillance de l’activité anticoagulante n’a pas de place dans la gestion des hémorragies non majeures ou des actes invasifs programmés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.157 SCS 45
Anticoagulants oraux directs et situations difficiles A. Godier a,b , A.-C. Martin b,c , I. Gouin b,d , J.-M. Devys a a Service d’anesthésie, Fondation Ophtalmologique de Rothschild, Paris, France b Inserm UMR S765, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France c Département de cardiologie, Hôpital du Val de Grâce, Paris, France d Laboratoire d’hématologie, Université Paris Descartes, APHP hôpital Cochin, Paris, France Mots clés : Anticoagulants oraux directs ; Risques hémorragiques ; Risques thrombotiques
Chirurgie de la petite veine saphène P. Lermusiaux a,b a Service de chirurgie vasculaire, CHU E.-Herriot, Lyon, France b Université Claude-Bernard, Lyon 1, France Mots clés : Petite veine saphène ; Échomarquage ; Stripping La difficulté de la chirurgie de la petite veine saphène (PVS) repose sur la nécessité théorique de la sectionner au ras de la veine poplitée. L’anatomie du creux poplité est complexe et il faut trouver l’équilibre entre une voie d’abord suffisamment grande pour identifier les différents éléments anatomiques et le souci esthétique. D’autre part les variations anatomiques sont très nombreuses. Avant l’utilisation de l’écho-Doppler, ces variations anatomiques étaient repérées par phlébographie. Actuellement le médecin vasculaire fournit un schéma de l’anatomie des troncs veineux et réalise
117 un échomarquage cutané pour centrer l’incision sur la jonction saphéno-poplitée. Habituellement la PVS se termine dans la veine poplitée à une hauteur variable par rapport à l’interligne articulaire. La veine poplitée peut elle-même être unique ou dédoublée. Mais la PVS peut se jeter directement dans la grande veine saphène (GVS) en détachant ou non une branche vers la veine poplitée ou dans la veine fémorale, parfois jusqu’à 20 cm au-dessus du genou. Parfois les varices ne sont pas alimentées par la PVS mais par une perforante du creux poplité, qui perfore latéralement l’aponévrose pour se jeter dans la veine poplitée. Enfin il peut exister une crosse commune avec une veine jumelle interne et il faut déterminer si celle-ci est continente ou non. Les récidives de varices du territoire de la PVS sont rares. Il s’agit en fait le plus souvent de points de fuite persistant après la chirurgie par erreur d’analyse écho-Doppler ou chirurgie incomplète (crossectomie incomplète, incontinence des veines jumelles, perforante du creux poplité, alimentation par une GVS incontinente). Un contrôle écho-Doppler postopératoire vérifie l’absence de points de fuite résiduels. Le stripping de la PVS est réalisé en décubitus ventral avec une incision horizontale centrée dont la taille dépend des difficultés attendues. La veine poplitée est repérée ainsi qu’un éventuel dédoublement ou une crosse commune avec la veine jumelle. La PVS est abordée par une incision verticale rétro-malléolaire interne. Elle est séparée du nerf sur une grande longueur. Il est réalisé un stripping par invagination, associé à des phlébectomies complètes. L’aponévrose superficielle sera reconstruite pour éviter des hernies musculaires disgracieuses. Cette chirurgie donne lieu à des complications nerveuses (nerf sciatique poplité externe ou interne), source de problèmes médico-légaux. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.154 SCS 42
La perforante de la fosse poplitée : diagnostic et traitement L. Moraglia 47, cours du Médoc, 33300 Bordeaux, France Mots clés : Perforante ; Fosse poplitée ; Prevait Dans l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) du territoire de la petite veine saphène (PVS), la perforante de la fosse poplitée (PFP) peut être impliquée soit de fac ¸on initiale, soit secondairement, dans le cadre d’une récidive après traitement opératoire de la PVS (Prevait). La PFP est une tributaire de la veine poplitée, dont l’abouchement est latéral, 2 à 3 cm au-dessus du pli cutané du genou, elle perfore le fascia musculaire et émerge en dehors de la PVS, en dedans de l’insertion du long biceps. Elle se connecte soit au réseau souscutané, soit à la PVS, soit parfois à la GVS. De Dodd décrivant en 1965 la présence de tributaires variqueuses émergeant du tissu sous-cutané de la fosse poplitée dans 20 % de ses interventions dans ce territoire, aux travaux plus récents ayant bénéficié de l’apport de l’examen écho-Doppler de plus en plus précis, la connaissance du rôle de la PFP s’est affinée. Effectivement l’écho-Doppler est l’examen permettant d’individualiser anatomiquement la PFP et de comprendre, par une approche minutieuse, de niveau 3, le rôle hémodynamique, parfois complexe, qu’elle joue dans le développement de l’IVS loco-régionale, ce qui permettra de proposer les traitements les mieux adaptés. Les possibilités thérapeutiques peuvent associer la chirurgie conventionnelle (ligature de la perforante et phlébectomies), les phlébectomies sans ligature, mais avec une technique de Bassi, et la sclérothérapie à la mousse. Certains seront tentés d’utiliser une technique thermique (laser endoveineux ou vapeur) pour traiter la perforante elle-même.
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Abstracts
Une meilleure connaissance du rôle que peut jouer la PFP dans l’IVS du territoire de la PVS, native ou récidivante, et des possibilités thérapeutiques permettent de limiter la survenue de Prevait et de les gérer au mieux lorsqu’elles existent.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.155
P. Sié Laboratoire d’hématologie, CHU de Toulouse, Toulouse, France
Groupe d’Études sur l’Hémostase et la Thrombose (vendredi 21 mars 2014 — 16h30 — 18h00) Anticoagulants oraux directs : quoi de neuf pour les examens de biologie médicale et les situations difficiles ? SCS 43
Anticoagulants oraux directs (AOD) et tests d’hémostase V. Siguret a,b a Université Paris Descartes, INSERM UMR-S-1140, Paris, France b AP—HP, Service d’hématologie biologique, hôpital Européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France Mots clés : Anticoagulants oraux directs ; Maladies thromboemboliques ; Tests d’hémostase L’utilisation à grande échelle des AOD dirigés contre le facteur Xa (Xarelto® , Eliquis® ) ou la thrombine (Pradaxa® ) dans la prévention et le traitement de pathologies thromboemboliques a fait émerger certaines difficultés au quotidien, pour lesquels les praticiens n’ont pas toujours rec ¸u une information détaillée. C’est notamment le cas de l’interférence analytique causée les AOD sur la plupart des tests de coagulation chez les patients traités, susceptible de conduire à des interprétations erronées, voire à des errances diagnostiques et des surcoûts. S’il a bien été diffusé l’absence de surveillance biologique nécessaire lors du maniement des AOD, il subsiste nombre de situations où le praticien est amené à prescrire des tests d’hémostase : pour exemples, un TP pour rechercher une insuffisance hépato-cellulaire, une hypovitaminose K ou une coagulopathie de consommation ; en cas de thrombophilie clinique, rechercher des facteurs de risque biologiques de thrombose. De par leur activité anticoagulante puissante, les AOD à concentration thérapeutique tendent à ralentir la formation du caillot plasmatique, base des tests chronométriques utilisés en hémostase et il n’existe pas actuellement d’additifs permettant de neutraliser in vitro l’effet des AOD lors de la mesure d’un temps de coagulation. Il en résulte une modification variable des tests globaux d’hémostase (TQ, TCA, TT), mais aussi des tests spécifiques : sousestimation de l’activité coagulante des facteurs, surestimation de l’activité anticoagulante des inhibiteurs pouvant masquer un déficit avéré, fausse positivité de la recherche d’anticoagulant lupique. . . (www.geht.org). De plus, l’importance des interférences est très dépendante des techniques utilisées, mais aussi du type d’AOD. Pour pallier ces difficultés, plusieurs recommandations peuvent être faites : contacter le biologiste préalablement au prélèvement, le renseigner impérativement sur le traitement anticoagulant en cours (type, heures de prise et de prélèvement), et si possible réaliser le prélèvement le plus à distance possible de la dernière prise d’AOD. Enfin, la grande variabilité des interférences sur les tests globaux rend inadéquats ces tests pour évaluer un possible surdosage en AOD ou l’observance. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.156
Surveillance de l’activité anticoagulante des anticoagulants oraux directs
Mots clés : Anticoagulants oraux directs ; Taux plasmatique Les anticoagulants oraux directs (AODs), anti-IIa (gatrans) ou antiXa (xabans), ont été développés sans surveillance biologique par des tests d’hémostase, du fait de leur large marge thérapeutique. Les doses sont fonction de l’indication, du moment du traitement et de caractéristiques cliniques (âge, poids, fonction rénale). Aucune adaptation de dose n’est proposée sur un test d’hémostase ni sur la concentration plasmatique du médicament. Pour autant aux concentrations pharmacologiques usuelles, certains AODs (dabigatran, rivaroxaban) ont un effet sur les tests usuels d’hémostase (TQ, TCA), et en cas de surdosage, interfèrent avec la mesure des facteurs de coagulation. Le taux plasmatique des AODs exprimé en ng/mL, peut être quantifié par des tests spécifiques relativement simples, agréés pour le diagnostic et commercialisés avec les plasmas de calibration et les contrôles. Dans les populations cibles, les valeurs usuelles au Cmax (2—4 h après la prise) et au Cmin (taux résiduel avant l’administration suivante) sont très largement distribuées. Bien qu’il existe une relation statistique entre le taux résiduel et la survenue d’un événement (thrombose ou hémorragie), le chevauchement entre les valeurs des groupes présentant ou non un événement est tel que cette mesure n’a pas d’intérêt prédictif à l’échelon individuel. La relation entre le taux plasmatique et l’effet sur les tests globaux (TQ, TCA) étant imparfaite, peu sensible sur toute l’étendue des concentrations observées et dépendant largement des réactifs utilisés, la mesure spécifique du taux du médicament est préférée. La connaissance du taux plasmatique d’un AOD peut être utile pour la gestion de situations critiques. En cas de thrombose, elle permet de distinguer un échec du traitement de la mauvaise observance. En cas de saignement majeur actif, la mesure du taux permet de quantifier un éventuel surdosage, d’évaluer l’imputabilité du médicament dans l’événement, d’estimer la durée pendant laquelle le médicament sera présent dans le sang à un taux pouvant entretenir le saignement. Il en sera de même dans le cas d’un acte invasif à risque hémorragique non programmé semi-urgent. Parallèlement à la clinique, cette mesure aidera à la prise en charge (hémodialyse pour dabigatran, administration de médicaments procoagulants, délai d’intervention). À l’inverse, la surveillance de l’activité anticoagulante n’a pas de place dans la gestion des hémorragies non majeures ou des actes invasifs programmés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.157 SCS 45
Anticoagulants oraux directs et situations difficiles A. Godier a,b , A.-C. Martin b,c , I. Gouin b,d , J.-M. Devys a a Service d’anesthésie, Fondation Ophtalmologique de Rothschild, Paris, France b Inserm UMR S765, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France c Département de cardiologie, Hôpital du Val de Grâce, Paris, France d Laboratoire d’hématologie, Université Paris Descartes, APHP hôpital Cochin, Paris, France Mots clés : Anticoagulants oraux directs ; Risques hémorragiques ; Risques thrombotiques