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Diagnostic des pathologies vasculaires abdominopelviennes rares en fin de grossesse et en post-partum : apport de la tomodensitométrie
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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017) xxx, xxx—xxx
MISE AU POINT /Génito-urinaire
Diagnostic des pathologies vasculaires abdominopelviennes rares en fin de grossesse et en post-partum : apport de la tomodensitométrie O. Adib a,∗, A. Bouvier a, C. Ridereau-Zins a, F. Thouveny a, G. Legendre b, C. Aube a a
Département de radiologie, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 09, France b Département de gynécologie et d’obstétrique, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 09, France
MOTS CLÉS Thrombophlébite ; Anévrisme ; Malformation artérioveineuse ; Complications ; Tomodensitométrie
∗
Résumé La fin de grossesse et le post-partum sont des périodes à risques vasculaires particuliers, rares mais graves. Le diagnostic de ces pathologies rares peut être tardif en raison d’un tableau clinique peu spécifique. L’exploration tomodensitométrique en urgence est l’examen de choix malgré l’irradiation associée et la nécessité d’injection de produit de contraste. Le caractère urgent de ces complications vasculaires et le rapport bénéfice/risque reste en faveur de la réalisation du scanner qui permet un diagnostic précis et précoce guidant la prise en charge thérapeutique. ´ditions franc © 2017 E ¸aises de radiologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Adib).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2016.11.002 ´ditions franc 2211-5706/© 2017 E ¸aises de radiologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
JRDIA-640; No. of Pages 10
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2 Les modifications hémodynamiques et hormonales induites pendant la grossesse et qui persistent en postpartum, peuvent être à l’origine de pathologies vasculaires. Bien que rares, ces pathologies sont graves, mettant en jeu le pronostic vital maternel et fœtal. Leur diagnostic peut être tardif en raison d’un tableau clinique peu spécifique. Les complications les plus fréquentes sont généralement d’origine non vasculaire. Des atteintes vasculaires veineuses ou artérielles sont susceptibles de survenir ou de s’aggraver, notamment en fin de grossesse et en post-partum. Un diagnostic rapide de ces complications est indispensable pour permettre une prise en charge thérapeutique adéquate et une réduction du taux de mortalité. Nous présentons et illustrons l’intérêt de la TDM dans le bilan diagnostique et d’extension de la thrombophlébite ovarienne, la rupture d’un anévrisme de l’artère utérine, de l’artère ovarienne et de l’artère rénale, des malformations artérioveineuses et de la dissection aortique.
Physiopathologie de la grossesse et du post-partum Les modifications vasculaires liées à la grossesse et leur rôle dans la genèse des pathologies vasculaires atteignent leur maximum en fin de grossesse. Elles régressent spontanément en post-partum mais plus la parité augmente, plus la fragilité vasculaire augmente créant ainsi le lit de ces pathologies. L’effet des complications artérielles, plutôt tardives, est maximal particulièrement au 3e trimestre. Elles sont induites par des modifications hémodynamiques et hormonales aboutissant à la déstructuration, la fragilisation et l’altération irréversibles de l’élasticité du tissu conjonctif du système cardiovasculaire [1]. Les complications veineuses sont secondaires aux modifications de la coagulation et de la fibrinolyse. Il existe plusieurs mécanismes tels la stase veineuse, l’altération de la paroi vasculaire et l’hypercoagulabilité [2].
Place de l’imagerie dans l’orientation diagnostique L’échographie couplée à une étude Doppler est demandée en premier lieu. Cet examen non irradiant permet l’évaluation initiale de la pathologie, la démonstration de sa nature vasculaire et la réalisation d’un diagnostic différentiel des autres causes fréquentes de douleurs abdominales chez la femme enceinte. L’intérêt de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) reste limité concernant les pathologies vasculaires abdominopelviennes. Sa place de référence est dans le diagnostic des complications vasculaires neurologiques. L’angiographie est un examen thérapeutique et diagnostique. Le recours à cette technique pour le volet purement diagnostic reste limité en raison de son caractère invasif, nécessitant une irradiation importante et une injection de produit de contraste.
O. Adib et al. L’exploration en tomodensitométrie (TDM) d’une pathologie abdominopelvienne chez la femme enceinte reste une source de difficulté, de conflit et d’incertitude sur les conséquences fœtales. Le faisceau primaire inclut naturellement l’utérus, et la dose efficace rec ¸ue par le fœtus est égale à la dose délivrée [3]. Selon l’American College of Radiology [4], aucun effet radio-induit n’a été démontré en dessous d’un seuil de 50 mGy. Entre 50 et 100 mGy, aucune malformation humaine ni conséquence nuisible n’a été décrite après 18 semaines d’aménorrhée, tandis que les effets restent trop subtils cliniquement pour être détectables avant la 17e semaine. Au-delà de 100 mGy, un risque sur le développement cérébral, un avortement spontané ou des malformations peuvent s’observer avant la 17e semaine de gestation. L’injection de produit de contraste, après la 12e semaine d’aménorrhée, date à partir de laquelle la thyroïde du fœtus commence à fixer l’iode, peut entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire. Un bilan thyroïdien systématique comprenant T3, T4 et TSH doit être réalisé chez le nouveau-né. Malgré ces problématiques, le caractère urgent de ces pathologies et le rapport bénéfice/risque restent en faveur de la réalisation d’un scanner en urgence afin de ne pas retarder le diagnostic. Il constitue aujourd’hui la technique habituelle de première intention.
Technique de la TDM Une hélice en contraste spontané en utilisant des constantes basses est souhaitable. Elle permet de visualiser les calcifications pariétales et les hématomes intramuraux spontanément hyperdenses en cas de dissection aortique, ou bien les hématomes intra- ou rétropéritonéaux en cas de rupture anévrismale. Une deuxième hélice est réalisée après injection du produit de contraste, sur l’étage abdominopelvien, soit au temps artériel en cas de suspicion d’anomalies artérielles, soit au temps portal si le tableau clinique oriente vers une atteinte veineuse. En baissant les constantes, il est possible d’acquérir des images de qualité suffisante, tout en réduisant considérablement la dose d’irradiation. À titre d’exemple, un examen réalisé avec une machine de 16 barrettes avec des paramètres choisis (coupes fines de 3 mm, un pitch de 1,5 mm, une tension de 90 Kv, une intensité de 150 Mas) permet d’obtenir une dose d’irradiation (CTDI) d’environ 3,5 mGy.
Complications Thrombophlébite de la veine ovarienne(TVO) La thrombophlébite ovarienne est une pathologie rare qui survient essentiellement dans la période du postpartum. Durant cette période, les veines du réseau génital deviennent incompétentes suite à une altération de la paroi veineuse. Sa localisation est le plus souvent à droite s’expliquant par la dextro-rotation de l’utérus gravidique, et par l’existence d’un flux veineux rétrograde au niveau de la veine ovarienne gauche qui la protège d’une infection ascendante.
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CT et pathologies vasculaires abdominopelviennes du 3e trimestre et post-partum La présentation clinique est peu spécifique (douleurs pelviennes, fébricule) voire totalement asymptomatique. La complication majeure de la TVO est l’embolie pulmonaire. L’échographie-Doppler est un examen qui participe à l’évaluation de la thrombophlébite ovarienne mais son efficacité reste limitée par l’interposition des anses digestives. En TDM, la thrombophlébite ovarienne se caractérise par une image tubulaire à proximité de l’uretère qui correspond à la veine augmentée de calibre. Quand le thrombus est récent, il est spontanément hyperdense, sans modifications après injection. L’ancienneté du thrombus se manifeste par une hypodensité endoluminale, avec une prise de contraste annulaire et des parois trop bien vues présentant une image « en cible » (Fig. 1). Les coupes coronales sont efficaces pour déterminer le pôle supérieur et inférieur du thrombus et pour rechercher certaines complications telle l’extension du thrombus vers la veine cave inférieure et les veines iliofémorales (Fig. 2). Le syndrome de la veine ovarienne droite (right ovarian vein syndrome) [5] peut être un signe indirect de la thrombophlébite ovarienne. Ce syndrome correspond au
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retentissement d’une veine ovarienne dilatée sur l’uretère homolatéral, réalisant une compression extrinsèque. L’autre intérêt de la TDM réside dans son large champ d’exploration permettant d’évaluer l’état de l’ensemble du réseau veineux à la recherche de possible localisation inhabituelle d’une maladie thromboembolique telle que la veine mésentérique supérieure (Fig. 3).
La rupture anévrismale La rupture anévrismale est une étiologie rare et mal connue d’hémorragie retardée qui survient particulièrement en fin de grossesse et en post-partum. Le risque de rupture artérielle augmente considérablement en cours de grossesse avec un taux de mortalité maternofœtale très élevé. Le fœtus est la priorité dans toutes les considérations thérapeutiques. Si la chirurgie ne peut pas être remise après l’accouchement, il faudra attendre, si possible, que le fœtus soit viable. Si cela présente un danger sur la mère, l’intervention s’imposera à n’importe quelle période de la grossesse.
Figure 1. Thrombophlébite ovarienne droite dans le cadre de fièvre persistante en post-partum. Les coupes TDM axiales montrent des structures veineuses variqueuses augmentées de calibre (flèches). L’opacification de ces veines est annulaire sur les coupes réalisées en temps portal (a), mieux visualisée en temps tardif (b).
Figure 2. Thrombophlébite ovarienne droite du post-partum, devant un tableau clinique de fièvre persistante et de douleurs abdominales. Les coupes coronales (a, b) illustrent l’aspect serpigineux et étendu de la thrombose de la veine ovarienne droite (flèche). Cette thrombose envahit la veine cave inférieure et la veine iliaque externe droite (têtes de flèche).
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Figure 3. Thrombophlébite de la veine mésentérique supérieure découverte dans le cadre d’une épigastralgies intenses et brutales à j7 d’un accouchement par césarienne. On observe sur les coupes TDM axiales réalisées au temps portal (a, c) et tardif (b, d) une thrombose veineuse mésentérique supérieure avec un rehaussement en cible plus visible au temps tardif (têtes de flèche). La coupe coronale (e) permet d’analyser l’étendu de cette thrombose et son extension au tronc splénomésaraïque (flèches).
Rupture d’un pseudo-anévrisme de l’artère utérine Le pseudo-anévrisme de l’artère utérine ou de l’une de ses branches est le résultat d’une lacération incomplète de la paroi artérielle formant sous l’influence de la pression artérielle un sac sans paroi communiquant avec le vaisseau. Sa rupture est spontanée en 3e trimestre, tandis qu’en postpartum cette rupture est plutôt post-traumatique. En échographie-Doppler, l’anévrisme se présente comme une structure anéchogène, pulsatile, communiquant avec l’artère, avec une turbulence sanguine intralésionnelle. La TDM est primordiale dans les ruptures anévrismales. Confirmant le diagnostic, elle montre précisément le saignement actif et analyse le collet anévrismal. Il permet également un diagnostic différentiel de toutes causes d’hémorragie du post-partum grâce à sa haute résolution spatiale et la possibilité d’explorer rapidement le réseau artériel et veineux [6]. En cas de rupture, l’anévrisme apparaît comme une masse pelvienne, qui se rehausse intensément après injection du produit de contraste de fac ¸on synchrone avec les artères adjacentes en temps artériel, et représente un « washout » au temps portal. L’embolisation sélective des artères utérines est l’intervention de choix sous réserve d’un état hémodynamique stable. Le recours aux méthodes chirurgicales classiques s’impose en cours de césarienne ou en cas d’échec de l’embolisation ou d’apparition d’un état de choc hémorragique.
Rupture d’un anévrisme de l’artère ovarienne Apparaissant dans les premiers jours après la délivrance, la rupture d’un anévrisme ovarien touche essentiellement l’artère droite en raison de la dextro-rotation utérine. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, brutales, une sensibilité diffuse de l’abdomen et des signes de péritonite. L’examen TDM s’impose en urgence. L’acquisition hélicoïdale en contraste spontané permet de mettre en évidence l’hématome rétropéritonéal sous forme d’hyperdensité spontanée. L’injection de produit de contraste est indispensable pour localiser et caractériser l’anévrisme et l’éventuelle extravasation (Fig. 4) et étudier l’état des organes avoisinants et du réseau artériel permettant un bilan préopératoire précis [7]. Le traitement par embolisation sélective est généralement réalisé en cas de stabilité hémodynamique (Fig. 5). En cas d’instabilité ou d’échec de l’embolisation, la laparotomie doit être effectuée dans les plus brefs délais.
Rupture d’un anévrisme de l’artère rénale Dans la plupart des cas, l’anévrisme est unilatéral, petit (1—2 cm), sacciforme et situé plus fréquemment au niveau de la première bifurcation. L’aspect sacciforme de l’anévrisme, les calcifications pariétales partielles, la taille (> 2 cm), l’hypertension et la grossesse, sont des facteurs qui augmentent le risque de rupture [8]. Les signes cliniques
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Figure 4. Rupture d’un anévrisme ovarien droit manifestée par des douleurs abdominales spontanées à j6 d’un accouchement par voie basse. Sur les coupes TDM axiale (a) et coronale (b) et sur la reconstruction tridimensionnelle (c), on retrouve des structures artérielles tortueuses, latéro-utérines droites (flèche) associées à une dilatation anévrismale de l’artère ovarienne (tête de flèche) et à un hématome intrapéritonéal et rétropéritonéale massif (夽) témoignant de sa rupture.
sont dominés par des douleurs brutales et violentes du flanc, associées parfois à une hématurie et à un choc hémodynamique. L’analyse initiale de la pathologie se fait par l’échographie pour démontrer sa nature vasculaire (Fig. 6) et l’éventuel hématome rétropéritonéal en cas de rupture. L’exploration tomodensitométrique (Fig. 7) permet de localiser et de caractériser la taille et l’aspect du sac et du collet anévrismal, d’éliminer une sténose rénale ou vasculaire associée, et de mettre en évidence ou non des plaques calcifiées ou une probable variante de la normale (veine rénale rétro-aortique, artère rénale accessoire). L’intervention chirurgicale n’est justifiée que lorsque certains critères sont réunis tels l’anévrisme symptomatique, la taille (> 2,5 cm), l’élargissement rapide du sac anévrismal,
l’hypertension rénovasculaire, l’instabilité hémodynamique et la rupture rénale.
Malformation artérioveineuse La malformation artérioveineuse utérine (MAVU) est une pathologie rare le plus souvent acquise, secondaire à un traumatisme tel qu’une césarienne, un curetage ou une révision utérine. Elle se traduit par une communication anormale entre une artère et une veine utérine réalisant un shunt ou fistule artérioveineuse. Elle est découverte le plus souvent devant un tableau de ménométrorragies récidivantes du post-partum, parfois lors d’une hémorragie grave pouvant engager le pronostic vital. L’examen d’imagerie de
Figure 5. Traitement d’une rupture d’un anévrisme ovarien droit à j6 d’un accouchement par voie basse. L’angiographie sélective en pré-embolisation (a) confirme l’ectasie artérielle segmentaire de l’artère ovarienne droite (double flèche) comparativement à l’artère controlatérale (flèche). Après embolisation (b), on note la neutralisation de l’anévrisme (flèche courbe).
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O. Adib et al. serpigineuse anormale dans la paroi myométriale et le paramètre, correspondant au nidus de la MAVU. Ce nidus communique avec les artères utérines droite et/ou gauche. Les vaisseaux utérins sont élargis avec une opacification précoce dès le temps artériel (Fig. 8). L’examen d’imagerie de référence dans cette pathologie reste l’artériographie utérine à but diagnostique et thérapeutique avec embolisation de la MAVU dans le même temps (Fig. 9). Rarement un traitement chirurgical (hystérectomie, ligature vasculaire) est requis en cas d’échec de l’embolisation.
Dissection de l’aorte
Figure 6. L’écho-Doppler illustre une dilatation anévrismale prérompue de la partie hilaire de l’artère rénale droite (double flèche), découverte de fac ¸on fortuite en cours du 3e trimestre de grossesse.
première intention pour cette pathologie est l’échographie pelvienne couplée au doppler : cet examen permet de faire le diagnostic, montrant une structure hypoéchogène au sein du myomètre avec flux turbulent au doppler couleur, et d’éliminer les diagnostics différentiels. L’examen complémentaire de choix est l’IRM permettant de faire une cartographie précise de la lésion mais cet examen est rarement disponible en urgence [9]. Plus rarement, la MAVU peut être diagnostiquée lors d’une TDM, le plus souvent dans le cadre d’une prise en charge en urgence d’un tableau d’hémorragie massive. Cet examen réalisé avec injection de produit de contraste, à un temps artériel et un temps veineux, montre une structure
Elle constitue une urgence médicochirurgicale dont la mortalité et la morbidité restent élevées. La dissection aortique touche généralement l’aorte thoracique, plus particulièrement dans sa partie ascendante (Type A) [10]. La classification la plus utilisée est celle de Stanford (Fig. 10). L’atteinte des vaisseaux du cou, de l’aorte abdominale et des artères iliaques est due généralement à l’extension d’une dissection aortique thoracique. Le tableau clinique est habituellement dominé par des douleurs brutales thoraciques ou abdominales transfixiantes mais il peut être plus trompeur avec des douleurs cervicales ou épigastriques et des paraparésies des membres. La TDM est classiquement l’outil diagnostic de première intention. En contraste spontané (Fig. 11a), on recherche un élargissement de l’aorte, un déplacement des calcifications intimales vers le milieu de la lumière, une hyperdensité en croissant liée à la thrombose récente. Ces signes sont inconstants, et seule l’injection de produit de contraste (Fig. 11b, c) permet une classification anatomique précise, une localisation de la porte d’entrée intimale, une mesure du diamètre des différents segments de l’aorte et des collets, une recherche d’une thrombose, d’une embolie pulmonaire, d’un épanchement péricardique et de probables anévrismes coronariens. La prise en charge thérapeutique repose en premier lieu sur le traitement médical. Le traitement chirurgical sera en fonction de l’âge gestationnel et de la topographie de la dissection.
Figure 7. Rupture d’un anévrisme rénal droit découverte lors d’une césarienne à 41 SA pour bradycardie fœtale ; le déroulement de la grossesse était sans complications. La rupture est illustrée sur les coupes TDM axiale (a), coronale en maximum intensity projection (MIP) (b) et la reconstruction en 3D (c). On observe l’anévrisme (flèches) au niveau de la première bifurcation, avec l’extravasation du produit du contraste (têtes de flèches) et le volumineux hématome (夽).
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Figure 8. Découverte d’une importante malformation artérioveineuse après quelques jours d’une hémorragie massive au décours d’une interruption de grossesse. Les coupes axiales (a, b) mettent en évidence une volumineuse malformation artérioveineuse (MAV) utérine complexe qui se rehausse dès le temps artériel (flèches) avec une ectasie anévrismale (flèche courbe). Les reconstructions en MIP (c) et en 3D (d) permettent la cartographie de la MAV, montrant le réseau veineux pelvien engorgé (doubles flèches) ainsi que la participation des artères ovariennes à cette MAV (tête de flèche).
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Figure 9. Traitement par embolisation d’une malformation artérioveineuse massive découverte en postopératoire à quelques jours d’un traitement d’une hémorragie au décours d’une grossesse. L’angiographie sélective en pré-embolisation (a, b) met en évidence deux artères utérines largement développées et tortueuses (flèches pleines). En (c), le muscle utérin est hypervascularisé de fac ¸on diffuse (flèches) avec un drainage dans de gros lacs veineux puis dans un réseau veineux pelvien engorgé (têtes de flèches). Après embolisation (d), on constate la neutralisation de la malformation artérioveineuse (flèches courbes).
Figure 10. Illustration schématique de la classification de Stanford. Dans le Type A (a), la dissection (têtes de flèches) intéresse l’aorte ascendante, avec ou sans l’atteinte de l’aorte descendante. Dans le Type B (b), la dissection (flèches) intéresse uniquement l’aorte descendante.
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Figure 11. Dissection de l’aorte de type Stanford A chez une femme hospitalisée pour douleurs lombaires bilatérales, brutales avec asymétrie tensionnelle à j7 du post-partum. En contraste spontané (a), on distingue l’élargissement du diamètre aortique, le déplacement de l’intima disséquée (flèche courbe) et le thrombus pariétal, spontanément hyperdense (tête de flèche). Après injection (b) et en reconstruction 3D (c), on observe la dissection (flèches pleines) séparant le faux chenal du vrai, elle s’étend jusqu’à l’origine des artères iliaques (flèches).
Conclusion
Déclaration de liens d’intérêts
Les complications vasculaires abdominopelviennes de la fin de grossesse et du post-partum sont rares mais graves, mettant en jeu le pronostic vital maternel et fœtal. La rareté de ces pathologies et le tableau clinique peu spécifique peuvent retarder leur diagnostic. La TDM devient aujourd’hui l’outil de diagnostic de première intention pour explorer l’aorte et les réseaux artériels de fac ¸on précoce et précise. Elle permet également d’établir un bilan de caractérisation, de localisation et d’extension et d’éliminer les causes fréquentes de la symptomatologie en cause, tout en évaluant l’état des organes avoisinants. Son point fort est également sa haute résolution spatiale et la possibilité d’explorer rapidement le réseau artériel et veineux. Le caractère urgent des pathologies vasculaires et le rapport bénéfice/risque reste en faveur de la réalisation d’un scanner en urgence malgré l’irradiation associée et la nécessité d’injection de produit de contraste sous réserve d’une technique d’exploration rigoureuse en baissant les constantes, ce qui permet de réduire les doses d’irradiation.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Haberstich R, Calmelet R, Caroentier A, et al. Prise en charge multidisciplinaire d’une grossesse compliquée de dissection aortique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30:183—6. [2] Quarello E, Desbriere R, Hartung O, Portier F, d’Ercole C, Boubli L. Thrombophlébite de la veine ovarienne du post partum : à propos de 5 cas et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:430—40. [3] Cordoliani YS, Foehrenbach H, Dion AM, Lahutte MM. Risques liés à l’exposition d’une grossesse aux rayonnements ionisants. J Radiol 2005;86:601—6. [4] American College of radiology (ACR). www.acr.org/Secondary MainMenuCategories/quality safety/guidelines/dx/Pregnancy. aspx. [5] Maubon A, Ferru JM, Thiebaut C, Berger V, Hoche N, Rouanet JP. Syndrome de la veine ovarienne gauche. J Radiol 1997;78:223—5.
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Physiopathologie de la grossesse et du post-partum Les modifications vasculaires liées à la grossesse et leur rôle dans la genèse des pathologies vasculaires atteignent leur maximum en fin de grossesse. Elles régressent spontanément en post-partum mais plus la parité augmente, plus la fragilité vasculaire augmente créant ainsi le lit de ces pathologies. L’effet des complications artérielles, plutôt tardives, est maximal particulièrement au 3e trimestre. Elles sont induites par des modifications hémodynamiques et hormonales aboutissant à la déstructuration, la fragilisation et l’altération irréversibles de l’élasticité du tissu conjonctif du système cardiovasculaire [1]. Les complications veineuses sont secondaires aux modifications de la coagulation et de la fibrinolyse. Il existe plusieurs mécanismes tels la stase veineuse, l’altération de la paroi vasculaire et l’hypercoagulabilité [2].
Place de l’imagerie dans l’orientation diagnostique L’échographie couplée à une étude Doppler est demandée en premier lieu. Cet examen non irradiant permet l’évaluation initiale de la pathologie, la démonstration de sa nature vasculaire et la réalisation d’un diagnostic différentiel des autres causes fréquentes de douleurs abdominales chez la femme enceinte. L’intérêt de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) reste limité concernant les pathologies vasculaires abdominopelviennes. Sa place de référence est dans le diagnostic des complications vasculaires neurologiques. L’angiographie est un examen thérapeutique et diagnostique. Le recours à cette technique pour le volet purement diagnostic reste limité en raison de son caractère invasif, nécessitant une irradiation importante et une injection de produit de contraste.
O. Adib et al. L’exploration en tomodensitométrie (TDM) d’une pathologie abdominopelvienne chez la femme enceinte reste une source de difficulté, de conflit et d’incertitude sur les conséquences fœtales. Le faisceau primaire inclut naturellement l’utérus, et la dose efficace rec ¸ue par le fœtus est égale à la dose délivrée [3]. Selon l’American College of Radiology [4], aucun effet radio-induit n’a été démontré en dessous d’un seuil de 50 mGy. Entre 50 et 100 mGy, aucune malformation humaine ni conséquence nuisible n’a été décrite après 18 semaines d’aménorrhée, tandis que les effets restent trop subtils cliniquement pour être détectables avant la 17e semaine. Au-delà de 100 mGy, un risque sur le développement cérébral, un avortement spontané ou des malformations peuvent s’observer avant la 17e semaine de gestation. L’injection de produit de contraste, après la 12e semaine d’aménorrhée, date à partir de laquelle la thyroïde du fœtus commence à fixer l’iode, peut entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire. Un bilan thyroïdien systématique comprenant T3, T4 et TSH doit être réalisé chez le nouveau-né. Malgré ces problématiques, le caractère urgent de ces pathologies et le rapport bénéfice/risque restent en faveur de la réalisation d’un scanner en urgence afin de ne pas retarder le diagnostic. Il constitue aujourd’hui la technique habituelle de première intention.
Technique de la TDM Une hélice en contraste spontané en utilisant des constantes basses est souhaitable. Elle permet de visualiser les calcifications pariétales et les hématomes intramuraux spontanément hyperdenses en cas de dissection aortique, ou bien les hématomes intra- ou rétropéritonéaux en cas de rupture anévrismale. Une deuxième hélice est réalisée après injection du produit de contraste, sur l’étage abdominopelvien, soit au temps artériel en cas de suspicion d’anomalies artérielles, soit au temps portal si le tableau clinique oriente vers une atteinte veineuse. En baissant les constantes, il est possible d’acquérir des images de qualité suffisante, tout en réduisant considérablement la dose d’irradiation. À titre d’exemple, un examen réalisé avec une machine de 16 barrettes avec des paramètres choisis (coupes fines de 3 mm, un pitch de 1,5 mm, une tension de 90 Kv, une intensité de 150 Mas) permet d’obtenir une dose d’irradiation (CTDI) d’environ 3,5 mGy.
Complications Thrombophlébite de la veine ovarienne(TVO) La thrombophlébite ovarienne est une pathologie rare qui survient essentiellement dans la période du postpartum. Durant cette période, les veines du réseau génital deviennent incompétentes suite à une altération de la paroi veineuse. Sa localisation est le plus souvent à droite s’expliquant par la dextro-rotation de l’utérus gravidique, et par l’existence d’un flux veineux rétrograde au niveau de la veine ovarienne gauche qui la protège d’une infection ascendante.
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CT et pathologies vasculaires abdominopelviennes du 3e trimestre et post-partum La présentation clinique est peu spécifique (douleurs pelviennes, fébricule) voire totalement asymptomatique. La complication majeure de la TVO est l’embolie pulmonaire. L’échographie-Doppler est un examen qui participe à l’évaluation de la thrombophlébite ovarienne mais son efficacité reste limitée par l’interposition des anses digestives. En TDM, la thrombophlébite ovarienne se caractérise par une image tubulaire à proximité de l’uretère qui correspond à la veine augmentée de calibre. Quand le thrombus est récent, il est spontanément hyperdense, sans modifications après injection. L’ancienneté du thrombus se manifeste par une hypodensité endoluminale, avec une prise de contraste annulaire et des parois trop bien vues présentant une image « en cible » (Fig. 1). Les coupes coronales sont efficaces pour déterminer le pôle supérieur et inférieur du thrombus et pour rechercher certaines complications telle l’extension du thrombus vers la veine cave inférieure et les veines iliofémorales (Fig. 2). Le syndrome de la veine ovarienne droite (right ovarian vein syndrome) [5] peut être un signe indirect de la thrombophlébite ovarienne. Ce syndrome correspond au
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retentissement d’une veine ovarienne dilatée sur l’uretère homolatéral, réalisant une compression extrinsèque. L’autre intérêt de la TDM réside dans son large champ d’exploration permettant d’évaluer l’état de l’ensemble du réseau veineux à la recherche de possible localisation inhabituelle d’une maladie thromboembolique telle que la veine mésentérique supérieure (Fig. 3).
La rupture anévrismale La rupture anévrismale est une étiologie rare et mal connue d’hémorragie retardée qui survient particulièrement en fin de grossesse et en post-partum. Le risque de rupture artérielle augmente considérablement en cours de grossesse avec un taux de mortalité maternofœtale très élevé. Le fœtus est la priorité dans toutes les considérations thérapeutiques. Si la chirurgie ne peut pas être remise après l’accouchement, il faudra attendre, si possible, que le fœtus soit viable. Si cela présente un danger sur la mère, l’intervention s’imposera à n’importe quelle période de la grossesse.
Figure 1. Thrombophlébite ovarienne droite dans le cadre de fièvre persistante en post-partum. Les coupes TDM axiales montrent des structures veineuses variqueuses augmentées de calibre (flèches). L’opacification de ces veines est annulaire sur les coupes réalisées en temps portal (a), mieux visualisée en temps tardif (b).
Figure 2. Thrombophlébite ovarienne droite du post-partum, devant un tableau clinique de fièvre persistante et de douleurs abdominales. Les coupes coronales (a, b) illustrent l’aspect serpigineux et étendu de la thrombose de la veine ovarienne droite (flèche). Cette thrombose envahit la veine cave inférieure et la veine iliaque externe droite (têtes de flèche).
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Figure 3. Thrombophlébite de la veine mésentérique supérieure découverte dans le cadre d’une épigastralgies intenses et brutales à j7 d’un accouchement par césarienne. On observe sur les coupes TDM axiales réalisées au temps portal (a, c) et tardif (b, d) une thrombose veineuse mésentérique supérieure avec un rehaussement en cible plus visible au temps tardif (têtes de flèche). La coupe coronale (e) permet d’analyser l’étendu de cette thrombose et son extension au tronc splénomésaraïque (flèches).
Rupture d’un pseudo-anévrisme de l’artère utérine Le pseudo-anévrisme de l’artère utérine ou de l’une de ses branches est le résultat d’une lacération incomplète de la paroi artérielle formant sous l’influence de la pression artérielle un sac sans paroi communiquant avec le vaisseau. Sa rupture est spontanée en 3e trimestre, tandis qu’en postpartum cette rupture est plutôt post-traumatique. En échographie-Doppler, l’anévrisme se présente comme une structure anéchogène, pulsatile, communiquant avec l’artère, avec une turbulence sanguine intralésionnelle. La TDM est primordiale dans les ruptures anévrismales. Confirmant le diagnostic, elle montre précisément le saignement actif et analyse le collet anévrismal. Il permet également un diagnostic différentiel de toutes causes d’hémorragie du post-partum grâce à sa haute résolution spatiale et la possibilité d’explorer rapidement le réseau artériel et veineux [6]. En cas de rupture, l’anévrisme apparaît comme une masse pelvienne, qui se rehausse intensément après injection du produit de contraste de fac ¸on synchrone avec les artères adjacentes en temps artériel, et représente un « washout » au temps portal. L’embolisation sélective des artères utérines est l’intervention de choix sous réserve d’un état hémodynamique stable. Le recours aux méthodes chirurgicales classiques s’impose en cours de césarienne ou en cas d’échec de l’embolisation ou d’apparition d’un état de choc hémorragique.
Rupture d’un anévrisme de l’artère ovarienne Apparaissant dans les premiers jours après la délivrance, la rupture d’un anévrisme ovarien touche essentiellement l’artère droite en raison de la dextro-rotation utérine. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, brutales, une sensibilité diffuse de l’abdomen et des signes de péritonite. L’examen TDM s’impose en urgence. L’acquisition hélicoïdale en contraste spontané permet de mettre en évidence l’hématome rétropéritonéal sous forme d’hyperdensité spontanée. L’injection de produit de contraste est indispensable pour localiser et caractériser l’anévrisme et l’éventuelle extravasation (Fig. 4) et étudier l’état des organes avoisinants et du réseau artériel permettant un bilan préopératoire précis [7]. Le traitement par embolisation sélective est généralement réalisé en cas de stabilité hémodynamique (Fig. 5). En cas d’instabilité ou d’échec de l’embolisation, la laparotomie doit être effectuée dans les plus brefs délais.
Rupture d’un anévrisme de l’artère rénale Dans la plupart des cas, l’anévrisme est unilatéral, petit (1—2 cm), sacciforme et situé plus fréquemment au niveau de la première bifurcation. L’aspect sacciforme de l’anévrisme, les calcifications pariétales partielles, la taille (> 2 cm), l’hypertension et la grossesse, sont des facteurs qui augmentent le risque de rupture [8]. Les signes cliniques
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Figure 4. Rupture d’un anévrisme ovarien droit manifestée par des douleurs abdominales spontanées à j6 d’un accouchement par voie basse. Sur les coupes TDM axiale (a) et coronale (b) et sur la reconstruction tridimensionnelle (c), on retrouve des structures artérielles tortueuses, latéro-utérines droites (flèche) associées à une dilatation anévrismale de l’artère ovarienne (tête de flèche) et à un hématome intrapéritonéal et rétropéritonéale massif (夽) témoignant de sa rupture.
sont dominés par des douleurs brutales et violentes du flanc, associées parfois à une hématurie et à un choc hémodynamique. L’analyse initiale de la pathologie se fait par l’échographie pour démontrer sa nature vasculaire (Fig. 6) et l’éventuel hématome rétropéritonéal en cas de rupture. L’exploration tomodensitométrique (Fig. 7) permet de localiser et de caractériser la taille et l’aspect du sac et du collet anévrismal, d’éliminer une sténose rénale ou vasculaire associée, et de mettre en évidence ou non des plaques calcifiées ou une probable variante de la normale (veine rénale rétro-aortique, artère rénale accessoire). L’intervention chirurgicale n’est justifiée que lorsque certains critères sont réunis tels l’anévrisme symptomatique, la taille (> 2,5 cm), l’élargissement rapide du sac anévrismal,
l’hypertension rénovasculaire, l’instabilité hémodynamique et la rupture rénale.
Malformation artérioveineuse La malformation artérioveineuse utérine (MAVU) est une pathologie rare le plus souvent acquise, secondaire à un traumatisme tel qu’une césarienne, un curetage ou une révision utérine. Elle se traduit par une communication anormale entre une artère et une veine utérine réalisant un shunt ou fistule artérioveineuse. Elle est découverte le plus souvent devant un tableau de ménométrorragies récidivantes du post-partum, parfois lors d’une hémorragie grave pouvant engager le pronostic vital. L’examen d’imagerie de
Figure 5. Traitement d’une rupture d’un anévrisme ovarien droit à j6 d’un accouchement par voie basse. L’angiographie sélective en pré-embolisation (a) confirme l’ectasie artérielle segmentaire de l’artère ovarienne droite (double flèche) comparativement à l’artère controlatérale (flèche). Après embolisation (b), on note la neutralisation de l’anévrisme (flèche courbe).
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O. Adib et al. serpigineuse anormale dans la paroi myométriale et le paramètre, correspondant au nidus de la MAVU. Ce nidus communique avec les artères utérines droite et/ou gauche. Les vaisseaux utérins sont élargis avec une opacification précoce dès le temps artériel (Fig. 8). L’examen d’imagerie de référence dans cette pathologie reste l’artériographie utérine à but diagnostique et thérapeutique avec embolisation de la MAVU dans le même temps (Fig. 9). Rarement un traitement chirurgical (hystérectomie, ligature vasculaire) est requis en cas d’échec de l’embolisation.
Dissection de l’aorte
Figure 6. L’écho-Doppler illustre une dilatation anévrismale prérompue de la partie hilaire de l’artère rénale droite (double flèche), découverte de fac ¸on fortuite en cours du 3e trimestre de grossesse.
première intention pour cette pathologie est l’échographie pelvienne couplée au doppler : cet examen permet de faire le diagnostic, montrant une structure hypoéchogène au sein du myomètre avec flux turbulent au doppler couleur, et d’éliminer les diagnostics différentiels. L’examen complémentaire de choix est l’IRM permettant de faire une cartographie précise de la lésion mais cet examen est rarement disponible en urgence [9]. Plus rarement, la MAVU peut être diagnostiquée lors d’une TDM, le plus souvent dans le cadre d’une prise en charge en urgence d’un tableau d’hémorragie massive. Cet examen réalisé avec injection de produit de contraste, à un temps artériel et un temps veineux, montre une structure
Elle constitue une urgence médicochirurgicale dont la mortalité et la morbidité restent élevées. La dissection aortique touche généralement l’aorte thoracique, plus particulièrement dans sa partie ascendante (Type A) [10]. La classification la plus utilisée est celle de Stanford (Fig. 10). L’atteinte des vaisseaux du cou, de l’aorte abdominale et des artères iliaques est due généralement à l’extension d’une dissection aortique thoracique. Le tableau clinique est habituellement dominé par des douleurs brutales thoraciques ou abdominales transfixiantes mais il peut être plus trompeur avec des douleurs cervicales ou épigastriques et des paraparésies des membres. La TDM est classiquement l’outil diagnostic de première intention. En contraste spontané (Fig. 11a), on recherche un élargissement de l’aorte, un déplacement des calcifications intimales vers le milieu de la lumière, une hyperdensité en croissant liée à la thrombose récente. Ces signes sont inconstants, et seule l’injection de produit de contraste (Fig. 11b, c) permet une classification anatomique précise, une localisation de la porte d’entrée intimale, une mesure du diamètre des différents segments de l’aorte et des collets, une recherche d’une thrombose, d’une embolie pulmonaire, d’un épanchement péricardique et de probables anévrismes coronariens. La prise en charge thérapeutique repose en premier lieu sur le traitement médical. Le traitement chirurgical sera en fonction de l’âge gestationnel et de la topographie de la dissection.
Figure 7. Rupture d’un anévrisme rénal droit découverte lors d’une césarienne à 41 SA pour bradycardie fœtale ; le déroulement de la grossesse était sans complications. La rupture est illustrée sur les coupes TDM axiale (a), coronale en maximum intensity projection (MIP) (b) et la reconstruction en 3D (c). On observe l’anévrisme (flèches) au niveau de la première bifurcation, avec l’extravasation du produit du contraste (têtes de flèches) et le volumineux hématome (夽).
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Figure 8. Découverte d’une importante malformation artérioveineuse après quelques jours d’une hémorragie massive au décours d’une interruption de grossesse. Les coupes axiales (a, b) mettent en évidence une volumineuse malformation artérioveineuse (MAV) utérine complexe qui se rehausse dès le temps artériel (flèches) avec une ectasie anévrismale (flèche courbe). Les reconstructions en MIP (c) et en 3D (d) permettent la cartographie de la MAV, montrant le réseau veineux pelvien engorgé (doubles flèches) ainsi que la participation des artères ovariennes à cette MAV (tête de flèche).
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Figure 9. Traitement par embolisation d’une malformation artérioveineuse massive découverte en postopératoire à quelques jours d’un traitement d’une hémorragie au décours d’une grossesse. L’angiographie sélective en pré-embolisation (a, b) met en évidence deux artères utérines largement développées et tortueuses (flèches pleines). En (c), le muscle utérin est hypervascularisé de fac ¸on diffuse (flèches) avec un drainage dans de gros lacs veineux puis dans un réseau veineux pelvien engorgé (têtes de flèches). Après embolisation (d), on constate la neutralisation de la malformation artérioveineuse (flèches courbes).
Figure 10. Illustration schématique de la classification de Stanford. Dans le Type A (a), la dissection (têtes de flèches) intéresse l’aorte ascendante, avec ou sans l’atteinte de l’aorte descendante. Dans le Type B (b), la dissection (flèches) intéresse uniquement l’aorte descendante.
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Figure 11. Dissection de l’aorte de type Stanford A chez une femme hospitalisée pour douleurs lombaires bilatérales, brutales avec asymétrie tensionnelle à j7 du post-partum. En contraste spontané (a), on distingue l’élargissement du diamètre aortique, le déplacement de l’intima disséquée (flèche courbe) et le thrombus pariétal, spontanément hyperdense (tête de flèche). Après injection (b) et en reconstruction 3D (c), on observe la dissection (flèches pleines) séparant le faux chenal du vrai, elle s’étend jusqu’à l’origine des artères iliaques (flèches).
Conclusion
Déclaration de liens d’intérêts
Les complications vasculaires abdominopelviennes de la fin de grossesse et du post-partum sont rares mais graves, mettant en jeu le pronostic vital maternel et fœtal. La rareté de ces pathologies et le tableau clinique peu spécifique peuvent retarder leur diagnostic. La TDM devient aujourd’hui l’outil de diagnostic de première intention pour explorer l’aorte et les réseaux artériels de fac ¸on précoce et précise. Elle permet également d’établir un bilan de caractérisation, de localisation et d’extension et d’éliminer les causes fréquentes de la symptomatologie en cause, tout en évaluant l’état des organes avoisinants. Son point fort est également sa haute résolution spatiale et la possibilité d’explorer rapidement le réseau artériel et veineux. Le caractère urgent des pathologies vasculaires et le rapport bénéfice/risque reste en faveur de la réalisation d’un scanner en urgence malgré l’irradiation associée et la nécessité d’injection de produit de contraste sous réserve d’une technique d’exploration rigoureuse en baissant les constantes, ce qui permet de réduire les doses d’irradiation.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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