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Diagnostic et suivi virologique des patients infectés par le VHC en 2014
virologie
| pratique
Diagnostic et suivi virologique des patients infectés par le VHC en 2014 Depuis le début de la prise en charge de l’hépatite C dans les années 1990 (dépistage en 1991 puis diagnostic par PCR en 1995), de nombreuses étapes sont intervenues dans le diagnostic et le suivi notamment avec la mise à disposition de nouveaux traitements. L’avènement dans les années 2000 des techniques de PCR en temps réel a permis la détermination de la charge virale et le suivi des patients. Les tests rapides de dépistage aujourd’hui disponibles permettent l’identification d’un plus grand nombre de patients, évitant ainsi que beaucoup d’entre eux échappent à la prise en charge.
(98 %) et la spécificité (99 %) sont excellentes, sont actuellement disponibles. Une mise à disposition en France de ces tests aux patients concernés pourrait permettre d’améliorer l’accès au dépistage des populations à risque.
© vitstudio
Suivi thérapeutique du traitement de l’hépatite C
Situation de l’hépatite C en 2014, en France La France, comme la majorité des pays européens est un pays de faible endémicité pour l’infection par le VHC. 360 000 patients sont concernés en France par l’infection par le VHC, liée à la toxicomanie pour 60 % d’entre eux. 43 % des patients diagnostiqués ne nécessitent pas de traitement (stade de fibrose F0-F1), 49 % doivent être traités (stade de fibrose F2-F4) et 8 % ont une cirrhose décompensée avec le risque de développer un carcinome hépatocellulaire. Bien que l’activité de dépistage des anticorps antiVHC soit en augmentation constante depuis 2000 (> de 3 millions de sérologies réalisées en 2014), 60 % seulement des patients sont diagnostiqués, ce qui montre à quel point il faut améliorer les moyens d’accès au dépistage, d’autant plus que les nouveaux traitements disponibles devraient permettre de guérir plus de patients. Parmi les patients dépistés, le ratio H/F est de 1,4 et l’âge moyen est de 45 ans pour les hommes et de 53 ans pour les femmes.
Le dépistage n’est pas équivalent sur l’ensemble du territoire et augmente là où la prévalence est la plus forte. Un élargissement du dépistage devrait concerner les hommes âgés de 18 à 60 ans, les femmes enceintes dès la première consultation prénatale pour l’ensemble des virus VHB, VHC et VIH et les populations insuffisamment dépistées (usagers de drogues suivis, détenus, sujets VIH+, personnes précaires ou originaires de zones de forte endémicité telles que l’Afrique sub-saharienne et l’Asie, toutes ces personnes constituant le principal réservoir de virus du VHC). Une information spécifique et un renforcement du dépistage à destination de ces populations sont donc essentiels afin d’en améliorer l’accès aux traitements.
Place des tests de diagnostic rapide (TROD) Les tests de diagnostic rapide disponibles devraient permettre l’amélioration du dépistage. En France, le dépistage n’est possible que par un test sanguin alors qu’aux États-Unis des tests à réaliser à partir de la salive, dont la sensibilité
OptionBio | mercredi 4 novembre 2015 | n° 533
La prise en charge du virus de l’hépatite C est un enjeu majeur de santé publique. Le but du traitement est l’éradication du VHC, ceci permettant de prévenir les complications induites par le virus comme l’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. L’objectif est la réponse virologique soutenue (RVS) soit une PCR de l’ARN du VHC indétectable à 24 semaines de la fin du traitement. La charge virale et le génotype doivent être déterminés dans l’évaluation pré-thérapeutique. Le suivi thérapeutique du traitement de l’hépatite C a connu de nombreuses évolutions depuis les années 1990. Les patients traités par interféron + ribavirine ont pu bénéficier dans les années 2000 d’un suivi thérapeutique prenant en compte la diminution de la charge virale. La détection de RVR S4 (réponse virologique rapide), facteur de prédiction, à partir de 2007, a permis la détermination des patients bons répondeurs. Des outils sont actuellement disponibles pour la quantification de l’ARN du VHC. Les plateformes automatisées (Ampliprep TaqMan de Roche, Versant de Siemens, Qiasymphony de Qiagen) permettent la détermination de la charge virale VIH, VHC, VHB en série séparée de 4 h avec un seuil à 10-15 IU/mL. Un nouveau système en flux continu (Veris, Beckmann Coulter) est en cours d’évaluation. Il permet de déterminer la charge virale VIH, VHC, VHB, CMV en même temps en 90 min.
Traitement de l’hépatite C Depuis plus de 10 ans, le traitement de référence pour tout génotype était la bithérapie
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pratique |virologie
Tableau I. Nouvelles molécules ayant l’AMM en France en 2014 pour le traitement de l’hépatite C. Nom de la molécule
Efficacité selon le génotype
Analogue nucléotidique
Sofosbuvir
Tous génotypes
Inhibiteur de protéase
simeprevir
Génotypes 1 et 4
Inhibiteur NS5A
Daclatasvir
Tous génotypes
Inhibiteur NS5A
Ledipasvir (combiné au sofosbuvir)
Tous génotypes
Classe d’antiviral spécifique
standard associant interféron pégylé et la ribavirine avec des posologies et des durées de traitement variables, le traitement devant être rapidement débuté chez les patients présentant une fibrose extensive F3-F4 et également indiqué chez les patients ayant une fibrose F2. En cas de fibrose F0-F1, l’indication se faisait au cas par cas. Quel que soit le type de fibrose, d’autres paramètres vont influencer la décision de traitement : le génotype, les facteurs de risque de progression
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de fibrose, la présence de manifestations extrahépatiques, la motivation du patient. Les traitements disponibles ont évolué récemment avec l’avènement de nouvelles molécules. Trois classes d’antiviraux spécifiques du VHC peuvent être utilisés pour le traitement : les inhibiteurs de la sérine protéase NS3/NS4A (bocéprévir, télaprévir) très efficaces sur le génotype 1 mais inefficaces sur le génotype 3, les inhibiteurs de l’ARN polymérase ARN dépendante NS5B (sofosbuvir d’activité pangénotypique), les inhibi-
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teurs de la protéase NS5A (daclatasvir à activité pangénotypique). Différentes molécules ont une AMM en France pour le traitement de l’hépatite C. L’efficacité de ces molécules est variable selon le génotype qui affecte les patients d’où l’importance de déterminer le génotype du VHC du patient avant la mise en route du traitement, le génotype étant un facteur prédictif de la réponse au traitement (tableau I). Les traitements actuels vont permettre une réduction de la mortalité liée au VHC, surtout s’ils sont accompagnés d’une augmentation du nombre de dépistage et de patients pris en charge. | Déclaration d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
CHANTAL BERTHOLOM Professeur de microbiologie École nationale de physique-chimie-biologie – Paris [email protected] source D’après une communication de C. Payan (Brest) 34e Réunion interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse, La Défense – Paris, novembre 2014.
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Diagnostic et suivi virologique des patients infectés par le VHC en 2014 Depuis le début de la prise en charge de l’hépatite C dans les années 1990 (dépistage en 1991 puis diagnostic par PCR en 1995), de nombreuses étapes sont intervenues dans le diagnostic et le suivi notamment avec la mise à disposition de nouveaux traitements. L’avènement dans les années 2000 des techniques de PCR en temps réel a permis la détermination de la charge virale et le suivi des patients. Les tests rapides de dépistage aujourd’hui disponibles permettent l’identification d’un plus grand nombre de patients, évitant ainsi que beaucoup d’entre eux échappent à la prise en charge.
(98 %) et la spécificité (99 %) sont excellentes, sont actuellement disponibles. Une mise à disposition en France de ces tests aux patients concernés pourrait permettre d’améliorer l’accès au dépistage des populations à risque.
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Suivi thérapeutique du traitement de l’hépatite C
Situation de l’hépatite C en 2014, en France La France, comme la majorité des pays européens est un pays de faible endémicité pour l’infection par le VHC. 360 000 patients sont concernés en France par l’infection par le VHC, liée à la toxicomanie pour 60 % d’entre eux. 43 % des patients diagnostiqués ne nécessitent pas de traitement (stade de fibrose F0-F1), 49 % doivent être traités (stade de fibrose F2-F4) et 8 % ont une cirrhose décompensée avec le risque de développer un carcinome hépatocellulaire. Bien que l’activité de dépistage des anticorps antiVHC soit en augmentation constante depuis 2000 (> de 3 millions de sérologies réalisées en 2014), 60 % seulement des patients sont diagnostiqués, ce qui montre à quel point il faut améliorer les moyens d’accès au dépistage, d’autant plus que les nouveaux traitements disponibles devraient permettre de guérir plus de patients. Parmi les patients dépistés, le ratio H/F est de 1,4 et l’âge moyen est de 45 ans pour les hommes et de 53 ans pour les femmes.
Le dépistage n’est pas équivalent sur l’ensemble du territoire et augmente là où la prévalence est la plus forte. Un élargissement du dépistage devrait concerner les hommes âgés de 18 à 60 ans, les femmes enceintes dès la première consultation prénatale pour l’ensemble des virus VHB, VHC et VIH et les populations insuffisamment dépistées (usagers de drogues suivis, détenus, sujets VIH+, personnes précaires ou originaires de zones de forte endémicité telles que l’Afrique sub-saharienne et l’Asie, toutes ces personnes constituant le principal réservoir de virus du VHC). Une information spécifique et un renforcement du dépistage à destination de ces populations sont donc essentiels afin d’en améliorer l’accès aux traitements.
Place des tests de diagnostic rapide (TROD) Les tests de diagnostic rapide disponibles devraient permettre l’amélioration du dépistage. En France, le dépistage n’est possible que par un test sanguin alors qu’aux États-Unis des tests à réaliser à partir de la salive, dont la sensibilité
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La prise en charge du virus de l’hépatite C est un enjeu majeur de santé publique. Le but du traitement est l’éradication du VHC, ceci permettant de prévenir les complications induites par le virus comme l’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. L’objectif est la réponse virologique soutenue (RVS) soit une PCR de l’ARN du VHC indétectable à 24 semaines de la fin du traitement. La charge virale et le génotype doivent être déterminés dans l’évaluation pré-thérapeutique. Le suivi thérapeutique du traitement de l’hépatite C a connu de nombreuses évolutions depuis les années 1990. Les patients traités par interféron + ribavirine ont pu bénéficier dans les années 2000 d’un suivi thérapeutique prenant en compte la diminution de la charge virale. La détection de RVR S4 (réponse virologique rapide), facteur de prédiction, à partir de 2007, a permis la détermination des patients bons répondeurs. Des outils sont actuellement disponibles pour la quantification de l’ARN du VHC. Les plateformes automatisées (Ampliprep TaqMan de Roche, Versant de Siemens, Qiasymphony de Qiagen) permettent la détermination de la charge virale VIH, VHC, VHB en série séparée de 4 h avec un seuil à 10-15 IU/mL. Un nouveau système en flux continu (Veris, Beckmann Coulter) est en cours d’évaluation. Il permet de déterminer la charge virale VIH, VHC, VHB, CMV en même temps en 90 min.
Traitement de l’hépatite C Depuis plus de 10 ans, le traitement de référence pour tout génotype était la bithérapie
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Tableau I. Nouvelles molécules ayant l’AMM en France en 2014 pour le traitement de l’hépatite C. Nom de la molécule
Efficacité selon le génotype
Analogue nucléotidique
Sofosbuvir
Tous génotypes
Inhibiteur de protéase
simeprevir
Génotypes 1 et 4
Inhibiteur NS5A
Daclatasvir
Tous génotypes
Inhibiteur NS5A
Ledipasvir (combiné au sofosbuvir)
Tous génotypes
Classe d’antiviral spécifique
standard associant interféron pégylé et la ribavirine avec des posologies et des durées de traitement variables, le traitement devant être rapidement débuté chez les patients présentant une fibrose extensive F3-F4 et également indiqué chez les patients ayant une fibrose F2. En cas de fibrose F0-F1, l’indication se faisait au cas par cas. Quel que soit le type de fibrose, d’autres paramètres vont influencer la décision de traitement : le génotype, les facteurs de risque de progression
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de fibrose, la présence de manifestations extrahépatiques, la motivation du patient. Les traitements disponibles ont évolué récemment avec l’avènement de nouvelles molécules. Trois classes d’antiviraux spécifiques du VHC peuvent être utilisés pour le traitement : les inhibiteurs de la sérine protéase NS3/NS4A (bocéprévir, télaprévir) très efficaces sur le génotype 1 mais inefficaces sur le génotype 3, les inhibiteurs de l’ARN polymérase ARN dépendante NS5B (sofosbuvir d’activité pangénotypique), les inhibi-
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teurs de la protéase NS5A (daclatasvir à activité pangénotypique). Différentes molécules ont une AMM en France pour le traitement de l’hépatite C. L’efficacité de ces molécules est variable selon le génotype qui affecte les patients d’où l’importance de déterminer le génotype du VHC du patient avant la mise en route du traitement, le génotype étant un facteur prédictif de la réponse au traitement (tableau I). Les traitements actuels vont permettre une réduction de la mortalité liée au VHC, surtout s’ils sont accompagnés d’une augmentation du nombre de dépistage et de patients pris en charge. | Déclaration d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
CHANTAL BERTHOLOM Professeur de microbiologie École nationale de physique-chimie-biologie – Paris [email protected] source D’après une communication de C. Payan (Brest) 34e Réunion interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse, La Défense – Paris, novembre 2014.