Diagnostic et traitement d'un pneumatokyste osseux de l'aile iliaque chez un plongeur

Science & Sports 2000 ; 15 : 40-2 0 2000 editions scientifiques et mCdicales Elsevier

Fait clinique

SAS. Tous droits rCservCs

Diagnostic et traitement d’un pneumatokyste osseux de l’aile iliaque chez un plongeur H. Paolettil, C. Robinet2, B. Muyard’, L. Guillou3, X. Colineau’, J.C. Solacroupl ‘Service de radiologie, h&pita1 d’instruction des arm&s Suinte-Anne, BP 600, 83800 To&n-Neal, France ; ?Centre d’expertise mtfdicale du personnel plongeur de la marine M6diterranke, 83800 To&n-Naval ; ‘Centre mPdicule du personnel plongeur de la marine Atlantique. 29200 Brest-Naval, France (Repu le 10 mai 1999 : accept6 le 20 septembre

d’expertise

1999)

R&urn6 Introduction. - Les auteurs rapportent le cas d’un patient souffrant de fessalgies invalidantes survenant en plongee. Synthhse des faits. - Le diagnostic de pneumatokyste osseux de I’aile iliaque est realise par tomodensitometrie. La lesion est traitee par ponction et comblement par une substance inerte sous controle radioscopique. Cevolution est favorable. Conclusion. - II s’agit a notre connaissance de la deuxieme observation revelee par une symptomatologie douloureuse chez un plongeur et du premier cas traite par radiologie interventionnelle. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS plongee sows-marine gie interventionnelle

I pneumatokyste

I tomoclensitom6trie

osseuse I articulation

Summary - lntraosseous pneumatocyst of the ilium on a diver. Introduction. - The authors report a case of sharp buttock pain occurring Facts. -An intraosseous pneumatocyst of the ilium was diagnosed by CT: puncture and filled with an inert substance under radioscopy The outcome Conclusion. - This intraosseous pneumatocyst is to our knowledge pneumatocyst revealed by barotraumatic pain on a diver, and the first radiology 0 2000 gditions scientifiques et medicales Elsevier SAS bone computed

tomography

I interventional

La presencede gaz intraosseuxest un phenombnerare qui peut serencontrer dansdifferentes pathologies. Certaines formations kystiques osseusesau contenu gazeux ont et6 d&rites sous le nom de pneumatokystes. Ces lesions peuvent Ctre asymptomatiquesou se manifester par des douleurs localisees. Nous rapportons l’observation d’un cas symptomatique chez un plongeur de la Marine nationale.

radiology I pneumatocyst

sacro- iliaque I radiolo-

during dives. The lesion was treated by was satisfying. the second case of treated by interventional

I sacroiliac joint I scuba diving

SYNTHkSE DES FAITS Le secondmaitre N., age de 25 ans, sarisantecedent,est plongeur de bord de la Marine. 11 n’effectue que des plongdesinferieures a 35 m, avec respect scrupuleux des parametresde la plongte. Apres une p&ode de deux mois sans plongees et une plongee de reaccoutumancesaris incident (20 minutes a 10 m), il ressenta la descente,lors

Pneumatokyste

Figure 1. Scanner initial l’aile iliaque gauche.

: lacune adrique

dans la partie postBrieure

osseux

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de

d’une plongee sous coque, une violente douleur a la fesse gauche qui persiste sur le fond (13 m). Apt& 10 minutes a cette profondeur, il realise un exercice de sauvetage mais la douleur devient insupportable (<< a hurler >x) a la remontee. La reimmersion semble calmer la douleur qui reapparait de facon intense a la remontee. Quelques heures apt&, elle a spontanement disparu. Les jours suivants, une nouvelle plongee a 10 m entraine les m&mes symptomes. L’examen clinique est strictement normal et aucun ante&dent (injection, traumatisme) ne permet d’expliquer ce phenombne. Une plongee en caisson est effectuee sous controle medical. La mise en pression jusqu’a 30 m de profondeur s’effectue saris probleme. Apres quelques minutes, la remontee est entreprise, la m&me douleur reapparait a 10 m et augmente jusqu’a 6 m, interrompant la decompression. Elle disparait a la remise en pression de 6 a 10 m et reapparait des la reprise de la decompression. Son intensite, bien que croissante, reste suffisamment tolerable pour autoriser la poursuite de la decompression. La douleur disparait en quelques heures. Plusieurs examens sont prescrits, a la recherche d’une pathologie lite a la plongee (kyste ? fistule digestive ? bulle d’air subissant les effets de la pression ?). Une tomodensitometrie (TDM) lombaire, des cliches radiographiques des hanches et des articulations sacro-iliaques sont interpret& comme normaux. Une IRM lombaire montre une discrete protrusion discale lateralisee a gauche du disque LA-L5 qui ne peut expliquer la symptomatologie. Une TDM du bassin met en evidence la presence d’une lacune drique, dystrophique, d’environ 10 mm de diametre, bien limitee par un lisere d’osttosclerose, dans la partie posterieure de l’aile iliaque gauche, en regard de l’articulation sacro-iliaque, au niveau de la zone douloureuse d&rite par le patient (‘gure 1). Une scintigraphie osseuseest strictement normale. Par

Figure 2. Injection de produit de contraste diluC : cavit6 kystique sphCrique sans communication avec l’articulation sacro-iliaque.

prudence,toute activite de plongeeest interdite au patient, qui ne souhaite pas perdre sa qualification de plongeur (quitte a rester inapte temporairetant que l’evolution de la lesion ne serapas connuedefinitivement) et &tre traitt car sesdouleursreapparaissentlors de trajets comportant des variations d’altitude. Le diagnostic d’infarctus osseux ou d’osteodcrose dysbariquesemblepeu probable : c’est un jeune plongeur (moinsde 300 plongees),qui n’a jamais eu le moindre accident de plongee et la lesion lacunaire est sarisactivite en scintigraphie. Devant cette suspicion de pneumatokyste, un geste de comblement de la lacune drique semble logique. Ce comblement pourrait &tre realist par le radiologue d’abord, a l’aiguille (methode la moins traumatisante) ou par le chirurgien, avec greffe osseuseiliaque (geste plus lourd). La premiere intervention ne perturberait d’ailleurs pas l’tventuelle realisation de la secondeen casd’tchec. Le comblementde la lacune est effect& en radiologie interventionnelle. Sousscopieen procubitus, apres anesthtsie locoregionale, le kyste est ponctionne, I’injection de produit de contrastedime visualise bien la cavite kystique spheriqueet permet de montrer qu’il n’y a pas de communication avec l’articulation sacro-iliaque(&we 2). L’aspiration du produit ram&e du sang.Pour en preciserl’origine, du produit de contrasteest reinjectt qui diffuse hors du kyste et emprunte le trajet d’une petite veine. Devant le risquede diffusion vasculaire

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H. Paoletti et al.

Figure 3. Scanner de controle un mois apres traitement : lacune osseuse presque completement comblee, persistance d’une petite image aerique.

du ciment liquide initialement prevu, on prefere laisser le contenu de la cavite se tibroser en y ajoutant une dose minime de microbilles polymeres d’Hyvalon@ avant de retirer l’aiguille de ponction. Une verification TDM montre le comblement effectif de l’espace qui ne contient quasiment plus d’air. Un controle un mois plus tard retrouve la lacune osseuse precedemment d&rite, presque completement comblee par un materiel spontanement hyperdense, fortement Cvocateur d’un caillotage hematique en voie de fibrose avec une petite image aerique millimetrique en son sein (figure 3). Une compression en caisson a 30 m ne declenche aucune douleur. Le plongeur retrouve sa qualification professionnelle et plonge depuis saris aucun probleme. Un controle a sept mois montre des images identiques aux precedentes. CONCLUSIONS La revue des possibilites de collection de gaz intraosseux a CtC faite par de nombreux auteurs qui s’accordent a rechercher les circonstances habituelles de survenue et qui sont pour la plupart des diagnostics differentiels des pneumatokystes osseux : osteomyelite, osteoarthrites, ischemie focale et osteonecrose, kystes solitaires osseux, lesions postchirurgicales (arthrographies), tassements vertebraux, nodules de Schmorl, neoplasies, kystes synoviaux, geodes sous-chondrales secondairement pneumatisees. Concernant les pneumatokystes essentiels, Ramirez [ 1]

decrit les cinq premiers cas de pneumatokystes de l’aile iliaque, mis en evidence par TDM. Hart [2] dtcrit le premier pneumatokyste de l’aile iliaque sensible a la pression chez un plongeur et effectue une revue de la litterature des autres etiologies de pneumatokystes osseux. Son patient non 0pCrC continue sa carribe malgre les douleurs qui sont minimisees en ralentissant la vitesse de descente. L’auteur rappelle qu’un traitement chirurgical est possible. Hall [3] en rapportant deux cas supplementaires de pneumatokystes osseux de l’aile iliaque, aftirme que l’image TDM est pathognomonique et permet de poser le diagnostic saris confirmation histologique. Weinberg [4] rapporte un cas de kyste synovial de l’aile iliaque biopsie dont l’aspect TDM <>. RkFhENCES Ramirez H, Blatt ES, Cable HF. MC Comb BL, Zornoza J. Hibri NS. Intraosseous pneumatocysts of the ilium. Radiology 1984 : 150 : 503-5. Hart BL, Brantly PN. Lubbers PR, Zell BF, Flynn ET. Compression pain in a diver with intraosseous pneumatocysts. Undersea Biomed Res 1986 ; I3 : 465-8. Hall FM, Turkel D. Case report 526: Intraosseous pneumocyst of the ilium. Skeletal Radio1 1989 : I8 : 127-8. Weinberg S, Schneider H. Case report 21 I: lntraosseous ganglion of the ilium. Skeletal Radio1 1982 ; 9 : 61-3. Linker CS, Peterfy CG, Helms CA. Case report 844: Intraosseous pneumatocyst of the clavicle. Skeletal Radio1 1994 ; 23 : 3 15-6.