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Diagnóstico y tratamiento de un caso de vértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontal
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
NOTA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO DEL CANAL HORIZONTAL J. C. AMOR DORADO, J. P. RUBIO RODRÍGUEZ, C. COSTA RIBAS*, J. ROSSI VARGAS SERVICIO
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO XERAL-CALDE. LUGO.
*MEDICINA FAMILIAR
Y
COMUNITARIA. CENTRO
DE
SALUD
DE
FINGOI. LUGO.
RESUMEN
P
resentamos un caso de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) del canal horizontal que presentaba un nistagmo ageotrópico de dirección cambiante, en el que empleamos una
prueba diagnóstica consistente en la hiperflexión cervical que nos orientó sobre el lado en que realizar la maniobra de recolocación de partículas específica.
PALABRAS CLAVE: Vértigo posicional paroxístico benigno. Canal horizontal. Hiperflexión cervical. Maniobra de recolocación de partículas.
ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF A CASE OF HORIZONTAL CANAL POSITIONAL VERTIGO
A
horizontal canal positional vertigo with apogeotropic and persistent directional changing nystagmus is reported. A new procedure consisting in cervical hiperflexion was used to de-
termine the affected side in order to perform a particle repositioning manoeuvre.
KEY WORDS: Benign paroxistic positional vertigo. Horizontal semicircular canal.Cervical hiperflexion. Particle repositioning manoeuvre. Correspondencia: Juan Carlos Amor Dorado. Rúa Erin 18, 4ºB. 27002 Lugo. Fecha de recepción: 8-5-2002 Fecha de aceptación: 4-11-2002 Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
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J. C. AMOR DORADO ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VPPB DEL CANAL HORIZONTAL
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se define por la aparición de episodios súbitos de vértigo de corta duración provocados por los cambios de posición, acompañados de nistagmo y reproducibles al adoptar la posición desencadenante. El VPPB más conocido y frecuente es el del canal semicircular posterior (CSP) aunque en los últimos años se han descrito casos por afectación del canal semicircular horizontal (CSH)1. Esta variante de VPPB se desencadena al realizar un giro en el plano del CSH estando el paciente en decúbito supino, pudiéndose producir menos frecuentemente por flexiones y extensiones cefálicas o cambios de posición. Su incidencia es aproximadamente del 12% de los pacientes que consultan por VPPB2. Podemos encontrar los siguientes tipos de nistagmo en el VPPB del CSH: 1. Nistagmo bilateral geotrópico: es el más común, provocado por canalitiasis en la parte posterior del CSH. 2. Nistagmo bilateral ageotrópico que revierte en geotrópico tras maniobras de reposición, provocado por canalitiasis de la parte anterior del canal, que se convierte en canalitiasis de la parte posterior tras dichas maniobras. 3. Nistagmo bilateral ageotrópico que no revierte en geotrópico, pudiéndose interpretar como cupulolitiasis3, 4. Este último tipo de nistagmo es puramente horizontal, bate hacia lado contrario al giro en las dos posiciones laterales de la cabeza, alcanza su pico de frecuencia tras pocos segundos de adoptar la posición desencadenante y dura más de un minuto, con escasa fatigabilidad5. Las maniobras terapéuticas utilizadas para el VPPB del CSP no son efectivas para el tratamiento del CSH, lo cual ha dado lugar a la descripción de distintas maniobras específicas del CSH encaminadas a desplazar las partículas desde su localización en el canal hacia el utrículo6-8. Estas maniobras de reposición del VPPB de CSH tienen porcentajes de pacientes libres de enfermedad significativamente menores en los casos de nistagmo bilateral ageotrópico no reversible en geotrópico (cupulolitiasis) por lo que se continúan investigando maniobras más adecuadas para su tratamiento9. Presentamos un caso de VPPB del CSH con nistagmo ageotrópico persistente de dirección cambiante, así como las pruebas empleadas para su diagnóstico y la maniobra utilizada para su tratamiento.
Mujer de 54 años de edad, sin antecedentes personales de interés, no alergias, no hipertensión arterial, no diabetes mellitus ni dislipemia. Acude a consulta externa por presentar desde hace dos años clínica de vértigo con giros en la cama, sobre todo hacia el lado derecho, que en ocasiones le han despertado por la noche con clínica vegetativa. Aunque ha tenido variaciones en la intensidad vertiginosa, en los últimos dos meses ha empeorado significativamente. No refiere tinnitus ni hipoacusia. En tratamiento desde hace dos meses con sulpiride y antagonistas del calcio sin mejoría clínica. La otoscopia fue normal, así como la audiometría tonal liminar. La RM no presentaba alteraciones. Mediante videonistagmógrafo Ulmer v. 5. 5, Synapsis, Marseille, France, se llevó a cabo exploración sistemática VNG, en el laboratorio de exploración vestibular, con cámara de infrarrojos monocular y en ausencia de fijación visual, observándose los siguientes resultados: 1. Maniobra de Dix-Hallpike (M D-H): presencia de un nistagmo horizontal ageotrópico bilateral con clínica vertiginosa y fijación visual positiva. 2. Rotación cefálica según McClure10: aparición de un nistagmo ageotrópico bilateral, sin latencia, de dirección horizontal pura de gran intensidad y con clínica vertiginosa, que no se agota, ni se fatiga con la repetición y de dirección cambiante, ligeramente más intenso en velocidad en el giro izquierdo (Fig. 1 y Fig. 2). Diagnóstico: VPPB del canal horizontal del OI, donde probablemente las partículas se encuentren en una posición anterior del canal horizontal o se trate de una cúpulolitiasis verdadera. Tratamiento inicial: Maniobra de recolocación de partículas del canal horizontal modificada se-
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Figura 1. Maniobra de rotación cefálica hacia el OD.
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Figura 2. Maniobra de rotación cefálica hacia el OI, donde se aprecia una velocidad de fase lenta del nistagmo respecto al giro derecho ligeramente superior.
con cámara de infrarrojos monocular), en donde se observa la aparición de un nistagmo horizontal puro hacia la derecha, sin latencia, sin agotamiento y de gran intensidad (Fig. 3 y 4). Diagnóstico definitivo: VPPB del canal horizontal del OD, donde probablemente las partículas se encuentren en una posición anterior del canal horizontal o se trate de una cúpulolitiasis verdadera. Tratamiento: Se llevó a cabo nuevamente la citada modificación de la maniobra de recolocación de partículas pero en este caso sobre el OD, ya que se consideró éste el oído enfermo. Se repitió la exploración VNG inmediatamente, a los siete días y un mes después de la maniobra cuyo resultado fue la desaparición del nistagmo. No se le indicaron medidas de reposo postmaniobras. La paciente se encuentra asintomática desde hace 6 meses.
DISCUSIÓN gún el autor8; considerando enfermo el OI iniciamos la maniobra con un giro brusco hacia la izquierda, seguida de una recuperación a la mirada al frente muy lenta y desde esta posición ir girando en segmentos de 90º hasta un total de 270º, para finalizar sentada. Se realiza exploración VNG inmediata, con resultado de persistencia del nistagmo ageotrópico de dirección cambiante. Se añade una nueva prueba diagnóstica consistente en la hiperflexión cervical (en posición sentada en la camilla, se coloca la cabeza de la paciente flexionada al máximo de sus posibilidades, a la vez que se registra el movimiento ocular
La presencia de una M D-H positiva bilateral podría hacernos pensar en un VPPB del canal posterior bilateral, pero la aparición de este nistagmo horizontal ageotrópico bilateral con clínica vertiginosa y fijación visual positiva, debe hacernos sospechar un VPPB del canal horizontal8 que se confirma mediante la maniobra específica diseñada por McClure10. Se ha considerado que el oído enfermo lo marcaba la mayor intensidad del nistagmo en la maniobra de rotación cefálica y sobre éste se llevaba a cabo la maniobra de recolocación de partículas
Figura 3. Representación de la posición de la paciente y su correlación con los canales semicirculares y las partículas de su interior. Las partículas del canal, cercanas a la ampolla, se desplazan hacia la misma provocando una corriente ampulípeta en dicho canal.
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
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J. C. AMOR DORADO ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VPPB DEL CANAL HORIZONTAL
Figura 4. Registro simultáneo de la VNG cuando adopta la citada posición de la Fig. 3, donde se puede apreciar un nistagmo horizontal derecho por estímulo de la ampolla del canal horizontal derecho.
específica de canal. En el caso que se presenta las velocidades no eran significativamente muy diferentes en cada lado explorado. Dado que al realizar la primera maniobra de recolocación el resultado no fue satisfactorio, añadimos la prueba diagnóstica de la hiperflexión cervical que presenta una clara consideración fisiopatológica, en donde las partículas en el interior del canal horizontal descenderían hacia la cúpula de la ampolla del lado enfermo, generando una corriente ampulípeta
que, siguiendo la segunda ley de Ewald, provocaría un estímulo de dicho lado, con el consiguiente nistagmo horizontal hacia el oído enfermo. Además, a la hora de decidir el lado afecto, nos concordó mejor que la velocidad del nistagmo, con la clínica de la paciente y con la resolución inmediata del cuadro mediante la maniobra específica para dicho lado. La maniobra que utilizamos para el tratamiento del VPPB canal horizontal continúa siendo eficaz cuando se trata de enfermos que presentan un nistagmo ageotrópico de dirección cambiante, siempre y cuando la elección del oído enfermo sea la correcta. Sugerimos realizar como primera prueba diagnóstica la hiperflexión cervical en la sistemática de exploración de un paciente con sospecha de VPPB. Consideramos que podría llevarse a cabo antes que las posicionales y que la maniobra de Dix-Hallpike, ya que se trata de una prueba sencilla y muy específica para el estudio de la presencia de otolitos en el interior de los canales horizontales.
AGRADECIMIENTOS A Carmen Prado Vázquez por su desinteresada colaboración en la realización de los dibujos de la figura 3.
REFERENCIAS 1.- Pagnini P, Nuti D, Vannucchi P. Benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1989; 51: 161-170. 2.- Pérez N, Pastor MJ. Vértigo posicional. En: Bartual J, Pérez N: El sistema vestibular y sus alteraciones. Madrid: Masson SA 1999. 3.- Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo.
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Neurology 1993; 43: 2549-2502. 4.- Nuti D, Vannucchi P, Pagnini P. Beningn paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal: a form of canalolithiasis with variable clinical features. J Vest Res 1996; 6: 17384. 5.- Baloh RW, Yue Q, Jacobson K, Honrubia V. Persistent direction changing positional nystagmus: another variant of benign positional
nystagmus? Neurology 1995; 45: 1297-1301. 6.- Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994; 44: 2213-2214
recolocación de partículas en un caso de VPPB del canal horizontal. Acta Otorrinolaringol Esp 1999; 50: 159-163.
7.- Baloh RW, Jacobsen K, Honrubia V. Semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993; 43: 2542-2549.
9.- Casani AP, Vannucci G, Fattori B, Berrettini S. The treatment of horizontal canal positional vertigo: our experience in 66 cases. Laryngoscope 2002; 112: 172-178.
8.- Amor JC, Juiz P, Rubio JP, Rossi J. Modificación de la maniobra de
10.- McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985; 14: 30-5.
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
NOTA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO DEL CANAL HORIZONTAL J. C. AMOR DORADO, J. P. RUBIO RODRÍGUEZ, C. COSTA RIBAS*, J. ROSSI VARGAS SERVICIO
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO XERAL-CALDE. LUGO.
*MEDICINA FAMILIAR
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COMUNITARIA. CENTRO
DE
SALUD
DE
FINGOI. LUGO.
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resentamos un caso de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) del canal horizontal que presentaba un nistagmo ageotrópico de dirección cambiante, en el que empleamos una
prueba diagnóstica consistente en la hiperflexión cervical que nos orientó sobre el lado en que realizar la maniobra de recolocación de partículas específica.
PALABRAS CLAVE: Vértigo posicional paroxístico benigno. Canal horizontal. Hiperflexión cervical. Maniobra de recolocación de partículas.
ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF A CASE OF HORIZONTAL CANAL POSITIONAL VERTIGO
A
horizontal canal positional vertigo with apogeotropic and persistent directional changing nystagmus is reported. A new procedure consisting in cervical hiperflexion was used to de-
termine the affected side in order to perform a particle repositioning manoeuvre.
KEY WORDS: Benign paroxistic positional vertigo. Horizontal semicircular canal.Cervical hiperflexion. Particle repositioning manoeuvre. Correspondencia: Juan Carlos Amor Dorado. Rúa Erin 18, 4ºB. 27002 Lugo. Fecha de recepción: 8-5-2002 Fecha de aceptación: 4-11-2002 Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
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J. C. AMOR DORADO ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VPPB DEL CANAL HORIZONTAL
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se define por la aparición de episodios súbitos de vértigo de corta duración provocados por los cambios de posición, acompañados de nistagmo y reproducibles al adoptar la posición desencadenante. El VPPB más conocido y frecuente es el del canal semicircular posterior (CSP) aunque en los últimos años se han descrito casos por afectación del canal semicircular horizontal (CSH)1. Esta variante de VPPB se desencadena al realizar un giro en el plano del CSH estando el paciente en decúbito supino, pudiéndose producir menos frecuentemente por flexiones y extensiones cefálicas o cambios de posición. Su incidencia es aproximadamente del 12% de los pacientes que consultan por VPPB2. Podemos encontrar los siguientes tipos de nistagmo en el VPPB del CSH: 1. Nistagmo bilateral geotrópico: es el más común, provocado por canalitiasis en la parte posterior del CSH. 2. Nistagmo bilateral ageotrópico que revierte en geotrópico tras maniobras de reposición, provocado por canalitiasis de la parte anterior del canal, que se convierte en canalitiasis de la parte posterior tras dichas maniobras. 3. Nistagmo bilateral ageotrópico que no revierte en geotrópico, pudiéndose interpretar como cupulolitiasis3, 4. Este último tipo de nistagmo es puramente horizontal, bate hacia lado contrario al giro en las dos posiciones laterales de la cabeza, alcanza su pico de frecuencia tras pocos segundos de adoptar la posición desencadenante y dura más de un minuto, con escasa fatigabilidad5. Las maniobras terapéuticas utilizadas para el VPPB del CSP no son efectivas para el tratamiento del CSH, lo cual ha dado lugar a la descripción de distintas maniobras específicas del CSH encaminadas a desplazar las partículas desde su localización en el canal hacia el utrículo6-8. Estas maniobras de reposición del VPPB de CSH tienen porcentajes de pacientes libres de enfermedad significativamente menores en los casos de nistagmo bilateral ageotrópico no reversible en geotrópico (cupulolitiasis) por lo que se continúan investigando maniobras más adecuadas para su tratamiento9. Presentamos un caso de VPPB del CSH con nistagmo ageotrópico persistente de dirección cambiante, así como las pruebas empleadas para su diagnóstico y la maniobra utilizada para su tratamiento.
Mujer de 54 años de edad, sin antecedentes personales de interés, no alergias, no hipertensión arterial, no diabetes mellitus ni dislipemia. Acude a consulta externa por presentar desde hace dos años clínica de vértigo con giros en la cama, sobre todo hacia el lado derecho, que en ocasiones le han despertado por la noche con clínica vegetativa. Aunque ha tenido variaciones en la intensidad vertiginosa, en los últimos dos meses ha empeorado significativamente. No refiere tinnitus ni hipoacusia. En tratamiento desde hace dos meses con sulpiride y antagonistas del calcio sin mejoría clínica. La otoscopia fue normal, así como la audiometría tonal liminar. La RM no presentaba alteraciones. Mediante videonistagmógrafo Ulmer v. 5. 5, Synapsis, Marseille, France, se llevó a cabo exploración sistemática VNG, en el laboratorio de exploración vestibular, con cámara de infrarrojos monocular y en ausencia de fijación visual, observándose los siguientes resultados: 1. Maniobra de Dix-Hallpike (M D-H): presencia de un nistagmo horizontal ageotrópico bilateral con clínica vertiginosa y fijación visual positiva. 2. Rotación cefálica según McClure10: aparición de un nistagmo ageotrópico bilateral, sin latencia, de dirección horizontal pura de gran intensidad y con clínica vertiginosa, que no se agota, ni se fatiga con la repetición y de dirección cambiante, ligeramente más intenso en velocidad en el giro izquierdo (Fig. 1 y Fig. 2). Diagnóstico: VPPB del canal horizontal del OI, donde probablemente las partículas se encuentren en una posición anterior del canal horizontal o se trate de una cúpulolitiasis verdadera. Tratamiento inicial: Maniobra de recolocación de partículas del canal horizontal modificada se-
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Figura 1. Maniobra de rotación cefálica hacia el OD.
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Figura 2. Maniobra de rotación cefálica hacia el OI, donde se aprecia una velocidad de fase lenta del nistagmo respecto al giro derecho ligeramente superior.
con cámara de infrarrojos monocular), en donde se observa la aparición de un nistagmo horizontal puro hacia la derecha, sin latencia, sin agotamiento y de gran intensidad (Fig. 3 y 4). Diagnóstico definitivo: VPPB del canal horizontal del OD, donde probablemente las partículas se encuentren en una posición anterior del canal horizontal o se trate de una cúpulolitiasis verdadera. Tratamiento: Se llevó a cabo nuevamente la citada modificación de la maniobra de recolocación de partículas pero en este caso sobre el OD, ya que se consideró éste el oído enfermo. Se repitió la exploración VNG inmediatamente, a los siete días y un mes después de la maniobra cuyo resultado fue la desaparición del nistagmo. No se le indicaron medidas de reposo postmaniobras. La paciente se encuentra asintomática desde hace 6 meses.
DISCUSIÓN gún el autor8; considerando enfermo el OI iniciamos la maniobra con un giro brusco hacia la izquierda, seguida de una recuperación a la mirada al frente muy lenta y desde esta posición ir girando en segmentos de 90º hasta un total de 270º, para finalizar sentada. Se realiza exploración VNG inmediata, con resultado de persistencia del nistagmo ageotrópico de dirección cambiante. Se añade una nueva prueba diagnóstica consistente en la hiperflexión cervical (en posición sentada en la camilla, se coloca la cabeza de la paciente flexionada al máximo de sus posibilidades, a la vez que se registra el movimiento ocular
La presencia de una M D-H positiva bilateral podría hacernos pensar en un VPPB del canal posterior bilateral, pero la aparición de este nistagmo horizontal ageotrópico bilateral con clínica vertiginosa y fijación visual positiva, debe hacernos sospechar un VPPB del canal horizontal8 que se confirma mediante la maniobra específica diseñada por McClure10. Se ha considerado que el oído enfermo lo marcaba la mayor intensidad del nistagmo en la maniobra de rotación cefálica y sobre éste se llevaba a cabo la maniobra de recolocación de partículas
Figura 3. Representación de la posición de la paciente y su correlación con los canales semicirculares y las partículas de su interior. Las partículas del canal, cercanas a la ampolla, se desplazan hacia la misma provocando una corriente ampulípeta en dicho canal.
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
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J. C. AMOR DORADO ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VPPB DEL CANAL HORIZONTAL
Figura 4. Registro simultáneo de la VNG cuando adopta la citada posición de la Fig. 3, donde se puede apreciar un nistagmo horizontal derecho por estímulo de la ampolla del canal horizontal derecho.
específica de canal. En el caso que se presenta las velocidades no eran significativamente muy diferentes en cada lado explorado. Dado que al realizar la primera maniobra de recolocación el resultado no fue satisfactorio, añadimos la prueba diagnóstica de la hiperflexión cervical que presenta una clara consideración fisiopatológica, en donde las partículas en el interior del canal horizontal descenderían hacia la cúpula de la ampolla del lado enfermo, generando una corriente ampulípeta
que, siguiendo la segunda ley de Ewald, provocaría un estímulo de dicho lado, con el consiguiente nistagmo horizontal hacia el oído enfermo. Además, a la hora de decidir el lado afecto, nos concordó mejor que la velocidad del nistagmo, con la clínica de la paciente y con la resolución inmediata del cuadro mediante la maniobra específica para dicho lado. La maniobra que utilizamos para el tratamiento del VPPB canal horizontal continúa siendo eficaz cuando se trata de enfermos que presentan un nistagmo ageotrópico de dirección cambiante, siempre y cuando la elección del oído enfermo sea la correcta. Sugerimos realizar como primera prueba diagnóstica la hiperflexión cervical en la sistemática de exploración de un paciente con sospecha de VPPB. Consideramos que podría llevarse a cabo antes que las posicionales y que la maniobra de Dix-Hallpike, ya que se trata de una prueba sencilla y muy específica para el estudio de la presencia de otolitos en el interior de los canales horizontales.
AGRADECIMIENTOS A Carmen Prado Vázquez por su desinteresada colaboración en la realización de los dibujos de la figura 3.
REFERENCIAS 1.- Pagnini P, Nuti D, Vannucchi P. Benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1989; 51: 161-170. 2.- Pérez N, Pastor MJ. Vértigo posicional. En: Bartual J, Pérez N: El sistema vestibular y sus alteraciones. Madrid: Masson SA 1999. 3.- Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo.
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Neurology 1993; 43: 2549-2502. 4.- Nuti D, Vannucchi P, Pagnini P. Beningn paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal: a form of canalolithiasis with variable clinical features. J Vest Res 1996; 6: 17384. 5.- Baloh RW, Yue Q, Jacobson K, Honrubia V. Persistent direction changing positional nystagmus: another variant of benign positional
nystagmus? Neurology 1995; 45: 1297-1301. 6.- Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994; 44: 2213-2214
recolocación de partículas en un caso de VPPB del canal horizontal. Acta Otorrinolaringol Esp 1999; 50: 159-163.
7.- Baloh RW, Jacobsen K, Honrubia V. Semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993; 43: 2542-2549.
9.- Casani AP, Vannucci G, Fattori B, Berrettini S. The treatment of horizontal canal positional vertigo: our experience in 66 cases. Laryngoscope 2002; 112: 172-178.
8.- Amor JC, Juiz P, Rubio JP, Rossi J. Modificación de la maniobra de
10.- McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985; 14: 30-5.
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530