- Email: [email protected]
Diminution des répétitions suicidaires grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences
en ligne sur/ on line on
www.masson.fr/revues/pm
Article original
Presse Med. 2006; 35: 759-63 © 2006, Masson, Paris
Diminution des répétitions suicidaires grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences Étude de deux cohortes Francis Eudier1, Sosane Gault1, Agnès Batt-Moillo2, Dominique Drapier3, Bruno Millet3
1. Unité de psychiatrie et de psychologie médicale, Hôpital Pontchaillou, Rennes (35) 2. Département de santé publique, Faculté de médecine, Rennes (35) 3. Service hospitalo-universitaire de psychiatrie adulte, Centre hospitalier Guillaume Régnier, Rennes (35)
Correspondance :
■ Summary
■ Résumé
Reduction in short-term repetition of attempted suicide associated with new organization of psychiatric management of suicide attempters Two cohorts
Objectifs > Évaluer l’impact d’une nouvelle organisation des soins psychiatriques, dans un service d’accueil-urgences (SAU), sur la répétition des tentatives de suicide (TS). Méthodes > Tous les suicidants admis au SAU du centre hospitalier et universitaire de Rennes pendant l’année 1994 (n = 1 003) et l’année 2000 (n = 1 018) ont été inclus dans l’étude. Les données sociodémographiques cliniques de ces 2 populations (âge, sexe, statut marital, histoire suicidaire, méthode de la tentative de suicide, orientation après le passage aux urgences) et leur mode de prise en charge psychiatrique au sein du SAU ont été comparés. Le taux de récidive suicidaire a été calculé, pour chaque cohorte, à partir des réadmissions pour TS dans le SAU survenues pendant un suivi d’un an. Résultats > Les 2 populations de suicidants n’étaient pas différentes du point de vue sociodémographique et clinique. Il y avait une réduction significative des taux de répétition à 1 mois (OR = 4,16, p = 0,0001) à la suite du passage aux urgences en 2000, comparé à 1994. Cette réduction du premier mois maintenait une différence du nombre cumulé de répétitions entre les deux cohortes au 3e et
Objectives > To investigate the impact of the reorganization of psychiatric care in the Accident and Emergency (A&E) unit on repeated suicide attempts. Method > The study includes suicide attempters admitted to the Rennes University Hospital (Brittany, France) A&E unit in 1994 (n=1003) and 2000 (n=1018). We compared the clinical data (age, gender, marital status, suicide history, methods, and outcome at discharge from A&E) and psychiatric management of the two cohorts. The rate of repeated suicide attempts was measured according to the same criterion in 1994 and 2000 (re-admission to the A&E unit). Results > Both populations of suicide attempters were very similar from both a clinical and demographic point of view. The repetition rate at 1 month was significantly higher (OR = 4.16, p=0.0001) in 1994
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
759
Reçu le 30 juin 2005 Accepté le 16 novembre 2005
Francis Eudier, Unité de psychiatrie et de psychologie médicale, Hôpital Pontchaillou, 35033 Rennes Cedex. Tél. : 02 99 28 43 04 Fax : 02 99 28 41 46 [email protected]
Eudier F, Gault S, Batt-Moillo A, Drapier D, Millet B
than in 2000. The difference between the cohorts continued at three and six months, but became statistically insignificant at one year. Conclusion > By 2000, organization of psychiatric care in the A&E unit had been substantially strengthened. The presence of a complete psychiatric team (nurses, junior psychiatrist, and senior psychiatrist) in the A&E unit, 24 hours a day, seven days a week, was associated with a lower rate of repeated suicide attempts. Eudier F, Gault S, Batt-Moillo A, Drapier D, Millet B. Diminution des répétitions suicidaire grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences. Étude de deux cohortes. Presse Med. 2006; 35: 759-63 © 2006, Masson, Paris
L
a moitié des suicidés ont déjà effectué une tentative de suicide dans leur vie, et un quart d’entre eux moins d’un an auparavant, 15 % des suicidants répètent une tentative de suicide dans l’année qui suit leur passage aux urgences des hôpitaux généraux [1]. Des auteurs ont étudié les relations entre les taux de répétition, les caractéristiques sociales et démographiques des suicidants, ainsi que le type de prise en charge à la suite du passage aux urgences [2-6]. Peu d’études ont décrit les liens entre la qualité de la prise en charge psychiatrique aux urgences et la répétition des tentatives de suicide: les répétitions étaient plus fréquentes en l’absence d’une évaluation psychiatrique pendant le séjour à l’hôpital général. Les différentes étapes de la prise en charge
Ce qui était connu • Les tentatives de suicides et leurs récidives sont des facteurs de risque de mort par suicide. • L’absence d’évaluation psychiatrique des suicidants, dans les services d’accueil-urgences, augmente le taux de récidives.
Ce qu’apporte l’article • Au sein d’un service d’accueil-urgences: - les conditions de prises en charge des suicidants peuvent être modifiées; - l’évaluation psychiatrique nécessaire peut s’intégrer dans une prise en charge
6e mois, mais cette différence n’était pas statistiquement significative au 12e mois. Conclusion > L’organisation de la prise en charge psychiatrique a été renforcée entre 1994 et 2000. La présence, depuis l’année 2000, d’une équipe psychiatrique complète (infirmières, interne, praticiens hospitaliers) au sein du SAU, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, semble être à l’origine de la baisse taux de répétition suicidaire à court terme. Voir aussi dans ce numéro : • l’éditorial de Carol Jonas, Prévention du suicide : un dépistage aux urgences est possible, p. 743-4.
psychiatrique n’étaient pas prises en compte dans ces études [7-10]. Pour Rennes et son district (400000 habitants), le seul service qui reçoit les tentatives de suicide est le service d’accueil-urgences (SAU) du centre hospitalier et universitaire (CHU) de Rennes. Tous les suicidants, quelle que soit la gravité de la méthode suicidaire utilisée et la sévérité somatique, sont hospitalisés au sein de ce service. En 1994, l’équipe médicale du SAU recevait le suicidant, assurait les soins somatiques, et un psychiatre vacataire effectuait une évaluation psychiatrique ponctuelle le lendemain. En 1994, 20 à 25 % des suicidants ne rencontraient pas de psychiatre pendant leur séjour à l’hôpital. Depuis 2000, une équipe psychiatrique intégrant infirmières, interne, praticiens hospitaliers, rencontre tous les suicidants sans exception dès leur admission dans le SAU, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. L’évaluation psychiatrique est assurée conjointement par un psychiatre et l’équipe des infirmières qui prennent en charge le patient tout au long de son séjour aux urgences. Cette prise en charge dure environ 24 heures, se fonde sur plusieurs rencontres avec le patient (ce qui permet une “mise en sens” progressive du geste suicidaire), avec son entourage familial, et intègre des avis obtenus par téléphone (médecin traitant, psychiatre référent, éventuellement travailleurs sociaux). Nous avons évalué l’effet de ces changements d’organisation sur la répétition suicidaire.
Méthodes
relationnelle sur 24 heures. • Cette intensification de la prise en charge psychiatrique au sein des urgences
760
semble diminuer le taux des récidives à court terme.
Les suicidants admis au SAU et évalués par un psychiatre pendant l’année 1994 ont été comparés avec ceux admis pendant l’année 2000 avec les items suivants : âge, sexe, statut mari-
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
Résultats La distribution des suicidants selon le sexe, l’âge, le statut marital, l’histoire suicidaire et les méthodes utilisées étaient similaires. Il n’y avait pas de différence significative entre les 1 003 suicidants de 1994 et les 1 018 de 2000 (tableau I). Les orientations vers un suivi ambulatoire par un médecin généraliste ont diminué de 18 à 11,9 %, pendant que l’orientation vers un centre psychiatrique augmentait de 33,7 à 40,5 %. Le taux de suivi ambulatoire par un psychiatre n’a pas été significativement modifié (tableau II). Le taux de répétition à 1 mois est passé de 3,2 % en 1994 à 0,8 % en 2000 (OR = 4,16; p < 0,0001). Pour les mois suivants, le taux de nouvelles répétitions était identique entre 1994 et 2000 (tableau III). La différence du premier mois maintenait aux 3e et 6e mois des taux cumulés de répétitions significativement différents entre 1994 et 2000 (p < 0,05) ; au 12e mois, la différence n’était plus significative (p = 0,06) (tableau IV). Il existait une augmentation des orientations vers un centre psychiatrique entre 1994 et 2000, mais il n’y avait pas de différence significative du nombre de répétitions entre les suicidants hospitalisés en psychiatrie et ceux qui ne l’ont pas été (tableau V).
Discussion Les suicidants qui ont été hospitalisés pendant l’année 2000 récidivaient au bout d’un mois 4 fois moins qu’en 1994. Cette baisse du taux des récidives précoces doit être interprétée avec prudence, car certains facteurs extérieurs au CHU ou au sein du CHU pourraient intervenir dans ce résultat. Il semble que le renforcement de l’équipe psychiatrique au sein des urgences a eu une relation avec la diminution du taux de répétition suicidaire à court terme: l’accompagnement psychiatrique du patient, par plusieurs professionnels et en plusieurs rencontres, pendant 24 heures, a probablement permis aux patients de mieux se représenter leur geste, de mieux le comprendre et peut-être, de le répéter moins rapidement.
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
Cette baisse est-elle liée à des facteurs extérieurs à l’hôpital? Il a été difficile d’éliminer le problème des perdus de vue, puisque les taux de répétition étaient fondés dans cette étude sur les taux de réadmission au CHU; mais il n’y avait pas de raisons démographiques pour penser que les perdus de vue seraient plus nombreux à une certaine époque qu’à une autre. Les récidivistes auraient-ils pu être moins souvent adressés à l’hôpital en 2000 qu’en 1994? Le contraire est plus probable car les généralistes ont reçu depuis plusieurs années des formations soulignant l’intérêt de l’hospitalisation systématique des suicidants.
Ta b l e a u I Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des suicidants
Nombre de suicidants
1994
2000
1003
1018
Sex ratio femme/homme
p
1,7
1,7
NS
34,89 (sd = 11,95)
35,15 (sd = 14,76)
NS
Situation maritale (%) Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Concubinage Séparé(e) Non spécifié
37,5 29,5 4,2 14,7 14 0,2
38 29 3,3 14 14,1 0,2
NS NS NS NS NS NS
Antécédents de TS (%) Aucun Une TS Plus d’une TS
55 23 22
58,7 23,5 18,8
NS NS NS
86,9 3,7 1,1 1,4 3,9
89,6 4 1 1,3 3
NS NS NS NS NS
Âge moyen (ans)
Méthodes (%) Médicamenteuse Phlébotomie Arme à feu Pendaison Autres
NS: différence non significative ; sd = standard deviation ; TS = tentative de suicide.
Ta b l e a u I I Orientations après le service d’accueil-urgences Type d’orientation (%)
1994
2000
p
Suivi ambulatoire par un généraliste
18
11,9
< 0,001
Suivi ambulatoire par un psychiatre
42, 5
39,5
NS
Hospitalisation en psychiatrie
33,7
40,5
< 0,005
Autres
5,5
7,9
NS
NS: différence non significative
761
tal, histoire suicidaire, méthode employée pour la tentative de suicide, et orientation après l’admission au SAU (suivi ambulatoire par un généraliste, suivi ambulatoire par un psychiatre ou un psychologue, ou hospitalisation dans un centre psychiatrique). Chaque population a été suivie pendant un an. Les données sur la répétition suicidaire ont été basées sur les réadmissions, pour une nouvelle tentative de suicide, dans le SAU du CHU de Rennes. Les nombres de répétitions ont été calculés aux 1er, 3e, 6e et 12e mois. Les comparaisons entre les groupes ont été réalisées à l’aide du test du χ2. Les analyses ont été effectuées en utilisant la version 6 du logiciel Epi Info. Le niveau de significativité a été fixé à une probabilité p < 0,05.
Article original
Diminution des répétitions suicidaires grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences
Eudier F, Gault S, Batt-Moillo A, Drapier D, Millet B
Ta b l e a u I I I Nombre de récidivistes 1994 Nombre de suicidants
2000
Odds ratio (IC95 %) pour le risque de répétition
p
1003
1018
Récidivistes à 1 mois (%)
32 (3,2)
8 (0,8)
4,16 (1,83-9,83)
0,0001
Nouveaux récidivistes à 3 mois (%)
30 (3,0)
33 (3,2)
0,92 (0,54-1,56)
NS
Nouveaux récidivistes à 6 mois (%)
43 (4,3)
36 (3,5)
1,22 (0,76-1,97)
NS
Nouveaux récidivistes à 12 mois (%)
49 (4,9)
50 (4,9)
0,99 (0,65-1,52)
NS
154
127
Odds ratio (IC95 %) pour le risque de répétition
p
Total
IC: intervalle de confiance ; NS: différence non significative.
Ta b l e a u I V Nombre cumulé de récidivistes 1994 Nombre de suicidants
2000
1003
1018
Récidivistes à 1 mois (%)
32 (3,2)
8 (0,8)
4,16 (1,83-9,83)
0,0001
Nombre cumulé de récidivistes à 3 mois (%)
62 (6,2)
41 (4,0)
1,52 (0,99-2,32)
0,04
Nombre cumulé de récidivistes à 6 mois (%)
105 (10,5)
77 (7,6)
1,40 (1,02-1,93)
0,03
Nombre cumulé de récidivistes à 12 mois (%)
154 (15,4)
127 (12,5)
1,27 (0,98-1,65)
0,06 (NS)
IC: intervalle de confiance ; NS: différence non significative.
Une autre raison pourrait être que les patients admis en 2000 ont eu un meilleur suivi thérapeutique après leur sortie qu’en 1994. Il est difficile de répondre à cette question, mais le nombre de psychiatres libéraux a peu augmenté à Rennes, le nombre de psychiatres hospitaliers est resté identique, et il n’y a pas eu de modification majeure dans les pratiques psychothérapeutiques ou chimiothérapeutiques au cours de ces 6 années. L’hospitalisation en psychiatrie n’a pas eu d’impact sur le taux de répétitions, ceci a confirmé un travail précédent sur les répétitions suicidaires à 6 mois [11].
La modification de la prise en charge psychiatrique explique-t-elle cette baisse?
762
Dans la prise en charge globale au sein du SAU, il n’a pas eu de changement notoire de l’organisation : tous les suicidants ont continué à y être hospitalisés systématiquement, les techniques de réanimation sont restées identiques et les équipes de soins somatiques ont gardé le même niveau de formation en psychiatrie.
Si les 2 populations de suicidants sont similaires, si la prise en charge somatique et les procédures de suivi avant et après l’admission au SAU ne sont pas explicatives, on peut suggérer que c’est la prise en charge psychiatrique au sein du SAU depuis 2000 qui a contribué à la baisse des répétitions. De notre point de vue, cette réduction peut avoir un lien avec la permanence 24 heures sur 24 de l’équipe psychiatrique qui, depuis 2000, permet: • le respect des recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé [12] sur la prise en charge des suicidants à l’hôpital, tant du point de vue de l’accueil (par une infirmière psychiatrique et un médecin urgentiste), de l’évaluation (par l’infirmière psychiatrique et par une consultation conjointe psychiatre-infirmière), de l’accompagnement pendant tout le séjour hospitalier, que de la liaison avec les réseaux de soins à l’extérieur de l’hôpital; • un lien thérapeutique répété par plusieurs rencontres, sur une durée d’environ 24 heures, qui contourne les biais liés aux effets amnésiants des psychotropes ingérés, aboutit à un repérage progressif des circonstances du geste suicidaire, et laisse le temps
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
Ta b l e a u V Récidives selon l’existence ou non d’une hospitalisation en psychiatrie après le passage au service d’accueil-urgences Hospitalisés en psychiatrie en 1994 n = 336
Non hospitalisés en psychiatrie en 1994 n = 667
p
Récidivistes à 1 mois
8
24
NS
Récidivistes à 3 mois
14
16
NS
Récidivistes à 6 mois
13
30
NS
Récidivistes à 12 mois
18
31
NS
Hospitalisés en psychiatrie en 2000 n = 412
Non hospitalisés en psychiatrie en 2000 n = 606
p
Récidivistes à 1 mois
2
6
NS
Récidivistes à 3 mois
11
22
NS
Récidivistes à 6 mois
10
26
NS
Récidivistes à 12 mois
16
34
NS
Article original
Diminution des répétitions suicidaires grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences
NS: différence non significative.
au patient de se réapproprier son geste et d’en découvrir le sens, avant sa sortie du SAU. Il nous a semblé que les effets thérapeutiques de cette prise en charge, dénouant la crise suicidaire, avaient plus de chance de se traduire précocement que secondairement. Ceci peut sans doute expliquer que la différence des taux de répétition
entre 1994 et 2000 soit repérable au début du suivi (1er mois). Mais il est intéressant aussi de noter que cet effet précoce semble se maintenir pendant plusieurs mois, comme en témoignent les taux cumulés de récidives aux 3e et 6e mois. Conflits d’intérêt : aucun
Références
2
3
4
Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and nonfatal repetition of self-harm. Br J Psychiatry. 2002; 181: 193-9. Dennis M, Beach M, Evans PA, Winston A, Friedman T. An examination of the accident and emergency management of deliberate selfharm. J Acc Emerg Med. 1997; 14: 311-5. Kapur N, House A, Creed F, Feldman T, Friedman T, Guthrie E. Management of deliberate self poisoning in adults in four teaching hospitals: descriptive study. BMJ. 1998; 316: 831-2. Hawton K, Arensman E, Townsend E, Bremmer S, Feldman E, Goldney R et al. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317: 441-7.
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
5
6
7
8
9
Slinn R, King A, Evans J. A national survey of the hospital services for the management of adult deliberate self-harm. Psychiatric Bull. 2001; 25: 53-5. Van der Sande R, Buskens E, Allart, Van der Graaf Y, Van Engeland H. Psychosocial intervention following suicide attempt: a systematic review of treatment interventions. Acta Psychiatr Scand. 1997; 96: 43-50. Whyte S, Blewett A. Deliberate self-harm. The impact of a specialist DSH team on assessment quality. Psychiatric Bull. 2001; 25: 98-101. Crawford MJ, Wessely S. Does initial management affect the rate of repetition of deliberate self harm? Cohort study. BMJ. 1998; 317: 985-90. Kapur N, House A, Dodgson K, May C, Creed F. Effect of general management on repeat epi-
10
11
12
sodes of deliberate self poisoning: cohort study. BMJ. 2002; 325: 866-7. Kapur N, Cooper J, Hiroeh U, May C, Appleby L, House A. Emergency department management and outcome of self-poisoning: a cohort study. General Hospital Psychiatry. 2004; 26: 36-41. Eudier F, Batt A, Le Vaou P, Macqueron G, Baert A, Breurec JY et al. Les récidives suicidaires précoces: suivi et analyse des précautions prises. Ann Med Psychol. 1998; 156; 529-39. Anaes. Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide. Recommandations professionnelles. Nov. 1998.
763
1
www.masson.fr/revues/pm
Article original
Presse Med. 2006; 35: 759-63 © 2006, Masson, Paris
Diminution des répétitions suicidaires grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences Étude de deux cohortes Francis Eudier1, Sosane Gault1, Agnès Batt-Moillo2, Dominique Drapier3, Bruno Millet3
1. Unité de psychiatrie et de psychologie médicale, Hôpital Pontchaillou, Rennes (35) 2. Département de santé publique, Faculté de médecine, Rennes (35) 3. Service hospitalo-universitaire de psychiatrie adulte, Centre hospitalier Guillaume Régnier, Rennes (35)
Correspondance :
■ Summary
■ Résumé
Reduction in short-term repetition of attempted suicide associated with new organization of psychiatric management of suicide attempters Two cohorts
Objectifs > Évaluer l’impact d’une nouvelle organisation des soins psychiatriques, dans un service d’accueil-urgences (SAU), sur la répétition des tentatives de suicide (TS). Méthodes > Tous les suicidants admis au SAU du centre hospitalier et universitaire de Rennes pendant l’année 1994 (n = 1 003) et l’année 2000 (n = 1 018) ont été inclus dans l’étude. Les données sociodémographiques cliniques de ces 2 populations (âge, sexe, statut marital, histoire suicidaire, méthode de la tentative de suicide, orientation après le passage aux urgences) et leur mode de prise en charge psychiatrique au sein du SAU ont été comparés. Le taux de récidive suicidaire a été calculé, pour chaque cohorte, à partir des réadmissions pour TS dans le SAU survenues pendant un suivi d’un an. Résultats > Les 2 populations de suicidants n’étaient pas différentes du point de vue sociodémographique et clinique. Il y avait une réduction significative des taux de répétition à 1 mois (OR = 4,16, p = 0,0001) à la suite du passage aux urgences en 2000, comparé à 1994. Cette réduction du premier mois maintenait une différence du nombre cumulé de répétitions entre les deux cohortes au 3e et
Objectives > To investigate the impact of the reorganization of psychiatric care in the Accident and Emergency (A&E) unit on repeated suicide attempts. Method > The study includes suicide attempters admitted to the Rennes University Hospital (Brittany, France) A&E unit in 1994 (n=1003) and 2000 (n=1018). We compared the clinical data (age, gender, marital status, suicide history, methods, and outcome at discharge from A&E) and psychiatric management of the two cohorts. The rate of repeated suicide attempts was measured according to the same criterion in 1994 and 2000 (re-admission to the A&E unit). Results > Both populations of suicide attempters were very similar from both a clinical and demographic point of view. The repetition rate at 1 month was significantly higher (OR = 4.16, p=0.0001) in 1994
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
759
Reçu le 30 juin 2005 Accepté le 16 novembre 2005
Francis Eudier, Unité de psychiatrie et de psychologie médicale, Hôpital Pontchaillou, 35033 Rennes Cedex. Tél. : 02 99 28 43 04 Fax : 02 99 28 41 46 [email protected]
Eudier F, Gault S, Batt-Moillo A, Drapier D, Millet B
than in 2000. The difference between the cohorts continued at three and six months, but became statistically insignificant at one year. Conclusion > By 2000, organization of psychiatric care in the A&E unit had been substantially strengthened. The presence of a complete psychiatric team (nurses, junior psychiatrist, and senior psychiatrist) in the A&E unit, 24 hours a day, seven days a week, was associated with a lower rate of repeated suicide attempts. Eudier F, Gault S, Batt-Moillo A, Drapier D, Millet B. Diminution des répétitions suicidaire grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences. Étude de deux cohortes. Presse Med. 2006; 35: 759-63 © 2006, Masson, Paris
L
a moitié des suicidés ont déjà effectué une tentative de suicide dans leur vie, et un quart d’entre eux moins d’un an auparavant, 15 % des suicidants répètent une tentative de suicide dans l’année qui suit leur passage aux urgences des hôpitaux généraux [1]. Des auteurs ont étudié les relations entre les taux de répétition, les caractéristiques sociales et démographiques des suicidants, ainsi que le type de prise en charge à la suite du passage aux urgences [2-6]. Peu d’études ont décrit les liens entre la qualité de la prise en charge psychiatrique aux urgences et la répétition des tentatives de suicide: les répétitions étaient plus fréquentes en l’absence d’une évaluation psychiatrique pendant le séjour à l’hôpital général. Les différentes étapes de la prise en charge
Ce qui était connu • Les tentatives de suicides et leurs récidives sont des facteurs de risque de mort par suicide. • L’absence d’évaluation psychiatrique des suicidants, dans les services d’accueil-urgences, augmente le taux de récidives.
Ce qu’apporte l’article • Au sein d’un service d’accueil-urgences: - les conditions de prises en charge des suicidants peuvent être modifiées; - l’évaluation psychiatrique nécessaire peut s’intégrer dans une prise en charge
6e mois, mais cette différence n’était pas statistiquement significative au 12e mois. Conclusion > L’organisation de la prise en charge psychiatrique a été renforcée entre 1994 et 2000. La présence, depuis l’année 2000, d’une équipe psychiatrique complète (infirmières, interne, praticiens hospitaliers) au sein du SAU, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, semble être à l’origine de la baisse taux de répétition suicidaire à court terme. Voir aussi dans ce numéro : • l’éditorial de Carol Jonas, Prévention du suicide : un dépistage aux urgences est possible, p. 743-4.
psychiatrique n’étaient pas prises en compte dans ces études [7-10]. Pour Rennes et son district (400000 habitants), le seul service qui reçoit les tentatives de suicide est le service d’accueil-urgences (SAU) du centre hospitalier et universitaire (CHU) de Rennes. Tous les suicidants, quelle que soit la gravité de la méthode suicidaire utilisée et la sévérité somatique, sont hospitalisés au sein de ce service. En 1994, l’équipe médicale du SAU recevait le suicidant, assurait les soins somatiques, et un psychiatre vacataire effectuait une évaluation psychiatrique ponctuelle le lendemain. En 1994, 20 à 25 % des suicidants ne rencontraient pas de psychiatre pendant leur séjour à l’hôpital. Depuis 2000, une équipe psychiatrique intégrant infirmières, interne, praticiens hospitaliers, rencontre tous les suicidants sans exception dès leur admission dans le SAU, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. L’évaluation psychiatrique est assurée conjointement par un psychiatre et l’équipe des infirmières qui prennent en charge le patient tout au long de son séjour aux urgences. Cette prise en charge dure environ 24 heures, se fonde sur plusieurs rencontres avec le patient (ce qui permet une “mise en sens” progressive du geste suicidaire), avec son entourage familial, et intègre des avis obtenus par téléphone (médecin traitant, psychiatre référent, éventuellement travailleurs sociaux). Nous avons évalué l’effet de ces changements d’organisation sur la répétition suicidaire.
Méthodes
relationnelle sur 24 heures. • Cette intensification de la prise en charge psychiatrique au sein des urgences
760
semble diminuer le taux des récidives à court terme.
Les suicidants admis au SAU et évalués par un psychiatre pendant l’année 1994 ont été comparés avec ceux admis pendant l’année 2000 avec les items suivants : âge, sexe, statut mari-
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
Résultats La distribution des suicidants selon le sexe, l’âge, le statut marital, l’histoire suicidaire et les méthodes utilisées étaient similaires. Il n’y avait pas de différence significative entre les 1 003 suicidants de 1994 et les 1 018 de 2000 (tableau I). Les orientations vers un suivi ambulatoire par un médecin généraliste ont diminué de 18 à 11,9 %, pendant que l’orientation vers un centre psychiatrique augmentait de 33,7 à 40,5 %. Le taux de suivi ambulatoire par un psychiatre n’a pas été significativement modifié (tableau II). Le taux de répétition à 1 mois est passé de 3,2 % en 1994 à 0,8 % en 2000 (OR = 4,16; p < 0,0001). Pour les mois suivants, le taux de nouvelles répétitions était identique entre 1994 et 2000 (tableau III). La différence du premier mois maintenait aux 3e et 6e mois des taux cumulés de répétitions significativement différents entre 1994 et 2000 (p < 0,05) ; au 12e mois, la différence n’était plus significative (p = 0,06) (tableau IV). Il existait une augmentation des orientations vers un centre psychiatrique entre 1994 et 2000, mais il n’y avait pas de différence significative du nombre de répétitions entre les suicidants hospitalisés en psychiatrie et ceux qui ne l’ont pas été (tableau V).
Discussion Les suicidants qui ont été hospitalisés pendant l’année 2000 récidivaient au bout d’un mois 4 fois moins qu’en 1994. Cette baisse du taux des récidives précoces doit être interprétée avec prudence, car certains facteurs extérieurs au CHU ou au sein du CHU pourraient intervenir dans ce résultat. Il semble que le renforcement de l’équipe psychiatrique au sein des urgences a eu une relation avec la diminution du taux de répétition suicidaire à court terme: l’accompagnement psychiatrique du patient, par plusieurs professionnels et en plusieurs rencontres, pendant 24 heures, a probablement permis aux patients de mieux se représenter leur geste, de mieux le comprendre et peut-être, de le répéter moins rapidement.
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
Cette baisse est-elle liée à des facteurs extérieurs à l’hôpital? Il a été difficile d’éliminer le problème des perdus de vue, puisque les taux de répétition étaient fondés dans cette étude sur les taux de réadmission au CHU; mais il n’y avait pas de raisons démographiques pour penser que les perdus de vue seraient plus nombreux à une certaine époque qu’à une autre. Les récidivistes auraient-ils pu être moins souvent adressés à l’hôpital en 2000 qu’en 1994? Le contraire est plus probable car les généralistes ont reçu depuis plusieurs années des formations soulignant l’intérêt de l’hospitalisation systématique des suicidants.
Ta b l e a u I Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des suicidants
Nombre de suicidants
1994
2000
1003
1018
Sex ratio femme/homme
p
1,7
1,7
NS
34,89 (sd = 11,95)
35,15 (sd = 14,76)
NS
Situation maritale (%) Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Concubinage Séparé(e) Non spécifié
37,5 29,5 4,2 14,7 14 0,2
38 29 3,3 14 14,1 0,2
NS NS NS NS NS NS
Antécédents de TS (%) Aucun Une TS Plus d’une TS
55 23 22
58,7 23,5 18,8
NS NS NS
86,9 3,7 1,1 1,4 3,9
89,6 4 1 1,3 3
NS NS NS NS NS
Âge moyen (ans)
Méthodes (%) Médicamenteuse Phlébotomie Arme à feu Pendaison Autres
NS: différence non significative ; sd = standard deviation ; TS = tentative de suicide.
Ta b l e a u I I Orientations après le service d’accueil-urgences Type d’orientation (%)
1994
2000
p
Suivi ambulatoire par un généraliste
18
11,9
< 0,001
Suivi ambulatoire par un psychiatre
42, 5
39,5
NS
Hospitalisation en psychiatrie
33,7
40,5
< 0,005
Autres
5,5
7,9
NS
NS: différence non significative
761
tal, histoire suicidaire, méthode employée pour la tentative de suicide, et orientation après l’admission au SAU (suivi ambulatoire par un généraliste, suivi ambulatoire par un psychiatre ou un psychologue, ou hospitalisation dans un centre psychiatrique). Chaque population a été suivie pendant un an. Les données sur la répétition suicidaire ont été basées sur les réadmissions, pour une nouvelle tentative de suicide, dans le SAU du CHU de Rennes. Les nombres de répétitions ont été calculés aux 1er, 3e, 6e et 12e mois. Les comparaisons entre les groupes ont été réalisées à l’aide du test du χ2. Les analyses ont été effectuées en utilisant la version 6 du logiciel Epi Info. Le niveau de significativité a été fixé à une probabilité p < 0,05.
Article original
Diminution des répétitions suicidaires grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences
Eudier F, Gault S, Batt-Moillo A, Drapier D, Millet B
Ta b l e a u I I I Nombre de récidivistes 1994 Nombre de suicidants
2000
Odds ratio (IC95 %) pour le risque de répétition
p
1003
1018
Récidivistes à 1 mois (%)
32 (3,2)
8 (0,8)
4,16 (1,83-9,83)
0,0001
Nouveaux récidivistes à 3 mois (%)
30 (3,0)
33 (3,2)
0,92 (0,54-1,56)
NS
Nouveaux récidivistes à 6 mois (%)
43 (4,3)
36 (3,5)
1,22 (0,76-1,97)
NS
Nouveaux récidivistes à 12 mois (%)
49 (4,9)
50 (4,9)
0,99 (0,65-1,52)
NS
154
127
Odds ratio (IC95 %) pour le risque de répétition
p
Total
IC: intervalle de confiance ; NS: différence non significative.
Ta b l e a u I V Nombre cumulé de récidivistes 1994 Nombre de suicidants
2000
1003
1018
Récidivistes à 1 mois (%)
32 (3,2)
8 (0,8)
4,16 (1,83-9,83)
0,0001
Nombre cumulé de récidivistes à 3 mois (%)
62 (6,2)
41 (4,0)
1,52 (0,99-2,32)
0,04
Nombre cumulé de récidivistes à 6 mois (%)
105 (10,5)
77 (7,6)
1,40 (1,02-1,93)
0,03
Nombre cumulé de récidivistes à 12 mois (%)
154 (15,4)
127 (12,5)
1,27 (0,98-1,65)
0,06 (NS)
IC: intervalle de confiance ; NS: différence non significative.
Une autre raison pourrait être que les patients admis en 2000 ont eu un meilleur suivi thérapeutique après leur sortie qu’en 1994. Il est difficile de répondre à cette question, mais le nombre de psychiatres libéraux a peu augmenté à Rennes, le nombre de psychiatres hospitaliers est resté identique, et il n’y a pas eu de modification majeure dans les pratiques psychothérapeutiques ou chimiothérapeutiques au cours de ces 6 années. L’hospitalisation en psychiatrie n’a pas eu d’impact sur le taux de répétitions, ceci a confirmé un travail précédent sur les répétitions suicidaires à 6 mois [11].
La modification de la prise en charge psychiatrique explique-t-elle cette baisse?
762
Dans la prise en charge globale au sein du SAU, il n’a pas eu de changement notoire de l’organisation : tous les suicidants ont continué à y être hospitalisés systématiquement, les techniques de réanimation sont restées identiques et les équipes de soins somatiques ont gardé le même niveau de formation en psychiatrie.
Si les 2 populations de suicidants sont similaires, si la prise en charge somatique et les procédures de suivi avant et après l’admission au SAU ne sont pas explicatives, on peut suggérer que c’est la prise en charge psychiatrique au sein du SAU depuis 2000 qui a contribué à la baisse des répétitions. De notre point de vue, cette réduction peut avoir un lien avec la permanence 24 heures sur 24 de l’équipe psychiatrique qui, depuis 2000, permet: • le respect des recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé [12] sur la prise en charge des suicidants à l’hôpital, tant du point de vue de l’accueil (par une infirmière psychiatrique et un médecin urgentiste), de l’évaluation (par l’infirmière psychiatrique et par une consultation conjointe psychiatre-infirmière), de l’accompagnement pendant tout le séjour hospitalier, que de la liaison avec les réseaux de soins à l’extérieur de l’hôpital; • un lien thérapeutique répété par plusieurs rencontres, sur une durée d’environ 24 heures, qui contourne les biais liés aux effets amnésiants des psychotropes ingérés, aboutit à un repérage progressif des circonstances du geste suicidaire, et laisse le temps
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
Ta b l e a u V Récidives selon l’existence ou non d’une hospitalisation en psychiatrie après le passage au service d’accueil-urgences Hospitalisés en psychiatrie en 1994 n = 336
Non hospitalisés en psychiatrie en 1994 n = 667
p
Récidivistes à 1 mois
8
24
NS
Récidivistes à 3 mois
14
16
NS
Récidivistes à 6 mois
13
30
NS
Récidivistes à 12 mois
18
31
NS
Hospitalisés en psychiatrie en 2000 n = 412
Non hospitalisés en psychiatrie en 2000 n = 606
p
Récidivistes à 1 mois
2
6
NS
Récidivistes à 3 mois
11
22
NS
Récidivistes à 6 mois
10
26
NS
Récidivistes à 12 mois
16
34
NS
Article original
Diminution des répétitions suicidaires grâce à une réorganisation des soins psychiatriques dans un service d’accueil-urgences
NS: différence non significative.
au patient de se réapproprier son geste et d’en découvrir le sens, avant sa sortie du SAU. Il nous a semblé que les effets thérapeutiques de cette prise en charge, dénouant la crise suicidaire, avaient plus de chance de se traduire précocement que secondairement. Ceci peut sans doute expliquer que la différence des taux de répétition
entre 1994 et 2000 soit repérable au début du suivi (1er mois). Mais il est intéressant aussi de noter que cet effet précoce semble se maintenir pendant plusieurs mois, comme en témoignent les taux cumulés de récidives aux 3e et 6e mois. Conflits d’intérêt : aucun
Références
2
3
4
Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and nonfatal repetition of self-harm. Br J Psychiatry. 2002; 181: 193-9. Dennis M, Beach M, Evans PA, Winston A, Friedman T. An examination of the accident and emergency management of deliberate selfharm. J Acc Emerg Med. 1997; 14: 311-5. Kapur N, House A, Creed F, Feldman T, Friedman T, Guthrie E. Management of deliberate self poisoning in adults in four teaching hospitals: descriptive study. BMJ. 1998; 316: 831-2. Hawton K, Arensman E, Townsend E, Bremmer S, Feldman E, Goldney R et al. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317: 441-7.
tome 35 > n° 5 > mai 2006 > cahier 1
5
6
7
8
9
Slinn R, King A, Evans J. A national survey of the hospital services for the management of adult deliberate self-harm. Psychiatric Bull. 2001; 25: 53-5. Van der Sande R, Buskens E, Allart, Van der Graaf Y, Van Engeland H. Psychosocial intervention following suicide attempt: a systematic review of treatment interventions. Acta Psychiatr Scand. 1997; 96: 43-50. Whyte S, Blewett A. Deliberate self-harm. The impact of a specialist DSH team on assessment quality. Psychiatric Bull. 2001; 25: 98-101. Crawford MJ, Wessely S. Does initial management affect the rate of repetition of deliberate self harm? Cohort study. BMJ. 1998; 317: 985-90. Kapur N, House A, Dodgson K, May C, Creed F. Effect of general management on repeat epi-
10
11
12
sodes of deliberate self poisoning: cohort study. BMJ. 2002; 325: 866-7. Kapur N, Cooper J, Hiroeh U, May C, Appleby L, House A. Emergency department management and outcome of self-poisoning: a cohort study. General Hospital Psychiatry. 2004; 26: 36-41. Eudier F, Batt A, Le Vaou P, Macqueron G, Baert A, Breurec JY et al. Les récidives suicidaires précoces: suivi et analyse des précautions prises. Ann Med Psychol. 1998; 156; 529-39. Anaes. Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide. Recommandations professionnelles. Nov. 1998.
763
1