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Discectomia endoscopica transforaminale con foraminoplastica per ernia del disco lombare
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Discecto1nia endoscopica
transforaminale con foraminoplastica per ernia del disco lombare I T. Hoogland Riassunto. - Nel 1994 I'Autore ha ideato particolari alesatori foraminali per allargare iJ forame intervertebra/e con un approccio pili posterolatera/e. Questo ha reso possibile I'accesso 01 conale midollare attraverso il forame latera/e, e 10 rimozione dell'estrusione e dei frammenti discoli sequestrati dallo spazio epidurale anteriore. Con l'ausiJio di un endoscopio si puC> inoltre decomprimere in sicurezza 10 dura e i nervi spinali della zona lombare. Dol 1999 tutti i tipi di ernie discoli lombari sono stati rimossi in questo modo. Quest'intervento e utilizzabiJe anche per Ie stenosi del conale midollare associate a ernia disco/e, in quanta prevede decompressione osseo (foraminoplastico). Dol 1999 I'Autore ha eseguito quest'intervento in 1500 pazienti, con una percentuale di recidiva nel primo anna inferiore 01 5%, un coso di discite (inferiore a 0.1 %), e nessun coso di lesioni nervose permanenti. I risultati clinici sono per 10 menD paragonabili a quelli delle tecniche dorsali aperte, microchirurgiche 0 microendochirurgiche. © 2003, Ed,Dons SCientlfiques et Medlcales ElseVier SAS. Tutti I d"'tti rlservot/.
Parole chiave: colonna vertebraIe, ernia del disco lombare, foraminoplastico, endoscopia vertebrale, discectomia.
Introduzione Per la paura di complicanze nella chirurgia dell'emia discale lombare, Ie procedure mini-invasive hanno catalizzato l'interesse sia dei pazienti sia dei chirurghi [2.3.4.5.6.8. 10. ll. 12l. Nella tradizionale chirurgia dorsale dell'emia discale, e necessario rimuovere una parte del legamento giallo e una parte della lamina; a livello di L4-5, talvolta, vengono rimosse anche parti dei legamenti delIa faccetta e la capsula articolare della faccetta stessa, per visualizzare la radice nervosa compressa. Nell'approccio dorsale, eseguito normalmente in anestesia generaIe, si deve mobilizzare la radice nervosa, con il rischio di danneggiarla. Durante la rimozione di frarnmenti discali liberi dallo spazio intervertebrale, c' e un piccolo rischio di perforare illegamento longitudinaIe anteriore 0 I' aorta addominale, con conseguenze gravi e talvolta fatali. Un approccio molto posterolaterale al disco intervertebrale e allo spazio epidurale presenta notevoli vantaggi rispetto a quello posteriore, in quanta non si verificano danni a strutture significative, con cicatrici tissutali 0 instabilita [9]. Inoltre, questo approccio riduce la possibilita che si instauri la cosiddetta "sindrome post-discectomia". Kambin ha descritto in dettaglio l' approccio percutaneo posterola-
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Thomas Hoogland, Chairman of me Deportment
or Sprnal Surgery,Alpho-
KJlnlk GmbH, Elfne"" 38, 8/925 MUnich, Germany
terale cmuso al disco intervertebrale. Con la metodica descritta da Kambin, e difficile raggiungere i frarnmenti discali estrusi e sequestrati. Per di pili, con questa sistema, c' e il riscmo di comprimere e irritare la radice nervosa emergente e il suo ganglio. Per Ie limitate dimensioni del forame, in caso di stenosi della stesso, il rischio di irritare la radice e ulterionnente aumentato. Con il sistema endoscopico vertebrale di Thomas Hoogland (THESSYS®, Thomas Hoogland Endoscopic Spine System), tuttavia, e possibile ampliare il forame intervertebrale e decomprirnere la radice. Prima di tutto si posizionano Ie sonde guida e Ie cannule nella parte inferiore e pili mediale del forame, lontano dall'uscita della radice nervosa. Si allarga il forame con speciali alesatori, ampliandone la parte inferiore in direzione mediale per rendere possibile I'introduzione della cannula di lavoro nel canale vertebrale. Questo significa che, nonostante la vicinanza alla radice del nervo, un prudente e graduale allargamento del forame intervertebrale laterale consente di non danneggiarla, poiche gli strumenti di lavoro e gli alesatori si posizionano inferiorrnente e medialmente, lontano dalla radice stessa. D'altra parte si puo evitare anche un danno alla radice trasversale, perche essa viene di norma spostata medialmente e dorsalmente dal disco prolassato 0 estruso. Dal momenta che gli alesatori non possono proseguire oltre la sonda guida, si evitano lacerazioni della dura e della radice nervosa.
Con il THESSYS® e possibile anche decomprimere la stenosi forarninale. Si esegue la procedura in anestesia locale, eliminando COS! i rischi dell' anestesia generale e di trombosi. Sono ridotte inoltre Ie possibilita d'infezione. Si lavora con I' ausilio di un amplificatore di brillanza e di un endoscopio. Con questa tecnica non si sono verificate fistole durali ne perforazioni aortiche. Questa procedura richiede che il chirurgo abbia una perfetta visione tridimensionale delle strutture vertebrali. La tecnica chirurgica comprende varie fasi, che devono essere controllate con amplificatore di brillanza. II chirurgo deve essere in grado di valutare la quantita di capsula e osso da rimuovere dalla faccetta articolare, per ottenere un portale sicuro e adeguato al passaggio della cannula di lavoro, con il paziente in anestesia locale. Puo essere necessaria una lunga curva d'apprendimento, prima che il chirurgo sia in grado di affrontare tutti i tipi di estrusioni e sequestri discali [7l.
Tecnica chirurgica Questa procedura richiede un' ampia attrezzatura tecnica, che comprende un tavo10 operatorio radiotrasparente, preferibilmente senza componenti metalliche nel campo dell'irnmagine, un adeguato ampli-
Tutti, n(enmentJ b!bl!ogro(tcr 0 qU('sto capitola SI rrovono In: Hoogland T, Trans(orom!mol endoscoprc dlscecwmy WIth foramrnoplosty {or lumbor diS(' herniatIOn Ed,l./Ons Saentlfiques el MedlCOles Elsevier SAS (Pons). Turn I dJrlto nservoo SurgICal Techniques 10 Orthopaeolcs and Traumatology. 55-/70-<:-40, 2003, 6 P
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Discectomia endoscopica transforaminale con foraminoplastica per ernia del disco lombare 1 THESSY$® (Thomas Hoogland scopic Spine System).
ficatore di brillanza, un cuscino di sostegno lombare, un endoscopio con cannula di lavoro comprendente videocamera, monitor e registratore d'immagini. Lo strumentario chirurgico comprende un ago spinale 18 gauge, un ago spinale 22 gauge, tre fili di K che passino attraverso un ago spinale 18 gauge, un set di sbarre da dilatazione da 2, 3, 4 e 5 mm, un set di cannule da dilatazione da 3.5, 4.5 e 5.5 mm, un set di speciali alesatori foraminali da 3 a 8 mm, una cannula da lavoro di 7.5 mm, pinze da introdurre nell'endoscopio con una cannula di lavoro, e pinze di tre diverse dimensioni che passino nella cannula di lavoro (Fig. 1).
Documentazione preoperatoria Una RM T2 in proiezione sagittale e assiaIe e necessaria per verificare la localizzazione del materiale discale protruso, estruso 0 sequestrato (Fig. 2A, B). Un'indagine radiografica in laterale della colonna lombare e necessaria per precisare illivello dell'ernia e per valutare la dimensione del forame coinvolto. La dimensione del forame deterrnina, insieme alIa taglia del paziente, la distanza del punto d'ingresso dalla linea mediana. In caso di forame ampio, come di solito si trova a livello L3-4 e L2-3, la distanza dell'approccio dalla linea mediana non supera i 10 cm. L4-5 e L5-S 1 sono di solito affrontati ad almeno 12 cm dalla linea mediana. Questa distanza aumenta nei casi di obesita, forame molto stretto 0 artrosi della faccetta. 11 paziente viene posizionato su un fianco, con un cuscino lombare di sostegno, e stabilizzato con una cinghia sopra il trocantere. Si somministra l'anestesia per via endovenosa, con sedativi e analgesia morfino-simile di riserva. IIlivello dell' anestesia non deve essere troppo profondo, in quanta e necessario poter svegliare il 2
2 A. RM sagittale che mostra materiaIe discale pro-
truso. B. RM assiale che mostra materiale discale pro-
truso.
paziente in qualsiasi momento. La schiena del paziente viene disinfettata e coperta con telo sterile. L'amplificatore di brillanza deve essere in grado di muoversi liberamente in due direzioni, senza interferire con la sterilita del campo operatorio. PROCEDURA PER UN'ERNIA DEL DISCO ESTRUSA A LIVELLO L5-S1
La fase piu importante della discectomia endoscopica transforaminale e l'introduzione in sicurezza, attraverso il forame laterale, di una cannula di lavoro nel canale vertebrale, appena sufficiente a localizzare l' emia estrusa 0 sequestrata, come dimostrato nel modello plastico (Fig. 3). La procedura viene spiegata passo per passo. La prime 13 tappe sono necessarie per introdurre la cannula di lavoro in posizione
Endo-
corretta, dopodiche si introduce l' endoscopia e si esegue la rimozione dell' emia. Fase 1: il punto d'ingresso viene deterrninato segnando: a) la linea mediale della colonna, b) la cresta iliaca, c) la distanza laterale a livello L5-S 1, di solito a 14 cm. Si introduce un lungo strumento all'interno del percorso e si esegue una radiografia in proiezione laterale. Si traccia una linea verso la posizione del frammento che estrude in proiezione laterale. Si segnano la linea d'approccio e la distanza laterale (Fig. 4). Fase 2: si infiltra localrnente Ie cute con 5 cc di lidocaina al 2% con adrenalina. Poi, si introduce un ago 18 gauge, evitando il forame laterale. Normalmente, all'inizio si raggiunge la faccetta articolare e si verifica la posizione dell'ago con l'amplificatore in AP e in laterale. 11 migliore punto d'ingresso nel forame e appena sopra la faccetta articolare (Fig. 5, 6). Fase 3: si introduce un ago curvo 22 gauge attraverso la cannula 18 gauge e si dirige l'estremita del secondo ago caudalmente e medialrnente, verso i frammenti che estrudono (Fig. 7). Fase 4: si spinge ora l'ago 18 gauge sull'ago 22 gauge. Poi si rimuove l'ago 22 gauge. Fase 5: si introduce un filo di K attraverso l'ago 18 gauge e poi si rimuove quest'ultimo. Fase 6: si esegue un'incisione cutanea di 6 mm sopra il filo di K e si spinge suI filo un dilatatore da 2 mm. Fase 7: Ie tre cannule di dilatazione vengono spinte sulla prima sbarra di dilatazione di seguito. Fase 8: l'ultima cannula di dilatazione rimane in situ, mentre Ie altre due vengono rimosse; intomo alIa faccetta articolare e alIa cresta iliaca, si infiltrano 10 cc di anestetico locale. Fase 9: si rimuove il primo dilatatore guida e si spinge il dilatatore guida curvo di 2 mm (Fig. 8A) suI filo di K, con l'ausilio
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3 Posizionamento della cannula in un modello. A. Visione anteroposteriore.
B. Visione laterale.
4 Sono indicate la linea d'approccio e la distanza latera/e.
6 Verifica della posizione deLl'ago in un'immagine in latera/e.
5 /ntroduzione molto laterale di un ago spinale.
7 /mmagine /aterale che mostra il posizionamento di un ago curvo attraverso il primo ago.
forarninale su questa sbarra, per poi eseguire l' alesatura fino all' area epidurale (Fig. 10, lJ).
di un martelletto e dell' arnplificatore di brilJanza in entrambe Ie direzioni (Fig. 8B). L' estremHa del dilatatore curvo deve ora raggiungere il centro del frammento discaIe estruso (Fig. 9).
Con un ago di supporto, si segna la direzione del dilatatore guida curvo da 2 mm, per controllare la direzione della curva. Fase 10: si spinge la prima cannula di dilatazione suI dilatatore e il primo alesatore
Fase 11: Si lascia il filo di K, si rimuovono tutti gli altri strumenti e si introduce una sbarra di dilatazione da 3 mm suI filo di K. A questa punto si rimuove il filo di K e l' estrernita della sbarra guida viene diretta con attenzione verso il frarnrnento estruso, 3
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8 A, B. Una volta rimosso il primo dilatatore guida, si introduce il dilatatore guida curvo da 2 mm (A) sui filo di K con I'aiuto di un martelletto e si procede a un con-
trol/o radiologico in due proiezioni (B).
9 Si controlla la direzione della sbarra curva. A. Visione laterale della sbarra curva.
B. Immagine anteroposteriore della sbarra curva.
10 La prima cannula di dilatazione viene spinta sui dilatatore.
sbarra nell' area del frammento estruso. Poi si reintroduce il filo di K, una cannula di dilatazione da 6.5 mm, e, su questa, un alesatore da 7.5 mm per allargare ancora il forame (Fig. 12). Fase 13: dopo la rimozione dell' alesatore, si introduce di nuovo la cannula di lavoro. Fase 14: Si introduce ora I'endoscopio (Fig. 13) e si ispeziona la zona del forame, che evidenzia di solito il frarnmento erniato (Fig. 14) e talvolta, nell' area mediale, una parte della radice nervosa compressa. Attraverso la cannula di lavoro dell'endoscopio, si introduce una pinza, che preleva in profondita i frarnmenti discali liberi, spostando la dura 0 la radice del nervo con la fine della cannula di lavoro. Fase 15: si rimuove I'endoscopio e si introducono ora delle pinze suI frammento estruso 0 sequestrato. Si controlla la posizione delle pinze con l' amplificatore di brillanza e si esegue una radiografia in due proiezioni (Fig. 15). Fase 16: si rimuove il frarnmento estruso con Ie pinze. Con manovre ripetute si estraggono tutti i frarnmenti. A questa punto il paziente deve essere completamente sveglio, per non danneggiare elementi nervosi. Fase 17: si reintroduce I'endoscopio, controllando la liberazione del nervo. Nello stesso tempo, con Ie pinze nella cannula di lavoro, si rimuovono i residui dei frammenti estrusi. Si deve verificare I'integrita e la liberazione della radice nervosa (Fig. 16, 17). Fase 18: si ruota di 180 l' estremita aperta della cannula di lavoro e con Ie pinze si libera la parte posteriore del disco dai frammenti liberi. Infine, con un ago curvo 22 gauge, si irriga 10 spazio intervertebrale con soluzione antibiotica e si rimuove la cannula. Si chiude la cute con un punto. 0
in genere spingendo la sbarra pill intemamente e pill medialmente, ancora con l' aiuto di un martelletto. Si inserisce subito il filo di K e una cannula di dilatazione da 4 mm. Su questa cannula si introduce un alesatore da 5 mm, 4
con cui si allarga il forame, fino allo spazio epidurale. Fase 12: Tutti gli strumenti, eccetto il filo di K, vengono rimossi, e si introduce una sbarra di dilatazione da 5 mm. Si rimuove il filo di K e si posiziona l'estremita della
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11 Si esegue l'allargamento fino all'area epidurale con ['alesatore per il forame.
14 Visione endoscopica del frammento erniato e della capsula della faccetta laterale. 1. Capsula della faccetta laterale; 2. frammento erniato. 12 L'alesatore da 7.5 mm viene introdotto sulla cannula.
13 Introduzione dell'endoscopio.
15 Si controlla la posizione delle pinze con ['amplificatore di brillanza e si esegue una radiografia in due proiezioni. A. Visione lateraIe. B. Visione anteroposteriore.
Trattamento postoperatorio Il paziente rimane a letto per due ore dopo I'intervento per poi venire mobilizzato con I' ausilio di un tutore lombare semirigido. PUO anche raggiungere a piedi la sua camera d'ospedale 0 essere dimesso. [l paziente
puo sedersi per mezz'ora ogni volta e percorrere a piedi piccoli tratti. Il mattino dopo, si esegue un controllo e dopo una settirnana si inizia un programma di fisioterapia con mobilizzazione ed esercizi di allungamento muscolare. Dopo tre mesi, si procede a un controllo c1inico con RM per verificare la guarigione dell' ernia, e a un test per valutare la forza della muscolatura dorsale.
Risultati e complicanze In uno studio condotto su 246 pazienti trattati con discectomia endoscopica, dopo due anni sono stati riportati risultati buoni 0 eccellenti nell' 86% dei casi, con una percentuale di risultati insoddisfacenti del 7.7%. Non ci sono state complicanze serie (in particolare, infezioni profon5
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16 Visione endoscopica che mostra la rimozione dell'ernia.
quando gli strumenti affrontano il forame e il canale vertebrale. Raramente possono verificarsi lacerazioni della dura anteriore, che di regola rimangono senza conseguenze. Estremamente rara e anche la cefalea postoperatoria, che quando si verifica e di breve durata. Una recente pubblicazione di Yeung 113 J, relativa alIa discectomia endoscopica posterolaterale per ernia del disco lombare, ha evidenziato risultati soddisfacenti nell'89.3% dei casi, ed esiti scarsi nel 10.7%. In questa studio complicanze maggiori e minori insieme ammontavano al 3.5%, compreso 10 0.6% di infezioni dello spazio discale e un caso di reintervento per lacerazione della dura. Dopo un follow-up medio di 19 mesi, c'e stata una percentuale di reintervento del 5%. Hermantin [I] ha confrontato i risultati della discectomia aperta con quelli della discectomia endoscopica posterolaterale, riscontrando una percentuale di risultati buoni nel 97% del gruppo endoscopico (n = 30) e ne193% del gruppo sottoposto a laminectomia aperta (n = 30). Tuttavia, da questa casistica erano escluse Ie ernie a livello L5-S 1.
Indicazioni e limitazioni 17 Visione endoscopica che mostra iL neroo Liberato (1).
de). Tre pazienti hanno avuto parestesie postoperatorie e parziale debolezza del piede e degli estensori delle dita dei piedi, che in tutti i casi si sono risolte dopo un periodo di circa tre mesi. In un paziente si e verificata una reazione allergica transitoria alIa somministrazione profilattica di cefalosporina. La percentuale di reintervento e stata del 3.5% nel primo anno. Se si rispetta rigorosamente il protocollo chirurgico, non ci si devono attendere altre serie complicanze. Bisogna fare attenzione a somministrare un' adeguata analgesia endovenosa con sedazione fino al livello in cui il paziente sente 0 riporta dolore radicolare. Ogni fase della procedura deve essere controllata nelle due proiezioni con l' amplificatore di brillanza, in particolare
6
La decompressione endoscopica transforaminale PUQ essere utilizzata per ogni tipo di ernia del disco che richieda un intervento chirurgico. 13. ovvio che Ie ernie del disco contenute possono essere raggiunte piil facilmente che Ie ernie sequestrate, rna con il THESSYS® il forame PUQ essere allargato quanta basta per permettere l'introduzione di un' adeguata cannula di lavoro nel canale vertebrale; e possibile raggiungere tutti i frammenti emiati, con l' eccezione di quelli che si sono spostati sulla parte dorsale (posteriore) della dura, fenomeno questa molto raro. Le limitazioni comprendono la necessita di una sala operatoria adeguatamente equipaggiata e di speciali strumenti, di una lunga curva d'apprendimento, soprattutto per i frammenti sequestrati. 11 chirurgo ha bisogno di una buona visione tridimensionale del contenuto del canale vertebrale lombare e di una valutazione stereotattica quando introduce gli strumenti e quando allarga i forami.
Conclusione La procedura sopra descritta ha numerosi
vantaggi: pub essere eseguita in anestesia locale, eliminando COSl potenziali complicanze dell'anestesia generale. PoichC la radice nervosa interessata non viene anestetizzata, it rischio di danno nervoso e inferiore rispetto alle procedure aperte in anestesia generale. Illegamento giallo e la capsula articolare dorsale non vengono intaccati; inoltre, e minore la formazione di cicatrici rispetto aUe procedure posteriori. Il dolore postoperatorio e veramente minimo, ed e possibile un precoce ritorno al lavoro. Quando si utilizzano alesatori appositamente studiati, e possibite rimuovere tutti i tipi di ernia del disco. L'incidenza di reintervento non e piu alta che neU'approccio dorsale, e i risultati complessivi sono migliori di quelli ottenibili con approccio interlaminare.
Indice bibliografico [I] Hermantin F, Peters T. Quartararo L. A prospective. randomized study comparing the resutts of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy.J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 958-965 [2] Hoogland T. 5checkenbach C. Die perkutane lumbale Nukleotomie mit Low-Dosis Chymopapain. ein ambulantes Verfahren. Z Orthop 1995; 133: 106-113 [3] Hoogland T. Scheckenbach C. Dekkers H. Endoskopische transforaminale Diskektomie. Ambulant operieren 1999; 4: 1-3 [4] Kambin P. Posterolateral percutaneous lumbar discectomy and decompression. In: Kambin P ed. Arthroscopic microdiscectomy: minimal intervention in spinal surgery. Ba~imore: Williams and Wilkins, 1991: 67-100 [5] Kambin P. Sampson S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs: Report of interim resu~s. C1in Orthop 1986; 207: 37-43 [6] Krappel F, Schmitz R. Bauer E. Harland U. Offene oder endoskopische Nukleotomie-Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Studie mit unabhangiger Nachuntersuchung, MRT und unter besonderer BerUcksichtigung der Kosten-Nutzen-Relation. Orthop Praxis 200 I; 37: I64-169 [7] Mathews H, Long B. Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disc herniation. J Am Acod Orthop Surg 2002; 10: 80-85 [8] Mayer H, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: Surgical technique and preliminary resutts compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg 1993; 78: 216-225 [9] Osman 5, Nibu K, Panjabi M, Marsolais E, Chaudhary R. Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine. Spine 1997; 22: 1690-1693 [10] Schaffer j, Kambin P. Percutaneous posterolateral lumbal discectomyand decompression with a 6.9-millimeter cannula: analysis of operative failures and complications. J Bone JOint Surg Am 1991; 73: 822-831 [I I] Scheckenbach C. Hoogland T. Endoskopische transforaminale Diskektomie (EDT) - Ergebnisse nach 2 Jahren. Orthop PraxIs 1999; 35: 104-105 [I 2] StUcker R. Krug CH. Reiche~ A. Der perkutane transforaminale Zugang zum Epiduralraum. Orthopdde 1997; 26: 280-287 [I 3] Yeung A, Tsou P. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation. Spine 2001; 27: 722-731
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transforaminale con foraminoplastica per ernia del disco lombare I T. Hoogland Riassunto. - Nel 1994 I'Autore ha ideato particolari alesatori foraminali per allargare iJ forame intervertebra/e con un approccio pili posterolatera/e. Questo ha reso possibile I'accesso 01 conale midollare attraverso il forame latera/e, e 10 rimozione dell'estrusione e dei frammenti discoli sequestrati dallo spazio epidurale anteriore. Con l'ausiJio di un endoscopio si puC> inoltre decomprimere in sicurezza 10 dura e i nervi spinali della zona lombare. Dol 1999 tutti i tipi di ernie discoli lombari sono stati rimossi in questo modo. Quest'intervento e utilizzabiJe anche per Ie stenosi del conale midollare associate a ernia disco/e, in quanta prevede decompressione osseo (foraminoplastico). Dol 1999 I'Autore ha eseguito quest'intervento in 1500 pazienti, con una percentuale di recidiva nel primo anna inferiore 01 5%, un coso di discite (inferiore a 0.1 %), e nessun coso di lesioni nervose permanenti. I risultati clinici sono per 10 menD paragonabili a quelli delle tecniche dorsali aperte, microchirurgiche 0 microendochirurgiche. © 2003, Ed,Dons SCientlfiques et Medlcales ElseVier SAS. Tutti I d"'tti rlservot/.
Parole chiave: colonna vertebraIe, ernia del disco lombare, foraminoplastico, endoscopia vertebrale, discectomia.
Introduzione Per la paura di complicanze nella chirurgia dell'emia discale lombare, Ie procedure mini-invasive hanno catalizzato l'interesse sia dei pazienti sia dei chirurghi [2.3.4.5.6.8. 10. ll. 12l. Nella tradizionale chirurgia dorsale dell'emia discale, e necessario rimuovere una parte del legamento giallo e una parte della lamina; a livello di L4-5, talvolta, vengono rimosse anche parti dei legamenti delIa faccetta e la capsula articolare della faccetta stessa, per visualizzare la radice nervosa compressa. Nell'approccio dorsale, eseguito normalmente in anestesia generaIe, si deve mobilizzare la radice nervosa, con il rischio di danneggiarla. Durante la rimozione di frarnmenti discali liberi dallo spazio intervertebrale, c' e un piccolo rischio di perforare illegamento longitudinaIe anteriore 0 I' aorta addominale, con conseguenze gravi e talvolta fatali. Un approccio molto posterolaterale al disco intervertebrale e allo spazio epidurale presenta notevoli vantaggi rispetto a quello posteriore, in quanta non si verificano danni a strutture significative, con cicatrici tissutali 0 instabilita [9]. Inoltre, questo approccio riduce la possibilita che si instauri la cosiddetta "sindrome post-discectomia". Kambin ha descritto in dettaglio l' approccio percutaneo posterola-
I
Thomas Hoogland, Chairman of me Deportment
or Sprnal Surgery,Alpho-
KJlnlk GmbH, Elfne"" 38, 8/925 MUnich, Germany
terale cmuso al disco intervertebrale. Con la metodica descritta da Kambin, e difficile raggiungere i frarnmenti discali estrusi e sequestrati. Per di pili, con questa sistema, c' e il riscmo di comprimere e irritare la radice nervosa emergente e il suo ganglio. Per Ie limitate dimensioni del forame, in caso di stenosi della stesso, il rischio di irritare la radice e ulterionnente aumentato. Con il sistema endoscopico vertebrale di Thomas Hoogland (THESSYS®, Thomas Hoogland Endoscopic Spine System), tuttavia, e possibile ampliare il forame intervertebrale e decomprirnere la radice. Prima di tutto si posizionano Ie sonde guida e Ie cannule nella parte inferiore e pili mediale del forame, lontano dall'uscita della radice nervosa. Si allarga il forame con speciali alesatori, ampliandone la parte inferiore in direzione mediale per rendere possibile I'introduzione della cannula di lavoro nel canale vertebrale. Questo significa che, nonostante la vicinanza alla radice del nervo, un prudente e graduale allargamento del forame intervertebrale laterale consente di non danneggiarla, poiche gli strumenti di lavoro e gli alesatori si posizionano inferiorrnente e medialmente, lontano dalla radice stessa. D'altra parte si puo evitare anche un danno alla radice trasversale, perche essa viene di norma spostata medialmente e dorsalmente dal disco prolassato 0 estruso. Dal momenta che gli alesatori non possono proseguire oltre la sonda guida, si evitano lacerazioni della dura e della radice nervosa.
Con il THESSYS® e possibile anche decomprimere la stenosi forarninale. Si esegue la procedura in anestesia locale, eliminando COS! i rischi dell' anestesia generale e di trombosi. Sono ridotte inoltre Ie possibilita d'infezione. Si lavora con I' ausilio di un amplificatore di brillanza e di un endoscopio. Con questa tecnica non si sono verificate fistole durali ne perforazioni aortiche. Questa procedura richiede che il chirurgo abbia una perfetta visione tridimensionale delle strutture vertebrali. La tecnica chirurgica comprende varie fasi, che devono essere controllate con amplificatore di brillanza. II chirurgo deve essere in grado di valutare la quantita di capsula e osso da rimuovere dalla faccetta articolare, per ottenere un portale sicuro e adeguato al passaggio della cannula di lavoro, con il paziente in anestesia locale. Puo essere necessaria una lunga curva d'apprendimento, prima che il chirurgo sia in grado di affrontare tutti i tipi di estrusioni e sequestri discali [7l.
Tecnica chirurgica Questa procedura richiede un' ampia attrezzatura tecnica, che comprende un tavo10 operatorio radiotrasparente, preferibilmente senza componenti metalliche nel campo dell'irnmagine, un adeguato ampli-
Tutti, n(enmentJ b!bl!ogro(tcr 0 qU('sto capitola SI rrovono In: Hoogland T, Trans(orom!mol endoscoprc dlscecwmy WIth foramrnoplosty {or lumbor diS(' herniatIOn Ed,l./Ons Saentlfiques el MedlCOles Elsevier SAS (Pons). Turn I dJrlto nservoo SurgICal Techniques 10 Orthopaeolcs and Traumatology. 55-/70-<:-40, 2003, 6 P
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Discectomia endoscopica transforaminale con foraminoplastica per ernia del disco lombare 1 THESSY$® (Thomas Hoogland scopic Spine System).
ficatore di brillanza, un cuscino di sostegno lombare, un endoscopio con cannula di lavoro comprendente videocamera, monitor e registratore d'immagini. Lo strumentario chirurgico comprende un ago spinale 18 gauge, un ago spinale 22 gauge, tre fili di K che passino attraverso un ago spinale 18 gauge, un set di sbarre da dilatazione da 2, 3, 4 e 5 mm, un set di cannule da dilatazione da 3.5, 4.5 e 5.5 mm, un set di speciali alesatori foraminali da 3 a 8 mm, una cannula da lavoro di 7.5 mm, pinze da introdurre nell'endoscopio con una cannula di lavoro, e pinze di tre diverse dimensioni che passino nella cannula di lavoro (Fig. 1).
Documentazione preoperatoria Una RM T2 in proiezione sagittale e assiaIe e necessaria per verificare la localizzazione del materiale discale protruso, estruso 0 sequestrato (Fig. 2A, B). Un'indagine radiografica in laterale della colonna lombare e necessaria per precisare illivello dell'ernia e per valutare la dimensione del forame coinvolto. La dimensione del forame deterrnina, insieme alIa taglia del paziente, la distanza del punto d'ingresso dalla linea mediana. In caso di forame ampio, come di solito si trova a livello L3-4 e L2-3, la distanza dell'approccio dalla linea mediana non supera i 10 cm. L4-5 e L5-S 1 sono di solito affrontati ad almeno 12 cm dalla linea mediana. Questa distanza aumenta nei casi di obesita, forame molto stretto 0 artrosi della faccetta. 11 paziente viene posizionato su un fianco, con un cuscino lombare di sostegno, e stabilizzato con una cinghia sopra il trocantere. Si somministra l'anestesia per via endovenosa, con sedativi e analgesia morfino-simile di riserva. IIlivello dell' anestesia non deve essere troppo profondo, in quanta e necessario poter svegliare il 2
2 A. RM sagittale che mostra materiaIe discale pro-
truso. B. RM assiale che mostra materiale discale pro-
truso.
paziente in qualsiasi momento. La schiena del paziente viene disinfettata e coperta con telo sterile. L'amplificatore di brillanza deve essere in grado di muoversi liberamente in due direzioni, senza interferire con la sterilita del campo operatorio. PROCEDURA PER UN'ERNIA DEL DISCO ESTRUSA A LIVELLO L5-S1
La fase piu importante della discectomia endoscopica transforaminale e l'introduzione in sicurezza, attraverso il forame laterale, di una cannula di lavoro nel canale vertebrale, appena sufficiente a localizzare l' emia estrusa 0 sequestrata, come dimostrato nel modello plastico (Fig. 3). La procedura viene spiegata passo per passo. La prime 13 tappe sono necessarie per introdurre la cannula di lavoro in posizione
Endo-
corretta, dopodiche si introduce l' endoscopia e si esegue la rimozione dell' emia. Fase 1: il punto d'ingresso viene deterrninato segnando: a) la linea mediale della colonna, b) la cresta iliaca, c) la distanza laterale a livello L5-S 1, di solito a 14 cm. Si introduce un lungo strumento all'interno del percorso e si esegue una radiografia in proiezione laterale. Si traccia una linea verso la posizione del frammento che estrude in proiezione laterale. Si segnano la linea d'approccio e la distanza laterale (Fig. 4). Fase 2: si infiltra localrnente Ie cute con 5 cc di lidocaina al 2% con adrenalina. Poi, si introduce un ago 18 gauge, evitando il forame laterale. Normalmente, all'inizio si raggiunge la faccetta articolare e si verifica la posizione dell'ago con l'amplificatore in AP e in laterale. 11 migliore punto d'ingresso nel forame e appena sopra la faccetta articolare (Fig. 5, 6). Fase 3: si introduce un ago curvo 22 gauge attraverso la cannula 18 gauge e si dirige l'estremita del secondo ago caudalmente e medialrnente, verso i frammenti che estrudono (Fig. 7). Fase 4: si spinge ora l'ago 18 gauge sull'ago 22 gauge. Poi si rimuove l'ago 22 gauge. Fase 5: si introduce un filo di K attraverso l'ago 18 gauge e poi si rimuove quest'ultimo. Fase 6: si esegue un'incisione cutanea di 6 mm sopra il filo di K e si spinge suI filo un dilatatore da 2 mm. Fase 7: Ie tre cannule di dilatazione vengono spinte sulla prima sbarra di dilatazione di seguito. Fase 8: l'ultima cannula di dilatazione rimane in situ, mentre Ie altre due vengono rimosse; intomo alIa faccetta articolare e alIa cresta iliaca, si infiltrano 10 cc di anestetico locale. Fase 9: si rimuove il primo dilatatore guida e si spinge il dilatatore guida curvo di 2 mm (Fig. 8A) suI filo di K, con l'ausilio
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3 Posizionamento della cannula in un modello. A. Visione anteroposteriore.
B. Visione laterale.
4 Sono indicate la linea d'approccio e la distanza latera/e.
6 Verifica della posizione deLl'ago in un'immagine in latera/e.
5 /ntroduzione molto laterale di un ago spinale.
7 /mmagine /aterale che mostra il posizionamento di un ago curvo attraverso il primo ago.
forarninale su questa sbarra, per poi eseguire l' alesatura fino all' area epidurale (Fig. 10, lJ).
di un martelletto e dell' arnplificatore di brilJanza in entrambe Ie direzioni (Fig. 8B). L' estremHa del dilatatore curvo deve ora raggiungere il centro del frammento discaIe estruso (Fig. 9).
Con un ago di supporto, si segna la direzione del dilatatore guida curvo da 2 mm, per controllare la direzione della curva. Fase 10: si spinge la prima cannula di dilatazione suI dilatatore e il primo alesatore
Fase 11: Si lascia il filo di K, si rimuovono tutti gli altri strumenti e si introduce una sbarra di dilatazione da 3 mm suI filo di K. A questa punto si rimuove il filo di K e l' estrernita della sbarra guida viene diretta con attenzione verso il frarnrnento estruso, 3
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8 A, B. Una volta rimosso il primo dilatatore guida, si introduce il dilatatore guida curvo da 2 mm (A) sui filo di K con I'aiuto di un martelletto e si procede a un con-
trol/o radiologico in due proiezioni (B).
9 Si controlla la direzione della sbarra curva. A. Visione laterale della sbarra curva.
B. Immagine anteroposteriore della sbarra curva.
10 La prima cannula di dilatazione viene spinta sui dilatatore.
sbarra nell' area del frammento estruso. Poi si reintroduce il filo di K, una cannula di dilatazione da 6.5 mm, e, su questa, un alesatore da 7.5 mm per allargare ancora il forame (Fig. 12). Fase 13: dopo la rimozione dell' alesatore, si introduce di nuovo la cannula di lavoro. Fase 14: Si introduce ora I'endoscopio (Fig. 13) e si ispeziona la zona del forame, che evidenzia di solito il frarnmento erniato (Fig. 14) e talvolta, nell' area mediale, una parte della radice nervosa compressa. Attraverso la cannula di lavoro dell'endoscopio, si introduce una pinza, che preleva in profondita i frarnmenti discali liberi, spostando la dura 0 la radice del nervo con la fine della cannula di lavoro. Fase 15: si rimuove I'endoscopio e si introducono ora delle pinze suI frammento estruso 0 sequestrato. Si controlla la posizione delle pinze con l' amplificatore di brillanza e si esegue una radiografia in due proiezioni (Fig. 15). Fase 16: si rimuove il frarnmento estruso con Ie pinze. Con manovre ripetute si estraggono tutti i frarnmenti. A questa punto il paziente deve essere completamente sveglio, per non danneggiare elementi nervosi. Fase 17: si reintroduce I'endoscopio, controllando la liberazione del nervo. Nello stesso tempo, con Ie pinze nella cannula di lavoro, si rimuovono i residui dei frammenti estrusi. Si deve verificare I'integrita e la liberazione della radice nervosa (Fig. 16, 17). Fase 18: si ruota di 180 l' estremita aperta della cannula di lavoro e con Ie pinze si libera la parte posteriore del disco dai frammenti liberi. Infine, con un ago curvo 22 gauge, si irriga 10 spazio intervertebrale con soluzione antibiotica e si rimuove la cannula. Si chiude la cute con un punto. 0
in genere spingendo la sbarra pill intemamente e pill medialmente, ancora con l' aiuto di un martelletto. Si inserisce subito il filo di K e una cannula di dilatazione da 4 mm. Su questa cannula si introduce un alesatore da 5 mm, 4
con cui si allarga il forame, fino allo spazio epidurale. Fase 12: Tutti gli strumenti, eccetto il filo di K, vengono rimossi, e si introduce una sbarra di dilatazione da 5 mm. Si rimuove il filo di K e si posiziona l'estremita della
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11 Si esegue l'allargamento fino all'area epidurale con ['alesatore per il forame.
14 Visione endoscopica del frammento erniato e della capsula della faccetta laterale. 1. Capsula della faccetta laterale; 2. frammento erniato. 12 L'alesatore da 7.5 mm viene introdotto sulla cannula.
13 Introduzione dell'endoscopio.
15 Si controlla la posizione delle pinze con ['amplificatore di brillanza e si esegue una radiografia in due proiezioni. A. Visione lateraIe. B. Visione anteroposteriore.
Trattamento postoperatorio Il paziente rimane a letto per due ore dopo I'intervento per poi venire mobilizzato con I' ausilio di un tutore lombare semirigido. PUO anche raggiungere a piedi la sua camera d'ospedale 0 essere dimesso. [l paziente
puo sedersi per mezz'ora ogni volta e percorrere a piedi piccoli tratti. Il mattino dopo, si esegue un controllo e dopo una settirnana si inizia un programma di fisioterapia con mobilizzazione ed esercizi di allungamento muscolare. Dopo tre mesi, si procede a un controllo c1inico con RM per verificare la guarigione dell' ernia, e a un test per valutare la forza della muscolatura dorsale.
Risultati e complicanze In uno studio condotto su 246 pazienti trattati con discectomia endoscopica, dopo due anni sono stati riportati risultati buoni 0 eccellenti nell' 86% dei casi, con una percentuale di risultati insoddisfacenti del 7.7%. Non ci sono state complicanze serie (in particolare, infezioni profon5
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16 Visione endoscopica che mostra la rimozione dell'ernia.
quando gli strumenti affrontano il forame e il canale vertebrale. Raramente possono verificarsi lacerazioni della dura anteriore, che di regola rimangono senza conseguenze. Estremamente rara e anche la cefalea postoperatoria, che quando si verifica e di breve durata. Una recente pubblicazione di Yeung 113 J, relativa alIa discectomia endoscopica posterolaterale per ernia del disco lombare, ha evidenziato risultati soddisfacenti nell'89.3% dei casi, ed esiti scarsi nel 10.7%. In questa studio complicanze maggiori e minori insieme ammontavano al 3.5%, compreso 10 0.6% di infezioni dello spazio discale e un caso di reintervento per lacerazione della dura. Dopo un follow-up medio di 19 mesi, c'e stata una percentuale di reintervento del 5%. Hermantin [I] ha confrontato i risultati della discectomia aperta con quelli della discectomia endoscopica posterolaterale, riscontrando una percentuale di risultati buoni nel 97% del gruppo endoscopico (n = 30) e ne193% del gruppo sottoposto a laminectomia aperta (n = 30). Tuttavia, da questa casistica erano escluse Ie ernie a livello L5-S 1.
Indicazioni e limitazioni 17 Visione endoscopica che mostra iL neroo Liberato (1).
de). Tre pazienti hanno avuto parestesie postoperatorie e parziale debolezza del piede e degli estensori delle dita dei piedi, che in tutti i casi si sono risolte dopo un periodo di circa tre mesi. In un paziente si e verificata una reazione allergica transitoria alIa somministrazione profilattica di cefalosporina. La percentuale di reintervento e stata del 3.5% nel primo anno. Se si rispetta rigorosamente il protocollo chirurgico, non ci si devono attendere altre serie complicanze. Bisogna fare attenzione a somministrare un' adeguata analgesia endovenosa con sedazione fino al livello in cui il paziente sente 0 riporta dolore radicolare. Ogni fase della procedura deve essere controllata nelle due proiezioni con l' amplificatore di brillanza, in particolare
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La decompressione endoscopica transforaminale PUQ essere utilizzata per ogni tipo di ernia del disco che richieda un intervento chirurgico. 13. ovvio che Ie ernie del disco contenute possono essere raggiunte piil facilmente che Ie ernie sequestrate, rna con il THESSYS® il forame PUQ essere allargato quanta basta per permettere l'introduzione di un' adeguata cannula di lavoro nel canale vertebrale; e possibile raggiungere tutti i frammenti emiati, con l' eccezione di quelli che si sono spostati sulla parte dorsale (posteriore) della dura, fenomeno questa molto raro. Le limitazioni comprendono la necessita di una sala operatoria adeguatamente equipaggiata e di speciali strumenti, di una lunga curva d'apprendimento, soprattutto per i frammenti sequestrati. 11 chirurgo ha bisogno di una buona visione tridimensionale del contenuto del canale vertebrale lombare e di una valutazione stereotattica quando introduce gli strumenti e quando allarga i forami.
Conclusione La procedura sopra descritta ha numerosi
vantaggi: pub essere eseguita in anestesia locale, eliminando COSl potenziali complicanze dell'anestesia generale. PoichC la radice nervosa interessata non viene anestetizzata, it rischio di danno nervoso e inferiore rispetto alle procedure aperte in anestesia generale. Illegamento giallo e la capsula articolare dorsale non vengono intaccati; inoltre, e minore la formazione di cicatrici rispetto aUe procedure posteriori. Il dolore postoperatorio e veramente minimo, ed e possibile un precoce ritorno al lavoro. Quando si utilizzano alesatori appositamente studiati, e possibite rimuovere tutti i tipi di ernia del disco. L'incidenza di reintervento non e piu alta che neU'approccio dorsale, e i risultati complessivi sono migliori di quelli ottenibili con approccio interlaminare.
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