CARTAS AL EDITOR
no se acompaña de alguna referencia bibliográfica para apoyar lo manifestado. Con el fin de ofrecer otra perspectiva, queremos exponer la experiencia del grupo MAPA-MADRID, en sus 12 años de funcionamiento (1993-2005). El grupo MAPA-MADRID se define como un conjunto de médicos y enfermeras del Hospital Universitario La Paz de Madrid y de AP interesados en trabajar juntos, específicamente en el campo del riesgo vascular y de la hipertensión arterial (HTA). El grupo MAPA-MADRID nació en 1993, para conocer si la MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial) proporcionaba información útil. En estos 12 años hemos elaborado 4 proyectos de investigación coordinados (FIS, 95/26-00-10; FIS, 97/46-00-10; FIS, 99/56-00-14, y CAM, 08/2003). Estos proyectos se han generado para contestar preguntas formuladas durante la actividad asistencial de AP y han sido dirigidos desde la unidad de investigación del área de salud (hospital más atención primaria). Gracias a ellos hemos podido contestar, entre otras, a las siguientes preguntas: ¿cuáles son la frecuencia y determinantes de la HTA de «bata blanca»? ¿Qué frecuencia y variables se asocian a la presencia de microalbuminuria en los pacientes hipertensos de diagnóstico reciente? ¿Qué cifras de presión arterial reflejan mejor la lesión en órganos diana, las que toma el médico o la enfermera? ¿Qué interés tiene la medición de la masa del VI en la HTA esencial de diagnóstico reciente? ¿Es diferente la presión arterial en verano y en invierno? ¿Qué grado de concordancia hay entre la automedición domiciliaria de la presión arterial y su monitorización durante 24 h? Las respuestas a estas preguntas, utilizando el método científico, han dado lugar a diversas publicaciones internacionales y nacionales2-7. Pero lo más relevante, para nosotros, es «el valor añadido» de esta actividad investigadora, que obviamente se extiende a la actividad asistencial. El trabajo conjunto durante 12 años del grupo MAPAMADRID, en el que hoy participan profesionales de 6 de las 11 áreas de salud de la Comunidad Autónoma de Madrid, ha proporcionado, entre otros beneficios: a) información científica relevante propia, que nos ha ayudado a realizar un trabajo asistencial de mayor calidad; b) disponer de cauces de comunicación ágiles entre los centros de AP y el hospital de referencia; c) mayor facilidad para la prestación de servicios sanitarios concretos, como la MAPA, y d) actualización de conocimientos profesionales gracias a las reuniones mensuales (último lunes de cada mes) que venimos celebrando desde hace 12 años8. La experiencia positiva de colaboración entre el hospital y la AP del grupo MAPA-MADRID es compartida por otros grupos similares como el de Albacete (grupo GEVA)9. Estas realidades tangibles apoyan la frase de Fernández-Fernández: «No se puede avanzar en el conocimiento sin la cooperación y coordinación multicéntrica entre diferentes niveles y disciplinas»1. El trabajo de investigación que hemos desarrollado en el seno del grupo MAPA-MADRID durante estos 12 años, y la atención a más de 1.800 pacientes remitidos desde AP a la Unidad de Riesgo Vascular del Hospital Universitario La Paz nos llevan a completar esta idea: no se puede avanzar en el conocimiento (y en una asistencia mejor) sin la cooperación y coordinación multicéntrica entre diferentes niveles y disciplinas. La asistencia de calidad es, para el grupo MAPA-MADRID, el objetivo prioritario de la in45
vestigación clínica. Dicho de otro modo, la investigación clínica es un instrumento para la asistencia clínica de calidad en el ámbito de la AP y del hospital, del hospital y de la AP. Juan García-Puig, M. Ángeles Martínez-López y Juan José Vázquez-Rodríguez Unidad de Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
1. Fernández-Fernández I. Investigación en atención primaria. Med Clin (Barc). 2005;124:57-60. 2. Martínez MA, García Puig J, Martín JC, GuallarCastillón P, Aguirre de Cárcer A, Torre A, et al, on behalf of the Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)-Área 5 Working Group. Frequency and determinants of white coat hypertension in mild to moderate hypertension. A primary care-based study. Am J Hypertens. 1999; 12:271-80. 3. Martínez MA, Aguirre A, Sánchez M, Nevado A, Laguna I, Torre A, et al. Determinación de la presión arterial por médico o enfermera: relación con la presión ambulatoria y la masa del ventrículo izquierdo. Med Clin (Barc). 2000;113:770-4. 4. Cabrera R, Martínez MA, Torre A, Aguirre de Cárcer A, Seguido P, Sáenz I, et al. Descenso nocturno de la presión arterial: factores determinantes y relación con el daño orgánico secundario a hipertensión. Aten Primaria. 2000;26:607-13. 5. Martínez MA, Moreno A, Aguirre de Cárcer A, Cabrera R, Rocha R, Torre A, et al, on behalf of the Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA- Madrid) Working Group. Frequency and determinants of microalbuminuria in mild hypertension. J Hypertens. 2001;19:319-26. 6. Miquel A, Martínez MA, Vendrell FJ, Hidalgo Y, Nevado A, Puig JG. Variaciones estacionales de la presión arterial en la hipertensión leve. Med Clin (Barc). 2001;117:372-4. 7. Martínez MA, Sancho T, Armada E, Rubio JM, Antón JL, Torre A, et al, on behalf of the Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPAMadrid) Working Group. Prevalence of left ventricular hypertrophy in patients with mild hypertension in primary care: impact of echocardiography on cardiovascular risk stratification. Am J Hypertens. 2003;16:556-63. 8. Martínez López MA, García Puig J. Colaboración entre hospital y Atención Primaria en el área cardiovascular: experiencia del grupo MAPA. Hipertensión. 2003;20:403-7. 9. Division J, Puras A, Sanchis C, Artigao L, López Abril J, López de Coca E, et al. Grupo de Estudio de Enfermedades Vasculares de Albacete (GEVA). Exactitud y precisión en la medida de la presión arterial. Estudio comparativo de las automedidas domiciliarias con la medida de la presión arterial en la consulta y la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Aten Primaria. 2001;27:299-307.
auricular, en tratamiento con mesalazina, atenolol, enalapril, lovastatina, alopurinol, digoxina y acenocumarol. A raíz del mal control sintomático de la colitis ulcerosa, en junio de 2002 recibió un ciclo de metilprednisolona oral a dosis decrecientes desde 64 mg. El ciclo tuvo que repetirse en 3 ocasiones entre enero y septiembre de 2004. En el primer ciclo el paciente comentó a su médico de familia (MF) la aparición de disfonía a los 10 días del inicio del ciclo. La disfonía fue objetivada por el MF y los familiares del paciente. Sucesivos ciclos de corticoterapia con metilprednisolona por vía oral volvieron a provocar la aparición de disfonía, objetivada en todos los casos por el MF. En julio de 2004, el digestólogo que trataba la colitis ulcerosa del paciente decidió utilizar prednisona oral en un ciclo, sin que esta vez apareciese disfonía. El paciente consideró que la mejoría lograda con la prednisona era escasa, por lo que se optó por un nuevo ciclo de metilprednisolona en septiembre de 2004, con lo que una vez más reapareció la disfonía. En todas las ocasiones la disfonía cedía tan pronto como finalizaba el tratamiento.
Este caso fue notificado al Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Hasta abril de 2005, se habían comunicado al Sistema Español de Farmacovigilancia otros 3 casos de disfonía en los que el fármaco sospechoso era un corticoide oral. Un paciente recibía también corticosteroides inhalados. En otro caso, la reexposición fue positiva. Una búsqueda bibliográfica en PubMed y en EMBASE-Drugs (sin límite temporal y con las siguientes palabras clave: hoarseness-dysphonia-voice problems AND steroid-costicosteroids AND NOT inhaled corticosteroids) sólo deparó un caso de disfonía repetida tras 2 inyecciones epidurales de corticoides para tratar una lumbociática4. La disfonía por corticoides sistémicos sería un efecto adverso paradójico, pues es habitual emplearlos para reducir el edema de glotis y de cuerdas vocales, así como en las laringitis de diversas etiologías. Tras consultar la bibliografía y a los expertos en farmacovigilancia de nuestra comunidad autónoma, no hemos encontrado mecanismos que permitan relacionar la aparición de disfonía con un corticoide en particular (metilprednisolona) utilizado por vía oral y no con otro (prednisona). Creemos que las circunstancias del caso permiten catalogarlo como una reacción adversa «definida» según los criterios admitidos3 y vienen a confirmar la situación inmejorable del MF y de la atención primaria para detectar reacciones adversas a medicamentos poco frecuentes, dado que es en este nivel de atención donde el paciente comunica sus síntomas la mayor parte de las veces, en especial si éstos no ponen en riesgo su vida. Belén Loeches-Yagüea y Antonio de Lorenzo-Cáceres
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Disfonía por metilprednisolona oral. Un infrecuente efecto adverso Sr. Editor: Aunque la disfonía por corticoides inhalados es un efecto adverso bien conocido, que se ha relacionado con una miopatía esteroidea inducida o con un efecto irritativo local1,2, no ocurre lo mismo con la corticoterapia oral. Presentamos un caso de disfonía repetida tras sucesivos ciclos de metilprednisolona por vía oral en el que la reexposición al fármaco nos permitió identificar este raro efecto adverso como una reacción adversa «definida» según el algoritmo de Karch y Lasagna3. Varón de 66 años afectado de colitis ulcerosa y con antecedentes de cardiopatía isquémica, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hipertiroidismo y fibrilación
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Medicina de Familia. Hospital Gregorio Marañón. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. Medicina de Familia. Centro de Salud Universitario Ciudad Jardín. Área 2. Servicio Madrileño de Salud. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Madrid. España. b
1. Patterson JW. Drug acting on the respiratory tract. En: Dukes MNG, Aronson JK, editors. Mayler’s side effects of drugs. 14th ed. Amsterdam: Elsevier; 2000. p. 508-9. 2. Diamond C. Ear, nose and throat disorders. En: Davies DM, Ferner RE, Glanville H, editors. Davies’s textbook of adverse drug reactions. 5th ed. London: Chapman & Hall Medical; 1998. p. 663. 3. Karch FE, Lasagna L. Toward the operational identification of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1977;21:247-54. 4. Slipman CW, Chow DW, Lenrow DA, Blaugrund JE, Chou LH. Dysphonia associated with epidural steroid injection: a case report. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1309-10. Med Clin (Barc). 2006;126(2):75-9
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