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B. García Hurtado1 R. Chillón Martínez 2 J. Rebollo Roldán 3 M.A. Orta Pérez 4

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Profesora Colaboradora del Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. 2 Profesora Asociada del Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. 3 Catedrático de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. 4 Fisioterapeuta.

Primary dysmenorrhea and physical therapy Correspondencia: Beatriz García Hurtado Departamento de Fisioterapia E.U. de Ciencias de la Salud Centro docente de Fisioterapia y Podología Avicena, s/n 41009 Sevilla E-mail: [email protected]

Fecha de recepción: 7/9/04 Aceptado para su publicación: 6/6/05

RESUMEN

ABSTRACT

La dismenorrea primaria es una de las alteraciones ginecológicas más frecuentes y probablemente la principal causa de ausentismo laboral y escolar en la mujer, dado el carácter mensual e invalidante que puede alcanzar. Los objetivos marcados al realizar este estudio son profundizar en la etiología, fisiopatología y sintomatología del trastorno, así como en el tratamiento que actualmente se ofrece; determinar la necesidad del abordaje fisioterapéutico y presentar un posible protocolo de intervención. En cuanto al material y método seguido, el presente trabajo se enmarca dentro del paradigma interpretativo. Las características del estudio son descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo. Nos basamos en la realización de una revisión bibliográfica (1990-actualidad), así como en la propia experiencia profesional con mujeres que padecen menstruaciones dolorosas. A partir de aquí, entre los resultados destacamos que actualmente el tratamiento de la dismenorrea primaria

The primary dysmenorrhea is one of the most common gynaecological alterations. Due to its monthly nature and the temporary disablement that it can cause, it is probably the main reason of women labour and school absenteeism. We have raised the next objectives: studing in depth the etiology, the physiopathology and the symptomathology of the upset as well as the therapeutic solutions; making a decision about the physical therapy intervention needs and showing the possibility of a physical therapy intervention protocol. The material and method which we have used is the next one: this study is inserted in the interpretative paradigm. Characteristics of study are descriptive, observative, transverse and retrospective. We are based on a bibliographic revision (1990-present) also on our professional experience with women who suffer painful menstruations. Results: Nowadays the treatment of the primary dysmenorrhea is aimed to inhibit the synthesis of endometrial prostaglandins through pharmacologic

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está fundamentalmente dirigido a inhibir, mediante tratamiento farmacológico, la síntesis de prostaglandinas endometriales. Sin embargo, existen otros procedimientos terapéuticos como la Fisioterapia que, aunque carecen de estudios amplios para ser considerados normas a aplicar, sí son alternativas para casos seleccionados, mientras continúan las investigaciones. Finalmente, entre las conclusiones destacamos que todavía son muchos los efectos adversos del tratamiento farmacológico, por lo que resulta necesaria la búsqueda de alternativas terapéuticas. Resaltamos también el papel fundamental que puede desempeñar la Fisioterapia, sobre todo, en pacientes que no pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico tradicional. E insistimos en la necesidad de seguir investigando para hacer validar el arsenal de medidas fisioterapéuticas aplicables ante la dismenorrea primaria.

treatment. However recent studies evaluate other therapeutic alternatives, between them we can named the Physical Therapy. These alternatives are not based on many scientific studies but they could be successful for particular cases. Finally, we wish to emphasize the next conclusions. Nowadays there are a lot of adverse affects of pharmacologic treatment, therefore it is very necessary the search of therapeutic alternatives. We stick out the fundamental role that Physical Therapy can play, especially on those women who can not benefit from traditional pharmacologic treatment. And, finally, we insist on the necessity of keep investigating to get validate the Physical Therapy measures we propose. KEY WORDS Dysmenorrhea; Women; Physical Therapy.

PALABRAS CLAVE Dismenorrea; Mujeres; Fisioterapia.

INTRODUCCIÓN Definición El término dismenorrea se viene utilizando desde 1810. Se trata de una palabra derivada del griego (dys = difícil, mens = mes y rhoia = flujo) y que tiene como significado: menstruación difícil o dificultad para la menstruación 2. Podemos definir la dismenorrea como aquel dolor pélvico crónico de origen ginecológico (y más concretamente, uterino), que se presenta durante el periodo menstrual afectando a millones de mujeres en todo el mundo durante el periodo reproductivo 3,5,12,13. No se presenta dismenorrea primaria en ciclos anovulatorios, debido probablemente a que en tales casos es mínima la síntesis de prostaglandinas 3. El dolor puede ser en ocasiones tan incapacitante que interfiere negativamente de Fisioterapia 2005;27(6):327-42

forma leve, moderada o severa en la actividad cotidiana de la mujer, limitándole su accionar en el ámbito social, profesional y personal14-16. Clasificación La clasificación más importante de la dismenorrea es la que tiene en cuenta su origen, de acuerdo con el cual distinguimos dos grandes grupos: primaria y secundaria 3. a) Primaria o funcional: aquella que cursa con dolor cíclico asociado a los ciclos ovulatorios, sin que exista una causa orgánica, visible, objetiva que, a simple vista, pueda explicar el trastorno ginecológico, sino que éste es debido a, como veremos más adelante, causas fundamentalmente hormonales. 40

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b) Secundaria o adquirida: dolor cíclico asociado a la menstruación, justificado por la presencia de una patología visible o diagnosticable como, por ejemplo:

tir de los 25 años y en muy raros casos se inicia después de los 30 años. Puede aseverarse que la dismenorrea primaria, es en principio un problema de mujeres jóvenes 2,20. Hernández de la Calle et al subrayan que la dismenorrea es un problema de salud pública en la población adolescente, de aquí la relevancia de estudios como éste. Sin embargo, a pesar de su gran frecuencia y de que ha sido objeto de numerosas exposiciones y estudios durante más de 100 años, sigue siendo un problema ginecológico poco conocido. Todavía no se conocen bien las causas, la fisiopatología y todas las medidas terapéuticas aplicables ante esta patología, aunque en los últimos años se han logrado importantes avances en relación, sobre todo, con su etiología (se ha afianzado la teoría de las prostaglandinas) y de su tratamiento, incluyendo en este las medidas fisioterapéuticas. Es importante erradicar los mitos presentes en la comunidad, que impiden la correcta comprensión y la toma de medidas verdaderamente eficaces15,25. A su vez, debido a que la dismenorrea puede generar incapacidad para las actividades habituales en un número considerable de mujeres, y ya que ellas en los últimos años han entrado a la actividad laboral, llegando incluso a convertirse en una enorme fuerza, son muchas las horas laborales que se pierden a consecuencia de la dismenorrea, lo que viene a ser una circunstancia más y de gran validez, para que estén disponibles y se utilicen, unas estrategias amplias y adecuadas de prevención y tratamiento 5,7,13,26,27. Es por esto que hacemos en esta ponencia una propuesta del papel que, desde la Fisioterapia, podemos desempeñar para prevenir y tratar la sintomatología y las consecuencias de la misma que sufren las mujeres que padecen el desorden ginecológico que supone la dismenorrea.

– Endometriosis (causa principal, con frecuencia diagnosticada equivocadamente como dismenorrea primaria). – Miomas intrauterinos o submucosos. – Adenomiosis (enfermedad neoplásica benigna caracterizada por la existencia de tumores formados por tejido glandular y células musculares lisas). – Adherencias pélvicas. – Uso de dispositivos intrauterinos (DIU) como medida contraceptiva. – Enfermedad inflamatoria pélvica, etc. Sin embargo, nosotros nos ocuparemos aquí de los aspectos relacionados con la dismenorrea primaria o funcional, que es donde creemos podemos intervenir de forma más decisiva, ya que en el caso de la dismenorrea secundaria los síntomas dependerán del tipo de trastorno subyacente y el tratamiento deberá ir encaminado principalmente a eliminar esa anormalidad anatómica causante de la dismenorrea y, con ella, el dolor menstrual secundario. Epidemiología Se trata, probablemente, del más común de todos los trastornos ginecológicos. Es un motivo de consulta ginecológico frecuente que afecta hasta un 50 % de las mujeres, de las cuales el 10-15 % aproximadamente presenta cuadros severos de dolor17-18, y el 5 % dolor de tal intensidad que les genera una notoria incapacidad para las actividades de la vida diaria, siendo por ello la dismenorrea, según distintos estudios, la causa más importante de ausentismo académico y/o laboral en la mujer18-22. Por otra parte, diversos estudios señalan además que aquellas mujeres que insisten en trabajar mientras sufren de dolor menstrual, generan menor productividad, posiblemente tienen incrementado el riesgo de accidentes laborales y la calidad del trabajo que desempeñan es menor 2,23,24. La máxima incidencia referida para la dismenorrea se da entre los 16 y los 25 años de edad, disminuye a par41

OBJETIVOS – Conocer la etiología, fisiopatología y sintomatología de uno de los trastornos ginecológicos más frecuentes en la mujer, así como las soluciones terapéuticas que actualmente se le ofrecen (desde distintas disciplinas sanitarias). Fisioterapia 2005;27(6):327-42

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– Conocer los estudios realizados hasta la actualidad que implican a la Fisioterapia en el tratamiento de la dismenorrea primaria y determinar la necesidad de intervención fisioterapéutica que presenta la mujer que padece este trastorno ginecológico. – Presentar un posible protocolo de intervención fisioterapéutica ante la dismenorrea primaria.

de la síntesis de prostaglandinas y medicamentos destinados a reducir los ciclos ovulatorios y estando encaminados a aliviar e incluso prevenir las manifestaciones dolorosas que acompañan a la menstruación 7-9. Sin embargo, en los últimos años han aparecido otros de mayor interés para la Fisioterapia:

ESTADO ACTUAL DEL TEMA Al entrar en el marco teórico en el que se encuentra la investigación referente al tema que nos ocupa, tenemos que decir que la mayor parte de los estudios que se han encontrado en la revisión bibliográfica hacen referencia a la etiología y fisiopatología de la dismenorrea primaria, así como al tratamiento médico, encontrándose únicamente 3 referencias que implican la intervención del fisioterapeuta en el tratamiento de la dismenorrea. Destacamos las siguientes referencias: – En 1932 Novac estableció la existencia de relación entre dismenorrea y estados de hiperactividad uterina 2. – En la década de 1990, F. Sánchez señala que la prostaglandina causante de la dismenorrea es la F2
. La prostaglandina F2
se encuentra en el flujo menstrual, en el lavado de la cavidad endometrial y en biopsias del endometrio secretor 3. – También en esta década Akerlund et al realizan estudios que ponen en relación la elevación de la vasopresina y el aumento en la contracción uterina 4. – En la última década, Dawood 2 y Wiener 5 han observado que los leucotrienos, también están relacionados con un aumento de la contracción uterina durante el periodo menstrual. – Finalmente, publicaciones de los últimos años sugieren la existencia de susceptibilidad genética para la dismenorrea recurrente 6. En cuanto al tratamiento, hoy día múltiples estudios y pruebas científicas que respaldan la eficacia del tratamiento farmacológico, lo han llevado a ser el tratamiento de elección para la dismenorrea primaria, estando basado fundamentalmente en medicamentos inhibidores Fisioterapia 2005;27(6):327-42

– Weingad et al10, después de realizar un estudio randomizado y placebo-controlado, afirma en una publicación de marzo del 2001, que el calor continuo y tópico a nivel del hipogastrio es una terapia tan efectiva como el Ibuprofén (principal AINE indicado) para el tratamiento de la dismenorrea. – Según Dawood 2 el TENS alivia la dismenorrea primaria, ya que el estímulo eléctrico de alta frecuencia bombardea las fibras preganglionares, con lo cual se saturan las neuronas del asta dorsal medular y se bloquea la propagación de los impulsos dolorosos. – Según Lérida Ortega et al 11 la Onda Corta resulta beneficiosa para el tratamiento de la dismenorrea primaria debido a que el calor que genera mejorar el flujo de sangre a través del miometrio, favoreciendo así la eliminación de las prostaglandinas productoras del espasmo y del dolor menstrual. MATERIAL Y MÉTODO – Enmarcamos este trabajo dentro del paradigma interpretativo, siendo las características de nuestro estudio: descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo. – Nos basamos para el desarrollo de nuestro estudio en la realización de una profunda revisión bibliográfica de las referencias encontradas entre 1990 y hasta la actualidad, así como en la propia experiencia profesional con mujeres que padecen el desorden ginecológico de la menstruación dolorosa. RESULTADOS Etiología La etiología de la dismenorrea primaria ha sido durante muchas décadas fuente de considerables discusiones. 42

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Prostaglandinas

Vasopresina

La dismenorrea primaria se debe a las contracciones miometriales inducidas por prostaglandinas que provienen del endometrio secretor. La caída brusca de los valores de progesterona al final del ciclo menstrual es responsable de un incremento en la tasa local, en el aparato genital interno, de la síntesis de prostaglandinas) fundamentalmente de la PGF2-alfa) y éstas solas o, como indican algunos estudios recientes, en combinación con la vasopresina (que reduce el flujo uterino), con factores locales (estenosis moderadas o leves del cuello uterino) y, en ocasiones, con factores psicológicos, son las responsables del cuadro clínico (fig. 1). La mayor parte de la liberación de las prostaglandinas durante la menstruación ocurre en las primeras 48 h, lo que coincide con la máxima intensidad de los síntomas. Concretamente, la prostaglandina responsable del dolor menstrual, debido a que estimula las contracciones uterinas, es la F 2
(PGF 2
). El músculo uterino de las mujeres normales y el de las dismenorreicas es sensible a la PGF2
, pero la diferencia que se establece entre unas y otras (elemento distintivo) es la cantidad de PGF2
producida y, más que esto, la diferencia que se establece entre los niveles de progesterona y los de prostaglandinas, mucho mayor en las mujeres que padecen dismenorrea que en las que no la padecen.

En las últimas décadas del siglo XX se ha identificado que otro factor que contribuye a la dismenorrea es la sobreproducción de la vasopresina, una hormona que disminuye el aporte sanguíneo a nivel del miometrio uterino e, igualmente, estimula la contracción del tejido muscular (Stromberg, 1984), constituyendo un factor de primer orden en la génesis del dolor 48.

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Sintomatología y factores influyentes Como característica típica, el dolor en la dismenorrea primaria puede comenzar antes de la menstruación o con ella, tiende a llegar al máximo a las 24 h, coincidiendo con las horas de mayor volumen de flujo sanguíneo, y, por lo general, cede después de 2 días, a medida que el volumen sanguíneo disminuye. El dolor pélvico que se inicia después de establecida la regla y/o que persiste por todo el lapso de la menstruación, quizá no sea dismenorrea primaria sino secundaria. Este dolor, localizado a nivel del hipogastrio o en la región púbica, puede ser: – De tipo cólico o espasmódico: es un dolor punzante en la parte baja del abdomen, que alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y luego disminuye lentamente.

Final ciclo menstrual

↓ Progesterona

Vasopresina

↑ síntesis prostaglandinas

Factores psicológicos

Factores locales

↑ Contractilidad miometrio uterino

Dismenorrea

Fig. 1. 43

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Tabla 1. Dismenorrea primaria: visión actual. Evaluación de la severidad de la dismenorrea Grado de severidad

Actividad laboral

Grado 0 Grado 1

No afectada Raramente afectada

Grado 2

Actividad moderadamente afectada

Grado 3

Actividad claramente afectada

– En ocasiones, de tipo sordo: es un dolor constante y menos intenso que el anterior. La severidad en la dismenorrea primaria ha sido clasificada por Andersch y Milsom 30 desde el grado 0 hasta el grado 3 (tabla 1): Factores relacionados con la aparición e intensificación o la disminución/alivio del dolor – Harlow 18, Sundell 22, Balbi et al 29 aseveran que se puede encontrar un incremento en la frecuencia de dismenorrea en mujeres que han tenido menarquia a edades tempranas y en aquellas que presentan episodios de sangrado menstrual de larga duración. – Historia familiar de dismenorrea: se ha observado que las hijas de mujeres con dismenorrea son más propensas a desarrollarla. – A la vez se observa una alta frecuencia de dismenorrea, y sobre todo episodios de dolor prolongado, en mujeres fumadoras y entre aquellas que consumen grandes cantidades de alcohol (puesto que éste altera el metabolismo de los carbohidratos, lo que a su vez puede acentuar los espasmos musculares)18,29. Chen et al1 después de realizar un estudio en el cual mujeres jóvenes fueron expuestas al tabaco, aseveran que existe relación directa y dosis-respuesta, entre la exposición al tabaco y la incidencia de dismenorrea. – También algunos estudios respaldan que existe una importante asociación entre sobrepeso y la concurrencia de cólicos menstruales. Fisioterapia 2005;27(6):327-42

Síntomas sistémicos

Necesidad de analgésicos

No dolor menstrual Sin efecto sistémico Dolor leve tolerable Efectos sistémicos escasos Moderado dolor Efectos sistémicos severos: náuseas, vómitos, colapsos Dolor intenso

No requeridos Raramente requeridos Siempre requeridos Siempre requeridos ocasionalmente con pobre respuesta

– Finalmente, durante algún tiempo se pensó que la dismenorrea tenía una tendencia natural a la declinación después del primer parto o simplemente con el inicio de las relaciones sexuales, sin embargo, se trata de una afirmación que no se ha podido comprobar. Hoy en día, sólo en algunos casos se admite una mejoría de la dismenorrea después de dar a luz, pero se insiste en el carácter temporal de esta mejoría. Por otra parte, hay que señalar que el dolor se acompaña en el 50 % de los casos, de un conjunto de síntomas y signos bastante amplio y muy variado. Este hecho se puede explicar por el paso de las prostaglandinas segregadas por el endometrio al torrente circulatorio. Los más característicos son: – Los espasmos y contracciones de los músculos uterinos y vaginales pueden provocar, además del dolor abdominal, la aparición calambres a nivel de la cara interna de los muslos. – Irradiación del dolor a la región lumbar, y en ocasiones, a la dorsal e incluso cervical. (El dolor de la zona lumbar es una continuación del dolor abdominal, también debido a las contracciones del útero.) – Edema y sensación de pesadez, debidos a la retención de agua, a nivel del vientre y extremidades inferiores. – Trastornos gástricos: estreñimiento o diarrea, náuseas, vómitos. – Palidez. – Mareos, vértigos, lipotimias por hipotensión. 44

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– Efectos psicológicos negativos: muchas veces aparecen sentimientos de indefensión ante los síntomas anteriormente descritos, sentimientos que se intensifican cuando se acompañan de otros procesos psicológicos negativos como ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, desesperación, desgana, depresión, sentimientos disfóricos, falta de concentración, etc. que no favorecen un procesamiento cognitivo positivo del trastorno. Los trastornos psicológicos por sí solos no causan la dismenorrea, pero sí disminuyen la efectividad de cualquier tratamiento, influyendo de forma importante en la intensificación del dolor los estados de estrés y ansiedad.

orientar adecuadamente el tratamiento de la mujer que padece dismenorrea, se puede caer en el error de no detectar precozmente una lesión orgánica importante, ya sea endometriósica, inflamatoria o bien tumoral, que puede crear problemas graves, no sólo hacia una infertilidad o esterilidad futura de la enferma, sino también hacia problemas más vitales, dependiendo del tipo de lesión primaria.

DIAGNÓSTICO En primer lugar hay que señalar que toda mujer que sufre dolores menstruales debe acudir en primera instancia al ginecólogo, quien definirá si los dolores son de origen primario o secundario, y quien determinará el tratamiento más adecuado a aplicar (farmacológico, fisioterapéutico, quirúrgico, etc.) en cada caso. El diagnóstico de la dismenorrea primaria se hace por exclusión, al descartarse todas las patologías orgánicas de orden ginecológico. Para el diagnóstico específico, el ginecólogo tendrá en cuenta, además de los datos de la historia clínica, los resultados de ciertas pruebas como son: – Exploración física. Por ejemplo, la cuidadosa inspección del cérvix puede poner de manifiesto una estenosis cervical o un pólipo endocervical como la causa de la dismenorrea. – Exploración ecográfica de los genitales internos. Por ejemplo, para la detección de quistes ováricos. – Laparoscopia. Por ejemplo, la sospecha diagnóstica de endometriosis, causa más frecuente de dismenorrea secundaria, obliga a realizar una laparoscopia exploradora. No pocas adolescentes, con el diagnóstico de dismenorrea primaria, son portadoras de endometriosis, no diagnosticada con la exploración ni con la ecografía. Hemos de tener en cuenta que si no se efectúa un diagnóstico diferencial apropiado, además de no poder 45

TRATAMIENTO Hoy día el tratamiento de la dismenorrea primaria está fundamentalmente dirigido a inhibir, mediante tratamiento farmacológico, la síntesis de prostaglandinas a nivel endometrial 7,23,31. Sin embargo, en años recientes han sido publicados estudios donde se evalúan otras alternativas terapéuticas que si bien no disponen en el presente de estudios amplios para ser considerados normas a aplicar, sí son alternativas para casos seleccionados, mientras se realizan nuevos y más amplios estudios. Entre estas alternativas, se encuentra la Fisioterapia. En primer lugar, daremos una visión general del tratamiento que, desde la medicina, se les ofrece a las mujeres que padecen dolor durante la menstruación, para a continuación, concluir con la propuesta que hacemos de tratamiento fisioterapéutico. Tratamiento farmacológico Las principales estrategias terapéuticas recomendadas son aquellas que, por diferentes vías, disminuyen la síntesis de prostaglandinas: a) los AINE, como inhibidores de la prostaglandina-sintetasa, y b) los anticonceptivos orales combinados, como inductores de ciclos anovulatorios. Al provocar una disminución significativa de (la biosíntesis de estas sustancias) las prostaglandinas en el flujo menstrual, hasta niveles más bajos incluso que los existentes en mujeres sin dismenorrea, concomitantemente producen el alivio de los síntomas relacionados con la dismenorrea primaria12. – Antiinflamatorios no esteroides (AINE): cuando los AINE son iniciados desde el día previo al inicio de la Fisioterapia 2005;27(6):327-42

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menstruación (la síntesis de prostaglandinas empieza horas antes al inicio de la menstruación) y administrados por dos o tres días del ciclo, ofrecen una respuesta satisfactoria entre el 75 y 99 % de los casos3.Constituyen hoy día el tratamiento de elección para el manejo de la dismenorrea primaria. Tienen el inconveniente de que no se pueden aplicar a todas las mujeres, puesto que en no pocos casos producen reacciones adversas como irritación del estómago y más aún úlcera (aunque se suelen combinar con protectores gástricos). Los AINE se contraindican en pacientes con antecedentes de úlceras gastrointestinales o en casos de hipersensibilidad 2 (tabla 2). Los AINE tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que sólo necesitan ser administrados por dos o tres días al mes y al disminuir la hipercontractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones que frecuentemente acompañan a la dismenorrea como: vértigos, náuseas y vómitos 32. – Los anticonceptivos orales: La forma más usual de administración de sustancias inhibidoras de la ovulación es mediante las píldoras anticonceptivas. Estas sustancias, al inhibir la ovulación, actúan disminuyendo la pro-

ducción de prostaglandinas por el endometrio secretor y, con ello, eliminando el origen de los espasmos uterinos y vaginales, causantes del dolor menstrual. Inconvenientes:

Tabla 2. Reacciones adversas comunes a todos los AINE Gastrointestinales: dispepsia, gastritis, dolor gástrico, diarrea o estreñimiento y úlceras gastroduodenales, que pueden ocasionar complicaciones hemorrágicas o perforaciones Renales: en situaciones donde esté comprometida la perfusión renal, el riñón aumenta la síntesis de prostaglandinas con lo cual los AINE pueden provocar diversas nefropatías agudas, como síndrome nefrótico, nefritis intersticial aguda, necrosis tubular aguda, vasculitis o estados de hipoperfusión renal. Retención de agua, sodio y potasio. Nefropatía analgésica, en casos de consumo crónico de AINE Hipersensibilidad: rinitis alérgica, edema, erupciones, urticaria, asma bronquial, hipotensión y shock anafiláctico Reacciones hematológicas: su incidencia es muy baja. Estas reacciones incluyen agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia y anemia hemolítica

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– Debido a los efectos secundarios (oleadas de calor, sequedad vaginal e insomnio), su ingesta no puede prolongarse durante un período largo y continuo (salvo en el caso de la píldora anticonceptiva oral combinada, la duración del tratamiento es limitada). – Alteran el normal funcionamiento del aparato reproductor femenino. – No se les puede administrar a todas las mujeres. En general, se considera que se produce mejoría en el 90 % de las pacientes 33,34, siendo por tanto los anticonceptivos orales combinados de microdosis, la primera alternativa de anticoncepción en aquellas mujeres que presentan dismenorrea primaria y que desean a la vez realizar planificación familiar 31. – Otros medicamentos que también se indican para el tratamiento directo de los síntomas son los analgésicos y antiespasmódicos. La paliación del dolor menstrual se ha buscado tradicionalmente con estos dos tipos de medicamento, sin embargo, el uso aislado de estas sustancias ha ido decayendo debido a que únicamente proporcionan un alivio pasajero del dolor. Otras alternativas terapéuticas Si la mujer no mejora con los AINE o con los anticonceptivos orales combinados, es necesario en primera instancia, una revaloración para colocar en evidencia la posibilidad de alteraciones ginecológicas, o no ginecológicas, siendo el cuadro realmente una dismenorrea secundaria 2. Se han propuesto varias alternativas terapéuticas para el manejo de la dismenorrea primaria10,35-39. Sin embargo, no están disponibles los suficientes resultados con el suficiente argumento que permitan recomendar su uso de forma rutinaria. Las siguientes son las estrategias terapéuticas más difundidas, sin olvidar que deben ser consideradas como alternativas y como tal individualizadas. 46

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Tratamiento quirúrgico

por vía transdérmica, resulta efectivo para aliviar los síntomas dolorosos relacionados con la misma.

Neurectomía presacra y ablación de los nervios uterinos. Se trata de procedimientos quirúrgicos que deben tenerse en cuenta en pacientes con dismenorrea primaria solamente cuando se han presentado fallos los tratamientos farmacológicos y demás medidas terapéuticas alternativas no invasivas. La desnervación quirúrgica de la pelvis, conlleva la interrupción de la gran mayoría de las fibras nerviosas sensitivas, disminuyéndose por tanto el dolor menstrual.

Acupuntura En 1987, Helms 39 publicó resultados utilizando esta milenaria terapéutica y concluye que la acupuntura puede ser exitosa para el manejo de la dismenorrea, al observar en su estudio que el 90,9 % de las pacientes presentó mejoría del cuadro doloroso. Tratamiento psicológico

Dispositivos intrauterinos (DIU) liberadores de levonorgestrel Existe una amplia investigación que hace referencia a los síntomas dolorosos que produce el dispositivo intrauterino liberador de cobre. Entre los mecanismos de acción propuestos se establece que el DIU de cobre produce una endometritis aséptica que se relaciona directamente con el aumento del dolor durante el sangrado menstrual. Sin embargo, recientemente ha sido introducido el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, el cual produce un menor crecimiento endometrial y, con ello, disminuye el sustrato para la formación de prostaglandinas con lo cual se mejoran los episodios de dolor 40. El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel es una importante alternativa para aquellas pacientes que desean planificar y presentan contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales combinados. Parches de trinitrato de glicerina Pitrof et al 41 aseveran que el dolor que caracteriza a la dismenorrea está asociado con incremento en la presión intrauterina y los tratamientos efectivos se deben relacionar con relajación de la fibra uterina. Los mismos autores consideran que el trinitrato de glicerina es un relajante de la contractilidad uterina que no presenta ninguna de las contraindicaciones que tienen los AINE y los anticonceptivos orales combinados. Estudios recientes aseguran que debe ser tenidos en cuenta para el tratamiento de la dismenorrea ya que, administrado 47

Los factores psicológicos, al igual que el factor cervical, considerados antes como factores etiopatogénicos importantes de la dismenorrea, han perdido valor como causa fundamental de la dismenorrea 42, valorándose actualmente de manera preponderante el papel de las hormonas y de las prostaglandinas. Sin embargo, aunque los factores psicológicos por sí solos no pueden explicar la dismenorrea, sí juegan un papel muy importante, cuanto menos, en la intensificación de los síntomas, por lo que en ocasiones será importante el tratamiento psicológico de la mujer que padece dolor menstrual. Tratamiento fisioterapéutico La experiencia profesional nos ha demostrado que la Fisioterapia puede ser muy eficaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria, siendo de gran utilidad, sobre todo, para aquellas pacientes que no pueden hacer uso del tratamiento farmacológico tradicional. Tras la aplicación, durante varios ciclos menstruales, de las medidas terapéuticas que a continuación vamos a ir tratando, se ha comprobado que los buenos resultados se mantienen en los meses siguientes. Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia individualizada de las distintas medidas fisioterapéuticas que se exponen, ni si existe un tratamiento fisioterapéutico alternativo al que presentamos, por lo que anunciamos que todavía queda mucho camino por recorrer, como en tantos otros senderos en los que la Fisioterapia se ha introducido. Fisioterapia 2005;27(6):327-42

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Objetivos del tratamiento fisioterapéutico

culatura del suelo pélvico, lo que le será de gran utilidad a largo plazo para la preparación para el parto y para prevenir futuros problemas de incontinencia urinaria que con tanta frecuencia aparecen en la mujer. Introducimos también en este apartado la importancia de la gimnasia abdominal hipopresiva del Dr. Caufriez. Se trata de una modalidad terapéutica que está teniendo cada vez más seguidores. El objetivo que se pretende alcanzar es reducir el dolor menstrual a partir de la reducción de la presión intraabdominal (efecto hipopresivo) obtenida mediante el trabajo de la cincha abdominal y el suelo pélvico de forma refleja. Los ejercicios han de realizarse en distintas posturas y siempre a un ritmo lento para conseguir el efecto deseado. La experiencia nos ha demostrado que la gimnasia abdominal hipopresiva permite obtener resultados inmediatos que se mantienen a largo plazo si la paciente practica con regularidad lo que aprende en las distintas sesiones con el fisioterapeuta.

Los objetivos que se persiguen con este tratamiento son: – Prevenir o disminuir la intensidad del dolor menstrual. – Prevenir o reducir la aparición de los síntomas acompañantes. – Disminuir la tensión de los grupos musculares afectados, mayormente, de la musculatura lumbar, aductora de extremidades inferiores y perineal. – Prevenir alteraciones posturales derivadas de la cronicidad del desorden ginecológico que supone la dismenorrea (prevención de posturas antálgicas y contracturas musculares secundarias). Medidas fisioterapéuticas Ejercicios de contracción de la musculatura perineal La finalidad de este tipo de ejercicios es la de aumentar la irrigación sanguínea local de manera que se favorezca la más pronta eliminación de las prostaglandinas causantes del desorden ginecológico, consiguiendo con ello que el dolor menstrual sea de menor intensidad y duración. Utilizaremos fundamentalmente los, ya conocidos por todos, ejercicios de Kegel para la contracción del periné que enseñaremos a nuestras pacientes para su realización periódica en el domicilio. Frecuentemente nos encontraremos con la necesidad de concienciar previamente a nuestras pacientes de la existencia y posibilidades de contracción del suelo pélvico. Se trata de series cortas de ejercicios (de 5 a 10) que se repetirán durante los días previos a la menstruación y durantes los dos o tres días siguientes al inicio de la menstruación. Se realizarán de forma previa y simultánea, en la medida de lo posible, a la aparición de los síntomas, teniendo en cuenta siempre que, entre dos contracciones sucesivas, se respetará siempre un tiempo de descanso que, al menos, será de igual duración que los de trabajo/contracción. Hay que decir que estos ejercicios de contracción de la musculatura perineal, además de aliviar considerablemente las molestias dismenorreicas, son de gran utilidad para la concienciación por parte de la mujer de la musFisioterapia 2005;27(6):327-42

Electroterapia – TENS. Se trata de una de las técnicas electroterapéuticas más recomendadas para el tratamiento de la dismenorrea primaria. La acción beneficiosa del TENS en este proceso se debe a que el estímulo eléctrico de alta frecuencia bombardea las fibras preganglionares, saturando las neuronas del asta dorsal de la médula y bloqueando, con ello, la propagación de los impulsos dolorosos 2. Además, el TENS induce la liberación de endorfinas en dichas neuronas y ello contribuye adicionalmente al alivio del dolor 2. En un estudio llevado a cabo por Dawood MY et al 43 utilizando el TENS en 32 mujeres que padecían dismenorrea primaria por 2 ciclos consecutivos, obtuvieron una excelente mejoría, concretada en la reducción del dolor, en el 42,2 % de las pacientes estudiadas. Se recomienda la aplicación abdominal, para la cual será necesaria la utilización de dos circuitos, a ambos lados de la línea alba, y un tiempo de aplicación de al menos 45-60 min, en función de la amplitud de la zona de tratamiento. Utilizaremos generalmente una frecuencia de 80Hz, con una duración del impulso de 0,15 ms. La intensidad se adecuará a la sensibilidad de la paciente, intentando llegar a los 40-50 mA. 48

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– Onda corta. Muy útil en casos de dismenorrea primaria, no sólo por su efecto analgésico, sino también relajante muscular y antiinflamatorio. La Onda Corta está indicada para el tratamiento de la dismenorrea debido a que, además de producir calor en el músculo, esta producción de calor tiene efectos beneficiosos al mejorar el flujo de sangre a través del miometrio, favoreciendo así la eliminación más pronta de las prostaglandinas productoras del espasmo y del dolor. Su aplicación más indicada es sobre la zona abdominal. Se recomienda la utilización del flexiplode dado que se adapta muy bien a la zona abdominal asegurándonos un tratamiento uniforme. Podemos utilizar el método continuo con una potencia de 200 W durante 15-20 s, o bien, el método pulsátil con una frecuencia de 150Hz y una potencia de 600 W durante 20 min. Según un estudio realizado en el año 1997 por Lérida Ortega et al11, por lo general, es suficiente con una o dos sesiones por ciclo menstrual, realizándose la aplicación en el momento de aparición de los síntomas. Según el mismo estudio, el tratamiento debe continuarse durante 6-7 ciclos, habiéndose comprobado que en los ciclos menstruales siguientes a la aplicación del tratamiento se mantiene la mejoría obtenida. Por otra parte, las medidas electroterapéuticas pueden utilizarse también con el objetivo de disminuir la tensión a nivel de la musculatura propensa padecer, derivadas del paso al torrente sanguíneo de la sobreproducción de prostaglandinas por el endometrio secretor, contracturas y calambres musculares. Tal es el caso de la musculatura, fundamentalmente, lumbar y aductora de extremidades inferiores. Destacamos, para la consecución de tal objetivo, las siguientes medidas electroterapéuticas: – U.S. pulsátil: resulta muy útil por su marcado efecto analgésico y relajante de la musculatura. Para el tratamiento de la musculatura lumbar se recomienda utilizar el cabezal de 1MHz (profundidad de más de 1cm) y de la musculatura aductora (profundidad de menos de 1 cm), el de 3 MHz, con un ERA de 5 cm 2, con una frecuencia de 100 Hz y con una potencia de 1 a 1,5 W/cm 2 en función del mayor o menor grado de la dismenorrea y por tanto, del mayor o menor grado de afectación de la musculatura a tratar. El tiempo de aplicación será de 5-7 min, siendo necesario reali-

zar varias aplicaciones con el fin de abarcar toda la zona a tratar. – Interferenciales: medida electroterapéutica* muy eficaz en el tratamiento de la musculatura lumbar. Para abarcar toda la zona a tratar se suele recomendar el método de 4 polos más vector, utilizando una frecuencia portadora de 4.000 Hz, una AMF de 60 Hz y un espectro de 30 Hz, siendo el programa del espectro más indicado el de 30/1/30. El tiempo de aplicación será de unos 15 s. – Träbert: resulta muy eficaz para el tratamiento de la musculatura lumbar. Se recomienda, por la amplitud de la zona, la utilización de electrodos de 8 × 12, colocando el electrodo positivo proximal, en la zona lumbar, y el electrodo negativo distal, en la región sacra-glútea. La intensidad irá aumentando a medida que se produzca la acomodación hasta alcanzar un tiempo de aplicación de la corriente de 20-25 min.

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Estiramientos globales El objetivo que perseguimos con la propuesta de realización de estiramientos globales en la mujer que padece dismenorrea es la prevención o, cuanto menos, reducción del dolor irradiado fundamentalmente a la musculatura lumbar y aductora de extremidades inferiores, que acompaña en un alto porcentaje de los casos al dolor menstrual. Para la realización de estiramientos globales podemos recurrir a diferentes métodos de intervención holística, como el método de cadenas musculares descrito por L. Busquet, el de RPG desarrollado por P.E. Souchard o el método GDS diseñado por Godelieve Denys-Struyf. Sin embargo, creemos que en el caso que nos ocupa, puede ser especialmente interesante definir los estiramientos globales en el marco de la Reeducación Postural Global. En cualquier caso, es el método que hemos utilizado hasta ahora con nuestras pacientes. No es objeto de este trabajo definir las cadenas musculares en las que se estructura la musculatura pero sí debemos decir que, en este caso, la cadena maestra posterior y *Aunque se trataría de un posible caso de dismenorrea secundaria, creemos necesario recordar que la aplicación de todas estas medidas electroterapéuticas estarán contraindicadas en aquellas mujeres que sean portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU). Fisioterapia 2005;27(6):327-42

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la cadena antero-interna de la cadera, son las que nos exigirán una mayor atención debido a la musculatura sobre la que queremos llevar a cabo estiramientos globales. En cualquier caso, también hemos de decir que el análisis del esquema corporal y el examen de retracciones son los que determinan en cada caso cuáles son las posturas más idóneas a realizar teniendo en cuenta las cadenas que queremos estirar. Dentro de las familias de ángulo coxofemoral abierto con brazos juntos y ángulo coxofemoral abierto con brazos separados, las posturas que más hemos utilizado en nuestras sesiones por sus mejores resultados son:

que se producen predominantemente a nivel lumbar y de la musculatura aductora de las extremidades inferiores, aunque con frecuencia también a nivel de tríceps sural, derivados del paso a sangre de las prostaglandinas causantes del cuadro dismenorreico. – Tratar las posibles microcontracturas residuales que pueden quedar en la musculatura anteriormente detallada, tras la fase menstrual.

– Postura de la rana en el suelo (posturas de descarga). – Postura de la rana en el aire (posturas de descarga). – Postura de bipedestación con flexión de tronco (postura de carga). – Postura de sentado (postura de semicarga). La realización de las posturas va acompañada del estiramiento de la cadena inspiratoria, el cual acompaña a todas las posiciones de RPG. En todas las sesiones, realizadas de forma previa al inicio de la menstruación, intentamos combinar posturas en carga y en descarga. Uno de los aspectos más significativos de este método y que ha determinado su utilización frente a otros es que la paciente puede realizar autoposturas en el domicilio, previo aprendizaje con el fisioterapeuta. Masoterapia En este apartado queremos hacer una clara diferenciación entre dos tipos de medidas masoterapéuticas por su diferente finalidad en el tratamiento de la dismenorrea primaria: el masaje clásico y el masaje ginecológico Masaje clásico

La masoterapia clásica persigue, fundamentalmente, dos objetivos: – Disminuir la tensión y, con ello, prevenir o reducir la incidencia de contracturas y calambres musculares que frecuentemente acompañan al dolor menstrual y Fisioterapia 2005;27(6):327-42

Para la consecución de tales objetivos se procederá de mediante técnicas lentas y profundas, predominantemente de amasamiento y fricción. Masaje ginecológico

En este caso, los objetivos que nos marcamos son totalmente diferentes: – Favorecer la reabsorción del edema premenstrual y posmenstrual. – Disminuir la tensión a nivel de la musculatura abdominoperineal. El primero de los objetivos se alcanza a través del masaje ginecológico debido a que produce una excitación directa sobre el plexo hipogástrico, vasorregulador profundo pelviano. El segundo de los objetivos es posible alcanzarlo por la acción mecánica directa del masaje ginecológico sobre la musculatura abdominoperineal. Para el masaje abdominovaginal (o abdominorrectal cuando el himen está intacto) se procederá con delicadeza. La viabilidad de la práctica de esta técnica va a depender del grado de confianza entre paciente y fisioterapeuta. Es recomendable explicar con detalle en qué consiste la técnica y cuáles son los objetivos que se pretenden. La paciente se instalará cómodamente en decúbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas. La terapeuta introducirá los dedos índice y medio de una mano en la vagina, quedando el pulgar sobre el pliegue inguinal a modo de horquilla (posición de Brandt o de Lisfranc). Simultáneamente, con la mano libre deprimirá suavemente el abdomen realizando sobre él pases al principio superficiales y, progresivamente, más profundos. 50

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La función de los dedos vaginales es la de movilizar con suavidad la porción vaginal del cuello uterino mientras se practica el masaje abdominal que, en algunos casos, puede alcanzar el fondo uterino. Se suprimirán los dedos vaginales cuando ello suponga una situación de tensión para la paciente, limitándose entonces la acción a la mano abdominal. Durante el transcurso del masaje, la paciente respirará lentamente realizando movimientos de la mayor amplitud posible para favorecer la relajación durante los movimientos espiratorios.

funcionalidad normal. Sin embargo, todavía no sabemos en qué medida las posibles restricciones miofasciales interfieren en la funcionalidad de este órgano, por lo que en un futuro próximo tenemos la intención de comprobar mediante un estudio analítico, experimental, longitudinal y prospectivo si, con técnicas de liberación miofascial, podemos influir sobre el endometrio secretor disminuyendo la producción de prostaglandinas por parte de éste y, por tanto, al eliminar la causa principal, reducir la incidencia de dismenorrea primaria. Para el tratamiento del sistema fascial a nivel pélvico recomendamos las técnicas profundas de planos transversos, indicadas en aquellas zonas, como esta, donde las estructuras miofasciales se encuentran con un importante recorrido transverso:

Liberación miofascial Para establecer la relación entre dismenorrea y liberación miofascial, partimos de la base de que no sólo son los músculos los que están rodeados e interconectados interna y externamente entre sí por el sistema fascial, sino que también lo están otros componentes de nuestro organismo, como los vasos sanguíneos, los nervios, los huesos, las vísceras, etc. y, lo que aquí nos interesa, también el útero. El sistema fascial le brinda al útero soporte e integridad estructural, define su tamaño y asegura su correcto funcionamiento, de manera que cualquier alteración del sistema fascial a cualquier nivel, pero especialmente a nivel abdominoperineal, se verá reflejado en una pérdida o alteración de la funcionalidad normal del útero. Por otra parte, diversos estudios respaldan el hecho de que la sobrecarga sobre el sistema fascial (crónica o intermitente) es causa de lesión a este nivel. En este sentido, consideramos que la dismenorrea primaria somete al sistema fascial a un estrés repetitivo (intermitente) que puede generar en él lesiones locales que deriven en restricciones del movimiento y, con ello, pérdida de la funcionalidad normal del útero. De esta manera, los óptimos resultados obtenidos con la aplicación de técnicas miofasciales en mujeres que padecen dismenorrea primaria se justifican hoy día porque esta modalidad terapéutica favorece el aumento de la movilidad uterina por reducción de las posibles fijaciones faciales del útero y la mejora, con ello, de su funcionalidad normal. El objetivo, por tanto, de la liberación miofascial es, a priori, favorecer la movilidad uterina y, con ello, su 51

a) Para liberar las restricciones de la fascia en la región pélvica utilizamos la técnica de plano transverso a nivel pélvico. b) Por su íntima relación con la fascia de la región pélvica, consideramos necesario liberar las restricciones miofasciales del diafragma, por lo que recomendamos también el uso de la técnica de plano transverso diafragmático. c) Otras técnicas que consideramos pueden resultar de interés son: – La técnica de inducción del suelo pélvico → para liberar las restricciones miofasciales de los músculos que forman el suelo pélvico. – La técnica de inducción transversa de la región púbica → para liberar la fascia de los aductores y de la sínfisis púbica. – La técnica de inducción indirecta en las restricciones de la región púbica → para liberar la fascia de la región púbica. Este tratamiento suele aplicarse en unas dos sesiones previas siempre a la fase menstrual. Manipulaciones vertebrales Para demostrar la eficacia de las manipulaciones vertebrales en el tratamiento de la dismenorrea primaria se Fisioterapia 2005;27(6):327-42

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expone a continuación un estudio realizado sobre 11 pacientes afectas de dicho trastorno menstrual. En primer lugar, hay que señalar que entre las 11 integrantes del grupo experimental, se encontró que:

vas; y tampoco una consecuencia de un desorden psicológico, sino una condición biológica, donde la síntesis, liberación y acción de las prostaglandinas endometriales promueven notables cambios y estados en las células musculares uterinas, lo que conlleva a una génesis de dolor pélvico durante la fase menstrual con el establecimiento de incapacidad, a veces severa, que puede tener repercusiones en la esfera psicológica y/o afectiva. Creemos necesario concienciar de ello a la mujer, pues la mayoría de ellas no tiene conciencia de que esto es así. Así, resultan preocupantes los datos aportados por Anderson et al de que sólo el 31 % de las mujeres que padecen dismenorrea demanda tratamiento, lo cual no es sino reflejo de que la mujer acepta esta manifestación dolorosa de la menstruación como un hecho normal. También queremos aquí hacer referencia a la importancia de que, como profesionales sanitarios, concienciemos a la mujer que sufre dolores menstruales de la necesidad de acudir en primera instancia al ginecólogo y a lo fundamental de no actuar precozmente sobre la paciente sin contar con un buen diagnóstico diferencial, pues se puede caer en el error de no detectar dismenorreas secundarias a lesiones orgánicas que, si no tienen un diagnóstico precoz, pueden generar nefastas consecuencias en la salud sexual y/o reproductiva de la mujer que las padece. Concluimos también de este estudio el hecho de que, pese a ser el tratamiento farmacológico basado en antiinflamatorios no esteroideos el tratamiento de elección que actualmente se le aplica a la mujer dismenorréica, son muchos los efectos adversos que éstos tienen, sobre todo, gastrointestinales (náuseas, vómitos) y neurológicos (cefaleas, fatiga, somnolencia), por lo que resulta necesaria y, al mismo tiempo, urgente la búsqueda de alternativas terapéuticas ante este trastorno ginecológico. En este sentido, resaltamos el papel fundamental que puede desempeñar la Fisioterapia, si no por falta de evidencias en la prevención, sí en el tratamiento del dolor menstrual y de sus síntomas acompañantes en la mujer que padece dismenorrea primaria. Queremos destacar que este papel es decisivo, sobre todo, en los casos en que las pacientes, por diversos motivos, no pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico tradicional.

– El 27,3 % (3 pacientes) tenía un desplazamiento de la primera vértebra lumbar. – El 45,5 % (5 pacientes) de la segunda lumbar. – El 54,6 % (6 pacientes) de la tercera lumbar. – el 63,7 % (7 pacientes) de la cuarta lumbar. – El 63,7 % (7 pacientes) tenía una subluxación de la quinta lumbar. De las 8 pacientes que fueron sometidas a una manipulación vertebral (3 de las pacientes no fueron sometidas a este tratamiento por diferentes causas), el 87,5 % (7 pacientes) experimentó en las dos menstruaciones siguientes una disminución de la severidad de la sintomatología, determinada por el grado de discapacidad y por el dolor. Por otra parte, en ningún caso se produjo cambio significativo alguno en la cantidad o en la duración del flujo menstrual. Las conclusiones sugieren que, en la dismenorrea primaria, la manipulación vertebral debería estar considerada seriamente como un tratamiento conservador alternativo. CONCLUSIONES En primer lugar, queremos resaltar que el hecho de que la dismenorrea primaria sea una de las alteraciones ginecológicas más frecuentes que se dan en la mujer en edad reproductiva y el hecho de que sea la mayor causa de ausentismo laboral y escolar en la mujer son datos suficientemente relevantes como para dedicar importantes esfuerzos al encuentro de soluciones terapéuticas al problema desde todas las disciplinas sanitarias posibles, siendo necesaria la colaboración entre profesionales para un abordaje lo más integral posible de la mujer que padece este desorden ginecológico. Hoy día son múltiples los estudios que han hecho que se tengan importantes evidencias de que la dismenorrea no es un proceso ginecológico para tolerar sin alternatiFisioterapia 2005;27(6):327-42

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Finalmente, queremos hacer hincapié en la necesidad de seguir investigando desde la Fisioterapia para hacer validar todo este arsenal que hemos expuesto de medidas fisioterapéuticas aplicables ante la dismenorrea primaria. Creemos que son muchos los beneficios que po-

demos aportar a este tipo de mujeres, pero para ello todos y cada uno de nosotros debemos asumir la responsabilidad de trabajar y aunar esfuerzos para seguir afianzando nuestra ciencia y dar a conocer sus posibilidades dentro de la sociedad en la que vivimos.

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