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Fisioterapia de atención primaria. Estudio analítico de cargas de trabajo
Artículo
159 M. Barra López. Socio AEF n.º 5.233
Fisioterapeuta. Centro de Salud de Consuegra. Toledo.
Correspondencia: Martín Barra López Maria Sanjuán Cuchí, 21 5.º 1.ª 08840 Viladecans. Barcelona E-mail: [email protected]
Fisioterapia de atención primaria. Estudio analítico de cargas de trabajo Physiotherapy of primary care. Analytical study of work loads
RESUMEN
ABSTRACT
Según datos publicados en las memorias anuales del Instituto Nacional de la Salud, en los últimos 6 años, el indicador de cobertura del Servicio “Tratamientos Fisioterapéuticos Básicos” se ha incrementado desde el 4,3 % (año 1995) al 9,4 % (año 2000). En este aumento ha tenido una importancia fundamental que la ratio de personas/año atendidas por fisioterapeuta ha pasado de 281 (año 1995) a 450 (año 2000) sufriendo un incremento del 60,1 %. Los objetivos de este estudio son:
Extracted data from annual reports published by the National Health Institute in the last 6 years, show that the coverage indicator of the Service “ Basic Physiotherapeutic Treatments” has been increased from 4,3 % (year 1995) to the 9,4 % (year 2000). In this increase had a fundamental importance the ratio of persons/year attended by physiotherapist, that has gone from 281 (year 1995) to 450 (year 2000) suffering an 60,1 % of increase. The objectives of this research are:
1. Analizar si esta carga de trabajo es asumible por un profesional, ofreciendo unas condiciones adecuadas de calidad en la prestación del servicio. 2. Valorar la influencia que puedan ejercer factores demográficos (sexo y edad) sobre el tiempo a dedicar a cada paciente. 3. Valorar las diferencias que, sobre el tiempo a dedicar a cada paciente, puedan existir en función del tipo de patología.
1. Analyze if a professional can assume this work load, offering adequate quality conditions of the service. 2. Valuate the influence that could exercise demographic factors (sex and age) over the time to spend in any patient. 3. Valuate the differences that could exist, over the time to spend in any patient, in function of pathology type.
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Given the absence of previous studies that analyze these items, a previous pilot study was accomplished to calculate Fisioterapia 2003;25(3):159-69
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Dada la ausencia de estudios anteriores que analicen estos valores, se realizó un estudio piloto previo para poder calcular el tamaño muestral necesario para que este trabajo tenga una validez estadística adecuada. Una vez calculadas las variables necesarias para la aplicación práctica de la fórmula propuesta, el resultado es que se podrían atender una media de 368 personas/año por fisioterapeuta. Las diferencias observadas en la variable “tiempo total de tratamiento por usuario” no son estadísticamente significativas en función del sexo del usuario, pero sí que son significativas en función de la edad y en función del tipo de patología.
the necessary muestral size, for an adequate statistics validity of this work. Once calculated the necessary variables for the practical application of the formulation proposed, the result is that, they could be attended an average of 368 persons/year by physiotherapist. The differences observed in the variable “ total treatment time by patient” haven not statistics meaning in function of the user sex, but that they are meaningful in function of age and in function of pathology type. KEY WORDS Physical therapy; Primary Care; Work loads.
PALABRAS CLAVE Fisioterapia; Atención Primaria; Cargas de trabajo.
INTRODUCCIÓN El Contrato de Gestión Asistencial es el documento en el que anualmente se plasman los compromisos asistenciales pactados entre cada Unidad de Provisión y la correspondiente Gerencia de Atención Primaria del INSALUD. La Unidad de Provisión puede ser el Equipo de Atención Primaria, Profesionales del Modelo Tradicional, y Unidades de Apoyo (Salud Bucodental, Psicoprofilaxis Obstétrica, Fisioterapia, Salud Mental,...) Los Contratos de Gestión Asistencial contemplan, al menos, los siguientes aspectos: Actividad Asistencial, Aspectos Organizativos y Asignación de Recursos1. En el apartado de Actividad Asistencial se recogen aquellos ítems de la Cartera de Servicios que la Unidad de Provisión se compromete a realizar en el año. En este compromiso se hace constar, para cada uno de los servicios contratados, la cobertura que se pretende alcanzar y el grado de cumplimiento de las Normas Técnicas Mínimas correspondientes a cada servicio. Las Unidades de Fisioterapia, como Unidades de Apoyo de los Equipos de Atención Primaria, también firman anualmente el correspondiente Contrato de Fisioterapia 2003;25(3):159-69
Gestión Asistencial referido, en su caso, al Servicio 400: “Tratamientos Fisioterapéuticos Básicos”2 en el que, como cobertura, se pacta el número de personas que se espera reciban tratamiento en ese año. Con el número de personas tratados anualmente, expresado en porcentaje sobre el total de casos esperados en relación con la población de Tarjeta Sanitaria Individual, se construye el Indicador de Cobertura. En la tabla 1 se aprecia la evolución que ha seguido la cobertura de este Servicio en los últimos años, con datos recogidos de las Memorias publicadas por el Instituto Nacional de la Salud3-6. El porcentaje de cobertura, se ha incrementado en estos 6 años, pasando del 4,3 % al 9,4 %. Esto representa un importantísimo logro, al permitir que un mayor porcentaje de la población tenga acceso a las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria para la solución de sus problemas de salud. Pero este aumento de cobertura se ha conseguido, no sólo por el mayor número de profesionales (46 %), sino fundamentalmente porque el número de personas atendidas por profesional ha sufrido un incremento del 60,1 % pasando de 281 a 450 personas por fisioterapeuta. 46
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Este incremento fue especialmente importante en el año 1997 (27,0 %), mientras que en los últimos años muestra una relativa estabilización. Los objetivos de este trabajo son: 1. Calcular si esta carga de trabajo es asumible por un profesional, en condiciones adecuadas de calidad en la prestación del servicio. 2. Valorar la influencia que puedan ejercer factores demográficos (sexo y edad) sobre el tiempo a dedicar a cada paciente. 3. Valorar la influencia que, sobre el tiempo a dedicar a cada paciente, pueda existir en función del tipo de patología. Son numerosos los estudios que demuestran la influencia de la edad y el sexo, en la demanda y utilización de servicios sanitarios7,8. Alguno de estos estudios se han realizado en el ámbito específico de la Fisioterapia de Atención Primaria9,10. Estos estudios muestran que son la mujeres y las personas de más edad las mayores consumidoras de servicios de salud. La hipótesis de la que parte este estudio es que, por lo que respecta a las personas de más edad, se precisa una mayor dedicación expresada en tiempo total de tratamiento, que en el caso de personas más jóvenes. Esta diferencia se justifica porque, entre las personas más jóvenes, algunos problemas de salud requieren para su solución de aprendizaje de Higiene Postural, o de hábitos de ejercicio, enseñanza que se puede realizar en pocas sesiones. Sin embargo, entre las personas de más edad, sus problemas de salud son ya patologías declaradas, en muchos casos crónicas, y precisan de un tratamiento más prolongado. Aunque en el tratamiento se incluya también la enseñanza de normas de salud, su enfoque principal es la disminución de las recidivas11. Por lo que respecta al tipo de patología se parte de la hipótesis de que existen importantes diferencias, en el tiempo total dedicado a cada usuario, en función de los diferentes procesos patológicos. Para la realización de este trabajo se parte del modelo de gestión de Atención Primaria y de los datos del antiguo territorio INSALUD. Aunque desde el pasado 1 de 47
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Tabla 1. Evolución de la cobertura del Servicio 400, Tratamientos Fisioterapéuticos Básicos Año
Número de Fisioterapeutas
Personas incluidas
% Cobertura
Media de personas/ fisioterapeuta
1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000
261 292 308 349 367 381
073.342 090.890 121.921 147.497 157.456 171.620
4,3 5,3 7,0 8,5 8,9 9,4
281 311 395 423 429 450
enero de 2002 la gestión de las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social ha pasado a ser competencia de las distintas Comunidades Autónomas y esto puede implicar variaciones en el modelo de gestión en los distintos territorios, el análisis de la situación previa puede servir de base para el futuro desarrollo de la Fisioterapia en Atención Primaria. MATERIAL Y MÉTODOS Construcción de la ratio personas/año por fisioterapeuta Para calcular la carga de trabajo (en número de personas/año) asumible por un Fisioterapeuta se puede proponer una fórmula en la que el numerador estaría determinado por el número de horas disponibles al año, y el denominador por el tiempo que se debe dedicar a cada persona. N.º de horas disponibles/año N.º de personas/año = Tiempo dedicado a cada persona El número de horas disponibles por año se puede calcular a partir del Calendario Laboral. De la jornada ponderada anual, tal y como determina la Circular 4-91 de la Subdirección General de Atención Primaria del Insalud12, se debe dedicar un 70 % a la actividad asistencial. Resulta más complejo calcular el tiempo dedicado a cada persona. En este cálculo intervienen diversas variaFisioterapia 2003;25(3):159-69
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bles tales como: número de sesiones de tratamiento, duración de cada sesión, y posibilidad de tratar varios pacientes a la vez. Un factor de calidad, comentado por muchos profesionales, es no atender más de 2-3 usuarios de forma simultánea. Superar esta cifra supone un detrimento de la calidad, ya que la aplicación de tratamiento en presencia de otros usuarios: puede ser fuente de insatisfacción, interfiere en las actividades de enseñanza-aprendizaje13, e incluso puede alterar la fiabilidad de la aplicación terapéutica14. Para este estudio se va ha considerar la posibilidad de realizar las sesiones de tratamiento a 3 pacientes de forma simultánea. Cuestión aparte es el tiempo que debe dedicarse a cada usuario para la exploración física el cual, inexcusablemente, debe ser individual. Partiendo de estas premisas, la fórmula que se propone para calcular el Tiempo dedicado a cada persona es la siguiente.
El estudio piloto se realizó con las historias de todas las personas derivadas a la Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud de Consuegra (Área de Salud de Toledo) durante del año 1997, toda vez que ya se disponía de una base de datos informatizada de esas historias. Los valores aportados por el estudio piloto se encuentran reflejados en la tabla 2. De estos valores, el tiempo medio por sesión no se puede considerar fiable ya que, cuando se informatizaron estas historias, entre otros datos cuyos resultados fueron publicados10, se deseaba conocer las técnicas de tratamiento utilizadas en cada caso; pero, si una persona había recibido en una misma sesión varias aplicaciones de Electroterapia, cada una en una localización diferente, la Electroterapia sólo figuraba una vez. No es el caso de la media de días de tratamiento por proceso, que sí ofrece fiabilidad, y por tanto es la mejor variable a utilizar para calcular el tamaño muestral necesario para el estudio actual. La fórmula que permite averiguar el tamaño muestral necesario para un estudio que va a calcular valores medios de variables cuantitativas es: n = Z2. 2/e2 donde:
Tiempo de tto. Tiempo por persona = (Núm. de sesiones × ) 3 + Tiempo de exploración Determinación del tamaño muestral Para estimar el tamaño muestral necesario para que los resultados de este trabajo tengan una precisión adecuada, se necesita conocer con anterioridad los valores aproximados de las variables a estudio15,16. Hasta donde conoce el autor, no se han publicado estudios procedentes de Atención Primaria que informen de estos valores y sus índices estadísticos descriptivos. Uno de los métodos que permite solventar la ausencia de datos previos, es realizar un estudio piloto que aporte una estimación de los valores que pueden llegar a alcanzar nuestras variables17.
Tabla 2. Resumen de resultados del estudio piloto
Días de tratamiento Tiempo por sesión (en minutos)
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Media (n = 349)
Desviación típica
15 25
08,66 11,73
Z2 = Nivel de seguridad deseado al cuadrado. (Para el 95 % el valor de Z es de 1,96) 2 = Desviación típica al cuadrado e2 = Intervalo de confianza (nivel de precisión deseado) al cuadrado. Realizando este cálculo para la media de días de tratamiento con un Intervalo de confianza de ± 1 sesión, da como resultado que se precisan un total de 288 historias. La muestra se escoge de entre las historias abiertas a partir del año 1996, toda vez que desde esa fecha, con la implantación en la Unidad de un nuevo modelo de historia, se viene realizando una recogida de datos más exhaustiva. Para su selección se utilizó el método aleatorio sistemático, con una constante de muestreo de 1-4. Resultaron seleccionadas 301 historias. Posteriormente se desecharon 4 que presentaban datos
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incompletos, por lo que nuestra muestra se compone finalmente de 287 historias.
Desv. típ. = 8,48 Media = 16 N = 287
140 130 120
Para la realización de las pruebas estadísticas pertinentes para este estudio se utilizó el programa estadístico SPSS.
110
RESULTADOS Cálculo de la variable: número de sesiones El número de sesiones de tratamiento a las que ha acudido el usuario consta en cada una de las 287 historias seleccionadas, si bien, para determinar el total de tiempo que se ha dedicado a cada usuario, se va a considerar tanto el número de sesiones presenciales, como las ausencias. Cuando un usuario deja de acudir un día a su tratamiento, no es posible programar a otro para una sola sesión, menos aún si el usuario ausente no ha avisado con antelación. Así mismo, si deja de acudir varios días seguidos se le da de alta por incomparecencia pero, mientras tanto, ese tiempo ha estado reservado para él. En consecuencia, de cada historia se tomó nota del número total de sesiones en las que el usuario había estado citado, con independencia de si acudió o no. El valor mínimo de la variable es de 1 sesión (3 historias) y el máximo 65 sesiones (1 historia). La media es de 16 sesiones por usuario, la desviación típica 8,48 con un Intervalo de Confianza de ± 1 sesión (fig. 1). Cálculo de la variable: tiempo de tratamiento por sesión Para el cálculo del tiempo de tratamiento se asignaron a las técnicas que figuraban en cada historia los tiempos que se detallan en la tabla 3. Un aspecto que se valoró fue que para determinadas técnicas, especialmente las instrumentales, se precisa de un tiempo adicional al tiempo efectivo de tratamiento. Por ejemplo, una aplicación de ultrasonidos requiere: que la persona descubra la zona a tratar, aplicación de gel, limpieza de la zona tras la aplicación,... 49
Frecuencia (número de casos)
Análisis estadístico
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Número de sesiones
Fig. 1. Histograma de la variable Número de Sesiones por usuario.
Tabla 3. Tiempo asignado por técnica de tratamiento Técnica
Tiempo
Electroterapia alta frecuencia Electroterapia baja frecuencia Tracción cervical Crioterapia Mecanoterapia/Poleoterapia Parafina Ultrasonidos Vendaje funcional Fisioterapia Respiratoria Cinesiterapia pasiva Cinesiterapia activa Masaje Enseñanza de Cinesiterapia a domicilio Enseñanza de Higiene Postural y/o articular
10’ 20’ 10’ 10’ según cada caso según cada caso 10’ 15’ 35’ según cada caso según cada caso 20’ 15’ 15’
Se eligieron de forma aleatoria 30 pacientes de entre los tratados entre Octubre de 1999 y Febrero del 2000 y por cada uno de ellos, en forma simple ciego, se cronoFisioterapia 2003;25(3):159-69
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164 Desv. típ. = 14,13 Media = 31,8 N = 4457,00
1200 1100
sus estadísticos descriptivos, arrojan una media de 31,75 minutos de tratamiento por sesión, con una desviación típica de 14,13 y un Intervalo de Confianza de ± 0,41 minutos (fig. 2).
Frecuencia (número de casos)
1000 900
Cálculo de la variable: tiempo de exploración
800 700 600 500 400 300 200 100 0 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Tiempo medio de tratamiento por sesión (minutos)
Fig. 2. Histograma de la variable: Tiempo medio de tratamiento por sesión.
metraron 3 sesiones de tratamiento. En ningún caso se cronometraron las primeras sesiones, sino sesiones posteriores en las que el paciente ya sabía las técnicas que se iban a utilizar y como prepararse. El resultado de estas 90 sesiones cronometradas fue que se precisa una media de 4 minutos adicionales al tiempo efectivo de tratamiento. En cada una de las historias que contenían tratamiento mediante técnicas instrumentales (242 casos) se incorporó un nuevo ítem llamado tiempo adicional, con un valor de 4 minutos por sesión. Para calcular la media de tiempo por sesión, se tiene en cuenta que algunas técnicas no se desarrollan todos los días que el usuario acude a tratamiento, como por ejemplo la enseñanza de Higiene Postural que se realizaba en una única sesión por persona. Para cada una de las sesiones de cada usuario, se calculo su tiempo individual de duración. Se dispone así de una muestra de 4.457 sesiones de tratamiento con sus respectivos tiempos individuales, y una vez analizados Fisioterapia 2003;25(3):159-69
La exploración física es un proceso absolutamente imprescindible antes de: determinar la procedencia o no de incluir al usuario en tratamiento, estimar los objetivos que se pretenden alcanzar con el mismo, y decidir las técnicas más adecuadas para obtener los objetivos previstos. Así mismo, sin detrimento de que durante el proceso de tratamiento se valore la evolución del paciente de forma continua, al finalizar las sesiones de tratamiento pautadas se realiza una nueva exploración. En esta exploración final se recoge información sobre los resultados obtenidos con el tratamiento expresados en grado de consecución de los objetivos buscados. El tiempo que se precisa para estas exploraciones es muy variable. Depende fundamentalmente: del tipo de proceso a valorar, de la propia experiencia del explorador, y de la mayor o menor colaboración del usuario. También influye sobre el tiempo necesario el hecho de que el usuario a explorar ya haya sido atendido previamente por el mismo proceso, muy frecuente en personas afectadas de patología reumática crónica. En estos casos, al disponer de una Historia ya cumplimentada, la recogida de información es mucho más ágil. En las Historias de Fisioterapia se anotan los ítems encontrados durante la exploración inicial y final, pero no el tiempo dedicado a ella, por lo que esta variable no se puede calcular mediante un estudio retrospectivo. Su cálculo se realizó cronometrando el tiempo empleado tanto en la exploración inicial, como en la final, de 30 usuarios elegidos aleatoriamente de entre los que empezaron y finalizaron tratamiento durante los meses de Octubre de 1999 a Febrero del 2000. Los resultados obtenidos se muestran en la tabla 4. La media de tiempo dedicado a la exploración de cada usuario es de 18,73 minutos, con un Intervalo de confianza de ± 2,38 minutos.
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Aplicación práctica de la fórmula Cálculo del numerador: número de horas disponibles/año El Calendario Laboral18 fija la jornada ponderada anual para un sanitario, que desarrolla su actividad en jornada diurna, en 1.645 horas/año. De esta jornada anual, en Atención Primaria se debe dedicar un 70 % a la actividad propiamente asistencial12, lo que representa un total de 1.152 horas disponibles al año. Cálculo del denominador: Tiempo por persona
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Media (n = 30)
Cálculo de la ratio personas/año por fisioterapeuta N.º de horas disponibles/año N.º de personas/año = Tiempo dedicado a cada persona 1.152 Número de personas/año = = 368 personas/año 3,13 La ratio de personas/año que arroja este estudio, 368, se encuentra muy alejada de la que se viene pactando por las diferentes Gerencias y que se refleja en la media de personas atendidas según la última memoria publicada por el Insalud (450 personas). La diferencia representa que se está atendiendo un 22 % más, de las personas posibles según este estudio. Si se utiliza la fórmula propuesta, pero aplicando los intervalos de confianza de las distintas variables, el resultado es que se podrían atender entre 340 y 399 usuarios/año, siempre por debajo de la media de cobertura actual.
51
Desviación típica
Valor mínimo
Valor máximo
Exploración inicial
11,93
4,98
5
25
Exploración final
06,80
2,73
3
13
Global
18,73
6,39
8
36
Tabla 5. Análisis de las variables según sexo
Número
Media de sesiones
Media de tiempo por sesión (minutos)
Media de tiempo total por usuario (minutos)
Desviación típica
Mujeres
198
16
31,02
510,59
496,89
Hombres
89
15
33,54
515,39
468,30
Tiempo de tto. Tiempo por persona = (Núm. de sesiones × ) 3 + Tiempo de exploración 31,75 Tiempo por persona = (16 × ) + 18,73 = 3 188,06 minutos = 3,13 horas
165
Tabla 4. Valores de la Variable “Tiempo de Exploración” (en minutos)
Análisis de los resultados según sexo En la tabla 5 se muestran los resultados obtenidos agrupados por sexos. Como era esperable, las mujeres utilizan más los servicios de fisioterapia que los hombres. La muestra se compone de 198 mujeres por tan sólo 89 hombres. Las mujeres utilizan una media de 16 sesiones de tratamiento de una duración media de 31,0 minutos, los hombres utilizan menos sesiones de media (15 sesiones) pero de mayor duración (33,5 minutos). Ni la diferencia observada en la media de número de sesiones ni en la media de duración de cada sesión muestran significación estadística, no obstante, para una valoración más precisa de la diferencia que pueda existir en función del sexo, se calculó una nueva variable denominada “tiempo total por usuario” cuyo valor incluye el sumatorio del tiempo de todas las sesiones de tratamiento de cada usuario más el tiempo de exploración.
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Esta misma variable se utilizará posteriormente para el análisis de las diferencias en función de la edad y del tipo de patología. La prueba de la t de Student muestra que la diferencia que se observa en la media de tiempo total de tratamiento por usuario, no es estadísticamente significativa (p > 0,9). No podemos por tanto asumir diferencias en el tiempo dedicado a cada persona en función del sexo.
1200
Media: tiempo total por usuario (minutos)
1100 1000 900 800 700 600 500 400
Análisis de los resultados según edad
300 200 100 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Edad mayor que...
Fig. 3. Representación de la media de tiempo total por usuario según edad.
Tabla 6. Análisis de las variables según edad Media Media Media de tiempo de tiempo total Desviación Número de sesiones por sesión por usuario típica (minutos) (minutos) Hasta 61 años Desde 62 años
191 96
15 17
31,97 31,43
485,10 565,75
493,09 473,81
Tabla 7. Análisis de las variables según tipo de patología Media Media Media de tiempo de tiempo total Desviación Número de sesiones por sesión por usuario típica (minutos) (minutos) Neurología Ortopedia Otros Respiratorio Reumatología Traumatología
012 010 005 001 219 040
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25 07 12 10 15 18
39,63 32,10 19,26 35,00 29,76 38,78
1.015,98 0 243,43 0 242,13 0 368,73 0 469,15 0 700,43
862,82 261,67 088,31 000,00 356,29 807,86
Una de las hipótesis previas de este estudio es que las personas de más edad necesitan más tiempo de atención que las más jóvenes. En la figura 3 se muestra la progresión que sigue la media de tiempo total de tratamiento por usuario según va avanzando la edad. Hasta la edad de 60 años la media mantiene un valor semejante, pero a partir de esa edad se incrementa progresiva y rápidamente. El análisis estadístico mostró que, a partir de 61 años, la diferencia observada en la media de tiempo total por usuario era estadísticamente significativa. En la tabla 6 se muestran los resultados obtenidos agrupados por menores y mayores de 61 años. La mayor diferencia se observa en la media de número de sesiones de tratamiento, siendo de 17 sesiones para los mayores de 61 años y de 15 para los de menos edad. La diferencia en la media de tiempo total de tratamiento por usuario, a este nivel de edad, es estadísticamente significativa con una p < 0,007 según la prueba de la t de Student. El nivel de significación va aumentando conforme la agrupación por edad se hace en edades más altas hasta alcanzar una p < 0,001 para el corte realizado a la edad de 67 años. A partir de ese punto, aunque la diferencia entre las medias sigue mostrando clara significación estadística, al irse reduciendo el tamaño del grupo de personas de más edad, el nivel de significación va disminuyendo hasta llegar a p < 0,006 para el corte realizado a la edad de 73 años. A partir de la edad 73 años el grupo de personas de más edad es menor que 30 y, aunque las diferencias en-
52
CONCLUSIONES Según los datos que refleja este estudio se podrían atender una media de 368 personas/año por fisioterapeuta. 53
800
600
400
200
Traumática
Reumática
Respiratoria
0
Otros
En la tabla 7 se muestran los resultados obtenidos agrupados por tipo de patología. La media de sesiones de tratamiento muestra grandes diferencias, siendo los procesos neurológicos los que más sesiones utilizan 25; seguidos de la traumatología 18; y la reumatología 15 sesiones. El último lugar lo ocupa la ortopedia con una media de 7 sesiones, lo que se corresponde con que este grupo se compone, fundamentalmente, de niños y jóvenes con patología de columna vertebral, que acuden a tratamiento para el aprendizaje de cinesiterapia activa. También difieren las medias de tiempo por sesión y de tiempo total empleado por usuario (fig. 4), tal y como se suponía en las hipótesis previas de este estudio. El mayor tiempo total por usuario se presenta en los procesos de tipo neurológico (1.015,98 minutos) y el menor en la patología ortopédica y por otros procesos (243,43 y 242,13 minutos respectivamente). Para la comparación estadística de las diferencias que se observan en la media de tiempo total por usuario, se realiza el análisis de la varianza para un factor (tipo de patología) de efectos aleatorios19. El resultado indica que las diferencias observadas entre los distintos grupos de patologías son estadísticamente significativas con una p < 0,001. El mismo resultado (p < 0,001) ofrece la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis20, por lo que podemos asumir que el tiempo a dedicar a cada paciente está condicionado por los diferentes tipos de patología.
1000
Ortopedagógica
Análisis de los resultados según tipo de patología
167 1200
Neurológica
tre las medias sigan aumentando, la estimación estadística pierde potencia. En resumen, podemos asumir que ser mayor de 61 años es un factor que determina diferencias estadísticamente significativas en la media de tiempo de tratamiento a dedicar a cada usuario.
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Media: tiempo total por usuario (minutos)
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Tipo de patología
Fig. 4. Media de tiempo total por usuario según tipo de patología.
La actual cifra media de usuarios atendidos por profesional y año (450 personas) está sobrecargada. Un exceso de trabajo asistencial sólo se puede asumir, desde las Unidades de Atención Primaria, incrementando el número de personas atendidas simultáneamente, lo que repercute en la calidad; o bien utilizando parte del tiempo que se debe dedicar a otras tareas (organización, formación, investigación, actividades en la comunidad...) en detrimento de las mismas. No podemos obviar que existen factores, que afectan al cálculo de la ratio personas/año por fisioterapeuta, de difícil valoración. Algunos de estos factores afectan al tiempo dedicado a cada usuario: días en los que requiere de técnicas adicionales por empeoramiento puntual, dificultad para “encajar” tres personas de forma simultánea según el equipamiento o dotación de la unidad, o necesidad de atención individual en algunos casos. Fisioterapia 2003;25(3):159-69
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Otros factores pueden afectar al número de horas disponibles al año, como por ejemplo, bajas laborales del profesional no cubiertas desde el primer día. Tampoco se ha tenido en consideración el tiempo que pueda corresponder legalmente para descanso diario a lo largo de una jornada laboral en horario continuado. Por todo ello, aunque al aplicar los intervalos de confianza calculados en este estudio el resultado es que se podrían tratar entre 340 y 399 usuarios/año, acercarnos a la cifra más alta o superarla es una situación que sólo se puede considerar como hipotéticamente ideal, en condiciones de adecuada calidad en la prestación. El intervalo de confianza superior (399 usuarios) se consigue más por la reducción del número medio de sesiones (IC ± 1) que por la reducción del tiempo medio por sesión (IC ± 0,41). La reducción del número medio de sesiones se podría conseguir, y con ello se podría incrementar más aún el % de cobertura del servicio, si las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria no tuvieran que atender procesos patológicos que claramente no encajan en el enunciado “Tratamientos Fisioterapéuticos Básicos” y centraran su actividad en procesos, muy prevalentes en la población, y para los que podrían dar una mejor respuesta dada su proximidad al usuario, pero que precisan una carga de trabajo inferior, ya que como ha quedado reflejado, existen diferencias estadísticamente significativas en función del tipo de patología.
También presenta significación estadística la diferencia observada en función de la edad del usuario. La Cartera de Servicios determina que la cobertura del servicio 400 se calcula únicamente según el número de personas atendidas. Los datos aportados por este estudio muestran que esta situación no refleja realmente la carga de trabajo que ha tenido una unidad. Entre dos unidades que hayan atendido el mismo número de usuarios pueden existir grandes diferencias si la distribución en ambas, en función de edad y tipo de patología, no es equiparable. La inclusión de estas variables, u otras que puedan considerarse oportunas, en la Cartera de Servicios buscando un indicador de cobertura que refleje más adecuadamente el trabajo anual desarrollado, puede representar un factor de incentivación para los profesionales que, por ahora, únicamente ven su trabajo reflejado en “número” de personas, sin tener en cuenta la diferencia que existe entre un niño/a con actitud escoliótica y un usuario/a de más de 61 años con, por ejemplo, una prótesis de rodilla. AGRADECIMIENTOS A todos mis compañeros del Centro de Salud de Consuegra por su constante apoyo, y especialmente a Montserrat del Álamo Fernández Layos, Auxiliar de Enfermería, sin cuya colaboración diaria no se habría podido completar este estudio.
BIBLIOGRAFÍA 1. Dodero J. La gestión en Atención Primaria. Fisioterapia 1997;19:47-9.
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159 M. Barra López. Socio AEF n.º 5.233
Fisioterapeuta. Centro de Salud de Consuegra. Toledo.
Correspondencia: Martín Barra López Maria Sanjuán Cuchí, 21 5.º 1.ª 08840 Viladecans. Barcelona E-mail: [email protected]
Fisioterapia de atención primaria. Estudio analítico de cargas de trabajo Physiotherapy of primary care. Analytical study of work loads
RESUMEN
ABSTRACT
Según datos publicados en las memorias anuales del Instituto Nacional de la Salud, en los últimos 6 años, el indicador de cobertura del Servicio “Tratamientos Fisioterapéuticos Básicos” se ha incrementado desde el 4,3 % (año 1995) al 9,4 % (año 2000). En este aumento ha tenido una importancia fundamental que la ratio de personas/año atendidas por fisioterapeuta ha pasado de 281 (año 1995) a 450 (año 2000) sufriendo un incremento del 60,1 %. Los objetivos de este estudio son:
Extracted data from annual reports published by the National Health Institute in the last 6 years, show that the coverage indicator of the Service “ Basic Physiotherapeutic Treatments” has been increased from 4,3 % (year 1995) to the 9,4 % (year 2000). In this increase had a fundamental importance the ratio of persons/year attended by physiotherapist, that has gone from 281 (year 1995) to 450 (year 2000) suffering an 60,1 % of increase. The objectives of this research are:
1. Analizar si esta carga de trabajo es asumible por un profesional, ofreciendo unas condiciones adecuadas de calidad en la prestación del servicio. 2. Valorar la influencia que puedan ejercer factores demográficos (sexo y edad) sobre el tiempo a dedicar a cada paciente. 3. Valorar las diferencias que, sobre el tiempo a dedicar a cada paciente, puedan existir en función del tipo de patología.
1. Analyze if a professional can assume this work load, offering adequate quality conditions of the service. 2. Valuate the influence that could exercise demographic factors (sex and age) over the time to spend in any patient. 3. Valuate the differences that could exist, over the time to spend in any patient, in function of pathology type.
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Given the absence of previous studies that analyze these items, a previous pilot study was accomplished to calculate Fisioterapia 2003;25(3):159-69
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Dada la ausencia de estudios anteriores que analicen estos valores, se realizó un estudio piloto previo para poder calcular el tamaño muestral necesario para que este trabajo tenga una validez estadística adecuada. Una vez calculadas las variables necesarias para la aplicación práctica de la fórmula propuesta, el resultado es que se podrían atender una media de 368 personas/año por fisioterapeuta. Las diferencias observadas en la variable “tiempo total de tratamiento por usuario” no son estadísticamente significativas en función del sexo del usuario, pero sí que son significativas en función de la edad y en función del tipo de patología.
the necessary muestral size, for an adequate statistics validity of this work. Once calculated the necessary variables for the practical application of the formulation proposed, the result is that, they could be attended an average of 368 persons/year by physiotherapist. The differences observed in the variable “ total treatment time by patient” haven not statistics meaning in function of the user sex, but that they are meaningful in function of age and in function of pathology type. KEY WORDS Physical therapy; Primary Care; Work loads.
PALABRAS CLAVE Fisioterapia; Atención Primaria; Cargas de trabajo.
INTRODUCCIÓN El Contrato de Gestión Asistencial es el documento en el que anualmente se plasman los compromisos asistenciales pactados entre cada Unidad de Provisión y la correspondiente Gerencia de Atención Primaria del INSALUD. La Unidad de Provisión puede ser el Equipo de Atención Primaria, Profesionales del Modelo Tradicional, y Unidades de Apoyo (Salud Bucodental, Psicoprofilaxis Obstétrica, Fisioterapia, Salud Mental,...) Los Contratos de Gestión Asistencial contemplan, al menos, los siguientes aspectos: Actividad Asistencial, Aspectos Organizativos y Asignación de Recursos1. En el apartado de Actividad Asistencial se recogen aquellos ítems de la Cartera de Servicios que la Unidad de Provisión se compromete a realizar en el año. En este compromiso se hace constar, para cada uno de los servicios contratados, la cobertura que se pretende alcanzar y el grado de cumplimiento de las Normas Técnicas Mínimas correspondientes a cada servicio. Las Unidades de Fisioterapia, como Unidades de Apoyo de los Equipos de Atención Primaria, también firman anualmente el correspondiente Contrato de Fisioterapia 2003;25(3):159-69
Gestión Asistencial referido, en su caso, al Servicio 400: “Tratamientos Fisioterapéuticos Básicos”2 en el que, como cobertura, se pacta el número de personas que se espera reciban tratamiento en ese año. Con el número de personas tratados anualmente, expresado en porcentaje sobre el total de casos esperados en relación con la población de Tarjeta Sanitaria Individual, se construye el Indicador de Cobertura. En la tabla 1 se aprecia la evolución que ha seguido la cobertura de este Servicio en los últimos años, con datos recogidos de las Memorias publicadas por el Instituto Nacional de la Salud3-6. El porcentaje de cobertura, se ha incrementado en estos 6 años, pasando del 4,3 % al 9,4 %. Esto representa un importantísimo logro, al permitir que un mayor porcentaje de la población tenga acceso a las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria para la solución de sus problemas de salud. Pero este aumento de cobertura se ha conseguido, no sólo por el mayor número de profesionales (46 %), sino fundamentalmente porque el número de personas atendidas por profesional ha sufrido un incremento del 60,1 % pasando de 281 a 450 personas por fisioterapeuta. 46
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Este incremento fue especialmente importante en el año 1997 (27,0 %), mientras que en los últimos años muestra una relativa estabilización. Los objetivos de este trabajo son: 1. Calcular si esta carga de trabajo es asumible por un profesional, en condiciones adecuadas de calidad en la prestación del servicio. 2. Valorar la influencia que puedan ejercer factores demográficos (sexo y edad) sobre el tiempo a dedicar a cada paciente. 3. Valorar la influencia que, sobre el tiempo a dedicar a cada paciente, pueda existir en función del tipo de patología. Son numerosos los estudios que demuestran la influencia de la edad y el sexo, en la demanda y utilización de servicios sanitarios7,8. Alguno de estos estudios se han realizado en el ámbito específico de la Fisioterapia de Atención Primaria9,10. Estos estudios muestran que son la mujeres y las personas de más edad las mayores consumidoras de servicios de salud. La hipótesis de la que parte este estudio es que, por lo que respecta a las personas de más edad, se precisa una mayor dedicación expresada en tiempo total de tratamiento, que en el caso de personas más jóvenes. Esta diferencia se justifica porque, entre las personas más jóvenes, algunos problemas de salud requieren para su solución de aprendizaje de Higiene Postural, o de hábitos de ejercicio, enseñanza que se puede realizar en pocas sesiones. Sin embargo, entre las personas de más edad, sus problemas de salud son ya patologías declaradas, en muchos casos crónicas, y precisan de un tratamiento más prolongado. Aunque en el tratamiento se incluya también la enseñanza de normas de salud, su enfoque principal es la disminución de las recidivas11. Por lo que respecta al tipo de patología se parte de la hipótesis de que existen importantes diferencias, en el tiempo total dedicado a cada usuario, en función de los diferentes procesos patológicos. Para la realización de este trabajo se parte del modelo de gestión de Atención Primaria y de los datos del antiguo territorio INSALUD. Aunque desde el pasado 1 de 47
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Tabla 1. Evolución de la cobertura del Servicio 400, Tratamientos Fisioterapéuticos Básicos Año
Número de Fisioterapeutas
Personas incluidas
% Cobertura
Media de personas/ fisioterapeuta
1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000
261 292 308 349 367 381
073.342 090.890 121.921 147.497 157.456 171.620
4,3 5,3 7,0 8,5 8,9 9,4
281 311 395 423 429 450
enero de 2002 la gestión de las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social ha pasado a ser competencia de las distintas Comunidades Autónomas y esto puede implicar variaciones en el modelo de gestión en los distintos territorios, el análisis de la situación previa puede servir de base para el futuro desarrollo de la Fisioterapia en Atención Primaria. MATERIAL Y MÉTODOS Construcción de la ratio personas/año por fisioterapeuta Para calcular la carga de trabajo (en número de personas/año) asumible por un Fisioterapeuta se puede proponer una fórmula en la que el numerador estaría determinado por el número de horas disponibles al año, y el denominador por el tiempo que se debe dedicar a cada persona. N.º de horas disponibles/año N.º de personas/año = Tiempo dedicado a cada persona El número de horas disponibles por año se puede calcular a partir del Calendario Laboral. De la jornada ponderada anual, tal y como determina la Circular 4-91 de la Subdirección General de Atención Primaria del Insalud12, se debe dedicar un 70 % a la actividad asistencial. Resulta más complejo calcular el tiempo dedicado a cada persona. En este cálculo intervienen diversas variaFisioterapia 2003;25(3):159-69
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bles tales como: número de sesiones de tratamiento, duración de cada sesión, y posibilidad de tratar varios pacientes a la vez. Un factor de calidad, comentado por muchos profesionales, es no atender más de 2-3 usuarios de forma simultánea. Superar esta cifra supone un detrimento de la calidad, ya que la aplicación de tratamiento en presencia de otros usuarios: puede ser fuente de insatisfacción, interfiere en las actividades de enseñanza-aprendizaje13, e incluso puede alterar la fiabilidad de la aplicación terapéutica14. Para este estudio se va ha considerar la posibilidad de realizar las sesiones de tratamiento a 3 pacientes de forma simultánea. Cuestión aparte es el tiempo que debe dedicarse a cada usuario para la exploración física el cual, inexcusablemente, debe ser individual. Partiendo de estas premisas, la fórmula que se propone para calcular el Tiempo dedicado a cada persona es la siguiente.
El estudio piloto se realizó con las historias de todas las personas derivadas a la Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud de Consuegra (Área de Salud de Toledo) durante del año 1997, toda vez que ya se disponía de una base de datos informatizada de esas historias. Los valores aportados por el estudio piloto se encuentran reflejados en la tabla 2. De estos valores, el tiempo medio por sesión no se puede considerar fiable ya que, cuando se informatizaron estas historias, entre otros datos cuyos resultados fueron publicados10, se deseaba conocer las técnicas de tratamiento utilizadas en cada caso; pero, si una persona había recibido en una misma sesión varias aplicaciones de Electroterapia, cada una en una localización diferente, la Electroterapia sólo figuraba una vez. No es el caso de la media de días de tratamiento por proceso, que sí ofrece fiabilidad, y por tanto es la mejor variable a utilizar para calcular el tamaño muestral necesario para el estudio actual. La fórmula que permite averiguar el tamaño muestral necesario para un estudio que va a calcular valores medios de variables cuantitativas es: n = Z2. 2/e2 donde:
Tiempo de tto. Tiempo por persona = (Núm. de sesiones × ) 3 + Tiempo de exploración Determinación del tamaño muestral Para estimar el tamaño muestral necesario para que los resultados de este trabajo tengan una precisión adecuada, se necesita conocer con anterioridad los valores aproximados de las variables a estudio15,16. Hasta donde conoce el autor, no se han publicado estudios procedentes de Atención Primaria que informen de estos valores y sus índices estadísticos descriptivos. Uno de los métodos que permite solventar la ausencia de datos previos, es realizar un estudio piloto que aporte una estimación de los valores que pueden llegar a alcanzar nuestras variables17.
Tabla 2. Resumen de resultados del estudio piloto
Días de tratamiento Tiempo por sesión (en minutos)
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Media (n = 349)
Desviación típica
15 25
08,66 11,73
Z2 = Nivel de seguridad deseado al cuadrado. (Para el 95 % el valor de Z es de 1,96) 2 = Desviación típica al cuadrado e2 = Intervalo de confianza (nivel de precisión deseado) al cuadrado. Realizando este cálculo para la media de días de tratamiento con un Intervalo de confianza de ± 1 sesión, da como resultado que se precisan un total de 288 historias. La muestra se escoge de entre las historias abiertas a partir del año 1996, toda vez que desde esa fecha, con la implantación en la Unidad de un nuevo modelo de historia, se viene realizando una recogida de datos más exhaustiva. Para su selección se utilizó el método aleatorio sistemático, con una constante de muestreo de 1-4. Resultaron seleccionadas 301 historias. Posteriormente se desecharon 4 que presentaban datos
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incompletos, por lo que nuestra muestra se compone finalmente de 287 historias.
Desv. típ. = 8,48 Media = 16 N = 287
140 130 120
Para la realización de las pruebas estadísticas pertinentes para este estudio se utilizó el programa estadístico SPSS.
110
RESULTADOS Cálculo de la variable: número de sesiones El número de sesiones de tratamiento a las que ha acudido el usuario consta en cada una de las 287 historias seleccionadas, si bien, para determinar el total de tiempo que se ha dedicado a cada usuario, se va a considerar tanto el número de sesiones presenciales, como las ausencias. Cuando un usuario deja de acudir un día a su tratamiento, no es posible programar a otro para una sola sesión, menos aún si el usuario ausente no ha avisado con antelación. Así mismo, si deja de acudir varios días seguidos se le da de alta por incomparecencia pero, mientras tanto, ese tiempo ha estado reservado para él. En consecuencia, de cada historia se tomó nota del número total de sesiones en las que el usuario había estado citado, con independencia de si acudió o no. El valor mínimo de la variable es de 1 sesión (3 historias) y el máximo 65 sesiones (1 historia). La media es de 16 sesiones por usuario, la desviación típica 8,48 con un Intervalo de Confianza de ± 1 sesión (fig. 1). Cálculo de la variable: tiempo de tratamiento por sesión Para el cálculo del tiempo de tratamiento se asignaron a las técnicas que figuraban en cada historia los tiempos que se detallan en la tabla 3. Un aspecto que se valoró fue que para determinadas técnicas, especialmente las instrumentales, se precisa de un tiempo adicional al tiempo efectivo de tratamiento. Por ejemplo, una aplicación de ultrasonidos requiere: que la persona descubra la zona a tratar, aplicación de gel, limpieza de la zona tras la aplicación,... 49
Frecuencia (número de casos)
Análisis estadístico
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Número de sesiones
Fig. 1. Histograma de la variable Número de Sesiones por usuario.
Tabla 3. Tiempo asignado por técnica de tratamiento Técnica
Tiempo
Electroterapia alta frecuencia Electroterapia baja frecuencia Tracción cervical Crioterapia Mecanoterapia/Poleoterapia Parafina Ultrasonidos Vendaje funcional Fisioterapia Respiratoria Cinesiterapia pasiva Cinesiterapia activa Masaje Enseñanza de Cinesiterapia a domicilio Enseñanza de Higiene Postural y/o articular
10’ 20’ 10’ 10’ según cada caso según cada caso 10’ 15’ 35’ según cada caso según cada caso 20’ 15’ 15’
Se eligieron de forma aleatoria 30 pacientes de entre los tratados entre Octubre de 1999 y Febrero del 2000 y por cada uno de ellos, en forma simple ciego, se cronoFisioterapia 2003;25(3):159-69
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164 Desv. típ. = 14,13 Media = 31,8 N = 4457,00
1200 1100
sus estadísticos descriptivos, arrojan una media de 31,75 minutos de tratamiento por sesión, con una desviación típica de 14,13 y un Intervalo de Confianza de ± 0,41 minutos (fig. 2).
Frecuencia (número de casos)
1000 900
Cálculo de la variable: tiempo de exploración
800 700 600 500 400 300 200 100 0 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Tiempo medio de tratamiento por sesión (minutos)
Fig. 2. Histograma de la variable: Tiempo medio de tratamiento por sesión.
metraron 3 sesiones de tratamiento. En ningún caso se cronometraron las primeras sesiones, sino sesiones posteriores en las que el paciente ya sabía las técnicas que se iban a utilizar y como prepararse. El resultado de estas 90 sesiones cronometradas fue que se precisa una media de 4 minutos adicionales al tiempo efectivo de tratamiento. En cada una de las historias que contenían tratamiento mediante técnicas instrumentales (242 casos) se incorporó un nuevo ítem llamado tiempo adicional, con un valor de 4 minutos por sesión. Para calcular la media de tiempo por sesión, se tiene en cuenta que algunas técnicas no se desarrollan todos los días que el usuario acude a tratamiento, como por ejemplo la enseñanza de Higiene Postural que se realizaba en una única sesión por persona. Para cada una de las sesiones de cada usuario, se calculo su tiempo individual de duración. Se dispone así de una muestra de 4.457 sesiones de tratamiento con sus respectivos tiempos individuales, y una vez analizados Fisioterapia 2003;25(3):159-69
La exploración física es un proceso absolutamente imprescindible antes de: determinar la procedencia o no de incluir al usuario en tratamiento, estimar los objetivos que se pretenden alcanzar con el mismo, y decidir las técnicas más adecuadas para obtener los objetivos previstos. Así mismo, sin detrimento de que durante el proceso de tratamiento se valore la evolución del paciente de forma continua, al finalizar las sesiones de tratamiento pautadas se realiza una nueva exploración. En esta exploración final se recoge información sobre los resultados obtenidos con el tratamiento expresados en grado de consecución de los objetivos buscados. El tiempo que se precisa para estas exploraciones es muy variable. Depende fundamentalmente: del tipo de proceso a valorar, de la propia experiencia del explorador, y de la mayor o menor colaboración del usuario. También influye sobre el tiempo necesario el hecho de que el usuario a explorar ya haya sido atendido previamente por el mismo proceso, muy frecuente en personas afectadas de patología reumática crónica. En estos casos, al disponer de una Historia ya cumplimentada, la recogida de información es mucho más ágil. En las Historias de Fisioterapia se anotan los ítems encontrados durante la exploración inicial y final, pero no el tiempo dedicado a ella, por lo que esta variable no se puede calcular mediante un estudio retrospectivo. Su cálculo se realizó cronometrando el tiempo empleado tanto en la exploración inicial, como en la final, de 30 usuarios elegidos aleatoriamente de entre los que empezaron y finalizaron tratamiento durante los meses de Octubre de 1999 a Febrero del 2000. Los resultados obtenidos se muestran en la tabla 4. La media de tiempo dedicado a la exploración de cada usuario es de 18,73 minutos, con un Intervalo de confianza de ± 2,38 minutos.
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Aplicación práctica de la fórmula Cálculo del numerador: número de horas disponibles/año El Calendario Laboral18 fija la jornada ponderada anual para un sanitario, que desarrolla su actividad en jornada diurna, en 1.645 horas/año. De esta jornada anual, en Atención Primaria se debe dedicar un 70 % a la actividad propiamente asistencial12, lo que representa un total de 1.152 horas disponibles al año. Cálculo del denominador: Tiempo por persona
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Media (n = 30)
Cálculo de la ratio personas/año por fisioterapeuta N.º de horas disponibles/año N.º de personas/año = Tiempo dedicado a cada persona 1.152 Número de personas/año = = 368 personas/año 3,13 La ratio de personas/año que arroja este estudio, 368, se encuentra muy alejada de la que se viene pactando por las diferentes Gerencias y que se refleja en la media de personas atendidas según la última memoria publicada por el Insalud (450 personas). La diferencia representa que se está atendiendo un 22 % más, de las personas posibles según este estudio. Si se utiliza la fórmula propuesta, pero aplicando los intervalos de confianza de las distintas variables, el resultado es que se podrían atender entre 340 y 399 usuarios/año, siempre por debajo de la media de cobertura actual.
51
Desviación típica
Valor mínimo
Valor máximo
Exploración inicial
11,93
4,98
5
25
Exploración final
06,80
2,73
3
13
Global
18,73
6,39
8
36
Tabla 5. Análisis de las variables según sexo
Número
Media de sesiones
Media de tiempo por sesión (minutos)
Media de tiempo total por usuario (minutos)
Desviación típica
Mujeres
198
16
31,02
510,59
496,89
Hombres
89
15
33,54
515,39
468,30
Tiempo de tto. Tiempo por persona = (Núm. de sesiones × ) 3 + Tiempo de exploración 31,75 Tiempo por persona = (16 × ) + 18,73 = 3 188,06 minutos = 3,13 horas
165
Tabla 4. Valores de la Variable “Tiempo de Exploración” (en minutos)
Análisis de los resultados según sexo En la tabla 5 se muestran los resultados obtenidos agrupados por sexos. Como era esperable, las mujeres utilizan más los servicios de fisioterapia que los hombres. La muestra se compone de 198 mujeres por tan sólo 89 hombres. Las mujeres utilizan una media de 16 sesiones de tratamiento de una duración media de 31,0 minutos, los hombres utilizan menos sesiones de media (15 sesiones) pero de mayor duración (33,5 minutos). Ni la diferencia observada en la media de número de sesiones ni en la media de duración de cada sesión muestran significación estadística, no obstante, para una valoración más precisa de la diferencia que pueda existir en función del sexo, se calculó una nueva variable denominada “tiempo total por usuario” cuyo valor incluye el sumatorio del tiempo de todas las sesiones de tratamiento de cada usuario más el tiempo de exploración.
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Esta misma variable se utilizará posteriormente para el análisis de las diferencias en función de la edad y del tipo de patología. La prueba de la t de Student muestra que la diferencia que se observa en la media de tiempo total de tratamiento por usuario, no es estadísticamente significativa (p > 0,9). No podemos por tanto asumir diferencias en el tiempo dedicado a cada persona en función del sexo.
1200
Media: tiempo total por usuario (minutos)
1100 1000 900 800 700 600 500 400
Análisis de los resultados según edad
300 200 100 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Edad mayor que...
Fig. 3. Representación de la media de tiempo total por usuario según edad.
Tabla 6. Análisis de las variables según edad Media Media Media de tiempo de tiempo total Desviación Número de sesiones por sesión por usuario típica (minutos) (minutos) Hasta 61 años Desde 62 años
191 96
15 17
31,97 31,43
485,10 565,75
493,09 473,81
Tabla 7. Análisis de las variables según tipo de patología Media Media Media de tiempo de tiempo total Desviación Número de sesiones por sesión por usuario típica (minutos) (minutos) Neurología Ortopedia Otros Respiratorio Reumatología Traumatología
012 010 005 001 219 040
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25 07 12 10 15 18
39,63 32,10 19,26 35,00 29,76 38,78
1.015,98 0 243,43 0 242,13 0 368,73 0 469,15 0 700,43
862,82 261,67 088,31 000,00 356,29 807,86
Una de las hipótesis previas de este estudio es que las personas de más edad necesitan más tiempo de atención que las más jóvenes. En la figura 3 se muestra la progresión que sigue la media de tiempo total de tratamiento por usuario según va avanzando la edad. Hasta la edad de 60 años la media mantiene un valor semejante, pero a partir de esa edad se incrementa progresiva y rápidamente. El análisis estadístico mostró que, a partir de 61 años, la diferencia observada en la media de tiempo total por usuario era estadísticamente significativa. En la tabla 6 se muestran los resultados obtenidos agrupados por menores y mayores de 61 años. La mayor diferencia se observa en la media de número de sesiones de tratamiento, siendo de 17 sesiones para los mayores de 61 años y de 15 para los de menos edad. La diferencia en la media de tiempo total de tratamiento por usuario, a este nivel de edad, es estadísticamente significativa con una p < 0,007 según la prueba de la t de Student. El nivel de significación va aumentando conforme la agrupación por edad se hace en edades más altas hasta alcanzar una p < 0,001 para el corte realizado a la edad de 67 años. A partir de ese punto, aunque la diferencia entre las medias sigue mostrando clara significación estadística, al irse reduciendo el tamaño del grupo de personas de más edad, el nivel de significación va disminuyendo hasta llegar a p < 0,006 para el corte realizado a la edad de 73 años. A partir de la edad 73 años el grupo de personas de más edad es menor que 30 y, aunque las diferencias en-
52
CONCLUSIONES Según los datos que refleja este estudio se podrían atender una media de 368 personas/año por fisioterapeuta. 53
800
600
400
200
Traumática
Reumática
Respiratoria
0
Otros
En la tabla 7 se muestran los resultados obtenidos agrupados por tipo de patología. La media de sesiones de tratamiento muestra grandes diferencias, siendo los procesos neurológicos los que más sesiones utilizan 25; seguidos de la traumatología 18; y la reumatología 15 sesiones. El último lugar lo ocupa la ortopedia con una media de 7 sesiones, lo que se corresponde con que este grupo se compone, fundamentalmente, de niños y jóvenes con patología de columna vertebral, que acuden a tratamiento para el aprendizaje de cinesiterapia activa. También difieren las medias de tiempo por sesión y de tiempo total empleado por usuario (fig. 4), tal y como se suponía en las hipótesis previas de este estudio. El mayor tiempo total por usuario se presenta en los procesos de tipo neurológico (1.015,98 minutos) y el menor en la patología ortopédica y por otros procesos (243,43 y 242,13 minutos respectivamente). Para la comparación estadística de las diferencias que se observan en la media de tiempo total por usuario, se realiza el análisis de la varianza para un factor (tipo de patología) de efectos aleatorios19. El resultado indica que las diferencias observadas entre los distintos grupos de patologías son estadísticamente significativas con una p < 0,001. El mismo resultado (p < 0,001) ofrece la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis20, por lo que podemos asumir que el tiempo a dedicar a cada paciente está condicionado por los diferentes tipos de patología.
1000
Ortopedagógica
Análisis de los resultados según tipo de patología
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Neurológica
tre las medias sigan aumentando, la estimación estadística pierde potencia. En resumen, podemos asumir que ser mayor de 61 años es un factor que determina diferencias estadísticamente significativas en la media de tiempo de tratamiento a dedicar a cada usuario.
Fisioterapia de atención primaria. Estudio analítico de cargas de trabajo
Media: tiempo total por usuario (minutos)
M. Barra López
Tipo de patología
Fig. 4. Media de tiempo total por usuario según tipo de patología.
La actual cifra media de usuarios atendidos por profesional y año (450 personas) está sobrecargada. Un exceso de trabajo asistencial sólo se puede asumir, desde las Unidades de Atención Primaria, incrementando el número de personas atendidas simultáneamente, lo que repercute en la calidad; o bien utilizando parte del tiempo que se debe dedicar a otras tareas (organización, formación, investigación, actividades en la comunidad...) en detrimento de las mismas. No podemos obviar que existen factores, que afectan al cálculo de la ratio personas/año por fisioterapeuta, de difícil valoración. Algunos de estos factores afectan al tiempo dedicado a cada usuario: días en los que requiere de técnicas adicionales por empeoramiento puntual, dificultad para “encajar” tres personas de forma simultánea según el equipamiento o dotación de la unidad, o necesidad de atención individual en algunos casos. Fisioterapia 2003;25(3):159-69
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Otros factores pueden afectar al número de horas disponibles al año, como por ejemplo, bajas laborales del profesional no cubiertas desde el primer día. Tampoco se ha tenido en consideración el tiempo que pueda corresponder legalmente para descanso diario a lo largo de una jornada laboral en horario continuado. Por todo ello, aunque al aplicar los intervalos de confianza calculados en este estudio el resultado es que se podrían tratar entre 340 y 399 usuarios/año, acercarnos a la cifra más alta o superarla es una situación que sólo se puede considerar como hipotéticamente ideal, en condiciones de adecuada calidad en la prestación. El intervalo de confianza superior (399 usuarios) se consigue más por la reducción del número medio de sesiones (IC ± 1) que por la reducción del tiempo medio por sesión (IC ± 0,41). La reducción del número medio de sesiones se podría conseguir, y con ello se podría incrementar más aún el % de cobertura del servicio, si las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria no tuvieran que atender procesos patológicos que claramente no encajan en el enunciado “Tratamientos Fisioterapéuticos Básicos” y centraran su actividad en procesos, muy prevalentes en la población, y para los que podrían dar una mejor respuesta dada su proximidad al usuario, pero que precisan una carga de trabajo inferior, ya que como ha quedado reflejado, existen diferencias estadísticamente significativas en función del tipo de patología.
También presenta significación estadística la diferencia observada en función de la edad del usuario. La Cartera de Servicios determina que la cobertura del servicio 400 se calcula únicamente según el número de personas atendidas. Los datos aportados por este estudio muestran que esta situación no refleja realmente la carga de trabajo que ha tenido una unidad. Entre dos unidades que hayan atendido el mismo número de usuarios pueden existir grandes diferencias si la distribución en ambas, en función de edad y tipo de patología, no es equiparable. La inclusión de estas variables, u otras que puedan considerarse oportunas, en la Cartera de Servicios buscando un indicador de cobertura que refleje más adecuadamente el trabajo anual desarrollado, puede representar un factor de incentivación para los profesionales que, por ahora, únicamente ven su trabajo reflejado en “número” de personas, sin tener en cuenta la diferencia que existe entre un niño/a con actitud escoliótica y un usuario/a de más de 61 años con, por ejemplo, una prótesis de rodilla. AGRADECIMIENTOS A todos mis compañeros del Centro de Salud de Consuegra por su constante apoyo, y especialmente a Montserrat del Álamo Fernández Layos, Auxiliar de Enfermería, sin cuya colaboración diaria no se habría podido completar este estudio.
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