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Disnea aguda
ACTUALIZACIÓN
Disnea aguda E. Barbero*, I. Guerassimova y S. Díaz Lobato Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal (IRYCIS). Madrid. España
Palabras Clave:
Resumen
- Disnea
El término disnea denomina una sensación subjetiva de dificultad respiratoria. Por su etiopatogenia se divide en dos grupos: respiratoria y cardiovascular. En ambos casos, realizaremos una valoración clínica exhaustiva del paciente. Primero hay que evaluar la gravedad del cuadro mediante la detección de los signos y síntomas de alarma. A continuación, es preciso valorar la necesidad de oxigenoterapia mediante pulsioximetría o gasometría arterial. Posteriormente, una vez garantizada la estabilidad del paciente, debemos proceder a realizar una historia clínica detallada y un examen físico completo. Una vez realizadas, debemos solicitar las pruebas complementarias pertinentes para esclarecer la causa de la disnea. Ante una disnea aguda debemos pensar en las posibles causas de la misma. Si se trata de una disnea de origen respiratorio debemos pensar en una neumonía, agudización de EPOC, agudización asmática, tromboembolia pulmonar, derrame pleural, neumotórax, hemorragia alveolar, presencia de un cuerpo extraño o agudización de una enfermedad intersticial difusa. En caso de que todos los datos orienten a un origen cardíaco, podría ser secundaria a una insuficiencia cardíaca, un síndrome coronario agudo, una arritmia o un taponamiento cardíaco. También la disnea puede ser debida a alguna patología en la vía aérea superior, como por la presencia de angioedema, anafilaxia o infección cervicales; o puede ser de otro origen como secundaria a enfermedades neuromusculares, obesidad o ansiedad.
- Respiratorio - Cardiovascular
Keywords:
Abstract
- Dyspnea
Acute dyspnea
- Respiratory
Dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing discomfort. According with its etiology it is classified in: respiratory and cardiovascular dyspnea. Both types require deeply clinical examination. Severity has to be assessed in first place, identifying warning signs and symptoms. Then, oxygen therapy would be evaluated using pulse oximetry or arterial blood gas. Once patient stability is guaranteed, detailed clinical history and complete physical examination have to be carried out. Afterwards, complementary tests must be requested in order to clarify the causes. Facing an acute dyspnea, the most common causes have to be taking into account; in case of respiratory dyspnea these are: pneumonia, COPD exacerbation, asthmatic exacerbation, pulmonary thromboembolism, pleural effusion, pneumothorax, alveolar hemorrhage, presence of a foreign body or exacerbation of diffuse interstitial disease. If cardiovascular dyspnea is suspected, it might be secondary to heart failure, acute coronary syndrome, arrhythmia or cardiac tamponade. Other causes of dyspnea may be related with upper airway disease produced by angioedema, anaphylaxis or cervical infection, or be secondary to neuromuscular diseases, obesity or anxiety.
- Cardiovascular
Introducción Disnea es un término utilizado para denominar una sensación subjetiva de dificultad respiratoria que aparece en deter-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
minadas situaciones. Se trata de un síntoma cardinal de las enfermedades cardiorrespiratorias, siendo uno de los que más influyen en la calidad de vida de los pacientes, y por el que más consultan tanto de manera ambulatoria como de urgencia. Al ser una sensación subjetiva, está sujeta a muchas variaciones e interpretaciones en función de la personalidad, entorno, tolerancia u otros aspectos1. Su intensidad y aparición es distinta en cada sujeto. Se considera aguda cuando se Medicine. 2019;12(88):5147-54
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instaura a lo largo de minutos, horas o días y crónica cuando su duración es mayor de 4 a 8 semanas. Algunos pacientes pueden presentar empeoramiento agudo de disnea crónica, y esto puede ser debido bien a un nuevo problema o bien a una agudización de su patología de base2.
Etiopatogenia La mayoría de los pacientes con dificultad respiratoria pueden ser divididos fundamentalmente en dos grupos: con disnea de causa respiratoria o disnea de causa cardiovascular, pudiendo existir otras causas menos frecuentes de disnea como la disnea psicógena. La disnea respiratoria incluye problemas relacionados con el sistema regulador de la respiración, la bomba ventilatoria y el intercambio gaseoso; mientras que la disnea de causa cardiovascular es secundaria a enfermedades cardíacas, anemia o desacondicionamiento físico. En un mismo paciente, puede estar activo más de un proceso y no siempre la fisiopatología de la disnea se ajusta a este esquema, por ejemplo, la estimulación de los receptores respiratorios puede estar causada por una inflamación intersticial (sistema respiratorio) o por la presencia de edema intersticial (sistema cardiovascular)3.
Disnea de causa respiratoria El sistema respiratorio está diseñado para movilizar aire desde la atmósfera a los alvéolos. Es aquí donde, mediante una difusión simple a través de la membrana alvéolo-capilar, se produce el intercambio gaseoso por el cual el oxígeno pasa a la sangre y el dióxido de carbono sale de la misma y es liberado finalmente al exterior. Para que esto ocurra, varios componentes deben funcionar de manera adecuada y el fallo en alguno de ellos puede causar la aparición de disnea. Sistema regulador de la respiración Determina la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones mediante señales eferentes hacia los músculos ventilatorios. Los factores que estimulan los receptores respiratorios situados en el tronco del encéfalo conllevan un aumento de la ventilación. Con frecuencia, estos estímulos son secundarios a desajustes en otras zonas del sistema respiratorio como, por ejemplo, la hipoxia o hipercapnia secundaria a una alteración en la ventilación-perfusión, o la estimulación de los receptores respiratorios por enfermedades intersticiales o edema pulmonar. Además, determinados fármacos como el ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis tóxicas o la progesterona, y ciertas condiciones como el embarazo o la cetoacidosis diabética pueden producir disnea por efecto central, sin existir ningún problema en los músculos respiratorios ni en el intercambio gaseoso. Típicamente, la disnea por estimulación de los centros respiratorios se describe como «hambre de aire» o «necesidad urgente de respirar»4,5. En determinadas ocasiones, el patrón respiratorio que adoptan los pacientes puede ser secundario a intentos del centro regulador de reducir la incomodidad respiratoria. Por 5148
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ejemplo, los pacientes con obstrucción crónica del flujo aéreo que tienen atrapamiento aéreo suelen adoptar patrones lentos y profundos, para así disminuir la presión pleural necesaria para conseguir un volumen corriente adecuado. Por otro lado, los pacientes con patologías restrictivas como la fibrosis intersticial o la cifoescoliosis tienen una respiración rápida y superficial que minimiza el trabajo necesario para expandir el tórax6. Bomba ventilatoria Se compone de los músculos respiratorios y los huesos torácicos donde se insertan los nervios periféricos que transmiten los impulsos nerviosos, la pleura que transforma los movimientos de la pared torácica en presión negativa intratorácica y la vía aérea que constituye el conducto por el que fluye el aire desde la atmósfera a los alvéolos y viceversa. El síntoma característico cuando se produce alguna alteración en este componente del sistema respiratorio es el trabajo respiratorio7. Es de especial importancia la hiperinsuflación, tanto estática como dinámica, que sufren los enfermos con patologías respiratorias obstructivas crónicas, ya que es uno de los mecanismos más frecuentes responsable de la disnea8. Por otro lado, la debilidad neuromuscular presente en pacientes con patologías neuromusculares como la miastenia gravis o la esclerosis lateral amiotrófica conduce a una condición en la cual el paciente debe ejercer un esfuerzo inspiratorio cercano al máximo para producir una presión pleural negativa normal9. Intercambio gaseoso En él participan los capilares pulmonares, a través de los cuales difunden el oxígeno y el dióxido de carbono, junto con los alvéolos. La mayoría de los trastornos cardiopulmonares que conducen a la disnea están asociados con algún trastorno del intercambiador gaseoso, ya sea debido a la destrucción de la membrana difusora o la adición de líquido o material inflamatorio en los pulmones. Las enfermedades que afectan al intercambio gaseoso se caracterizan generalmente por hipoxemia, ya sea en reposo o con el ejercicio, y por hipercapnia crónica en casos más graves. Estas anomalías en el intercambio de gases estimulan los centros respiratorios situados en el tronco cerebral y conducen a una sensación de «hambre de aire» o a una mayor necesidad de respirar3.
Disnea de causa cardiovascular El sistema cardiovascular está diseñado para transportar sangre oxigenada de los pulmones y los tejidos, y conducir el dióxido de carbono desde los tejidos a los pulmones para que así sea expulsado al exterior. Para que esto funcione de manera adecuada, debemos contar con un corazón en buen estado que actúe como bomba, sin generar excesiva presión en los capilares pulmonares. Además, debe haber suficiente hemoglobina para transportar el oxígeno y enzimas adecuadas para utilizarlo en los tejidos. Si algo de esto se ve alterado, aparecerá la disnea.
DISNEA AGUDA
Insuficiencia cardíaca Es un síndrome clínico que puede ser el resultado de cualquier enfermedad estructural o trastorno cardíaco funcional que afecte a la capacidad de los ventrículos para llenarse o expulsar sangre. Los síntomas de la insuficiencia cardíaca (ICC) pueden ser debidos a una reducción del gasto cardíaco (fatiga, debilidad), o al aumento de la presión venosa pulmonar o sistémica y la acumulación de líquido en el intersticio pulmonar (disnea, edema, congestión hepática y ascitis)10. Cuando la ICC origina un aumento de la presión venosa pulmonar, puede provocar disnea, ya sea produciendo hipoxemia o estimulando los receptores vasculares y/o intersticiales pulmonares. Las causas de la ICC incluyen disfunción sistólica ventricular, disfunción diastólica ventricular y enfermedad valvular. El taponamiento cardíaco también puede conducir a la aparición de disnea al aumentar la presión vascular pulmonar. Anemia Puede comprometer gravemente el suministro de oxígeno, ya que la mayor parte del oxígeno transportado en la sangre está unido a la hemoglobina. Sin embargo, no se conoce el mecanismo exacto por el cual la anemia produce disnea. En presencia de anemia, el pH disminuye debido a la imposibilidad de mantener el metabolismo aeróbico. Esto puede conducir a la estimulación de «ergorreceptores», que se cree que están localizados en los músculos y que responden a tales cambios en el microambiente del medio ambiente celular11,12. Además, la anemia también conduce a un aumento del gasto cardíaco, lo que se puede traducir en un aumento del volumen del ventrículo izquierdo y de las presiones vasculares pulmonares. Desacondicionamiento Las personas generalmente se quejan de molestias respiratorias cuando realizan una actividad física vigorosa, incluso en presencia de un sistema cardiovascular y respiratorio sano. Los individuos más aptos experimentan menos incomodidad por cualquier carga de trabajo dada. La aptitud cardiovascular está determinada por la capacidad del corazón para aumentar el gasto cardíaco máximo, y por la capacidad de los músculos periféricos para utilizar el oxígeno de manera eficiente para realizar el metabolismo aeróbico. De manera que una vida sedentaria reduce la condición física y conduce a la aparición de disnea incluso con tareas aparentemente triviales. Es lo que conocemos como «espiral de la disnea». Es común que los pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica adopten un estilo de vida sedentario en un intento de evitar la incomodidad respiratoria. El resultado de esto es que progresivamente aumenta su desacondicionamiento físico, de manera que finalmente pueden estar más limitados por la mala condición cardiovascular que por la enfermedad subyacente13.
Valoración clínica Una historia clínica detallada y una exploración física exhaustiva son esenciales para un adecuado abordaje de la disnea. La disnea aguda es siempre una situación potencialmen-
TABLA 1
Síntomas y signos de gravedad ante una disnea aguda Taquipnea (FR > 26 rpm), empleo de la musculatura accesoria Alteración del nivel de consciencia Mala perfusión periférica, desaturación progresiva (< 90%) Dolor torácico o síncope Hipertensión arterial (HTA) o hipoperfusión de las extremidades
te grave y, por lo tanto, requiere una atención urgente y un diagnóstico temprano.
Gravedad Lo primero que debemos hacer es evaluar la gravedad de la misma. Los síntomas y signos que nos deben hacer pensar en un cuadro grave se exponen en la tabla 1. En ausencia de estos, podemos realizar una historia clínica más detallada para conseguir tipificar mejor el contexto en el que se nos presenta este síntoma14.
Oxigenoterapia A continuación, deberíamos valorar la necesidad de oxigenoterapia. Para ello existen principalmente dos opciones: la pulsioximetría o la gasometría arterial basal. Pulsioximetría Se trata de un método indirecto de medida de la presión parcial de oxígeno en la sangre, de manera que una saturación arterial de oxígeno del 90% por la pulsioximetría correspondería a una presión parcial arterial de oxígeno de 60 mm Hg en una gasometría arterial. Por ello, una saturación de oxígeno menor del 90% se considera insuficiencia respiratoria y a menudo traduce una necesidad de oxigenoterapia. Es de gran utilidad en la evaluación inicial de la disnea aguda, ya que podemos disponer de ella fácilmente y nos permite estimar la gravedad de la disnea de manera precoz; sin embargo, no debemos olvidar que no es fiable en condiciones de mala perfusión periférica, sudoración o presencia de arritmias cardíacas13. Gasometría arterial basal Constituye una medida mucho más fiable de la efectividad con la que se está realizando el intercambio gaseoso. Se debe realizar en situación basal, es decir, con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) que acostumbre a tener cada paciente. No solo permite determinar de manera más exacta el oxígeno en la sangre que con la pulsioximetría, sino que además permite detectar la presencia de hipercapnia o alteraciones en el pH. La normalidad de los valores no excluye la presencia de una patología cardíaca o pulmonar subyacente15.
Historia clínica y exploración física Posteriormente, una vez garantizada la estabilidad del paciente, debemos proceder a realizar una historia clínica detaMedicine. 2019;12(88):5147-54
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MEDICINA DE URGENCIAS (II) TABLA 2
Escala de disnea modificada del Medical Research Council (MRC) Grado
Actividad
0
Disnea solo ante actividad física muy intensa
1
Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad
3
Disnea que obliga a parar antes de los 100 metros, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano
4
Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse, o que impiden al paciente salir de su domicilio
TABLA 3
Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) Clase I: asintomático
Actividad No limitación durante la actividad ordinaria. No hay fatiga, disnea, palpitaciones ni angina
II: leve
Leve limitación para la actividad física
III: moderado
Limitación marcada para la actividad física. Aunque el paciente está asintomático en reposo
IV: severo
Incapacidad para cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas se pueden presentar aún en reposo
llada. Debemos saber que su intensidad se puede medir de acuerdo a dos escalas: la escala modificada del Medical Research Council (MRC) (tabla 2)16 o la escala de la New York Heart Association (NYHA) (tabla 3)17. Es importante tener en mente las preguntas que debemos formular para una caracterización adecuada de la disnea, a saber: comienzo, desencadenante, cualidad, curso, duración, intensidad, agravantes o atenuantes y síntomas acompañantes. Los factores de riesgo también deben extraerse de la historia clínica, así como otros aspectos que puedan relacionarse con la misma. Adicionalmente, el examen físico es de vital importancia ya que, junto con la historia clínica, nos va a orientar acerca de la etiología subyacente. Como ya se comentó previamente, es importante evaluar la oxigenación y la frecuencia cardíaca, ya que una alteración llamativa en cualquiera de los dos nos debe hacer pensar en que estamos ante una situación de gravedad. Lo primero que debemos hacer es una inspección del paciente, examinando el color de la piel en busca de signos de hipoxia o hipoperfusión, así como posibles signos sugestivos de una reacción alérgica o un traumatismo. Además, la auscultación pulmonar es una herramienta muy útil que va a ayudar a orientar el cuadro, principalmente podemos encontrar los siguientes hallazgos18. Estridor Aparece en presencia de una obstrucción de la vía respiratoria. Cuando es inspiratorio sugiere la presencia de una obstrucción por encima de las cuerdas vocales, por ejemplo, por un cuerpo extraño, epiglotitis o angioedema. Cuando es espiratorio o mixto (tanto inspiratorio como espiratorio), lo más probable es que la obstrucción se encuentre por debajo de las cuerdas vocales como, por ejemplo, en una traqueítis bacteriana o en una obstrucción por un cuerpo extraño situado más distal. Sibilancias Sugieren obstrucción de la vía aérea distal a la tráquea y en su presencia deberíamos pensar en un cuadro de asma, ana5150
filaxia, cuerpo extraño en un bronquio principal u otra lesión como un tumor a ese nivel o ICC descompensada.
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Crepitantes Traducen la presencia de contenido distinto de aire en los alvéolos, como ocurre en una neumonía o en la descompensación de ICC. También pueden aparecer en la fibrosis pulmonar. No obstante, la ausencia de crepitantes auscultatorios no excluye ninguna de estas entidades. Disminución de murmullo vesicular Puede estar causado por cualquier entidad que evite la entrada de aire en los pulmones, como es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumotórax o hemotórax, entre otros. También debemos estar atentos a ciertos signos cardiovasculares19. Ritmo cardíaco Un ritmo anormal puede ser la respuesta cardíaca a una enfermedad subyacente (taquicardia), pero también puede ser la causa de la disnea (fibrilación auricular como desencadenante de una ICC). Soplos cardíacos Cuando no son conocidos previamente, nos orientan a que la causa de la disnea es de origen valvular. Tercer tono Sugiere una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, especialmente en el inicio de la descompensación de ICC. Cuarto tono Sugiere disfunción ventricular izquierda y puede estar presente en casos de hipertensión severa, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía isquémica o insuficiencia mitral aguda. Tonos disminuidos Cuando la intensidad de los tonos es menor de la habitual, debemos pensar en la posibilidad de que exista un derrame pericárdico significativo. Elevación de la presión venosa yugular Puede estar presente en la descompensación de ICC, en el taponamiento cardíaco o en cualquier situación que eleve la presión intratorácica que dificulte el llenado del corazón derecho. Esto se puede evaluar observando la distensión de la vena yugular o mediante el reflejo hepatoyugular, que consiste en hacer presión en el abdomen de medio minuto a un minuto en la zona donde se proyecta el hígado y comprobar si aparecen ingurgitadas las venas yugulares tras esta maniobra. Otro signo al que debemos estar atentos es la presencia de pulso paradójico que se da en casos de compromiso cardíaco derecho, como es el caso de la embolia de pulmón o el taponamiento cardíaco. Su evaluación consiste en medir la tensión arterial del paciente tras una espiración normal y, posteriormente, repetir la medición tras una inspiración nor-
DISNEA AGUDA
mal. Si hay una diferencia de más de 10 mm Hg entre las dos mediciones se dice que hay pulso paradójico. Es preciso destacar que su ausencia no excluye las enfermedades previamente dichas. Por último, es importante inspeccionar las extremidades. El edema periférico puede no estar presente en la ICC izquierda, pero si está presente es sugestivo de descompensación de ICC como etiología de la disnea.
Pruebas complementarias Una vez llevada a cabo una correcta historia clínica y una exploración física, debemos conocer las pruebas complementarias a solicitar para completar el estudio del cuadro. Las pruebas básicas que deberíamos solicitar son las siguientes: 1. Bioquímica, hemograma y hemostasia. Ampliaremos el dímero-D en caso de que sospechemos una embolia de pulmón, tras haber visto el resultado del resto de pruebas. Solicitaremos un péptido natriurético cerebral (BNP) en caso de sospechar ICC. 2. Radiografía de tórax. 3. Electrocardiograma. 4. Gasometría arterial: en caso de que nos queden dudas sobre si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria mediante el uso de la pulsioximetría, y cuando queramos evaluar el intercambio gaseoso en su conjunto. A continuación, iremos manejando al paciente de acuerdo con la etiología más probable del cuadro y solicitaremos más pruebas si son necesarias para terminar de diagnosticar a nuestro paciente.
Diagnóstico diferencial Ante una disnea aguda debemos pensar en las siguientes posibilidades2,14.
Disnea de origen respiratorio Neumonía Generalmente cursa, además de con disnea, con tos, expectoración purulenta, fiebre o sensación distérmica y dolor torácico pleurítico. En la auscultación destacan crepitantes y aumento de la transmisión vocal en el lugar de la consolidación. Al realizar una radiografía de tórax, se evidenciará una consolidación en uno o varios lóbulos. Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Se presenta con disnea, tos, expectoración, aumento de secreciones respiratorias y autoescucha de sibilancias. En la exploración física se evidencia roncus y sibilancias bilaterales, así como crepitantes en caso de existir una consolidación concomitante. En la radiografía de tórax se observarán los signos propios de una patología crónica obstructiva (aire retroesternal, aplanamiento diafragmático, rectificación de los arcos costales, hiperclaridad pulmonar en caso de que presente bullas pulmonares y posiblemente, cardiomegalia).
Agudización asmática La clínica suele ser de disnea, tos seca y autoescucha de sibilancias. Son características las sibilancias espiratorias que, en caso de ser una agudización más grave, se escucharán tanto en inspiración como en espiración, y en caso de ser aún más severa presentará silencio auscultatorio. La radiografía de tórax suele ser normal o muestra signos de atrapamiento aéreo. Tromboembolismo pulmonar La presentación típica suele ser una disnea brusca, pero también puede presentar dolor torácico pleurítico y expectoración hemoptoica. En la exploración física destaca la taquicardia, taquipnea e hipoxemia, así como datos de trombosis venosa profunda de los miembros inferiores en caso de que la hubiera. La radiografía de tórax suele ser normal. Derrame pleural Cursa con disnea cuya gravedad dependerá de la cuantía del mismo, asociado a menudo a dolor torácico pleurítico. En la auscultación destaca la abolición del murmullo vesicular en la zona afectada por el derrame. La radiografía nos permitirá confirmar la presencia del mismo. En caso de precisar toracentesis, es necesario realizar una ecografía torácica para localizar el punto óptimo de punción. Neumotórax Se presenta con disnea brusca y dolor torácico pleurítico. En la auscultación se evidenciará abolición del murmullo vesicular y, en caso de ser muy grave, disminución de la expansión torácica del lado afecto. En la radiografía de tórax observaremos la separación de las dos pleuras, pero además contamos con la ecografía torácica que es una prueba más rápida para el diagnóstico de esta entidad. Se utiliza la sonda lineal y se realiza un barrido del hemitórax, en caso de presentar neumotórax se observará ausencia de deslizamiento pleural y la imagen típica en «código de barras» al utilizar el modo M. Hemorragia alveolar Cursa con disnea, tos y hemoptisis que puede ser tanto amenazante como no amenazante o incluso estar ausente en hasta un tercio de los casos. En la exploración física suele haber taquipnea y crepitantes auscultatorios. Los hallazgos en la radiografía de tórax no son específicos y suelen mostrar infiltrados alveolares parcheados. Cuerpo extraño Cursa con disnea y estridor espiratorio o mixto. En la radiografía de tórax podremos observar atelectasia pulmonar en la región distal a la localización del cuerpo extraño. Deberemos realizar una fibrobroncoscopia para extraerlo. Agudización de la enfermedad pulmonar intersticial difusa Cursa con disnea progresiva que se acompañará de tos y expectoración purulenta si la agudización es secundaria a un proceso infeccioso. En la auscultación destacan los crepitantes tipo velcro en las zonas pulmonares afectas y en la radiografía de tórax se observará un patrón intersticial. Medicine. 2019;12(88):5147-54
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Disnea de origen cardíaco Insuficiencia cardíaca La clínica variará en función de si se trata de fallo del lado derecho del corazón o del izquierdo. En caso de fallo derecho, cursará con disnea, taquicardia, taquipnea, distensión venosa yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edemas. En la radiografía de tórax se observará cardiomegalia a expensas de cavidades derechas. Por el contrario, en caso de fallo izquierdo predomina la disnea acompañada de ortopnea y disnea paroxística nocturna. En la auscultación destacan los crepitantes húmedos y sibilancias (asma cardial). En la radiografía de tórax se observará cardiomegalia, signos de redistribución vascular, líquido en las cisuras, derrame pleural que con mayor frecuencia es derecho y, en casos más graves, infiltrado alvéolo-intersticial con infiltrados algodonosos. Síndrome coronario agudo Se presenta como disnea y dolor torácico de características isquémicas. Es importante realizar un electrocardiograma a la mayor brevedad posible. Arritmia Cursa con disnea y palpitaciones. Para su diagnóstico también debemos realizar un electrocardiograma. Taponamiento cardíaco Puede presentar desde disnea brusca y dolor torácico hasta shock cardiogénico. En la auscultación destaca la disminución de los tonos cardíacos y la prueba de elección es una ecografía cardíaca a pie de cama.
Disnea de origen en la vía aérea superior La clínica de presentación suele ser disnea importante, acompañada en la exploración física de estridor, uso de musculatura supraclavicular para intentar mantener una adecuada entrada de aire y disminución del murmullo vesicular en la auscultación. Puede estar causada por la presencia de un cuerpo extraño, por un angioedema, anafilaxia, infecciones cervicales o un traumatismo cervical. Deberíamos realizar una laringoscopia para visualizar la causa de la obstrucción.
Disnea de otro origen Hay otros cuadros que también pueden cursar con disnea: 1. Enfermedades neuromusculares: por debilidad de los músculos respiratorios. 2. Anemia: cursa con palidez, taquicardia y taquipnea. 3. Acidosis metabólica: a menudo se evidencia respiración de Kussmaul en este cuadro. 4. Obesidad. 5. Ansiedad: es importante tener en cuenta que siempre debemos excluir organicidad antes de concluir que la disnea es de origen psicógeno. 5152
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Valoración pronóstica El valor pronóstico de la disnea depende de la enfermedad de base que la produce, por lo que no podríamos generalizar. Sin embargo, existen estudios que han valorado la disnea como factor pronóstico en algunas patologías concretas. En un estudio japonés de 91 pacientes consecutivos con fibrosis pulmonar idiopática se observó que la disnea durante las actividades diarias, valorada mediante la escala mMRC, y la saturación de oxígeno mínima durante la prueba de la marcha de los 6 minutos son mejores predictores pronósticos que otros parámetros fisiológicos en estos pacientes20. En otro estudio prospectivo que incluyó unos 13.000 adultos de una cohorte poblacional birracial, se evaluó la relación entre la disnea, la ICC incidental y el infarto de miocardio en individuos sin diagnóstico previo de patología cardiorrespiratoria. Se observó una importante prevalencia de la disnea (26%) en personas de edad media sin patología previa conocida, y se apreció una asociación independiente de la disnea y un riesgo elevado de desarrollar ICC, infarto de miocardio y muerte. Sea cual fuera el mecanismo subyacente, la disnea señala una peor evolución clínica, independientemente de las características individuales de los sujetos como edad, sexo, raza o índice de masa corporal21.
Criterios de ingreso hospitalario y en cuidados intensivos La condición del paciente, el diagnóstico preliminar y la evaluación del riesgo determinan la ubicación de cada uno. Existen diversas escalas pronósticas que debemos utilizar en función de la etiología del cuadro que presente cada paciente. En general, los pacientes con enfermedad grave o aquellos con riesgo de deterioro rápido que requieren una vigilancia estrecha deben ser admitidos en un entorno de cuidados intensivos. En los últimos años, se han incorporado a la organización hospitalaria las unidades de cuidados intermedios respiratorios, unidades de menor complejidad que permiten el manejo específico de pacientes graves, pero sin criterios de intubación inmediata o con orden de no intubar. Aquellos con enfermedades menos graves pero que no mejoran con el tratamiento pautado en el Servicio de Urgencias, o que tienen comorbilidades o factores de riesgo significativos serán ingresados en la planta de hospitalización del servicio pertinente. Pacientes estables cuya evaluación ha descartado enfermedad significativa o en los que las escalas pronósticas determinen un bajo riesgo, podrán ser dados de alta. Debemos asegurarnos que los pacientes dados de alta sean conscientes de su diagnóstico y cuenten con indicaciones precisas acerca de las medidas que tienen que seguir en domicilio, así como los síntomas de alarma ante los cuales deberán regresar al hospital.
DISNEA AGUDA TABLA 4
positivo mezcla el oxígeno con el aire ambiental a través de orificios de distinto diámetro.
Métodos de administrar oxígeno Dispositivo
FiO2
Flujo (l/min)
Cánula nasal en gafas
24-40%
1-4
Mascarilla Venturi
24-50%
3-15
Mascarilla con reservorio
60-90%
15
Cánula nasal de alto flujo
Hasta 100%
40-60
O2 asociado a VMNI
Hasta 100%
Acoplado a ventilador con mezclador o en tubuladura
FiO2: fracción inspirada de oxígeno; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Criterios de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos
Mascarilla con reservorio Dentro de los sistemas de bajo flujo, es la que más concentración de oxígeno proporciona. Se trata de una mascarilla facial simple con una bolsa de reservorio en su extremo inferior, esta bolsa tiene una capacidad de unos 700 ml aproximadamente. El flujo que administremos puede ir de 6 a 10 litros/minuto y la FiO2 oscilará entre el 60-99%.
Cánulas nasales de alto flujo Son los siguientes: 1. Fracaso de la ventilación mecánica no invasiva/cánula nasal de alto flujo (VMNI/ HFNC). 2. Parada cardiorrespiratoria. 3. Agitación inadecuadamente controlada con sedación. 4. Aspiración masiva o vómitos incontrolados. 5. Hemorragia digestiva alta o hemoptisis activa cuantiosa. 6. Quemaduras faciales. 7. Incapacidad para manejar secreciones. 8. Inestabilidad hemodinámica grave sin respuesta al tratamiento médico. 9. Arritmias ventriculares graves o signos de isquemia miocárdica. 10. Hipoxemia amenazante.
Manejo terapéutico urgente Lo primero a realizar ante un paciente que acude con disnea aguda es tomar las constantes vitales (frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria) y valorar la necesidad de oxigenoterapia que puede ser aportada por diversos medios (tabla 4) como vemos a continuación.
Gafas nasales Constan de dos pequeñas cánulas que se introducen por ambos orificios nasales, lo normal es que administremos de 2-4 litros por minuto. Constituyen una forma de administración de oxigenoterapia de flujo bajo, en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero con ventilación espontánea. La fracción inspiratoria de oxígeno es variable, dependiendo de la ventilación del paciente, oscilando entre un 24 y un 40%.
Mascarilla con efecto Venturi Permite la administración de una concentración exacta de oxígeno, permitiendo niveles de FiO2 de entre el 24-50%, con una cantidad de litros por minuto que oscila entre 3-15. Este sistema sigue el principio de Bernoulli, es decir, el dis-
El High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy (HFNC) administra una mezcla de aire y oxígeno a través de cánulas nasales de mayor diámetro. Permite administrar una FIO2 controlada, del 21 al 100%, generando flujos elevados, por encima de la demanda de pico de flujo inspiratorio del paciente. El aire además es humidificado y calentado, lo que mejora la tolerancia y comodidad del paciente. Los equipos disponibles en el mercado administran flujos de hasta 60 lpm.
Ventilación mecánica no invasiva con oxígeno acoplado Lo utilizaremos en aquellos pacientes en los que no consigamos una oxigenación adecuada pese a los dispositivos anteriores, y en los que presenten insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis respiratoria secundaria. Debemos ir ajustando la FiO2 que necesitemos en función de la saturación de oxígeno que deseemos para cada paciente. Es importante detectar aquellos pacientes que potencialmente pueden retener CO2 (tabla 5) y ser conscientes de que sus saturaciones deben estar en torno a 88-92% para evitarlo. De manera paralela a la administración de oxígeno, debemos asegurar que el paciente tenga accesos intravenosos adecuados para administrar la medicación que requiera y extraer las analíticas que precise. A continuación, debemos evaluar si el paciente necesita algún otro soporte ventilatorio adicional, como puede ser el uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en pacientes con edema agudo de pulmón, VMNI en pacientes con fallo respiratorio agudo grave o ventilación invasiva en aquellos pacientes que requieran un manejo más intensivo (tabla 6)22. Por último, debemos realizar las pruebas complementarias pertinentes para orientar el cuadro clínico del paciente.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Medicine. 2019;12(88):5147-54
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MEDICINA DE URGENCIAS (II) TABLA 5
Objetivos de saturación arterial de oxígeno en función de los perfiles de los pacientes Indicación Enfermedades críticas
Objetivo de saturación 94-98%
Procesos Intoxicación por CO o cianuro Anafilaxia Sepsis, shock Trauma grave TCE grave Ahogamiento
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. • Campbell EJM, Howell JBL. The sensation of breathlessness. Br ✔ Med Bull. 196;19:36-40. 2. •• Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Man✔ ning HL, Bourbeau J, et al. An official American Thoracic Society
Estatus epiléptico RCP Pacientes con insuficiencia respiratoria sin riesgo de hipercapnia
94-98%
Neumonía Asma Insuficiencia cardíaca Tromboembolia de pulmón Cáncer de pulmón EPID Derrame pleural
Pacientes con 88-92% insuficiencia respiratoria con riesgo de hipercapnia
Agudización de la EPOC Obesidad mórbida Fibrosis quística
3. •• ✔ 4. ✔ 5. ✔ 6. ✔ 7. ✔
Enfermedades neuromusculares
8. ✔
Agotamiento muscular o fallo de la mecánica ventilatoria
9. ✔
EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TCE: traumatismo craneoencefálico; RCP: reanimación cardiopulmonar.
10. ✔
Bronquiectasias
TABLA 6
Indicaciones para la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) CPAP de elección Edema agudo de pulmón cardiogénico BIPAP de elección Acidosis respiratoria aguda Hipercapnia sintomática Insuficiencia respiratoria en pacientes neuromusculares y/o con alteraciones de la pared torácica Insuficiencia respiratoria en paciente inmunodeprimido Traumatismo torácico Destete difícil Paliativo (considerar cánula nasal de alto flujo) Trabajo respiratorio intenso Insuficiencia respiratoria hipoxémica que no responde a CPAP en pacientes con orden de no intubar BIPAP: presión positiva binivel en la vía aérea; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Disnea aguda E. Barbero*, I. Guerassimova y S. Díaz Lobato Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal (IRYCIS). Madrid. España
Palabras Clave:
Resumen
- Disnea
El término disnea denomina una sensación subjetiva de dificultad respiratoria. Por su etiopatogenia se divide en dos grupos: respiratoria y cardiovascular. En ambos casos, realizaremos una valoración clínica exhaustiva del paciente. Primero hay que evaluar la gravedad del cuadro mediante la detección de los signos y síntomas de alarma. A continuación, es preciso valorar la necesidad de oxigenoterapia mediante pulsioximetría o gasometría arterial. Posteriormente, una vez garantizada la estabilidad del paciente, debemos proceder a realizar una historia clínica detallada y un examen físico completo. Una vez realizadas, debemos solicitar las pruebas complementarias pertinentes para esclarecer la causa de la disnea. Ante una disnea aguda debemos pensar en las posibles causas de la misma. Si se trata de una disnea de origen respiratorio debemos pensar en una neumonía, agudización de EPOC, agudización asmática, tromboembolia pulmonar, derrame pleural, neumotórax, hemorragia alveolar, presencia de un cuerpo extraño o agudización de una enfermedad intersticial difusa. En caso de que todos los datos orienten a un origen cardíaco, podría ser secundaria a una insuficiencia cardíaca, un síndrome coronario agudo, una arritmia o un taponamiento cardíaco. También la disnea puede ser debida a alguna patología en la vía aérea superior, como por la presencia de angioedema, anafilaxia o infección cervicales; o puede ser de otro origen como secundaria a enfermedades neuromusculares, obesidad o ansiedad.
- Respiratorio - Cardiovascular
Keywords:
Abstract
- Dyspnea
Acute dyspnea
- Respiratory
Dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing discomfort. According with its etiology it is classified in: respiratory and cardiovascular dyspnea. Both types require deeply clinical examination. Severity has to be assessed in first place, identifying warning signs and symptoms. Then, oxygen therapy would be evaluated using pulse oximetry or arterial blood gas. Once patient stability is guaranteed, detailed clinical history and complete physical examination have to be carried out. Afterwards, complementary tests must be requested in order to clarify the causes. Facing an acute dyspnea, the most common causes have to be taking into account; in case of respiratory dyspnea these are: pneumonia, COPD exacerbation, asthmatic exacerbation, pulmonary thromboembolism, pleural effusion, pneumothorax, alveolar hemorrhage, presence of a foreign body or exacerbation of diffuse interstitial disease. If cardiovascular dyspnea is suspected, it might be secondary to heart failure, acute coronary syndrome, arrhythmia or cardiac tamponade. Other causes of dyspnea may be related with upper airway disease produced by angioedema, anaphylaxis or cervical infection, or be secondary to neuromuscular diseases, obesity or anxiety.
- Cardiovascular
Introducción Disnea es un término utilizado para denominar una sensación subjetiva de dificultad respiratoria que aparece en deter-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
minadas situaciones. Se trata de un síntoma cardinal de las enfermedades cardiorrespiratorias, siendo uno de los que más influyen en la calidad de vida de los pacientes, y por el que más consultan tanto de manera ambulatoria como de urgencia. Al ser una sensación subjetiva, está sujeta a muchas variaciones e interpretaciones en función de la personalidad, entorno, tolerancia u otros aspectos1. Su intensidad y aparición es distinta en cada sujeto. Se considera aguda cuando se Medicine. 2019;12(88):5147-54
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instaura a lo largo de minutos, horas o días y crónica cuando su duración es mayor de 4 a 8 semanas. Algunos pacientes pueden presentar empeoramiento agudo de disnea crónica, y esto puede ser debido bien a un nuevo problema o bien a una agudización de su patología de base2.
Etiopatogenia La mayoría de los pacientes con dificultad respiratoria pueden ser divididos fundamentalmente en dos grupos: con disnea de causa respiratoria o disnea de causa cardiovascular, pudiendo existir otras causas menos frecuentes de disnea como la disnea psicógena. La disnea respiratoria incluye problemas relacionados con el sistema regulador de la respiración, la bomba ventilatoria y el intercambio gaseoso; mientras que la disnea de causa cardiovascular es secundaria a enfermedades cardíacas, anemia o desacondicionamiento físico. En un mismo paciente, puede estar activo más de un proceso y no siempre la fisiopatología de la disnea se ajusta a este esquema, por ejemplo, la estimulación de los receptores respiratorios puede estar causada por una inflamación intersticial (sistema respiratorio) o por la presencia de edema intersticial (sistema cardiovascular)3.
Disnea de causa respiratoria El sistema respiratorio está diseñado para movilizar aire desde la atmósfera a los alvéolos. Es aquí donde, mediante una difusión simple a través de la membrana alvéolo-capilar, se produce el intercambio gaseoso por el cual el oxígeno pasa a la sangre y el dióxido de carbono sale de la misma y es liberado finalmente al exterior. Para que esto ocurra, varios componentes deben funcionar de manera adecuada y el fallo en alguno de ellos puede causar la aparición de disnea. Sistema regulador de la respiración Determina la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones mediante señales eferentes hacia los músculos ventilatorios. Los factores que estimulan los receptores respiratorios situados en el tronco del encéfalo conllevan un aumento de la ventilación. Con frecuencia, estos estímulos son secundarios a desajustes en otras zonas del sistema respiratorio como, por ejemplo, la hipoxia o hipercapnia secundaria a una alteración en la ventilación-perfusión, o la estimulación de los receptores respiratorios por enfermedades intersticiales o edema pulmonar. Además, determinados fármacos como el ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis tóxicas o la progesterona, y ciertas condiciones como el embarazo o la cetoacidosis diabética pueden producir disnea por efecto central, sin existir ningún problema en los músculos respiratorios ni en el intercambio gaseoso. Típicamente, la disnea por estimulación de los centros respiratorios se describe como «hambre de aire» o «necesidad urgente de respirar»4,5. En determinadas ocasiones, el patrón respiratorio que adoptan los pacientes puede ser secundario a intentos del centro regulador de reducir la incomodidad respiratoria. Por 5148
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ejemplo, los pacientes con obstrucción crónica del flujo aéreo que tienen atrapamiento aéreo suelen adoptar patrones lentos y profundos, para así disminuir la presión pleural necesaria para conseguir un volumen corriente adecuado. Por otro lado, los pacientes con patologías restrictivas como la fibrosis intersticial o la cifoescoliosis tienen una respiración rápida y superficial que minimiza el trabajo necesario para expandir el tórax6. Bomba ventilatoria Se compone de los músculos respiratorios y los huesos torácicos donde se insertan los nervios periféricos que transmiten los impulsos nerviosos, la pleura que transforma los movimientos de la pared torácica en presión negativa intratorácica y la vía aérea que constituye el conducto por el que fluye el aire desde la atmósfera a los alvéolos y viceversa. El síntoma característico cuando se produce alguna alteración en este componente del sistema respiratorio es el trabajo respiratorio7. Es de especial importancia la hiperinsuflación, tanto estática como dinámica, que sufren los enfermos con patologías respiratorias obstructivas crónicas, ya que es uno de los mecanismos más frecuentes responsable de la disnea8. Por otro lado, la debilidad neuromuscular presente en pacientes con patologías neuromusculares como la miastenia gravis o la esclerosis lateral amiotrófica conduce a una condición en la cual el paciente debe ejercer un esfuerzo inspiratorio cercano al máximo para producir una presión pleural negativa normal9. Intercambio gaseoso En él participan los capilares pulmonares, a través de los cuales difunden el oxígeno y el dióxido de carbono, junto con los alvéolos. La mayoría de los trastornos cardiopulmonares que conducen a la disnea están asociados con algún trastorno del intercambiador gaseoso, ya sea debido a la destrucción de la membrana difusora o la adición de líquido o material inflamatorio en los pulmones. Las enfermedades que afectan al intercambio gaseoso se caracterizan generalmente por hipoxemia, ya sea en reposo o con el ejercicio, y por hipercapnia crónica en casos más graves. Estas anomalías en el intercambio de gases estimulan los centros respiratorios situados en el tronco cerebral y conducen a una sensación de «hambre de aire» o a una mayor necesidad de respirar3.
Disnea de causa cardiovascular El sistema cardiovascular está diseñado para transportar sangre oxigenada de los pulmones y los tejidos, y conducir el dióxido de carbono desde los tejidos a los pulmones para que así sea expulsado al exterior. Para que esto funcione de manera adecuada, debemos contar con un corazón en buen estado que actúe como bomba, sin generar excesiva presión en los capilares pulmonares. Además, debe haber suficiente hemoglobina para transportar el oxígeno y enzimas adecuadas para utilizarlo en los tejidos. Si algo de esto se ve alterado, aparecerá la disnea.
DISNEA AGUDA
Insuficiencia cardíaca Es un síndrome clínico que puede ser el resultado de cualquier enfermedad estructural o trastorno cardíaco funcional que afecte a la capacidad de los ventrículos para llenarse o expulsar sangre. Los síntomas de la insuficiencia cardíaca (ICC) pueden ser debidos a una reducción del gasto cardíaco (fatiga, debilidad), o al aumento de la presión venosa pulmonar o sistémica y la acumulación de líquido en el intersticio pulmonar (disnea, edema, congestión hepática y ascitis)10. Cuando la ICC origina un aumento de la presión venosa pulmonar, puede provocar disnea, ya sea produciendo hipoxemia o estimulando los receptores vasculares y/o intersticiales pulmonares. Las causas de la ICC incluyen disfunción sistólica ventricular, disfunción diastólica ventricular y enfermedad valvular. El taponamiento cardíaco también puede conducir a la aparición de disnea al aumentar la presión vascular pulmonar. Anemia Puede comprometer gravemente el suministro de oxígeno, ya que la mayor parte del oxígeno transportado en la sangre está unido a la hemoglobina. Sin embargo, no se conoce el mecanismo exacto por el cual la anemia produce disnea. En presencia de anemia, el pH disminuye debido a la imposibilidad de mantener el metabolismo aeróbico. Esto puede conducir a la estimulación de «ergorreceptores», que se cree que están localizados en los músculos y que responden a tales cambios en el microambiente del medio ambiente celular11,12. Además, la anemia también conduce a un aumento del gasto cardíaco, lo que se puede traducir en un aumento del volumen del ventrículo izquierdo y de las presiones vasculares pulmonares. Desacondicionamiento Las personas generalmente se quejan de molestias respiratorias cuando realizan una actividad física vigorosa, incluso en presencia de un sistema cardiovascular y respiratorio sano. Los individuos más aptos experimentan menos incomodidad por cualquier carga de trabajo dada. La aptitud cardiovascular está determinada por la capacidad del corazón para aumentar el gasto cardíaco máximo, y por la capacidad de los músculos periféricos para utilizar el oxígeno de manera eficiente para realizar el metabolismo aeróbico. De manera que una vida sedentaria reduce la condición física y conduce a la aparición de disnea incluso con tareas aparentemente triviales. Es lo que conocemos como «espiral de la disnea». Es común que los pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica adopten un estilo de vida sedentario en un intento de evitar la incomodidad respiratoria. El resultado de esto es que progresivamente aumenta su desacondicionamiento físico, de manera que finalmente pueden estar más limitados por la mala condición cardiovascular que por la enfermedad subyacente13.
Valoración clínica Una historia clínica detallada y una exploración física exhaustiva son esenciales para un adecuado abordaje de la disnea. La disnea aguda es siempre una situación potencialmen-
TABLA 1
Síntomas y signos de gravedad ante una disnea aguda Taquipnea (FR > 26 rpm), empleo de la musculatura accesoria Alteración del nivel de consciencia Mala perfusión periférica, desaturación progresiva (< 90%) Dolor torácico o síncope Hipertensión arterial (HTA) o hipoperfusión de las extremidades
te grave y, por lo tanto, requiere una atención urgente y un diagnóstico temprano.
Gravedad Lo primero que debemos hacer es evaluar la gravedad de la misma. Los síntomas y signos que nos deben hacer pensar en un cuadro grave se exponen en la tabla 1. En ausencia de estos, podemos realizar una historia clínica más detallada para conseguir tipificar mejor el contexto en el que se nos presenta este síntoma14.
Oxigenoterapia A continuación, deberíamos valorar la necesidad de oxigenoterapia. Para ello existen principalmente dos opciones: la pulsioximetría o la gasometría arterial basal. Pulsioximetría Se trata de un método indirecto de medida de la presión parcial de oxígeno en la sangre, de manera que una saturación arterial de oxígeno del 90% por la pulsioximetría correspondería a una presión parcial arterial de oxígeno de 60 mm Hg en una gasometría arterial. Por ello, una saturación de oxígeno menor del 90% se considera insuficiencia respiratoria y a menudo traduce una necesidad de oxigenoterapia. Es de gran utilidad en la evaluación inicial de la disnea aguda, ya que podemos disponer de ella fácilmente y nos permite estimar la gravedad de la disnea de manera precoz; sin embargo, no debemos olvidar que no es fiable en condiciones de mala perfusión periférica, sudoración o presencia de arritmias cardíacas13. Gasometría arterial basal Constituye una medida mucho más fiable de la efectividad con la que se está realizando el intercambio gaseoso. Se debe realizar en situación basal, es decir, con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) que acostumbre a tener cada paciente. No solo permite determinar de manera más exacta el oxígeno en la sangre que con la pulsioximetría, sino que además permite detectar la presencia de hipercapnia o alteraciones en el pH. La normalidad de los valores no excluye la presencia de una patología cardíaca o pulmonar subyacente15.
Historia clínica y exploración física Posteriormente, una vez garantizada la estabilidad del paciente, debemos proceder a realizar una historia clínica detaMedicine. 2019;12(88):5147-54
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MEDICINA DE URGENCIAS (II) TABLA 2
Escala de disnea modificada del Medical Research Council (MRC) Grado
Actividad
0
Disnea solo ante actividad física muy intensa
1
Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad
3
Disnea que obliga a parar antes de los 100 metros, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano
4
Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse, o que impiden al paciente salir de su domicilio
TABLA 3
Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) Clase I: asintomático
Actividad No limitación durante la actividad ordinaria. No hay fatiga, disnea, palpitaciones ni angina
II: leve
Leve limitación para la actividad física
III: moderado
Limitación marcada para la actividad física. Aunque el paciente está asintomático en reposo
IV: severo
Incapacidad para cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas se pueden presentar aún en reposo
llada. Debemos saber que su intensidad se puede medir de acuerdo a dos escalas: la escala modificada del Medical Research Council (MRC) (tabla 2)16 o la escala de la New York Heart Association (NYHA) (tabla 3)17. Es importante tener en mente las preguntas que debemos formular para una caracterización adecuada de la disnea, a saber: comienzo, desencadenante, cualidad, curso, duración, intensidad, agravantes o atenuantes y síntomas acompañantes. Los factores de riesgo también deben extraerse de la historia clínica, así como otros aspectos que puedan relacionarse con la misma. Adicionalmente, el examen físico es de vital importancia ya que, junto con la historia clínica, nos va a orientar acerca de la etiología subyacente. Como ya se comentó previamente, es importante evaluar la oxigenación y la frecuencia cardíaca, ya que una alteración llamativa en cualquiera de los dos nos debe hacer pensar en que estamos ante una situación de gravedad. Lo primero que debemos hacer es una inspección del paciente, examinando el color de la piel en busca de signos de hipoxia o hipoperfusión, así como posibles signos sugestivos de una reacción alérgica o un traumatismo. Además, la auscultación pulmonar es una herramienta muy útil que va a ayudar a orientar el cuadro, principalmente podemos encontrar los siguientes hallazgos18. Estridor Aparece en presencia de una obstrucción de la vía respiratoria. Cuando es inspiratorio sugiere la presencia de una obstrucción por encima de las cuerdas vocales, por ejemplo, por un cuerpo extraño, epiglotitis o angioedema. Cuando es espiratorio o mixto (tanto inspiratorio como espiratorio), lo más probable es que la obstrucción se encuentre por debajo de las cuerdas vocales como, por ejemplo, en una traqueítis bacteriana o en una obstrucción por un cuerpo extraño situado más distal. Sibilancias Sugieren obstrucción de la vía aérea distal a la tráquea y en su presencia deberíamos pensar en un cuadro de asma, ana5150
filaxia, cuerpo extraño en un bronquio principal u otra lesión como un tumor a ese nivel o ICC descompensada.
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Crepitantes Traducen la presencia de contenido distinto de aire en los alvéolos, como ocurre en una neumonía o en la descompensación de ICC. También pueden aparecer en la fibrosis pulmonar. No obstante, la ausencia de crepitantes auscultatorios no excluye ninguna de estas entidades. Disminución de murmullo vesicular Puede estar causado por cualquier entidad que evite la entrada de aire en los pulmones, como es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumotórax o hemotórax, entre otros. También debemos estar atentos a ciertos signos cardiovasculares19. Ritmo cardíaco Un ritmo anormal puede ser la respuesta cardíaca a una enfermedad subyacente (taquicardia), pero también puede ser la causa de la disnea (fibrilación auricular como desencadenante de una ICC). Soplos cardíacos Cuando no son conocidos previamente, nos orientan a que la causa de la disnea es de origen valvular. Tercer tono Sugiere una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, especialmente en el inicio de la descompensación de ICC. Cuarto tono Sugiere disfunción ventricular izquierda y puede estar presente en casos de hipertensión severa, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía isquémica o insuficiencia mitral aguda. Tonos disminuidos Cuando la intensidad de los tonos es menor de la habitual, debemos pensar en la posibilidad de que exista un derrame pericárdico significativo. Elevación de la presión venosa yugular Puede estar presente en la descompensación de ICC, en el taponamiento cardíaco o en cualquier situación que eleve la presión intratorácica que dificulte el llenado del corazón derecho. Esto se puede evaluar observando la distensión de la vena yugular o mediante el reflejo hepatoyugular, que consiste en hacer presión en el abdomen de medio minuto a un minuto en la zona donde se proyecta el hígado y comprobar si aparecen ingurgitadas las venas yugulares tras esta maniobra. Otro signo al que debemos estar atentos es la presencia de pulso paradójico que se da en casos de compromiso cardíaco derecho, como es el caso de la embolia de pulmón o el taponamiento cardíaco. Su evaluación consiste en medir la tensión arterial del paciente tras una espiración normal y, posteriormente, repetir la medición tras una inspiración nor-
DISNEA AGUDA
mal. Si hay una diferencia de más de 10 mm Hg entre las dos mediciones se dice que hay pulso paradójico. Es preciso destacar que su ausencia no excluye las enfermedades previamente dichas. Por último, es importante inspeccionar las extremidades. El edema periférico puede no estar presente en la ICC izquierda, pero si está presente es sugestivo de descompensación de ICC como etiología de la disnea.
Pruebas complementarias Una vez llevada a cabo una correcta historia clínica y una exploración física, debemos conocer las pruebas complementarias a solicitar para completar el estudio del cuadro. Las pruebas básicas que deberíamos solicitar son las siguientes: 1. Bioquímica, hemograma y hemostasia. Ampliaremos el dímero-D en caso de que sospechemos una embolia de pulmón, tras haber visto el resultado del resto de pruebas. Solicitaremos un péptido natriurético cerebral (BNP) en caso de sospechar ICC. 2. Radiografía de tórax. 3. Electrocardiograma. 4. Gasometría arterial: en caso de que nos queden dudas sobre si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria mediante el uso de la pulsioximetría, y cuando queramos evaluar el intercambio gaseoso en su conjunto. A continuación, iremos manejando al paciente de acuerdo con la etiología más probable del cuadro y solicitaremos más pruebas si son necesarias para terminar de diagnosticar a nuestro paciente.
Diagnóstico diferencial Ante una disnea aguda debemos pensar en las siguientes posibilidades2,14.
Disnea de origen respiratorio Neumonía Generalmente cursa, además de con disnea, con tos, expectoración purulenta, fiebre o sensación distérmica y dolor torácico pleurítico. En la auscultación destacan crepitantes y aumento de la transmisión vocal en el lugar de la consolidación. Al realizar una radiografía de tórax, se evidenciará una consolidación en uno o varios lóbulos. Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Se presenta con disnea, tos, expectoración, aumento de secreciones respiratorias y autoescucha de sibilancias. En la exploración física se evidencia roncus y sibilancias bilaterales, así como crepitantes en caso de existir una consolidación concomitante. En la radiografía de tórax se observarán los signos propios de una patología crónica obstructiva (aire retroesternal, aplanamiento diafragmático, rectificación de los arcos costales, hiperclaridad pulmonar en caso de que presente bullas pulmonares y posiblemente, cardiomegalia).
Agudización asmática La clínica suele ser de disnea, tos seca y autoescucha de sibilancias. Son características las sibilancias espiratorias que, en caso de ser una agudización más grave, se escucharán tanto en inspiración como en espiración, y en caso de ser aún más severa presentará silencio auscultatorio. La radiografía de tórax suele ser normal o muestra signos de atrapamiento aéreo. Tromboembolismo pulmonar La presentación típica suele ser una disnea brusca, pero también puede presentar dolor torácico pleurítico y expectoración hemoptoica. En la exploración física destaca la taquicardia, taquipnea e hipoxemia, así como datos de trombosis venosa profunda de los miembros inferiores en caso de que la hubiera. La radiografía de tórax suele ser normal. Derrame pleural Cursa con disnea cuya gravedad dependerá de la cuantía del mismo, asociado a menudo a dolor torácico pleurítico. En la auscultación destaca la abolición del murmullo vesicular en la zona afectada por el derrame. La radiografía nos permitirá confirmar la presencia del mismo. En caso de precisar toracentesis, es necesario realizar una ecografía torácica para localizar el punto óptimo de punción. Neumotórax Se presenta con disnea brusca y dolor torácico pleurítico. En la auscultación se evidenciará abolición del murmullo vesicular y, en caso de ser muy grave, disminución de la expansión torácica del lado afecto. En la radiografía de tórax observaremos la separación de las dos pleuras, pero además contamos con la ecografía torácica que es una prueba más rápida para el diagnóstico de esta entidad. Se utiliza la sonda lineal y se realiza un barrido del hemitórax, en caso de presentar neumotórax se observará ausencia de deslizamiento pleural y la imagen típica en «código de barras» al utilizar el modo M. Hemorragia alveolar Cursa con disnea, tos y hemoptisis que puede ser tanto amenazante como no amenazante o incluso estar ausente en hasta un tercio de los casos. En la exploración física suele haber taquipnea y crepitantes auscultatorios. Los hallazgos en la radiografía de tórax no son específicos y suelen mostrar infiltrados alveolares parcheados. Cuerpo extraño Cursa con disnea y estridor espiratorio o mixto. En la radiografía de tórax podremos observar atelectasia pulmonar en la región distal a la localización del cuerpo extraño. Deberemos realizar una fibrobroncoscopia para extraerlo. Agudización de la enfermedad pulmonar intersticial difusa Cursa con disnea progresiva que se acompañará de tos y expectoración purulenta si la agudización es secundaria a un proceso infeccioso. En la auscultación destacan los crepitantes tipo velcro en las zonas pulmonares afectas y en la radiografía de tórax se observará un patrón intersticial. Medicine. 2019;12(88):5147-54
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Disnea de origen cardíaco Insuficiencia cardíaca La clínica variará en función de si se trata de fallo del lado derecho del corazón o del izquierdo. En caso de fallo derecho, cursará con disnea, taquicardia, taquipnea, distensión venosa yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edemas. En la radiografía de tórax se observará cardiomegalia a expensas de cavidades derechas. Por el contrario, en caso de fallo izquierdo predomina la disnea acompañada de ortopnea y disnea paroxística nocturna. En la auscultación destacan los crepitantes húmedos y sibilancias (asma cardial). En la radiografía de tórax se observará cardiomegalia, signos de redistribución vascular, líquido en las cisuras, derrame pleural que con mayor frecuencia es derecho y, en casos más graves, infiltrado alvéolo-intersticial con infiltrados algodonosos. Síndrome coronario agudo Se presenta como disnea y dolor torácico de características isquémicas. Es importante realizar un electrocardiograma a la mayor brevedad posible. Arritmia Cursa con disnea y palpitaciones. Para su diagnóstico también debemos realizar un electrocardiograma. Taponamiento cardíaco Puede presentar desde disnea brusca y dolor torácico hasta shock cardiogénico. En la auscultación destaca la disminución de los tonos cardíacos y la prueba de elección es una ecografía cardíaca a pie de cama.
Disnea de origen en la vía aérea superior La clínica de presentación suele ser disnea importante, acompañada en la exploración física de estridor, uso de musculatura supraclavicular para intentar mantener una adecuada entrada de aire y disminución del murmullo vesicular en la auscultación. Puede estar causada por la presencia de un cuerpo extraño, por un angioedema, anafilaxia, infecciones cervicales o un traumatismo cervical. Deberíamos realizar una laringoscopia para visualizar la causa de la obstrucción.
Disnea de otro origen Hay otros cuadros que también pueden cursar con disnea: 1. Enfermedades neuromusculares: por debilidad de los músculos respiratorios. 2. Anemia: cursa con palidez, taquicardia y taquipnea. 3. Acidosis metabólica: a menudo se evidencia respiración de Kussmaul en este cuadro. 4. Obesidad. 5. Ansiedad: es importante tener en cuenta que siempre debemos excluir organicidad antes de concluir que la disnea es de origen psicógeno. 5152
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Valoración pronóstica El valor pronóstico de la disnea depende de la enfermedad de base que la produce, por lo que no podríamos generalizar. Sin embargo, existen estudios que han valorado la disnea como factor pronóstico en algunas patologías concretas. En un estudio japonés de 91 pacientes consecutivos con fibrosis pulmonar idiopática se observó que la disnea durante las actividades diarias, valorada mediante la escala mMRC, y la saturación de oxígeno mínima durante la prueba de la marcha de los 6 minutos son mejores predictores pronósticos que otros parámetros fisiológicos en estos pacientes20. En otro estudio prospectivo que incluyó unos 13.000 adultos de una cohorte poblacional birracial, se evaluó la relación entre la disnea, la ICC incidental y el infarto de miocardio en individuos sin diagnóstico previo de patología cardiorrespiratoria. Se observó una importante prevalencia de la disnea (26%) en personas de edad media sin patología previa conocida, y se apreció una asociación independiente de la disnea y un riesgo elevado de desarrollar ICC, infarto de miocardio y muerte. Sea cual fuera el mecanismo subyacente, la disnea señala una peor evolución clínica, independientemente de las características individuales de los sujetos como edad, sexo, raza o índice de masa corporal21.
Criterios de ingreso hospitalario y en cuidados intensivos La condición del paciente, el diagnóstico preliminar y la evaluación del riesgo determinan la ubicación de cada uno. Existen diversas escalas pronósticas que debemos utilizar en función de la etiología del cuadro que presente cada paciente. En general, los pacientes con enfermedad grave o aquellos con riesgo de deterioro rápido que requieren una vigilancia estrecha deben ser admitidos en un entorno de cuidados intensivos. En los últimos años, se han incorporado a la organización hospitalaria las unidades de cuidados intermedios respiratorios, unidades de menor complejidad que permiten el manejo específico de pacientes graves, pero sin criterios de intubación inmediata o con orden de no intubar. Aquellos con enfermedades menos graves pero que no mejoran con el tratamiento pautado en el Servicio de Urgencias, o que tienen comorbilidades o factores de riesgo significativos serán ingresados en la planta de hospitalización del servicio pertinente. Pacientes estables cuya evaluación ha descartado enfermedad significativa o en los que las escalas pronósticas determinen un bajo riesgo, podrán ser dados de alta. Debemos asegurarnos que los pacientes dados de alta sean conscientes de su diagnóstico y cuenten con indicaciones precisas acerca de las medidas que tienen que seguir en domicilio, así como los síntomas de alarma ante los cuales deberán regresar al hospital.
DISNEA AGUDA TABLA 4
positivo mezcla el oxígeno con el aire ambiental a través de orificios de distinto diámetro.
Métodos de administrar oxígeno Dispositivo
FiO2
Flujo (l/min)
Cánula nasal en gafas
24-40%
1-4
Mascarilla Venturi
24-50%
3-15
Mascarilla con reservorio
60-90%
15
Cánula nasal de alto flujo
Hasta 100%
40-60
O2 asociado a VMNI
Hasta 100%
Acoplado a ventilador con mezclador o en tubuladura
FiO2: fracción inspirada de oxígeno; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Criterios de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos
Mascarilla con reservorio Dentro de los sistemas de bajo flujo, es la que más concentración de oxígeno proporciona. Se trata de una mascarilla facial simple con una bolsa de reservorio en su extremo inferior, esta bolsa tiene una capacidad de unos 700 ml aproximadamente. El flujo que administremos puede ir de 6 a 10 litros/minuto y la FiO2 oscilará entre el 60-99%.
Cánulas nasales de alto flujo Son los siguientes: 1. Fracaso de la ventilación mecánica no invasiva/cánula nasal de alto flujo (VMNI/ HFNC). 2. Parada cardiorrespiratoria. 3. Agitación inadecuadamente controlada con sedación. 4. Aspiración masiva o vómitos incontrolados. 5. Hemorragia digestiva alta o hemoptisis activa cuantiosa. 6. Quemaduras faciales. 7. Incapacidad para manejar secreciones. 8. Inestabilidad hemodinámica grave sin respuesta al tratamiento médico. 9. Arritmias ventriculares graves o signos de isquemia miocárdica. 10. Hipoxemia amenazante.
Manejo terapéutico urgente Lo primero a realizar ante un paciente que acude con disnea aguda es tomar las constantes vitales (frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria) y valorar la necesidad de oxigenoterapia que puede ser aportada por diversos medios (tabla 4) como vemos a continuación.
Gafas nasales Constan de dos pequeñas cánulas que se introducen por ambos orificios nasales, lo normal es que administremos de 2-4 litros por minuto. Constituyen una forma de administración de oxigenoterapia de flujo bajo, en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero con ventilación espontánea. La fracción inspiratoria de oxígeno es variable, dependiendo de la ventilación del paciente, oscilando entre un 24 y un 40%.
Mascarilla con efecto Venturi Permite la administración de una concentración exacta de oxígeno, permitiendo niveles de FiO2 de entre el 24-50%, con una cantidad de litros por minuto que oscila entre 3-15. Este sistema sigue el principio de Bernoulli, es decir, el dis-
El High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy (HFNC) administra una mezcla de aire y oxígeno a través de cánulas nasales de mayor diámetro. Permite administrar una FIO2 controlada, del 21 al 100%, generando flujos elevados, por encima de la demanda de pico de flujo inspiratorio del paciente. El aire además es humidificado y calentado, lo que mejora la tolerancia y comodidad del paciente. Los equipos disponibles en el mercado administran flujos de hasta 60 lpm.
Ventilación mecánica no invasiva con oxígeno acoplado Lo utilizaremos en aquellos pacientes en los que no consigamos una oxigenación adecuada pese a los dispositivos anteriores, y en los que presenten insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis respiratoria secundaria. Debemos ir ajustando la FiO2 que necesitemos en función de la saturación de oxígeno que deseemos para cada paciente. Es importante detectar aquellos pacientes que potencialmente pueden retener CO2 (tabla 5) y ser conscientes de que sus saturaciones deben estar en torno a 88-92% para evitarlo. De manera paralela a la administración de oxígeno, debemos asegurar que el paciente tenga accesos intravenosos adecuados para administrar la medicación que requiera y extraer las analíticas que precise. A continuación, debemos evaluar si el paciente necesita algún otro soporte ventilatorio adicional, como puede ser el uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en pacientes con edema agudo de pulmón, VMNI en pacientes con fallo respiratorio agudo grave o ventilación invasiva en aquellos pacientes que requieran un manejo más intensivo (tabla 6)22. Por último, debemos realizar las pruebas complementarias pertinentes para orientar el cuadro clínico del paciente.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Medicine. 2019;12(88):5147-54
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MEDICINA DE URGENCIAS (II) TABLA 5
Objetivos de saturación arterial de oxígeno en función de los perfiles de los pacientes Indicación Enfermedades críticas
Objetivo de saturación 94-98%
Procesos Intoxicación por CO o cianuro Anafilaxia Sepsis, shock Trauma grave TCE grave Ahogamiento
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. • Campbell EJM, Howell JBL. The sensation of breathlessness. Br ✔ Med Bull. 196;19:36-40. 2. •• Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Man✔ ning HL, Bourbeau J, et al. An official American Thoracic Society
Estatus epiléptico RCP Pacientes con insuficiencia respiratoria sin riesgo de hipercapnia
94-98%
Neumonía Asma Insuficiencia cardíaca Tromboembolia de pulmón Cáncer de pulmón EPID Derrame pleural
Pacientes con 88-92% insuficiencia respiratoria con riesgo de hipercapnia
Agudización de la EPOC Obesidad mórbida Fibrosis quística
3. •• ✔ 4. ✔ 5. ✔ 6. ✔ 7. ✔
Enfermedades neuromusculares
8. ✔
Agotamiento muscular o fallo de la mecánica ventilatoria
9. ✔
EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TCE: traumatismo craneoencefálico; RCP: reanimación cardiopulmonar.
10. ✔
Bronquiectasias
TABLA 6
Indicaciones para la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) CPAP de elección Edema agudo de pulmón cardiogénico BIPAP de elección Acidosis respiratoria aguda Hipercapnia sintomática Insuficiencia respiratoria en pacientes neuromusculares y/o con alteraciones de la pared torácica Insuficiencia respiratoria en paciente inmunodeprimido Traumatismo torácico Destete difícil Paliativo (considerar cánula nasal de alto flujo) Trabajo respiratorio intenso Insuficiencia respiratoria hipoxémica que no responde a CPAP en pacientes con orden de no intubar BIPAP: presión positiva binivel en la vía aérea; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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