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Dissections artérielles rénales et conséquences rénales des dissections aortiques
Séances communes avec les sociétés Mots clés Sténose artérielle rénale ; Dilatation ; Radiologie interventionnel Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.083 SCS35
Angioplasties rénales : l’expérience du groupe ARCHIV F. Lescalie ∗ , le Groupe Archiv Groupe Elsan, clinique Saint-Augustin, 44000 Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] Objectifs Le groupe Archiv a réalisé une étude multicentrique en intention de traiter sur les angioplasties rénales. Faisabilité, indications, morbidité et résultats à court, moyen et long terme ont été les critères de l’étude. Matériel et méthode Trois cent soixante-neuf angioplasties chez 277 patients ont été réalisées entre 1992 et 2016 à l’aide d’un registre prospectif à partir de 1999, de fac ¸on rétrospective antérieurement dans 12 centres. Huit patients seulement ont été perdus de vue en post-angioplastie. Le ratio hommes/femmes est de 2 pour un, l’âge moyen de 66 ans avec des extrêmes à 31 et 90 ans. Si l’athérome représente la majorité des étiologies, on retrouve 12 dysplasies et 3 artérites inflammatoires. Les indications sont majoritairement une HTA instable (compliquée dans 8 cas : 5 OAP, 2 AVC, 1 dissection), dans 1/3 des cas une insuffisance rénale isolée ou associée à une HTA. Les autres indications sont : sténose symptomatique sur rein unique (19), sur rein greffé (2), chirurgie anévrismale aortique associée (7). La sténose était à 90 % ostiale ou para-ostiale, dans 10 % des cas elle était bilatérale. Les angioplasties simples représentent ¼ des cas : les plus anciens, les sténoses tronculaires ou distales, les resténoses (7 ballons actifs). Presque tous les stents sont sertis sur ballon à force radiale importante pour traiter les sténoses ostiales calcifiées. Résultats Le recul moyen est de 4 ans (6 mois/22 ans). La faisabilité est excellente (X échecs de franchissement). La mortalité est nulle, 6 complications sont survenues : 2 dissections, 1 hémorétropéritoine, 3 dessertissages de stents. À distance 5 thromboses rénales et 44 resténoses sont colligées. Les résultats sur HTA et IR sont analysés. Conclusions L’angioplastie rénale est une technique peu invasive, fiable qui assure des résultats satisfaisants à court et moyen terme lorsque les indications sont bien posées. L’HTA instable, les sténoses sur rein unique, l’insuffisance rénale sans angiosclérose sont de bonnes indications. La resténose est la complication la plus fréquente, de 13 % dans cette étude. Mots clés Artères rénales ; Angioplastie Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.084 SCS36
Anévrysmes de l’artère rénale J.-M. Davaine ∗ , P. Tresson , J. Jayet , T. Couture , J. Lawton , M. Kashi , J. Gaudric , L. Chiche , F. Koskas Service de chirurgie vasculaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Davaine)
89 Les anévrysmes de l’artère rénale représentent une entité rare. L’incidence est évaluée aux alentours de 0,1 %, représentant environ 20 % des anévrysmes des artères viscérales. Néanmoins, leur fréquence tend à augmenter du fait de la multiplication et de l’amélioration des examens d’imagerie diagnostiques. On distingue classiquement les anévrysmes sacciformes, les plus fréquents, les anévrysmes fusiformes, les anévrysmes disséquants et enfin les anévrysmes athéromateux. Les étiologies sont représentées par la dysplasie fibromusculaire, les artérites (Behc ¸et, Recklinghausen, Ehlers Danlos, PAN), les causes iatrogènes, traumatiques et l’athérome. Dans un certain nombre de cas, l’étiologie reste indéterminée. Les circonstances de découvertes sont variables. L’anévrysme peut être responsable d’une hypertension par divers mécanismes hémodynamique, embolique ou mécanique. Le diagnostic peut être également fait devant une hématurie ou une lombalgie. Fréquemment, le diagnostic est fortuit. Face à un anévrysme asymptomatique de petite taille, une surveillance pourra être proposée. Il n’existe pas de critères de taille ni d’aspect formels corrélés au risque de rupture. Certains auteurs retiennent le seuil de 2 cm, d’autres de 3 cm pour décider d’une intervention. La présence d’une hypertension, de douleurs ou d’une insuffisance rénale incitent à une prise en charge plus précoce. Un cas particulier est celui de la femme en âge de procréer, chez qui le risque élevé de rupture justifie une intervention rapide. Le traitement des anévrysmes du tronc de l’artère rénale fait de plus en plus appel aux techniques endovasculaires, en particulier aux stents couverts plus ou moins associés à l’embolisation du sac anévrysmal. Il en va autrement des anévrysmes de la bifurcation et des branches pour lesquels le traitement chirurgical doit être privilégié. La technique chirurgicale peut faire appel à la chirurgie ex vivo avec auto-transplantation rénale ou la chirurgie in situ avec reconstruction directe des lésions. Cet article détaille les différents aspects physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques des anévrysmes de l’artère rénale et présente notre expérience personnelle dans laquelle la reconstruction in situ peut être entreprise dans la grande majorité des cas. Mots clés Anévrysmes ; Artères rénales Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.085 SCS37
Dissections artérielles rénales et conséquences rénales des dissections aortiques J.-P. Favre ∗ , B. Chavent , J.-N. Albertini , A. Duprey , X. Barral Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Favre) Les dissections isolées de l’artère rénale sont une pathologie rare qui surviennent le plus souvent sur une artère dysplasique, chez un homme (12 hommes/1 femme) jeune (moyenne 38 ans). Le mode de révélation habituelle est une lombalgie aiguë associée à l’apparition ou l’aggravation d’une hypertension artérielle (HTA) et parfois à une insuffisance rénale. Le diagnostic se fait aujourd’hui par angioscanner motivé par la lombalgie. Il permet de visualiser la dissection qui peut être tronculaire mais plus souvent étendue aux branches (85 %). L’écho-Doppler permet le diagnostic mais aussi l’évaluation du retentissement hémodynamique sur le parenchyme rénal. Le traitement initial historiquement médical associe le contrôle tensionnel et l’anticoagulation intraveineuse puis orale. La chirurgie réparatrice précoce proposée pour des HTA réfractaires se solde souvent par une néphrectomie. Récemment, une stabilisation de la dissection par stenting de l’artère rénale semble donner des résultats encourageants. À trois mois, un nouveau bilan par angios-
90 canner peut objectiver une guérison (thrombose du faux chenal), une stabilité des lésions ou une évolution sténosante ou anévrysmale. Un traitement de ces dernières peut être proposé, souvent par chirurgie ex vivo. La malperfusion rénale, entité différente, est une complication d’une dissection aortique dont elle aggrave le pronostic. La pathogénie de la malperfusion peut être dynamique (aggravée en systole), statique (obstruction permanente par le faux chenal) ou les deux. L’hypoperfusion rénale est due à une obstruction ostiale ou à une extension de la dissection dans le tronc de l’artère. L’angioscanner permet de faire un bilan lésionnel précis, sa répétition permet de juger de l’évolution. Le traitement chirurgical initial a quasiment été abandonné compte tenu de sa morbi-mortalité élevée. Associé au traitement médical de la dissection aortique, un traitement endoluminal est de plus en plus souvent proposé, basé sur trois techniques : — pour les malperfusions dynamiques, fermeture de la porte d’entrée de la dissection aortique par endoprothèse couverte ou fenestration (perforation du flap intimal à proximité de la mal perfusion) qui permet une diminution des pressions dans le faux chenal — pour les malperfusions statiques, stenting de l’ostium de l’artère rénale. Ces différents traitements permettent d’améliorer la perfusion du rein concerné, facilitent le contrôle tensionnel et diminuent le risque d’insuffisance rénale. Mots clés Dissection ; Artère rénale ; Malperfusion rénale
culaires, regroupées sous le terme de thrombolyse « facilitée », associent l’utilisation à faible dose de rtPa ou d’Urokinase délivrée localement et l’extraction du thrombus à l’aide de systèmes mécaniques divers, rotationnels, rhéolytiques ou par ultrasons. Les résultats issus d’études hétérogènes, non randomisées, objectivent un taux de lyse de 80 %, un risque de complications hémorragiques réduit de 50 % par rapport à la thrombolyse systémique et une diminution nette de la durée du traitement (méthodes « one shot » possible avec durée < 2 heures). Ces données vont dans le sens du concept moderne de la « veine ouverte », qui sous-tend l’espoir d’une amélioration du pronostic tardif des TVP aiguës, via l’extraction du thrombus améliorant la perméabilité et l’intégrité valvulaire. L’étude randomisée en cours (ATTRACT trial) comparant l’association « thrombolyse facilitée » — traitement habituel versus traitement traditionnel seul dans les TVP aiguës iliofémorales et dont la puissance statistique (600 patients) a été élaborée pour authentifier une réduction d’un tiers des SPT (résultats attendus en 2016), pourrait, en cas de positivité, conduire à un changement profond des paradigmes de prise en charge des TVP aiguës iliofémorales. Mots clés Thromboses veineuses profondes aiguës iliofémorales ; Thrombolyse
Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.087
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.086
Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
SCS39
Syndrome de Cockett, le retour !
Société franc ¸aise d’imagerie cardiovasculaire (vendredi 17 mars 2017 —– 14 h 30—16 h 00 —– Petit amphithéâtre) Traitement pharmaco-mécanique des thromboses veineuses profondes aiguës SCS38
Thromboses veineuses profondes aiguës : un nouveau champ d’application pour les techniques endovasculaires J.-M. Pernès Pôle cardiovasculaire interventionnel, hôpital privé d’Antony, 1, rue Velpeau, 92160 Antony, France Adresse e-mail : [email protected] Les objectifs revendiqués du traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës sont la prévention de l’embolie pulmonaire, l’arrêt de la propagation du caillot et la réduction du risque de récidive. Conformément aux recommandations franc ¸aises et nordaméricaines, les anticoagulants constituent la pierre angulaire de leur prise en charge. Leur action semble beaucoup moins efficace dans la prévention d’un syndrome post-thrombotique (SPT), secondaire à l’hypertension veineuse réactionnelle à une occlusion résiduelle et au reflux par incompétence valvulaire. Avec comme nouvel objectif l’optimisation de la prévention du SPT, de nouvelles « guidelines » édictées par diverses sociétés savantes « suggèrent » chez des patients sélectionnés, atteints de TVP aiguës ilio-fémorales, en sus des anticoagulants classiques, l’emploi par voie percutanée de thrombolytiques in situ, et la correction dans le même temps d’éventuelles anomalies anatomiques sous-jacentes par angioplastie et stent. Les méthodes contemporaines endovas-
C. Menez Clinique universitaire de médecine vasculaire, 38000 Grenoble, France Adresse e-mail : [email protected] Il y a plus de 50 ans que May et Thurner, sur des séries autopsiques, puis Cockett et Thomas, sur des séries phlébographiques, ont décrit ce piège vasculaire veineux. Celui-ci concerne principalement la veine iliaque primitive gauche piégée entre l’artère iliaque primitive droite et le mur antérieur vertébral. Cette compression serait en soi un facteur de thrombose et expliquerait la localisation gauche prédominante des événements thrombotiques. Les années 1990 ont vu se développer les techniques endovasculaires veineuses et donc les possibilités de traitement de ce syndrome. Ainsi, les lésions endoveineuses peuvent être traitées par angioplastie dilatation au ballonnet et la composante compressive extrinsèque levée par la pose d’une endoprothèse. Les séries publiées sur la prise en charge de ce syndrome sont nombreuses. Cependant, les données sont extrêmement hétérogènes, et aucune stratégie consensuelle n’est à ce jour proposée. Les circonstances qui conduisent au diagnostic sont variées : thrombose aiguë, syndrome post-thrombotique, voire patients symptomatiques hors de tout contexte thrombotique. Sur le plan diagnostique, les méthodes d’évaluation sont nombreuses (échographie, imagerie en coupe, pléthysmographie, veinographie, mesure de gradients de pression, IVUS), mais aucune d’entre elles n’est validée pour le diagnostic positif du syndrome de Cockett et il n’existe pas de critère diagnostique spécifique. La décision d’angioplastie et de pose d’une endoprothèse repose de fait le plus souvent sur des critères de jugement individuel pris en cours d’intervention. Malgré cette hétérogénéité, les séries publiées montrent de très bons résultats que ce soit en termes de succès technique, de taux de perméabilité ou d’amélioration clinique. Dans un contexte thrombotique, le traitement de ce piège veineux par angioplastie-stenting est donc particulièrement efficace et peu risqué, mais des critères objectifs pour poser l’indication d’un stenting complémentaire restent à définir.
L’auteur déclare ne pas avoir de
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.083 SCS35
Angioplasties rénales : l’expérience du groupe ARCHIV F. Lescalie ∗ , le Groupe Archiv Groupe Elsan, clinique Saint-Augustin, 44000 Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] Objectifs Le groupe Archiv a réalisé une étude multicentrique en intention de traiter sur les angioplasties rénales. Faisabilité, indications, morbidité et résultats à court, moyen et long terme ont été les critères de l’étude. Matériel et méthode Trois cent soixante-neuf angioplasties chez 277 patients ont été réalisées entre 1992 et 2016 à l’aide d’un registre prospectif à partir de 1999, de fac ¸on rétrospective antérieurement dans 12 centres. Huit patients seulement ont été perdus de vue en post-angioplastie. Le ratio hommes/femmes est de 2 pour un, l’âge moyen de 66 ans avec des extrêmes à 31 et 90 ans. Si l’athérome représente la majorité des étiologies, on retrouve 12 dysplasies et 3 artérites inflammatoires. Les indications sont majoritairement une HTA instable (compliquée dans 8 cas : 5 OAP, 2 AVC, 1 dissection), dans 1/3 des cas une insuffisance rénale isolée ou associée à une HTA. Les autres indications sont : sténose symptomatique sur rein unique (19), sur rein greffé (2), chirurgie anévrismale aortique associée (7). La sténose était à 90 % ostiale ou para-ostiale, dans 10 % des cas elle était bilatérale. Les angioplasties simples représentent ¼ des cas : les plus anciens, les sténoses tronculaires ou distales, les resténoses (7 ballons actifs). Presque tous les stents sont sertis sur ballon à force radiale importante pour traiter les sténoses ostiales calcifiées. Résultats Le recul moyen est de 4 ans (6 mois/22 ans). La faisabilité est excellente (X échecs de franchissement). La mortalité est nulle, 6 complications sont survenues : 2 dissections, 1 hémorétropéritoine, 3 dessertissages de stents. À distance 5 thromboses rénales et 44 resténoses sont colligées. Les résultats sur HTA et IR sont analysés. Conclusions L’angioplastie rénale est une technique peu invasive, fiable qui assure des résultats satisfaisants à court et moyen terme lorsque les indications sont bien posées. L’HTA instable, les sténoses sur rein unique, l’insuffisance rénale sans angiosclérose sont de bonnes indications. La resténose est la complication la plus fréquente, de 13 % dans cette étude. Mots clés Artères rénales ; Angioplastie Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.084 SCS36
Anévrysmes de l’artère rénale J.-M. Davaine ∗ , P. Tresson , J. Jayet , T. Couture , J. Lawton , M. Kashi , J. Gaudric , L. Chiche , F. Koskas Service de chirurgie vasculaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Davaine)
89 Les anévrysmes de l’artère rénale représentent une entité rare. L’incidence est évaluée aux alentours de 0,1 %, représentant environ 20 % des anévrysmes des artères viscérales. Néanmoins, leur fréquence tend à augmenter du fait de la multiplication et de l’amélioration des examens d’imagerie diagnostiques. On distingue classiquement les anévrysmes sacciformes, les plus fréquents, les anévrysmes fusiformes, les anévrysmes disséquants et enfin les anévrysmes athéromateux. Les étiologies sont représentées par la dysplasie fibromusculaire, les artérites (Behc ¸et, Recklinghausen, Ehlers Danlos, PAN), les causes iatrogènes, traumatiques et l’athérome. Dans un certain nombre de cas, l’étiologie reste indéterminée. Les circonstances de découvertes sont variables. L’anévrysme peut être responsable d’une hypertension par divers mécanismes hémodynamique, embolique ou mécanique. Le diagnostic peut être également fait devant une hématurie ou une lombalgie. Fréquemment, le diagnostic est fortuit. Face à un anévrysme asymptomatique de petite taille, une surveillance pourra être proposée. Il n’existe pas de critères de taille ni d’aspect formels corrélés au risque de rupture. Certains auteurs retiennent le seuil de 2 cm, d’autres de 3 cm pour décider d’une intervention. La présence d’une hypertension, de douleurs ou d’une insuffisance rénale incitent à une prise en charge plus précoce. Un cas particulier est celui de la femme en âge de procréer, chez qui le risque élevé de rupture justifie une intervention rapide. Le traitement des anévrysmes du tronc de l’artère rénale fait de plus en plus appel aux techniques endovasculaires, en particulier aux stents couverts plus ou moins associés à l’embolisation du sac anévrysmal. Il en va autrement des anévrysmes de la bifurcation et des branches pour lesquels le traitement chirurgical doit être privilégié. La technique chirurgicale peut faire appel à la chirurgie ex vivo avec auto-transplantation rénale ou la chirurgie in situ avec reconstruction directe des lésions. Cet article détaille les différents aspects physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques des anévrysmes de l’artère rénale et présente notre expérience personnelle dans laquelle la reconstruction in situ peut être entreprise dans la grande majorité des cas. Mots clés Anévrysmes ; Artères rénales Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.085 SCS37
Dissections artérielles rénales et conséquences rénales des dissections aortiques J.-P. Favre ∗ , B. Chavent , J.-N. Albertini , A. Duprey , X. Barral Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Favre) Les dissections isolées de l’artère rénale sont une pathologie rare qui surviennent le plus souvent sur une artère dysplasique, chez un homme (12 hommes/1 femme) jeune (moyenne 38 ans). Le mode de révélation habituelle est une lombalgie aiguë associée à l’apparition ou l’aggravation d’une hypertension artérielle (HTA) et parfois à une insuffisance rénale. Le diagnostic se fait aujourd’hui par angioscanner motivé par la lombalgie. Il permet de visualiser la dissection qui peut être tronculaire mais plus souvent étendue aux branches (85 %). L’écho-Doppler permet le diagnostic mais aussi l’évaluation du retentissement hémodynamique sur le parenchyme rénal. Le traitement initial historiquement médical associe le contrôle tensionnel et l’anticoagulation intraveineuse puis orale. La chirurgie réparatrice précoce proposée pour des HTA réfractaires se solde souvent par une néphrectomie. Récemment, une stabilisation de la dissection par stenting de l’artère rénale semble donner des résultats encourageants. À trois mois, un nouveau bilan par angios-
90 canner peut objectiver une guérison (thrombose du faux chenal), une stabilité des lésions ou une évolution sténosante ou anévrysmale. Un traitement de ces dernières peut être proposé, souvent par chirurgie ex vivo. La malperfusion rénale, entité différente, est une complication d’une dissection aortique dont elle aggrave le pronostic. La pathogénie de la malperfusion peut être dynamique (aggravée en systole), statique (obstruction permanente par le faux chenal) ou les deux. L’hypoperfusion rénale est due à une obstruction ostiale ou à une extension de la dissection dans le tronc de l’artère. L’angioscanner permet de faire un bilan lésionnel précis, sa répétition permet de juger de l’évolution. Le traitement chirurgical initial a quasiment été abandonné compte tenu de sa morbi-mortalité élevée. Associé au traitement médical de la dissection aortique, un traitement endoluminal est de plus en plus souvent proposé, basé sur trois techniques : — pour les malperfusions dynamiques, fermeture de la porte d’entrée de la dissection aortique par endoprothèse couverte ou fenestration (perforation du flap intimal à proximité de la mal perfusion) qui permet une diminution des pressions dans le faux chenal — pour les malperfusions statiques, stenting de l’ostium de l’artère rénale. Ces différents traitements permettent d’améliorer la perfusion du rein concerné, facilitent le contrôle tensionnel et diminuent le risque d’insuffisance rénale. Mots clés Dissection ; Artère rénale ; Malperfusion rénale
culaires, regroupées sous le terme de thrombolyse « facilitée », associent l’utilisation à faible dose de rtPa ou d’Urokinase délivrée localement et l’extraction du thrombus à l’aide de systèmes mécaniques divers, rotationnels, rhéolytiques ou par ultrasons. Les résultats issus d’études hétérogènes, non randomisées, objectivent un taux de lyse de 80 %, un risque de complications hémorragiques réduit de 50 % par rapport à la thrombolyse systémique et une diminution nette de la durée du traitement (méthodes « one shot » possible avec durée < 2 heures). Ces données vont dans le sens du concept moderne de la « veine ouverte », qui sous-tend l’espoir d’une amélioration du pronostic tardif des TVP aiguës, via l’extraction du thrombus améliorant la perméabilité et l’intégrité valvulaire. L’étude randomisée en cours (ATTRACT trial) comparant l’association « thrombolyse facilitée » — traitement habituel versus traitement traditionnel seul dans les TVP aiguës iliofémorales et dont la puissance statistique (600 patients) a été élaborée pour authentifier une réduction d’un tiers des SPT (résultats attendus en 2016), pourrait, en cas de positivité, conduire à un changement profond des paradigmes de prise en charge des TVP aiguës iliofémorales. Mots clés Thromboses veineuses profondes aiguës iliofémorales ; Thrombolyse
Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.087
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.086
Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
SCS39
Syndrome de Cockett, le retour !
Société franc ¸aise d’imagerie cardiovasculaire (vendredi 17 mars 2017 —– 14 h 30—16 h 00 —– Petit amphithéâtre) Traitement pharmaco-mécanique des thromboses veineuses profondes aiguës SCS38
Thromboses veineuses profondes aiguës : un nouveau champ d’application pour les techniques endovasculaires J.-M. Pernès Pôle cardiovasculaire interventionnel, hôpital privé d’Antony, 1, rue Velpeau, 92160 Antony, France Adresse e-mail : [email protected] Les objectifs revendiqués du traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës sont la prévention de l’embolie pulmonaire, l’arrêt de la propagation du caillot et la réduction du risque de récidive. Conformément aux recommandations franc ¸aises et nordaméricaines, les anticoagulants constituent la pierre angulaire de leur prise en charge. Leur action semble beaucoup moins efficace dans la prévention d’un syndrome post-thrombotique (SPT), secondaire à l’hypertension veineuse réactionnelle à une occlusion résiduelle et au reflux par incompétence valvulaire. Avec comme nouvel objectif l’optimisation de la prévention du SPT, de nouvelles « guidelines » édictées par diverses sociétés savantes « suggèrent » chez des patients sélectionnés, atteints de TVP aiguës ilio-fémorales, en sus des anticoagulants classiques, l’emploi par voie percutanée de thrombolytiques in situ, et la correction dans le même temps d’éventuelles anomalies anatomiques sous-jacentes par angioplastie et stent. Les méthodes contemporaines endovas-
C. Menez Clinique universitaire de médecine vasculaire, 38000 Grenoble, France Adresse e-mail : [email protected] Il y a plus de 50 ans que May et Thurner, sur des séries autopsiques, puis Cockett et Thomas, sur des séries phlébographiques, ont décrit ce piège vasculaire veineux. Celui-ci concerne principalement la veine iliaque primitive gauche piégée entre l’artère iliaque primitive droite et le mur antérieur vertébral. Cette compression serait en soi un facteur de thrombose et expliquerait la localisation gauche prédominante des événements thrombotiques. Les années 1990 ont vu se développer les techniques endovasculaires veineuses et donc les possibilités de traitement de ce syndrome. Ainsi, les lésions endoveineuses peuvent être traitées par angioplastie dilatation au ballonnet et la composante compressive extrinsèque levée par la pose d’une endoprothèse. Les séries publiées sur la prise en charge de ce syndrome sont nombreuses. Cependant, les données sont extrêmement hétérogènes, et aucune stratégie consensuelle n’est à ce jour proposée. Les circonstances qui conduisent au diagnostic sont variées : thrombose aiguë, syndrome post-thrombotique, voire patients symptomatiques hors de tout contexte thrombotique. Sur le plan diagnostique, les méthodes d’évaluation sont nombreuses (échographie, imagerie en coupe, pléthysmographie, veinographie, mesure de gradients de pression, IVUS), mais aucune d’entre elles n’est validée pour le diagnostic positif du syndrome de Cockett et il n’existe pas de critère diagnostique spécifique. La décision d’angioplastie et de pose d’une endoprothèse repose de fait le plus souvent sur des critères de jugement individuel pris en cours d’intervention. Malgré cette hétérogénéité, les séries publiées montrent de très bons résultats que ce soit en termes de succès technique, de taux de perméabilité ou d’amélioration clinique. Dans un contexte thrombotique, le traitement de ce piège veineux par angioplastie-stenting est donc particulièrement efficace et peu risqué, mais des critères objectifs pour poser l’indication d’un stenting complémentaire restent à définir.