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Formes trompeuses des dissections aortiques chroniques : 4 observations
Formes trompeuses des dissections aortiques chroniques • 4 observatidns. C. de GENNES*, P. CACOUB*, F. SAUVAGET*, LE THI HUONG DU*, O. BLETRY*, B. WECHSLER*, J.C. PIETTE*, P. GODEAU*
We report herein four patients with a chronic aortic dissection syndrom. The clinical features were initially evocating endocarditis, pericarditis, tuberculosis and broncho-pulmonar infection. Aortic dissection was diagnosed 4-12 weeks after the onset of the illness. Fever and elevated ESR were proeminent in 2 patients. Abrupt onset thoracic pain and assymetry in peripheral pulses are suggesting the diagnostic but they lack specificity. Computed tomography is a quick and non invasive way of confirming the diagnosis. Non evolutive chronic aortic dissection is said to have good prognosis. Une etude retrospective des 14 dossiers de dissection aortique (DA) observes dans le service entre 1975 et 1990 nous a permis de retrouver 4 observations de DA d'~volution chronique (sup~rieure & 2 semaines) s'etant pr~sentees sous un aspect clinique trompeur. La fr~quence apparemment elevee de ces formes est li~e au biais de recrutement d'un service de m~decine interne. II s'agissait de 2 hommes (48 et 58 ans) et de 2 femmes (68 et 70 ans). Dans 2 cas il n'existait aucun facteur de risque vasculaire ; il n'y avait pas de maladie patente du tissu ~lastique. Le motif d'hospitalisation ~tait une fi~vre prolong~e (n = 2), une suspicion d'endocardite bact~rienne (n = 1), un ~panchement pericardique (n = 1). L'interrogatoire retrouvait toujours la notion d'une douleur pr~cordiale (n = 3) ou interscapulaire (n = 1) ~.d6but brutal (n = 3) durant de 2 minutes b. plusieurs jours dans les antecedents. Le delai moyen s6parant cette douleur du diagnostic de DA ~tait de 6 (4 -12) semaines. Les sympt6mes cliniques Iors du diagnostic 6talent une fievre depassant 38°C ( n = 3), un diminution d'un pouls du membre sup6rieur (n = 2), une toux s#che chronique (n = 1), une insuffisance aortique (n = 1) des sueurs nocturnes (n = 1) enfin une perte de poids (n = 3). Au plan biologique, il existait un syndrome inflammatoire majeur ( VS > 100 mm 1~re heure, C reactive prot6ine et fibrinogene ~leves, thrombocytose) dans 2 cas ; la s~rologie syphillytique #tait toujours n6gative. L'ECG ne montrait pas d'anomalies significatives. Dans tousles cas, le clich~ de thorax objectivait un ~largissement du mediastin au d~pend de la partie sup~rieure et moyenne du bord droit interpr~tee 1 fois sur 2 comme une aorte d6roul~e ;dans un cas on notait un ~panchement pleural, s~roh6matique & la ponction. 2 echocardiographies dont une par vole transoesophagienne ont ignor~ la dissection. Le diagnostic ~tait affirm~ apres 1980 par I'examen tomodensitometrique (TDM) du thorax montrant le faux chenal, pr~cisant son #tendue et affirmant son caract~re thrombos~ ou non ; un ~panchement p~ricardique de moyenne abondance ~tait not6 dans 2 cas. Le TDM et I'angiographie permettaient de preciser le type de dissection : stade I de De Bakey (n = 1) ou II (n = 3). Tousles patients ont et# operas :dans un cas, 35 mois apr~s le diagnostic, devant la r~apparition de douleurs thoraciques atypiques, avec un excellent r~sultat & 7 ans; pour les 3 autres, I'intervention avait lieu 3 & 4 semaines apr~s le diagnostic soit en moyenne plus de 2 mois apr#s le d~but de la dissection du fait d'une aggravation progressive des I~sions. 2 d~ces sont a d#plorer : au r~veil par fibrillation ventriculaire (n = 1) et d'une d~faillance polyviscerale un mois apr~s la chirurgie (n = 1). Au total, I'~volution chronique est une ~ventualit~ rare (5 %) au cours de la dissection aortique qui reste une pathologie d'urgence. Cette #volution s'accompagne souvent d'un important syndrome inflammatoire initial parfois trompeur d'autant qu'il peut-~tre associ~ & un ~panchement pleural ou p~i'icardique, & une insuffisance aortique : ainsi les diagnostics souvent retenus sont ceux d'endocardite, de p~ricardite, d'infection broncho-pulmonaire, voire d'affections comme le lupus ou la maladie de Horton. La decouverte & I'interrogatoire d'une douleur thoracique, d'intensit~ et de dur#e variable, mais & d~but brutal, & une grande valeur diagnostique surtout si elle s'associe & une diminution ou une abolition d'un pouls periph~rique mais elle est absente dans 14 % des cas. La dissection dolt #tre affirm~e par I'examen tomodensitom~trique du thorax, examen sensible, sp~cifique et non invasif. L'angiographie reste indispensable en pr~:op~ratoire afin de visualiser les coronaires et leur implantation. L'#chocardiographie par vole transoesophagienne est un examen tr~s performant mais non d~nu~ de risques chez ces sujets fragiles. Seules les formes ~volutives, compliqu~es (embolies art~rielles) ou a. extension coronarienne, seront op~r~es. * Service de M#decine Interne (Pr GODEAU) ; Hbpital de la Piti4 ; 83, boulevard de rHbpital; 75013 PARIS.
S 108
La Revue de M#decine Interne Supplement au Num#ro 3
We report herein four patients with a chronic aortic dissection syndrom. The clinical features were initially evocating endocarditis, pericarditis, tuberculosis and broncho-pulmonar infection. Aortic dissection was diagnosed 4-12 weeks after the onset of the illness. Fever and elevated ESR were proeminent in 2 patients. Abrupt onset thoracic pain and assymetry in peripheral pulses are suggesting the diagnostic but they lack specificity. Computed tomography is a quick and non invasive way of confirming the diagnosis. Non evolutive chronic aortic dissection is said to have good prognosis. Une etude retrospective des 14 dossiers de dissection aortique (DA) observes dans le service entre 1975 et 1990 nous a permis de retrouver 4 observations de DA d'~volution chronique (sup~rieure & 2 semaines) s'etant pr~sentees sous un aspect clinique trompeur. La fr~quence apparemment elevee de ces formes est li~e au biais de recrutement d'un service de m~decine interne. II s'agissait de 2 hommes (48 et 58 ans) et de 2 femmes (68 et 70 ans). Dans 2 cas il n'existait aucun facteur de risque vasculaire ; il n'y avait pas de maladie patente du tissu ~lastique. Le motif d'hospitalisation ~tait une fi~vre prolong~e (n = 2), une suspicion d'endocardite bact~rienne (n = 1), un ~panchement pericardique (n = 1). L'interrogatoire retrouvait toujours la notion d'une douleur pr~cordiale (n = 3) ou interscapulaire (n = 1) ~.d6but brutal (n = 3) durant de 2 minutes b. plusieurs jours dans les antecedents. Le delai moyen s6parant cette douleur du diagnostic de DA ~tait de 6 (4 -12) semaines. Les sympt6mes cliniques Iors du diagnostic 6talent une fievre depassant 38°C ( n = 3), un diminution d'un pouls du membre sup6rieur (n = 2), une toux s#che chronique (n = 1), une insuffisance aortique (n = 1) des sueurs nocturnes (n = 1) enfin une perte de poids (n = 3). Au plan biologique, il existait un syndrome inflammatoire majeur ( VS > 100 mm 1~re heure, C reactive prot6ine et fibrinogene ~leves, thrombocytose) dans 2 cas ; la s~rologie syphillytique #tait toujours n6gative. L'ECG ne montrait pas d'anomalies significatives. Dans tousles cas, le clich~ de thorax objectivait un ~largissement du mediastin au d~pend de la partie sup~rieure et moyenne du bord droit interpr~tee 1 fois sur 2 comme une aorte d6roul~e ;dans un cas on notait un ~panchement pleural, s~roh6matique & la ponction. 2 echocardiographies dont une par vole transoesophagienne ont ignor~ la dissection. Le diagnostic ~tait affirm~ apres 1980 par I'examen tomodensitometrique (TDM) du thorax montrant le faux chenal, pr~cisant son #tendue et affirmant son caract~re thrombos~ ou non ; un ~panchement p~ricardique de moyenne abondance ~tait not6 dans 2 cas. Le TDM et I'angiographie permettaient de preciser le type de dissection : stade I de De Bakey (n = 1) ou II (n = 3). Tousles patients ont et# operas :dans un cas, 35 mois apr~s le diagnostic, devant la r~apparition de douleurs thoraciques atypiques, avec un excellent r~sultat & 7 ans; pour les 3 autres, I'intervention avait lieu 3 & 4 semaines apr~s le diagnostic soit en moyenne plus de 2 mois apr#s le d~but de la dissection du fait d'une aggravation progressive des I~sions. 2 d~ces sont a d#plorer : au r~veil par fibrillation ventriculaire (n = 1) et d'une d~faillance polyviscerale un mois apr~s la chirurgie (n = 1). Au total, I'~volution chronique est une ~ventualit~ rare (5 %) au cours de la dissection aortique qui reste une pathologie d'urgence. Cette #volution s'accompagne souvent d'un important syndrome inflammatoire initial parfois trompeur d'autant qu'il peut-~tre associ~ & un ~panchement pleural ou p~i'icardique, & une insuffisance aortique : ainsi les diagnostics souvent retenus sont ceux d'endocardite, de p~ricardite, d'infection broncho-pulmonaire, voire d'affections comme le lupus ou la maladie de Horton. La decouverte & I'interrogatoire d'une douleur thoracique, d'intensit~ et de dur#e variable, mais & d~but brutal, & une grande valeur diagnostique surtout si elle s'associe & une diminution ou une abolition d'un pouls periph~rique mais elle est absente dans 14 % des cas. La dissection dolt #tre affirm~e par I'examen tomodensitom~trique du thorax, examen sensible, sp~cifique et non invasif. L'angiographie reste indispensable en pr~:op~ratoire afin de visualiser les coronaires et leur implantation. L'#chocardiographie par vole transoesophagienne est un examen tr~s performant mais non d~nu~ de risques chez ces sujets fragiles. Seules les formes ~volutives, compliqu~es (embolies art~rielles) ou a. extension coronarienne, seront op~r~es. * Service de M#decine Interne (Pr GODEAU) ; Hbpital de la Piti4 ; 83, boulevard de rHbpital; 75013 PARIS.
S 108
La Revue de M#decine Interne Supplement au Num#ro 3