Dolores pelviperineales crónicos en el varón



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Dolores pelviperineales crónicos en el varón D. Delavierre, J. Rigaud, L. Sibert, J.-J. Labat Los dolores pelviperineales crónicos presentan una evolución superior a 6 meses y se asimilan completamente a síndromes; asocian varios síntomas, sobre todo urinarios o sexuales, y fenómenos psicológicos, orgánicos y psicosomáticos. Fuente de discapacidad, estos síndromes alteran la calidad de vida del paciente y su personalidad e influyen en su comportamiento y su vida sexual, familiar, social y laboral. El conjunto de los síndromes dolorosos pelviperineales crónicos incluye la prostatitis bacteriana, el síndrome doloroso pélvico (antigua prostatitis crónica no bacteriana), el síndrome doloroso vesical, los dolores uretrales, escrotales, epidídimo-testiculares, peneanos, los dolores con la eyaculación, los dolores neuropáticos somáticos (incluida la neuralgia pudenda), los dolores musculoesqueléticos, los dolores irradiados y los dolores postoperatorios. En ausencia de etiología orgánica, tisular o iatrogénica, un síndrome doloroso pelviperineal crónico podría corresponder a una forma de hipersensibilización urogenital, posiblemente secundaria a antecedentes nociceptivos locales repetidos, como por ejemplo infecciosos o traumáticos, y reflejar una disfunción de la transmisión nociceptiva y la regulación de los mensajes dolorosos pelviperineales. Debido a su complejidad y a sus múltiples implicaciones, los síndromes dolorosos pelviperineales crónicos requieren un enfoque global y transdisciplinario. Existe un amplio arsenal terapéutico (tratamientos farmacológicos orales o locales, principalmente mediante infiltraciones, fitoterapia, fisioterapia, psicoterapia, neuromodulación, acupuntura, cirugía), pero su eficacia es con frecuencia limitada y carece de validación. Son indispensables estudios de investigación fundamental o clínica de alto nivel de evidencia científica para progresar en la comprensión, la valoración y el manejo de los dolores pelviperineales crónicos. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dolor crónico; Dolor pélvico; Dolor perineal; Dolor irradiado; Dolor vesical; Dolor postoperatorio; Prostatitis; Cistitis intersticial; Neuralgia pudenda

Plan ■

Introducción

2

■

Definición Región pelviperineal Dolor crónico Diferentes tipos de dolor De la noción de dolor crónico a la noción de síndrome doloroso crónico

2 2 2 2

■

Valoración Valoración clínica Escalas y cuestionarios

2 2 3

■

Dolores prostáticos crónicos y síndrome doloroso pélvico crónico Clasificación y epidemiología Prostatitis crónica bacteriana Síndrome doloroso pélvico crónico

EMC - Urología Volume 45 > n◦ 4 > diciembre 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(13)65956-3

■

Síndrome doloroso vesical Definición Valoración y clasificación Tratamiento

5 5 5 5

■

Dolor uretral crónico

6

■

Dolores epidídimo-testiculares crónicos Definición Valoración clínica y etiopatogenia Pruebas complementarias Bloqueo anestésico del cordón espermático Tratamiento Síndrome posvasectomía

6 6 6 7 8 8 8

■

Dolores peneanos crónicos

8

■

Dolores crónicos con la eyaculación Definición y epidemiología Diagnóstico y valoración Etiopatogenia Tratamiento

9 9 9 9 9

2

3 3 3 4

1

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Dolores neuropáticos somáticos crónicos Introducción Neuralgia pudenda Neuralgia clúnea inferior Afectaciones radiculares sacras Afectaciones de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral

9 9 9 10 10

■

Dolores musculoesqueléticos crónicos Diagnóstico y etiopatogenia Tratamiento

10 10 10

■

Dolores irradiados crónicos Definición Síndrome de la charnela dorsolumbar

10 10 10

■

Dolores pelviperineales postoperatorios crónicos Definición Etiopatogenia Diagnóstico Prueba de infiltración Tratamiento Prevención

11 11 11 11 11 11 11

■

Enfoque global

11

■

Tratamientos generales de los dolores pelviperineales crónicos Tratamientos farmacológicos Neuromodulación Tratamientos paralelos Acupuntura Psicoterapias

11 12 12 12 12 12

Conclusión

12

■

10

 Introducción A pesar de que los dolores pelviperineales crónicos (DPPC) representan una parte importante de su actividad, los urólogos difícilmente incluyen estas enfermedades en su campo de acción. Este hecho se explica por varios motivos: la imperfección de las definiciones y clasificaciones, la insuficiente comprensión de los mecanismos fisiopatológicos, los límites de un enfoque diagnóstico clásico, la ausencia de anomalías en los estudios complementarios habituales, la complejidad de los distintos síndromes dolorosos y sus múltiples implicaciones, que superan el marco estricto de la urología habitual, y el déficit de soluciones terapéuticas consensuadas o validadas [1] . El objetivo de este trabajo consiste en hacer balance de los DPPC más frecuentes en urología en el varón desde la óptica de la práctica habitual. Por este motivo, el artículo incluye numerosos cuadros y árboles de decisión. Por el contrario, no se tratarán los dolores en la mujer ni los dolores funcionales digestivos (síndrome del intestino irritable, síndrome del elevador del ano, proctalgia fugaz).

 Definición

[2]

Región pelviperineal [3] La pelvis (o cavidad pélvica) y el periné son distintos pero están muy interrelacionados. La cavidad pélvica ocupa la parte caudal del tronco e incluye elementos viscerales (vejiga, parte terminal de los uréteres, recto, próstata y vesículas seminales en el varón), vasculares, neurológicos, musculares y aponeuróticos contenidos en estructuras óseas, la pelvis ósea. El periné es el conjunto de los tejidos blandos que cierran por abajo la cavidad pélvica. En el ámbito de los DPPC conviene también tener en cuenta la región glútea (o nalgas), situada por detrás de la pelvis, así como el escroto y su contenido (testículos y epidídimos).

2

Dolor crónico Según la International Association for the Study of Pain (IASP), el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular potencial o real o descrita en términos sugestivos de una lesión [4] . Esta definición refleja la naturaleza subjetiva del dolor e introduce la importancia de las dimensiones emocionales, afectivas, cognitivas y conductuales inherentes a cualquier dolor [5, 6] . En 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el dolor crónico como un «dolor [...] permanente o recidivante [...] de más de 6 meses de duración [7] ».

Diferentes tipos de dolor Dolor nociceptivo El dolor nociceptivo o dolor por exceso de nocicepción [5, 6] es el más frecuente. Es secundario a un estímulo directo de los nociceptores sin lesión del sistema nervioso. Los nociceptores son las terminaciones libres de los nervios, receptores especializados en la transducción de las informaciones dolorosas.

Dolor neuropático El dolor neuropático [5, 6, 8] es secundario a una lesión o a una disfunción del sistema nervioso periférico o central. Sus características semiológicas son particulares: dolor espontáneo continuo, con frecuencia descrito como quemazón, dolor paroxístico (sensación de descarnalada), alodinia (dolor provocado por gas eléctricas, de pu˜ una estímulo normalmente no doloroso) o hiperalgesia (respuesta anormalmente intensa a un estímulo doloroso), asociación con disestesias y/o parestesias. Se puede considerar un dolor como neuropático cuando incluye cuatro de los diez ítems de la escala diagnóstica DN4 [8] (Cuadro 1).

Dolor mixto El dolor mixto [5] es un dolor neurológico que hace intervenir a la vez elementos de la nocicepción (la compresión nerviosa) y elementos neuropáticos (la lesión nerviosa); es el caso de las compresiones nerviosas por afectación lesional. El cuadro clínico es entonces más complejo.

De la noción de dolor crónico a la noción de síndrome doloroso crónico [2] Los DPPC se asimilan completamente a síndromes, complejos, multidimensionales, que asocian varios síntomas, principalmente urinarios o sexuales, y fenómenos psicológicos, orgánicos y psicosomáticos. Fuente de discapacidades y alteraciones de la calidad de vida, provocan un importante gasto sanitario, bajas laborales, alteran la personalidad del paciente e influyen en su comportamiento y su vida sexual, familiar, social y laboral. Frente a estos síndromes, el manejo clínico habitual a la búsqueda de una enfermedad orgánica o tisular resulta infructuoso. El enfoque debe ser más global; consiste en buscar alteraciones de la regulación de los mensajes dolorosos pelviperineales y del funcionamiento (disfunciones) del órgano o de la estructura afectada.

 Valoración Valoración clínica [9] La anamnesis y la exploración física son esenciales en la valoración de un DPPC. Con la anamnesis se precisan EMC - Urología

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Cuadro 1. Cuestionario DN4. Sí 1 punto Anamnesis

Exploración

¿Presenta el dolor una o varias de las siguientes características?

Ardor Sensación de frío doloroso Descargas eléctricas

¿Se asocia el dolor en la misma región a uno o varios de los siguientes síntomas?

Hormigueo Pinchazos Entumecimiento Picores

¿Se localiza el dolor en una zona en la que la exploración detecta...

...una hipoestesia al tacto? ...una hipoestesia al pinchar?

¿El dolor está provocado o aumentado por...

...el roce?

No 0 puntos

Total (dolor neuropático si la puntuación ≥ 4)

Medida de la intensidad del dolormediante la escala visual analógica Sin dolor

Dolor insoportable

B

A Figura 1. Escala visual analógica. A. Cara para el médico. B. Cara para el paciente.

los antecedentes y principalmente se buscan algunos factores de riesgo de DPPC: adicción al alcohol o drogas, antecedentes de abusos sexuales o físicos, ansiedad, depresión, somatización. Se determinan las características del dolor: modo de inicio, topografía, intensidad, irradiación, tipo, evolución, factores agravantes o limitantes, si despierta o no por la noche, repercusión en la vida laboral y cotidiana. Se buscan también síntomas asociados: urinarios, digestivos, sexuales, cutáneos, neurológicos o reumatológicos. La exploración física debe ser sistemática y completa: cutánea, neurológica, muscular, raquídea y urogenital, que incluye fundamentalmente el tacto rectal.

Escalas y cuestionarios [10] Las escalas y cuestionarios constituyen una ayuda en la valoración pero no sustituyen a la anamnesis y no permiten establecer un diagnóstico. La práctica habitual requiere emplear herramientas rápidas y de fácil manejo. Se recomienda el uso de escalas de intensidad como la escala visual analógica (EVA) (Fig. 1) o numéricas [11] , los esquemas corporales o cuestionarios abreviados como la versión corta del cuestionario sobre el dolor de Saint-Antoine (QDSA) o el cuestionario breve del dolor (QBD) [12–14] . Estos cuestionarios incluyen una valoración descriptiva del dolor y de su no, las actividades de la vida repercusión (sobre el sue˜ diaria, la calidad de vida, el ánimo y el comportanaden cuestionarios miento). A estas herramientas se a˜ específicos desarrollados en los campos de la cistitis intersticial/síndrome doloroso vesical (CI/SDV) y de la prostatitis crónica/síndrome doloroso pélvico crónico (PC/SDPC) [15–17] . EMC - Urología

 Dolores prostáticos crónicos y síndrome doloroso pélvico crónico Clasificación y epidemiología [18] Los dolores prostáticos crónicos incluyen la prostatitis crónica (PC) bacteriana y el síndrome doloroso pélvico crónico (SDPC, antiguamente PC no bacteriana), denominación propuesta en 1995 por el National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos y un grupo de trabajo sobre la PC (Chronic Prostatitis Collaborative Research Network [CPCRN]) con el fin de extraer esta enfermedad del marco estricto de la prostatitis e incluirla en la noción de dolor [19] . En Estados Unidos, una reciente encuesta telefónica estimó la prevalencia del SDPC en el 1,8% de la población masculina [20] .

Prostatitis crónica bacteriana [18, 21] La PC bacteriana es una infección crónica o recidivante de la próstata por agentes bacterianos [19] . Constituye alrededor del 5-10% del conjunto de las PC [18, 19] . La exploración microbiológica incluye un estudio citobacteriológico de la orina (ECBO) del primer chorro, después de un segundo chorro en dos partes, antes y después de un masaje prostático (análisis fraccionado y simplificado de la orina) [22, 23] . Con este estudio se buscan principalmente micoplasmas genitales y Chlamydia trachomatis. Es controvertida la realización sistemática de un espermocultivo. El tratamiento se basa en la antibioticoterapia, con las fluoroquinolonas como primera elección durante 4-6 semanas [21, 24] .

3

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Síndrome doloroso pélvico crónico [18] Definición, diagnóstico y etiopatogenia El SDPC es un dolor pélvico genitourinario, sin bacterias, que evoluciona desde al menos 3 meses, asociado en ocasiones a alteraciones miccionales y sexuales [19] . La etiopatogenia precisa del SDPC sigue sin ser bien conocida, pero podrían estar implicadas la infección y la inflamación prostáticas, no como causas directas, sino como elementos iniciadores de un fenómeno neurológico de hipersensibilización [18, 25] .

Valoración [18] La valoración incluye una anamnesis completada con un cuestionario NIH-CPSI [17] , una exploración física, un ECBO y una flujometría miccional junto con una medida del residuo posmiccional. Las demás pruebas son opcionales y tienen como objetivo descartar otros diagnósticos urológicos.

Tratamiento (Cuadro 2, Fig. 2) [24] Este tratamiento no está protocolizado ni consensuado [24, 26] . Según la revisión de Dimitrakov et al efectuada en 2006, ningún tratamiento es eficaz [27] . Con la lectura de la literatura, es sin embargo posible extraer algunas conclusiones [24] : • el placebo ofrece resultados satisfactorios en un número nable; de pacientes no desde˜ Cuadro 2. Tratamientos del síndrome doloroso pélvico crónico. Farmacológicos

No farmacológicos

Antibióticos Alfabloqueantes Fitoterapia PPS Finasterida Antiepilépticos – gabapentina – pregabalina

Acupuntura Ondas de choque extracorpóreas Fisioterapia RPP con biorretroalimentación Estimulación electromagnética pélvica Neuromodulación sacra Termoterapia transuretral con microondas

PPS: pentosano polisulfato sódico; RPP: rehabilitación pelviperineal.

• los antibióticos no están recomendados; • los alfabloqueantes podrían resultar eficaces en los pacientes recientemente diagnosticados, que nunca han recibido tratamiento, con la condición de que se prescriban durante 12 semanas a 6 meses; • la fitoterapia y la acupuntura podrían resultar eficaces; • no se recomienda la cirugía invasiva de la próstata y del cuello cervical. Sin embargo, sólo se podrán conseguir avances en materia de tratamiento mediante nuevos estudios de alto nivel de evidencia (Cuadro 3), prospectivos, que incluyan un número importante de pacientes, aleatorizados, controlados frente a placebo y que hayan empleado el cuestionario NIH-CPSI como herramienta de evaluación.

Cuadro 3. Niveles de evidencia científica. Grado de las recomendaciones. Nivel 1 Ensayos comparativos aleatorizados de alta potencia Metaanálisis de ensayos comparativos aleatorizados Análisis de decisión basado en estudios correctamente llevados a cabo

Grado A Evidencia científica establecida

Nivel 2 Ensayos comparativos aleatorizados de baja potencia Estudios comparativos no aleatorizados correctamente llevados a cabo Estudios de cohorte

Grado B Presunción científica

Nivel 3 Estudios caso–control C

Grado C Bajo nivel de evidencia científica

Nivel 4 Estudios comparativos con sesgos importantes Estudios retrospectivos Series de casos Estudios epidemiológicos descriptivos (transversal, longitudinal)

Figura 2. Árbol de decisiones. Tratamiento de la prostatitis crónica bacteriana y del síndrome doloroso pélvico crónico. RPP: rehabilitación pelviperineal; PPS: pentosano polisulfato sódico.

Antiguas prostatitis crónicas Prostatitis crónica bacteriana Síndrome doloroso pélvico crónico (antigua prostatitis crónica no bacteriana)

Prostatitis crónica bacteriana Infección crónica o recidivante de la próstata por agentes bacterianos

Antibioticoterapia

4

Síndrome doloroso pélvico crónico Dolor pélvico genitourinario sin bacterias ± trastornos miccionales y sexuales

Diagnóstico reciente Nunca tratado

Diagnóstico antiguo Ya tratado

Alfabloqueantes durante 12 semanas a 6 meses ± Fitoterapia ± Acupuntura ± Otros tratamientos en función de los síntomas Analgésicos Fisioterapia RPP con biorretroalimentación PPS Antiepilépticos

Tratamiento(s) empírico(s) elegido(s) en función de los síntomas y los tratamientos ya efectuados Antibióticos Alfabloqueantes Fitoterapia Acupuntura Analgésicos Fisioterapia RPP con biorretroalimentación PPS Antiepilépticos

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de hidrodistensión corta [32] , la cual constituye la primera etapa del manejo del SDV. La ESSIC ha propuesto criterios diagnósticos y una clasificación de los SDV (Cuadro 4) [30] . Las demás pruebas son opcionales y tienen como objetivo descartar otros diagnósticos urológicos.

Podría servir de ayuda acceder a subgrupos de pacientes seleccionados según los síntomas predominantes (enfoque fenotípico) [28] .

 Síndrome doloroso vesical Definición [2, 29]

Tratamiento (Fig. 4) [33]

En 2005, la European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) propuso el término de síndrome doloroso vesical (SDV) [30] definiéndolo como un dolor, una presión o una molestia pélvica crónica, de más de 6 meses de evolución, que se percibe como relacionado con la vejiga y asociado al menos a otro síntoma urinario como una urgencia miccional persistente o una polaquiuria. La cistitis intersticial (CI) forma parte de los SDV con presencia de características cistoscópicas (glomerulaciones de grado 2 o 3 y/o lesión de Hunner) y/o histológicas (infiltración por células inflamatorias mononucleares junto a células mastocíticas y tejido de granulación). El SDV es mucho más raro en el varón que en la mujer, con una proporción por sexos aproximada de 1:10 [31] .

Debido a que la hidrodistensión vesical corta realizada en el estudio inicial mejora la sintomatología, se puede proponer una hidrodistensión prolongada, realizada en quirófano, bajo anestesia, durante varias horas, con control de la presión intravesical [34] . Su eficacia es difícil de valorar debido a la heterogeneidad de los estudios y de su bajo nivel de evidencia, pero mejoraría a cerca del 50-70% de los pacientes con un efecto limitado en el tiempo [34, 35] . Los numerosos tratamientos propuestos por vía oral o endovesical (Cuadro 5) presentan una eficacia modesta, valorada mediante ensayos de bajo nivel de evidencia [33] . Según la revisión de Dimitrakov et al de 2007, sólo ofrecerían un beneficio el pentosano polisulfato sódico (PPS) por vía oral y el dimetilsulfóxido (DMSO) por vía endovesical [36] . Tratamientos de rescate (oxigenoterapia hiperbárica, neuromodulación, toxina botulínica sin autorización de comercialización [AC], cirugía) permitirían solventar fracasos terapéuticos [37] . La indicación de la cirugía sólo es formal en caso de defecto de elasticidad vesical con repercusión sobre el aparato urinario superior [33] . Como en el caso del SDPC, sólo los ensayos clínicos de elevado nivel de evidencia permitirán obtener conclusiones fiables sobre los tratamientos del SDV (Cuadro 3).

Valoración y clasificación (Fig. 3) [29] El diagnóstico se basa en la anamnesis, el calendario miccional y los cuestionarios Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Scale (PUF) [15] y de O’Leary Sant (Interstitial Cystitis Symptom Index [ICSI] e Interstitial Cystitis Problem Index [ICPI]) [16] . Esta valoración se completa con una cistoscopia, en quirófano bajo anestesia, con toma de biopsias vesicales y una prueba

Figura 3. Árbol de decisiones. Diagnóstico del síndrome doloroso vesical. ECBO: estudio citobacteriológico de la orina. AG: anestesia general; AL: anestesia local.

Síndrome doloroso vesical Dolor pélvico crónico percibido en relación con la vejiga y asociado al menos a otro síntoma urinario (urgencia miccional persistente o polaquiuria)

ECBO Citología urinaria Calendario miccional Ecografía pélvica Cistoscopia bajo AL

Enfermedad orgánica (tumor, litiasis, infección, etc.)

Estudio normal Indicación de cistoscopia bajo AG + hidrodistensión corta ± biopsias

Síndrome doloroso vesical con anomalías cistoscópicas (glomerulaciones y/o lesión de Hunner) y/o histológicas = antigua cistitis intersticial

Síndrome doloroso vesical sin anomalías cistoscópicas

Cuadro 4. Clasificación de los síndromes dolorosos vesicales (SDV). Cistoscopia con hidrodistensión No realizada Biopsias

No realizadas Normales No contributivas Positivas

XX

1X

XA

1A

XB XC

Normal

1B a

1C

a

Glomerulaciones

Lesión de Hunner

2X

a

3X a

2A

a

3A a

2B

a

3B a

2C

a

3C a

Los datos cistoscópicos se denominan X, 1, 2 o 3 y los datos histológicos, X, A, B o C. a Los SDV antiguamente llamados cistitis intersticiales son SDV de tipo XC, 1C, 2 (X, A, B o C) o 3 (X, A, B o C). EMC - Urología

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Figura 4. Árbol de decisiones. Tratamiento del síndrome doloroso vesical. DMSO: dimetilsulfóxido; PPS: pentosano polisulfato sódico.

Síndrome doloroso vesical

Sin anomalías cistoscópicas

Tratamientos generales de los síndromes dolorosos pelvicoperineales crónicos

Con anomalías cistoscópicas

Mejoría con la hidrodistensión corta

Sin mejoría con la hidrodistensión corta

Hidrodistensión larga ± para renovar

A elegir ± en asociación Tratamientos orales: – hidroxizina – antidepresivo tricíclico – cimetidina – PPS Tratamientos endovesicales: – DMSO – PPS – heparina

Fracaso

Cirugía Cistectomía supratrigonal

Fracaso

Tratamientos útiles: – neuromodulación – toxina botulínica A

Cuadro 5. Tratamientos orales o endovesicales del síndrome doloroso vesical. Tratamientos orales

Tratamientos endovesicales mediante instilaciones

Analgésicos Antibióticos Antihistamínicos: – hidroxizina – cimetidina PPS Amitriptilina (antidepresivo) Inmunosupresores: – azatioprina – metotrexato – ciclosporina A

Anestésicos locales PPS DMSO Heparina Ácido hialurónico Sulfato de condroitina

PPS: pentosano polisulfato sódico; DMSO: dimetilsulfóxido.

 Dolor uretral crónico

[38]

El síndrome doloroso uretral es un dolor uretral recidivante que aparece habitualmente durante la micción, nado de una polaquiuria aunque en ocasiones no, acompa˜ diurna y nocturna, en ausencia de infección demostrada o de otra enfermedad evidente. Su origen es impreciso pero podría tratarse de una forma debutante, precoz, de una CI/SDV [39] . Frente a estos dolores de la uretra y a las alteraciones miccionales, se deben descartar mediante un estudio urológico las enfermedades orgánicas o tisulares más frecuentes y mejor conocidas. El origen del síndrome doloroso uretral es impreciso. Su tratamiento está incluido en los tratamientos de los DPPC.

 Dolores epidídimo-testiculares crónicos [40]

Definición El enfoque de los dolores epidídimo-testiculares crónicos (DETC) es confuso en cuanto a su denominación, ligada al uso genérico del término de dolores

6

Fracaso

escrotales [2, 31] . El escroto es un envoltorio cutáneo y los dolores escrotales son por lo tanto dolores cutáneos que deben diferenciarse de los dolores del testículo, del epidídimo o del cordón espermático. Esta distinción es importante, ya que las inervaciones del escroto y de los testículos son distintas [3] . La inervación de los testículos proviene del sistema simpático (plexo espermático y vesículo-deferencial, en los niveles D10, D11, D12 y L1) y de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral (a nivel de L1), mientras que la del escroto depende de los nervios somáticos pudendo y clúneo inferior, rama del nervio cutáneo posterior del muslo (a nivel de S1, S2, S3 y S4) (Fig. 5A, B). Debido a su origen embriológico y a su inervación, el testículo no es un órgano estrictamente perteneciente al periné, ya que desciende de la cavidad abdominal durante la vida intrauterina. En consecuencia, una de las características de los DETC se basa en la existencia de múltiples etiopatogenias que superan el marco de las enfermedades locales y que pueden incluirse en el marco de los dolores irradiados. Los dolores estrictamente escrotales, en cuanto a ellos, pertenecen al campo más amplio de los dolores perineales (Fig. 6).

Valoración clínica y etiopatogenia (Fig. 7) En un primer momento, el estudio requiere la localización del dolor, epidídimo-testicular o escrotal. A continuación, se debe buscar una enfermedad local (tumor del testículo, quiste del cordón o del epidídimo, hidrocele, varicocele, hernia inguinal, signos a favor de una infección) [41, 42] . Sin embargo, la relación de causalidad entre una enfermedad local y el síndrome doloroso crónico es controvertida y cualquier decisión quirúrgica debe considerarse de forma prudente y meditada [41, 42] . En este estudio se deben buscar también argumentos a favor de un dolor neuropático somático (antecedentes quirúrgicos, características neuropáticas, cuestionario DN4, exploración de las cicatrices quirúrgicas). En los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral se pueden detectar lesiones traumáticas secundarias al acceso quirúrgico de la pared abdominal, principalmente en las reparaciones de hernia inguinal por cirugía abierta o laparoscópica [43] . En la exploración física se deben buscar signos sugerentes de un síndrome de la charnela dorsolumbar, descrito en otro artículo [44] . EMC - Urología

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Figura 5. Inervación del periné masculino. 1. Nervios iliohipogástrico (L1), ilioinguinal (L1) y genitofemoral (L1, L2); 2. nervio pudendo (S2, S3, S4); 3. nervio clúneo inferior (rama del nervio cutáneo posterior del muslo) (S1, S2, S3). A. Vista inferior. B. Vista anterior.

Dolores perineales Anamnesis Exploración

Hipoestesia

Sin hipoestesia

Enfermedad neurológica

Dolor acentuado por la posición sentada Sí

No

Sospecha de neuralgia pudenda

RM pélvica y raquídea Estudio neurológico

Bloqueo anestésico del nervio pudendo +

Síndrome doloroso pélvico crónico (trastornos miccionales o sexuales asociados) –

El dolor desaparece

El dolor persiste

Neuralgia pudenda por síndrome del canal

Neuralgia cluneal Dolor miofascial

Figura 6.

Árbol de decisiones. Diagnóstico de los dolores perineales. RM: resonancia magnética.

Pruebas complementarias Con la finalidad de descartar una enfermedad local, resulta útil realizar un ECBO con análisis del primer chorro (búsqueda de micoplasmas genitales y de C. trachomatis) y del segundo. Con frecuencia se EMC - Urología

Neuralgia pudenda Neuralgia cluneal Dolor miofascial

realiza una ecografía escrotal pero, cuando la exploración física es normal, suele ser también normal en la gran mayoría de los casos [45] . Mediante la ecografía renal se valora el aparato urinario superior en el caso de dolores irradiados de origen renal o ureteral.

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Figura 7. Árbol de decisiones. Diagnóstico de los dolores epidídimo-testiculares crónicos. ECBO: estudio citobacteriológico de la orina.

Dolores escrotales o epidídimo-testiculares

Escrotales

Epidídimo-testiculares Estudio ECBO ± Ecografía escrotal

Cf Figura 6 Enfermedad local

Sin enfermedad local

Bloqueo anestésico inguinal del cordón espermático –

+ El dolor desaparece

El dolor persiste

Enfermedad local Dolores neuropáticos ¿Antecedente quirúrgico inguinal? ¿Cicatriz?

Dolores irradiados Exploración de la columna vertebral Ecografía renal Síndrome doloroso pélvico crónico

Bloqueo anestésico del cordón espermático [40] El bloqueo anestésico del cordón espermático mediante infiltración de un anestésico local tiene una finalidad diagnóstica simple y contributiva. La prueba es positiva cuando el dolor espontáneo o desencadenado por la palpación del epidídimo o del testículo desaparece bajo el efecto de la anestesia local. La positividad de la prueba permite afirmar que el origen del dolor se sitúa por debajo del lugar de la infiltración descartando la posibilidad de una afectación por encima, por ejemplo, a nivel de la charnela dorsolumbar.

Tratamiento (Cuadro 6) [46] Ningún tratamiento ha sido validado por estudios de alto nivel de evidencia (Cuadro 3). Se puede proponer una intervención quirúrgica en una enfermedad local intraescrotal sólo si el dolor puede estar relacionado con esta enfermedad, tras el fracaso de los tratamientos médicos y la realización de un bloqueo anestésico del cordón, que debe resultar positivo. Se debe informar a los pacientes sobre el riesgo de fracaso. La denervación microquirúrgica del cordón espermático ofrece resultados satisfactorios con desaparición completa del dolor en el 70-96% de los casos, garantizando la preservación de la integridad epidídimo-testicular [46, 47] . Los pacientes con DETC irreducibles o recidivantes requieren un manejo transdisciplinario. Se propondrá la orquiectomía sólo como último recurso [48] .

Síndrome posvasectomía Los dolores que aparecen tras una vasectomía constituyen una entidad individualizada en el epígrafe de los

8

Cuadro 6. Tratamientos de los dolores epidídimo-testiculares crónicos. Farmacológicos

No farmacológicos

Quirúrgicos

AINE Antibióticos Alfabloqueantes Antidepresivos tricíclicos Antiepilépticos

Acupuntura TENS Infiltración del cordón espermático

Denervación del cordón espermático Epididimectomía Orquiectomía Vasovasostomía

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.

DETC (síndrome posvasectomía) [49] . Su mecanismo etiopatogénico es dudoso. Estos dolores pueden mejorar con una epididimectomía [50] o una vasovasostomía [51] con resultados satisfactorios.

 Dolores peneanos crónicos [52]

Las etiologías de los dolores peneanos crónicos incluyen enfermedades locales, dolores irradiados, neuropáticos, psicológicos o psiquiátricos y el síndrome doloroso peneano. Los dolores neuropáticos están relacionados con el síndrome de compresión del nervio dorsal del pene, rama del nervio pudendo, en el borde inferior del pubis [53] . Este síndrome, favorecido por el ciclismo, puede también ser responsable de una disminución de la sensibilidad del glande y del pene, de parestesias genitales (entumecimiento) y en ocasiones de una disfunción eréctil. El diagnóstico se confirma con la positividad (desaparición del dolor) de un bloqueo anestésico realizado a nivel del nervio dorsal en la región infrapúbica. EMC - Urología

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Como tratamiento se realizan infiltraciones locales de corticoides, incluso una cirugía de liberación nerviosa [54] . El síndrome doloroso peneano, definido como un dolor localizado a nivel del pene pero cuyo origen no es uretral, sin infección demostrada ni otra enfermedad probada, es un diagnóstico de exclusión [6] . Su origen es dudoso y su tratamiento está incluido en los tratamientos generales de los DPPC.

Cuadro 7. Criterios diagnósticos indispensables de neuralgia pudenda por síndrome del canal (criterios de Nantes). Dolor situado en el territorio del nervio pudendo (del ano hasta el pene o clítoris) Dolor que predomina en la posición sentada Dolor que generalmente no despierta al paciente por la noche Ausencia de déficit sensitivo objetivo

 Dolores crónicos con la eyaculación Definición y epidemiología La eyaculación dolorosa (ED) es un dolor pelviperineal desencadenado por la eyaculación o el orgasmo, haya o no relación sexual [55] . Puede tratarse de una molestia o de una incomodidad y no de un verdadero dolor. La prevalencia de la ED parece situarse alrededor del 1-4% de la población general [31] .

Bloqueo diagnóstico del nervio pudendo positivo (siempre con una técnica correcta)

Tratamiento En la ED se puede aplicar un tratamiento adaptado a su origen (por ejemplo, modificación o interrupción de un tratamiento antidepresivo, cirugía de una obstrucción de los conductos eyaculadores, infiltraciones o cirugía de NP). El único tratamiento específico documentado [57, 60] es el tratamiento alfabloqueante (alfuzosina, tamsulosina), con un beneficio que requiere confirmación de estudios de alto nivel de evidencia (Cuadro 3).

Diagnóstico y valoración El dolor, localizado sobre todo a nivel del pene, más raramente a nivel del recto, testículo o abdomen, dura casi siempre menos de 5 minutos, pero puede superar los 15 minutos, incluso 1 hora [56, 57] . El estudio incluye una anamnesis y una exploración del aparato urogenital y del periné. Resultaría lógico realizar de entrada un ECBO del primer chorro (búsqueda de micoplasmas genitales y de C. trachomatis) y del segundo, pero la relación entre ED e infecciones urogenitales no está claramente establecida ni documentada en la literatura. Las indicaciones del análisis microbiológico fraccionado y simplificado de la orina (antes y después de un masaje prostático) [22] se limitan a los pacientes con sospecha de PC bacteriana [23] . Mediante la ecografía endorrectal se debe buscar una litiasis de los conductos eyaculadores o de las vesículas seminales, una modificación de la morfología de las vesículas seminales y un quiste prostático [55] .

Etiopatogenia Los factores de riesgo de ED mejor documentados en la literatura son la hipertrofia benigna de próstata (HBP), el SDPC, la prostatectomía radical, la braquiterapia de próstata y algunos tratamientos antidepresivos [55–61] . En la HBP, la prevalencia de la ED correlaciona con la gravedad de las alteraciones miccionales [60] . En el SDPC, esta prevalencia aumenta hasta un 75%; los dolores en la eyaculación serían específicos del SDPC y predictivos de una evolución más grave [61] . Una de las preguntas del cuestionario NIH-CPSI se refiere a la existencia o no en la semana previa de un dolor y/o molestia durante o después del orgasmo/eyaculación [17] . Tras la braquiterapia de la próstata, la evolución sería casi siempre favorable en unos meses [58] . Las demás etiologías o factores de riesgo son más raros (secuela de intervención por estenosis de la uretra postraumática, obstrucción de los conductos eyaculadores, principalmente por una litiasis o un quiste prostático, litiasis de las vesículas seminales, quiste periuretral) o no están documentados (infecciones urogenitales, sobre todo PC bacteriana, radioterapia externa prostática) [57, 59, 62] . En ausencia de etiología orgánica o iatrogénica evidente, la ED podría corresponder a una forma de hipersensibilización urogenital, posiblemente secundaria a una enfermedad neurológica regional (neuralgia pudenda [NP], neuralgia ilioinguinal o genitofemoral, dolores irradiados de la charnela dorsolumbar) tratada en otros artículos [44, 63, 64] . EMC - Urología

 Dolores neuropáticos somáticos crónicos [63, 65, 66]

Introducción La región pelviperineal está inervada por dos grandes sistemas neurológicos: las raíces sacras, donde nacen los nervios pudendo y cutáneo posterior del muslo, y las raíces dorsolumbares, donde nacen los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y obturador [3, 65] (Fig. 6A, B). Un dolor perineal puede ser considerado como neuropático cuando responde a cuatro de los diez ítems de la escala diagnóstica DN4 [8] (Cuadro 1). La topografía del dolor y de las posibles alteraciones sensitivas permite identificar el nervio implicado (Fig. 6A, B). Las pruebas complementarias son poco contributivas. Se propone un árbol decisional diagnóstico de los dolores perineales (Fig. 7), en el cual los dolores neuropáticos somáticos y fundamentalmente la NP son parte integrante.

Neuralgia pudenda [63, 66] La NP, en relación con un mecanismo de compresión nerviosa de origen ligamentoso, es la más frecuente e invanos de edad lidante. Aparece casi siempre entre los 50-70 a˜ y afecta con mayor frecuencia a la mujer.

Diagnóstico clínico El diagnóstico de la NP es puramente clínico y se basa en criterios sencillos y consensuados denominados «criterios de Nantes» (Cuadro 7) [67] . El dolor aparece casi siempre de forma insidiosa. Predomina a nivel del periné (desde el ano hasta el pene), con posibles irradiaciones a nivel de la región escrotal. Con frecuencia es bilateral, medial, en ocasiones con un lado preponderante, raramente unilateral, en cuyo caso es más evocador. Se trata de un dolor tipo quemazón, torsión, roce, pellizco, ocasionalmente punzadas, que responde mal a los analgésicos habituales. Aparece en posición sentada y llega hasta tal punto que dicha postura se vuelve insoportable. El factor de riesgo más clásico es la práctica del ciclismo. Con frenana, empeora cuencia ausente o moderado por la ma˜ a partir del mediodía hasta llegar a ser máximo por la noche. Nunca despierta al paciente. En la exploración, no se observa hipoestesia perineal. El elemento más constante es el desencadenamiento, durante el tacto rectal, de un dolor localizado a nivel de la región de la

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espina ciática. Con frecuencia existen signos asociados urinarios, anorrectales, sexuales, neuromusculares o signos de hipersensibilización.

 Dolores musculoesqueléticos crónicos [66, 75]

Pruebas complementarias Las pruebas de imagen son normales y la falta de sensibilidad y especificidad de las pruebas electrofisiológicas les resta mucho valor diagnóstico en los casos en que resultarían útiles, es decir, en las situaciones atípicas [68, 69] .

Bloqueos anestésicos y tratamientos El bloqueo anestésico del nervio pudendo a nivel del ligamento sacroespinal (principal zona de compromiso del nervio a lo largo de su trayecto) permite confirmar el diagnóstico y constituye la primera etapa terapéutica mediante infiltración de corticoides [70–72] . Como segunda elección, el bloqueo se realiza a nivel del canal de Alcock (segunda zona de compromiso). Este bloqueo es más distal y se realiza exclusivamente bajo tomografía computarizada (TC) con producto de contraste. La eficacia terapéutica de las infiltraciones de corticoides se situaría alrededor del 50%, pero los estudios son heterogéneos y de bajo nivel de evidencia [70–72] . Los tratamientos farmacológicos orales no suelen ser completamente eficaces [71, 73] . La cirugía consiste en liberar quirúrgicamente el nervio pudendo del canal subpiriforme al canal de Alcock a través de una vía de acceso transglútea [74] . Está indicada en los pacientes que responden a los criterios de Nantes, que presentan un dolor invalidante, rebelde a los tratamientos farmacológicos y que persiste a pesar de al menos una infiltración de corticoides realizada a nivel de los dos focos [74] . Según un estudio prospectivo y aleatorizado llevado a cabo en pacientes menores nos, la liberación quirúrgica del nervio pudendo de 70 a˜ mejoraría aproximadamente al 70% de los pacientes de forma significativa y duradera (durante al menos no) [74] . 1 a˜

Neuralgia clúnea inferior

[65, 66]

El nervio clúneo inferior es una rama del nervio cutáneo posterior del muslo. La neuralgia puede estar relacionada con un síndrome del músculo piriforme (espasmo o contractura de este músculo, responsable de un dolor glúteo y de irradiaciones ciáticas) [5] o con una enfermedad isquiática. Es difícil establecer el diagnóstico diferencial con la NP, que se debe sugerir cuando el dolor es más externo a nivel del periné, con un bloqueo del canal de Alcock negativo.

Afectaciones radiculares sacras [65, 66] Pueden estar ligadas a enfermedades intrarraquídeas de la columna lumbosacra o del sacro (hernia discal, estrechez del canal lumbar, espondilolistesis de alto grado, tumor, secuelas traumáticas). Las afectaciones de las raíces nan de hipoestesia sacra y de alteraciones sacras se acompa˜ urinarias, anorrectales o sexuales.

Afectaciones de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral [65, 66] Por lo general son iatrogénicas tras una cirugía de la pared abdominal, principalmente en las reparaciones de hernia inguinal por vía abierta o laparoscópica [43] . Se detallan en el epígrafe sobre dolores crónicos postoperatorios.

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Diagnóstico y etiopatogenia Los dolores musculoesqueléticos, muy subestimados, incluyen la hipertonía dolorosa de los músculos del suelo pélvico (elevador del ano, piriforme y obturador interno) [76] y los dolores miofasciales [77] . Un dolor miofascial se define por la presencia de un punto en gatillo doloroso en un músculo [77] . La patogenia de los dolores miofasciales es muy controvertida, pero podrían ser el reflejo de una hipersensibilización central [78] . La hipertonía del suelo pélvico y los dolores miofasciales pueden constituir la única explicación de un DPPC, aunque se describen también en numerosas enfermedades dolorosas pelviperineales (SDPC, SDV, NP). No siempre los pacientes expresan estos dolores de forma espontánea, por lo que deben buscarse en la exploración física. Los dolores musculoesqueléticos pueden también relacionarse con un desequilibrio lumbo-pélvico-femoral y deben obligar a buscar alteraciones intervertebrales menores de la región torácica inferior o dorsolumbar, origen de dolores irradiados descritos en otro artículo [44] .

Tratamiento [79] Los resultados de la fisioterapia son alentadores y no se corre el riesgo de efectos secundarios. El tratamiento requiere terapeutas (fisioterapeuta, médico rehabilitador) formados en técnicas especializadas. No se trata de una rehabilitación perineal tradicional (que de hecho está contraindicada porque no incrementa las tensiones musculares). Los datos de la literatura no son suficientes para proponer inyecciones intramusculares de toxina botulínica sin AC salvo en el síndrome del músculo piriforme.

 Dolores irradiados crónicos [44]

Definición Los dolores irradiados se sienten a distancia de la lesión causal y, por lo tanto, la topografía de un dolor no siempre nados. es un indicador fiable del órgano o de la región da˜ Un dolor irradiado en la zona testicular puede ser de origen renal, ureteral, digestivo o vertebral. Un ejemplo de dolor irradiado seudovisceral es el síndrome de la charnela dorsolumbar descrito por Robert Maigne [80] .

Síndrome de la charnela dorsolumbar [80] La semiología de este síndrome se relaciona con los territorios cutáneos de las ramas de división de los nervios de la unión dorsolumbar (subcostal, iliohipogástrico, ilioinguinal, cutáneo lateral del muslo, genitofemoral). El dolor no se sitúa a nivel de la charnela dorsolumbar sino más abajo, en la región lumbosacra, lumboglútea o sacroilíaca. Este síndrome puede ser también responsable de dolores seudoviscerales (en la parte inferior del abdomen, a nivel inguinal, púbico, epidídimo-testicular, uretral) que simulan dolores digestivos, ginecológicos o urogenitales, de infiltrados celulálgicos, de seudotendinitis y de cordones miálgicos en una zona metamérica implicada. La causa habitual de este síndrome es una alteración intervertebral menor a nivel articular posterior, casi siempre en el segmento D12-L1. Sólo una exploración física minuciosa de la unión dorsolumbar permite la detección de un segmento vertebral doloroso mediante EMC - Urología

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dos maniobras: presión lateral sobre las apófisis espinosas y presión-fricción sobre las articulaciones posteriores. Casi siempre, las radiografías de la charnela dorsolumbar son normales y sólo ocasionalmente muestran lesiones degenerativas. Ninguna otra prueba de imagen contribuye a establecer el diagnóstico. El tratamiento se basa en la fisioterapia.

 Dolores pelviperineales postoperatorios crónicos Definición La cirugía pelviperineal presenta riesgos de dolores crónicos poco conocidos y subestimados. En 1999, la IASP propuso cuatro criterios para definir el dolor postoperatorio crónico (DPOC) [81] : • dolor que aparece tras una intervención quirúrgica; • al menos 2 meses de evolución; • exclusión de una causa como una evolución oncológica o una infección crónica; • exploración y exclusión de la posibilidad de que el dolor esté relacionado con un problema preexistente.

Etiopatogenia [43] Los DPOC pueden ser secundarios a una sección o a un traumatismo directo de un nervio somático (ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral, pudendo, obturador, femoral). En este caso, la sintomatología se manifiesta rápidamente tras la intervención quirúrgica. En ocasiones, se trata de una lesión nerviosa por estiramiento o compresión (en particular por los separadores), cuyo cuadro suele ser menos típico y menos brusco. Es posible alcanzar la recuperación con el tiempo. El sistema nervioso pélvico vegetativo puede también afectarse, principalmente tras una cirugía de exéresis oncológica. Los DPOC pueden también corresponder a dolores musculares o pelviperineales difusos inducidos por la colocación de una placa protésica o de una banda suburetral por incontinencia (técnica claramente menos extendida en el varón que en la mujer) debido a una hipertonía muscular o a una fibrosis retráctil.

Diagnóstico [43] La cronología de los hechos, dolores que aparecen rápidamente tras una intervención y que no ceden a continuación, es un importante argumento para implicar al acto quirúrgico. Un dolor puede ser considerado como neuropático cuando responde a cuatro de los diez ítems de la escala diagnóstica DN4 [8] (Cuadro 1). La topografía del dolor y de las alteraciones sensitivas (Fig. 6A, B) y el análisis topográfico de las cicatrices permiten identificar el nervio somático implicado, pero el cuadro es más enga˜ noso en caso de afectación del sistema vegetativo. En este caso, llaman la atención alteraciones objetivas como la sensación de piel fría, húmeda, y en ocasiones una disfunción urinaria, digestiva o sexual. En el estudio inicial se debe realizar una TC o una resonancia magnética (RM) pélvica, con el fin de descartar otra causa de dolor.

Prueba de infiltración [43] Una prueba de infiltración nerviosa o sobre un punto doloroso (punto gatillo), generalmente sobre una cicatriz, en el grosor de la pared abdominal, con un anestésico local, es una prueba contributiva de sencilla aplicación. La prueba es positiva cuando el dolor, espontáneo o desencadenado por la presión local o algunos movimientos, desaparece con el efecto de la anestesia local. Esta prueba EMC - Urología

permite confirmar que el problema se localiza a nivel de la pared muscular y no es intrapélvico. Permite aplicar un tratamiento al mismo tiempo mediante infiltración local de corticoides.

Tratamiento [82, 83] Las infiltraciones locales de corticoides permiten mejorar durante más o menos tiempo la sintomatología, así como algunos tratamientos mínimamente invasivos como la radiofrecuencia pulsada. A largo plazo, una liberación nerviosa quirúrgica asociada a una posible exéresis de la fibrosis y del material protésico ofrece buenos resultados. El acceso quirúrgico depende de cada nervio y del nivel de la lesión.

Prevención [84] Los DPOC se generan por la interacción variable del acto quirúrgico propiamente dicho con factores ligados al propio paciente. La información previamente recogida y tener en cuenta los factores de riesgo pueden permitir disminuir la aparición y las consecuencias de los DPOC. Así mismo, un manejo adaptado del dolor agudo postoperatorio tiene un importante impacto sobre el posible paso a la cronicidad. Las técnicas quirúrgicas evolucionan cada vez más hacia la conservación de los nervios con el fin de limitar las morbilidades de la cirugía.

 Enfoque global

[64]

La frecuencia de las asociaciones de enfermedades dolorosas pelviperineales entre ellas es elevada. Los DPPC se asocian también con frecuencia a las enfermedades dolorosas como la fibromialgia [85] o el síndrome doloroso regional complejo (SDRC) [86] . El SDRC incluye principalmente la exalgoneurodistrofia. Los mecanismos fisiopatológicos implicados en estas enfermedades son muy similares, incluidos un elemento desencadenante, una inflamación neurógena, respuestas reflejas musculares y vegetativas, una hipersensibilización central (responsable de alodinia, de hiperalgesia y de una extensión de la zona dolorosa) y consecuencias biopsicosociales que agrupan reacciones médicas, funcionales, emocionales y socioprofesionales. Ante dolores pelviperineales complejos, de forma pragmática se pueden aislar varios componentes: neuropáticos, de SDRC, de hipersensibilización y emocionales próximos a un síndrome de estrés postraumático. En ausencia de etiología orgánica o iatrogénica evidente, el DPPC podría corresponder a una forma de hipersensibilización urogenital, posiblemente secundaria a antecedentes nociceptivos locales repetidos (por ejemplo, infecciosos, postoperatorios) y ser reflejo de una disfunción de la transmisión nociceptiva y de la regulación de los mensajes dolorosos pelviperineales, lo que supera ampliamente una sistematización orgánica o neurológica. Cuando el dolor no se explica por una enfermedad orgánica, se debe considerar que se expresa a través del órgano. El DPPC puede no individualizarse, aunque un análisis de sus mecanismos permitiría considerar propuestas terapéuticas personalizadas.

 Tratamientos generales de los dolores pelviperineales crónicos Este epígrafe resume los tratamientos generales de los DPPC, mientras que en cada apartado han sido descritos tratamientos específicos.

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Cuadro 8. Recomendaciones de la European Association of Urology para el uso de los opiáceos. Cualquier otro tratamiento «razonable» ha tenido que ser previamente administrado y haber fracasado La decisión de iniciar un tratamiento opiáceo a largo plazo debe ser tomada por un especialista con el acuerdo del paciente y otro médico, preferiblemente el médico encargado de su caso Cuando existe un antecedente o sospecha de adicción, debe participar en el tratamiento un psiquiatra o psicólogo con conocimientos en materia de dolor y adicción El paciente debe pasar por un período de prueba La dosis necesaria debe calcularse mediante una rigurosa titulación El paciente debe ser consciente (y si es posible dar su consentimiento escrito) de los siguientes puntos: – los opiáceos son medicamentos potentes asociados a fenómenos de adicción y dependencia; – los opiáceos serán normalmente prescritos por un solo médico, preferiblemente el médico encargado de su caso; – los opiáceos se prescriben para un período de tiempo determinado y no será renovada su prescripción antes de haber finalizado dicho período; – se podrán realizar al paciente estudios sanguíneos o urinarios con el objetivo de comprobar que el tratamiento se ha llevado a cabo según la prescripción y que el paciente no ha recibido otro tratamiento no prescrito; – no se aceptará un comportamiento agresivo, inapropiado, para solicitar medicamentos; – el médico especialista encargado del caso efectuará no; normalmente una valoración al menos una vez al a˜ – el paciente podrá ser valorado por un psiquiatra o psicólogo. No respetar las reglas precedentes puede obligar a derivar al paciente a un centro de drogodependencia y a suspender los opiáceos de objetivo terapéutico analgésico. La morfina es el tratamiento de primera elección salvo que exista una contraindicación y una determinada indicación de otra sustancia: – el tratamiento debe prescribirse en forma de liberación prolongada; – las formas de duración de acción limitada y parenterales deben evitarse si es posible.

Tratamientos farmacológicos [71] Es indiscutible el papel de los medicamentos, no siempre del todo eficaces, pero no está bien conocido. La escasez de estudios clínicos de alto nivel de evidencia, los resultados terapéuticos farmacológicos en ocasiones insuficientes, los frecuentes efectos secundarios, el carácter muy invalidante de esta enfermedad y el recurso frecuente a prescripciones sin AC hacen necesario un manejo transdisciplinario en el marco de una estrategia predefinida.

Antiepilépticos Los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) están considerados como analgésicos en el marco de dolores neuropáticos. Su acción farmacológica todavía no está clara.

Neuromodulación [87] En el tratamiento de los DPPC, se han propuesto varios niveles de neuromodulación del sistema nervioso somático (Cuadro 9): la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), la estimulación nerviosa percutánea (PNS), la neuromodulación radicular sacra y la neuromodulación medular, la única validada en el manejo del dolor en sentido general [88] . El principio de actuación sigue estando mal conocido, pero globalmente la tasa de mejoría sería de media del 60-70%, con una disminución de la eficacia con el tiempo. Los problemas existentes para comparar los estudios son la falta de homogeneidad de las poblaciones y una gran variación de criterios de evaluación. Con frecuencia aplicada como último recurso, son necesarios estudios sobre la neuromodulación con un alto nivel de evidencia (Cuadro 3) con el fin de valorar su eficacia y precisar su papel en el manejo de los DPPC.

Tratamientos paralelos [89] Las estrategias adaptativas desempe˜ nan un papel favorable en una mejor autogestión de los dolores por los pacientes. En el plano alimentario, un aporte calórico equilibrado, modificaciones de las costumbres, el aporte de algunos complementos, sobre todo extractos de plantas (fitoterapia), podrían constituir un tratamiento de apoyo de los DPPC ofreciendo cierto beneficio. Requieren sin embargo los mismos criterios científicos de evaluación y validación que los tratamientos convencionales (Cuadro 3).

Acupuntura [89] La acupuntura es una de las ramas de la medicina tradicional china, basada en la aplicación y manipulación de finas agujas en distintas partes del cuerpo. Su mecanismo de acción no está del todo claro. En los DPPC, la acupuntura sería eficaz, aunque de forma limitada en el tiempo, según los resultados preliminares observados en unos pocos pacientes, pero requiere confirmación mediante estudios de alto nivel de evidencia.

Psicoterapias [90] Algunos factores de riesgo de DPPC, adictivos o psicológicos, y las implicaciones de un dolor crónico (antes detalladas) justifican la aplicación de diversas técnicas de psicoterapia en el marco de un manejo global y transdisciplinario de los DPPC.

Analgésicos Se incluyen el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el tramadol y los mórficos. Es debatido el uso de mórficos a largo plazo en el marco de dolores crónicos no oncológicos, pero parece estar admitido siempre que exista un estricto control. La European Association of Urology (EAU) propone un esquema de uso de los mórficos en el marco de los DPPC (Cuadro 8) [6] .

Antidepresivos tricíclicos Todavía no se conoce bien la acción farmacológica analgésica de los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, se sabe que actuarían a nivel de las vías inhibitorias descendientes.

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 Conclusión Los DPPC son a menudo complejos y justifican llevar a cabo un enfoque global y transdisciplinario. En ausencia de etiología orgánica o iatrogénica evidente, un DPPC podría ser el reflejo de una disfunción de la transmisión nociceptiva y de la regulación de los mensajes dolorosos pelviperineales que sobrepasa ampliamente una sistematización orgánica o neurológica. Casi siempre, el órgano expresa, transmite el dolor más que crearlo. Son indispensables estudios de investigación fundamental o clínica de alto nivel de evidencia (Cuadro 3) para avanzar en la comprensión, evaluación y manejo de los DPPC. EMC - Urología

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Cuadro 9. Diferentes tipos de neuromodulación del sistema nervioso somático. Tipo de neuromodulación

Principio

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

Estimulación de las fibras nerviosas periféricas mediante electrodos pegados a la piel y conectados a una toma externa. Estimulación a domicilio

Estimulación nerviosa percutánea

Estimulación directa del nervio tras punción percutánea con una aguja conectada a una toma externa. Estimulación realizada en consulta

Neuromodulación radicular sacra

Colocación de un electrodo por vía percutánea, bajo control radioscópico, en una raíz nerviosa sacra, casi siempre S3. Estimulación mediante toma externa y después definitiva subcutánea si el resultado es eficaz

Neuromodulación medular

Colocación de un electrodo mediante acceso quirúrgico sobre la cara dorsal de la médula espinal. Estimulación mediante toma externa y después definitiva subcutánea si el resultado es eficaz

“ Puntos esenciales Los dolores pelviperineales crónicos no son sólo síntomas de más de 6 meses de evolución, sino síndromes en su totalidad, que asocian otros síntomas, principalmente urinarios o sexuales, y fenómenos psicológicos, orgánicos y psicosomáticos. Los dolores pelviperineales crónicos, fuente de discapacidades y de trastornos de la calidad de vida, alteran la personalidad del paciente e influyen en su comportamiento, su vida sexual, familiar, social y laboral. La anamnesis es el punto esencial de la valoración de un dolor pelviperineal crónico. Frente a un dolor pelviperineal crónico, las pruebas complementarias contribuyen a establecer el diagnóstico diferencial y descartan enfermedades orgánicas o tisulares. El síndrome doloroso pélvico crónico, antiguamente denominado prostatitis crónica no bacteriana, es un dolor pélvico genitourinario, sin bacterias, de al menos 3 meses de evolución, en ocasiones asociado a alteraciones miccionales y sexuales. La eyaculación dolorosa es frecuente en el síndrome doloroso pélvico crónico. El síndrome doloroso vesical, que incluye la antigua cistitis intersticial, es un dolor pélvico de más de 6 meses de evolución, que se percibe como relacionado con la vejiga y asociado al menos a otro síntoma urinario, como una urgencia miccional persistente o una polaquiuria. Algunos dolores epidídimo-testiculares crónicos son dolores irradiados de origen renal, ureteral o vertebral. La neuralgia pudenda es un dolor perineal situado en el territorio del nervio pudendo, predomina en posición sentada, habitualmente no despierta al paciente por la noche, no presenta déficit sensitivo objetivo y desaparece mediante un bloqueo anestésico del nervio pudendo. En ausencia de etiología orgánica o iatrogénica evidente, un dolor pelviperineal crónico podría corresponder a una forma de hipersensibilización urogenital, posiblemente secundaria a antecedentes nociceptivos locales repetidos (infecciosos o traumáticos, por ejemplo) y ser el reflejo de una disfunción de la transmisión nociceptiva y de la regulación de los mensajes dolorosos pelviperineales.

 Bibliografía [1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Douleurs pelvipérinéales chroniques en urologie : mieux comprendre pour mieux traiter. Prog Urol 2010;20:833–5. Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Définitions, classifications et lexique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:853–64. Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Anatomophysiologie des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:843–52. Anon. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain [Suppl] 1986;3:221–6. Labat JJ, Robert R. Algies pelvi-périnéales chroniques : une approche globale. Rapport du 28e congrès de la SIFUD-PP. Nantes, juin 2005. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2010;57:35–48. World Health Organization. A new understanding chronic pain. En: Kaplun A, editor. Health promotion and chronic illness. Discovering a new quality of health. Copenhagen: WHO Regional Publications; 1992. p. 141–226.

EMC - Urología

[8]

[9]

[10] [11] [12] [13]

[14] [15]

[16]

Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114: 29–36. Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Interrogatoire et examen clinique d’un patient ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:897–904. Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Évaluation des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:865–71. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127–31. Attal N, Bouhassira D. Evaluation clinique des douleurs chroniques. Les principaux outils. Rev Rhum 2009;76:507–10. Boureau F, Luu M, Doubrère JF. Comparative study of the validity of four French McGill Pain Questionnaire (MPQ) versions. Pain 1992;50:59–65. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore 1994;23:129–38. Parsons CL, Dell J, Stanford EJ, Bullen M, Kahn BS, Waxell T, et al. Increased prevalence of interstitial cystitis: previously unrecognized urologic and gynecologic cases identified using a new symptom questionnaire and intravesical potassium sensitivity. Urology 2002;60:573–8. O’Leary MP, Sant GR, Fowler FJ, Whitmore KE, SpolarichKroll J. The interstitial cystitis symptom index and problem index. Urology 1997;49(Suppl. 5A):58–63.

13

E – 18-520-A-15  Dolores pelviperineales crónicos en el varón

[17] Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler Jr FJ, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999;162:369–75. [18] Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Approche symptomatique des douleurs « prostatiques » chroniques et du syndrome douloureux pelvien chronique. Prog Urol 2010;20:940–53. [19] Krieger JN, Nyberg Jr L, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236–7. [20] Suskind AM, Berry SH, Ewing BA, Elliott MN, Suttorp MJ, Clemens JQ. The prevalence and overlap of interstitial cystitis/bladder pain syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: results of the RAND interstitial cystitis epidemiology male study. J Urol 2013;189:141–5. [21] WeidnerF W., Wagenlehner FM, Naber KG. Chronic bacterial prostatitis. En: Shoskes DA, editor. Chronic prostatitis/Chonic pelvic pain syndrome. Totowa: Humana Press; 2008. p. 31–43. [22] Nickel JC, Shoskes D, Wang Y, Alexander RB, Fowler Jr JE, Zeitlin S, et al. How does the pre-massage and post-massage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol 2006;176:119–214. [23] Nickel JC. Classification and diagnosis of prostatitis: a gold standard? Andrologia 2003;35:160–7. [24] Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Traitements spécifiques de la prostatite chronique bactérienne et du syndrome douloureux pelvien chronique. Prog Urol 2010;20:1066–71. [25] Nickel JC. Chronic prostatitis/Chronic pelvic pain syndrome: the past, present and future. En: Shoskes DA, editor. Chronic prostatitis/Chonic pelvic pain syndrome. Totowa: Humana Press; 2008. p. 259–64. [26] Schneider H, Weidner W. Prostate pain syndrome. Treatment options. En: Baranowski AP, Abrams P, Fall M, editores. Urogenital pain in clinical practice. New York: Informa Healthcare Inc; 2008. p. 223–33. [27] Dimitrakov JD, Kaplan SA, Kroenke K, Jackson JL, Freeman MR. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: an evidence-based approach. Urology 2006;67:881–8. [28] Shoskes DA, Nickel JC, Dolinga R, Prots D. Clinical phenotyping of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity. Urology 2009;73:538–42. [29] Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Approche symptomatique des douleurs vésicales chronique. Prog Urol 2010;20:930–9. [30] Van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, Bouchelouche K, Cervigni M, Daha LK, et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol 2008;53:60–7. [31] Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ. Epidémiologie et aspects économiques des douleurs pelvi-périnéales chroniques. Prog Urol 2010;20:872–85. [32] Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, Bouchelouche K, Bouchelouche P, Cervigni M, et al. Primary evaluation of patients suspected of having interstitial cystitis (IC). Eur Urol 2004;45:662–9. [33] Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Traitements spécifiques du syndrome douloureux vésical. Prog Urol 2010;20:1044–53. [34] Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. L’hydrodistension vésicale dans la prise en charge thérapeutique du syndrome douloureux vésical. Prog Urol 2010;20:1054–9. [35] Glemain P, Riviere C, Lenormand L, Karam G, Bouchot O, Buzelin JM. Prolonged hydrodistention of the bladder for symptomatic treatment of interstitial cystitis: efficacy at 6 months and 1 year. Eur Urol 2002;41:79–84. [36] Dimitrakov J, Kroenke K, Steers WD, Berde C, Zurakowski D, Freeman MR, et al. Pharmacologic management of painful bladder syndrome/interstitial cystitis: a systematic review. Arch Intern Med 2007;167:1922–9. [37] Game X, Bart S, Castel-Lacanal E, De Seze M, Karsenty G, Labat JJ, et al. Les traitements de recours dans la cystite interstitielle. Prog Urol 2009;19:357–63. [38] Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Approche symptomatique des douleurs urétrales chroniques. Prog Urol 2010;20:954–7. [39] Parsons CL. Prostatitis, interstitial cystitis, chronic pelvic pain, and urethral syndrome share a common pathophysiology: lower urinary dysfunctional epithelium and potassium recycling. Urology 2003;62:976–82.

14

[40] Sibert L, Safsaf A, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ. Approche symptomatique des douleurs épididymotesticulaires chroniques. Prog Urol 2010;20:962–6. [41] Masarani M, Cox R. The aetiology, pathophysiology and management of chronic orchialgia. BJU Int 2003;91:435–7. [42] Granitsiotis P, Kirk D. Chronic testicular pain: an overview. Eur Urol 2004;45:430–6. [43] Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Principes généraux de la prise en charge diagnostique des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires. Prog Urol 2010;20:1139–44. [44] Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Approche symptomatique des douleurs pelvipérinéales chroniques projetées et syndrome de Maigne. Prog Urol 2010;20:990–4. [45] Van Haarst EP, van Andel G, Rijcken TH, Schlatmann TJ, Taconis WK. Value of diagnostic ultrasound in patients with chronic scrotal pain and normal findings on clinical examination. Urology 1999;54:1068–77. [46] Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ. Traitements spécifiques des douleurs épididymotesticulaires chroniques. Prog Urol 2010;20:1060–5. [47] Strom KH, Levine LA. Microsurgical denervation of the spermatic cord for chronicorchialgia: long-term results from a single center. J Urol 2008;180:949–53. [48] Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD, Mebust WK. Analysis and management of chronic testicular pain. J Urol 1990;143:936–9. [49] Morley C, Rogers A, Zaslau S. Post-vasectomy pain syndrome: clinical features and treatment options. Can J Urol 2012;19:6160–4. [50] Hori S, Sengupta A, Shukla CJ, Ingall E, McLoughlin J. Longterm outcome of epididymectomy for the management of chronic epididymal pain. J Urol 2009;182:1407–12. [51] Horovitz D, Tjong V, Domes T, Lo K, Grober ED, Jarvi K. Vasectomy reversal provides long-term pain relief for men with the post-vasectomy pain syndrome. J Urol 2012;187:613–7. [52] Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Approche symptomatique des douleurs péniennes chroniques. Prog Urol 2010;20:958–61. [53] Sedy J, Nanka O, Spackova J, Jarolím L. Clinical implications of a close vicinity of nervus dorsalis penis/clitoridis and os pubis. J Sex Med 2008;5:1572–81. [54] Hruby S, Dellon L, Ebmer J, Höltl W, Aszmann OC. Sensory recovery after decompression of the distal pudendal nerve: anatomical review and quantitative neurosensory data of a prospective clinical study. Microsurgery 2009;29:270–4. [55] Sibert L, Safsaf A, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ. Approche symptomatique des douleurs sexuelles chroniques. Prog Urol 2010;20:967–72. [56] Barnas JL, Pierpaoli S, Ladd P, Valenzuela R, Aviv N, Parker M, et al. The prevalence and nature of orgasmic dysfunction after radical prostatectomy. BJU Int 2004;94:603–5. [57] Barnas J, Parker M, Guhring P, Mulhall JP. The utility of tamsulosin in the management of orgasm-associated pain: a pilot analysis. Eur Urol 2005;47:361–5. [58] Delaunay B, Delannes M, Salloum A, Delavierre D, Wagner F, Jonca F, et al. Orgasme après curiethérapie de prostate par implants permanents d’iode 125 pour cancer localisé de la prostate. Prog Urol 2011;21:932–7. [59] Ilie CP, Mischianu DL, Pemberton RJ. Painful ejaculation. BJU Int 2007;99:1335–9. [60] Nickel JC, Elhilali M, Emberton M, Vallancien G, Alf-One Study Group. The beneficial effect of alfuzosin 10 mg once daily in “real-life” practice on lower urinary tract symptoms (LUTS), quality of life and sexual dysfunction in men with LUTS and painful ejaculation. BJU Int 2006;97:1242–6. [61] Shoskes DA, Landis JR, Wang Y, Nickel JC, Zeitlin SI, Nadler R, et al. Impact of post-ejaculatory pain in men with category III. Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome (CPPS). J Urol 2004;172:542–7. [62] Culty T, Ravery V, Boccon Gibod L. Les sténoses posttraumatiques de l’urètre : à propos de 105 cas. Prog Urol 2007;17:83–91. [63] Labat JJ, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs pudendales chroniques. Prog Urol 2010;20:922–9. [64] Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watiere A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvipérinéales chroniques : du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur viscérale. Prog Urol 2010;20:1027–34. EMC - Urología

Dolores pelviperineales crónicos en el varón  E – 18-520-A-15

[65] Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:973–81. [66] Labat JJ, Riant T, Robert R, Watier A, Rigaud J. Les douleurs périnéales chroniques. Acta Endosc 2009;39:47–61. [67] Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 2008;27:306–10. [68] Labat JJ, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Explorations électrophysiologiques des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:905–10. [69] Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G, Herbaut AG, Prat-Pradal D, Benaim J, et al. What is the place of electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome ? Neurophysiol Clin 2007;37:223–8. [70] Puget J, Kastler B, Aubry S, Laborie L, Fergane B, Delabrousse E, et al. Infiltration scanoguidée en deux sites dans la névralgie pudendale. J Radiol 2009;90:577–82. [71] Riant T, Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Thérapeutiques médicamenteuses dans la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:1095–102. [72] Rigaud J, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Les infiltrations des nerfs somatiques dans la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:1072–83. [73] Riant T, Labat JJ, Lassaux A, Robert R, Kalfahlah M, Guérineau M. Traitement médicamenteux des névralgies pudendales. Pelv Perineol 2008;3:250–7. [74] Robert R, Labat JJ, Bensignor M, Glémain P, Deschamps C, Raoul S, et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation. Eur Urol 2005;47:403–8. [75] Labat JJ, Guerineau M, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des dysfonctions musculosquelettiques et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20: 982–9. [76] Labat JJ, Guérineau M. Hypertonie périnéale et douleur : physiopathologie et traitement. En: Labat JJ, editor. L’hypertonie périnéale. Paris: DaTeBe; 2004. p. 139–52. [77] Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction. En: The trigger point manual. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 1998. [78] Niddam DM. Brain manifestation and modulation of pain from myofascial trigger points. Curr Pain Headache Rep 2009;13:370–5. [79] Guerineau M, Labat JJ, Sibert L, Delavierre D, Rigaud J. Traitement de la composante musculosquelettique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20: 1103–10. [80] Maigne R. Syndrome de la jonction dorso-lombaire (T11T12-L1). En: Douleurs d’origine vertébrale. Comprendre, diagnostiquer et traiter. Paris: Elsevier Masson SAS; 2006. p. 353-60.

[81] Macrae WA, Davies HT. Chronic post surgical pain. En: Crombie IK, Linton S, Croft P, Von Korff M, LeResche L, editores. Epidemiology of Pain. Seattle: International Association for the Study of Pain; 1999. p. 125–42. [82] Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Prise en charge des douleurs pelvi-périneales chroniques après pose de bandelette sous-urétrale pour incontinence urinaire. Prog Urol 2010;20:1166–74. [83] Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires d’origines nerveuses somatiques pariétales. Prog Urol 2010;20:1158–65. [84] Riant T, Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Facteurs prédictifs et prévention des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires. Prog Urol 2010;20:1145–57. [85] Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of Fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160–72. [86] Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 2007;8:326–31. [87] Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Les techniques de neurostimulations dans la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:1116–23. [88] Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. Anesth Analg 1967;46:489–91. [89] Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ. Education et thérapies parallèles dans la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:1089–94. [90] Picard-Destelan M, Rigaud J, Riant T, Labat JJ. Psychothérapie dans la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques : quel abord ? Prog Urol 2010;20:1111–5.

Para saber más Algies pelvipérinéales chroniques: une approche globale. Labat JJ, Robert R, avec la collaboration de Guérineau M, Riant T. Rapport du 28e congrès de la Société interdisciplinaire francophone d’urodynamique et de pelvipérinéologie (SIFUD-PP), 2005: www.cofemer.fr/userfiles/Algies-perineales-01.pdf. Douleur chronique: reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. Consensus formalisé. Recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), 2008: www.has-sante.fr. Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Douleurs pelvipérinéales chroniques en urologie: mieux comprendre pour mieux traiter. Prog Urol 2010;20:833–1174: www.urofrance.org/publicationslivres/publications-scientifiques/progres-en-urologie.html. Engeler D, Baranowski AP, elneil S, Hughes J, Messelink EJ, oliveira P, et al.; European Association of Urology (EAU), 2012. Guidelines on Chronic Pelvic Pain: www.uroweb.org/guidelines/onlineguidelines/.

D. Delavierre ([email protected]). Service d’urologie-andrologie, CHR La Source, BP 86709, 45067 Orléans cedex 2, France. J. Rigaud. Centre fédératif de pelvipérinéologie, Clinique urologique, CHU de Nantes, Nantes, France. L. Sibert. EA4308, Service d’urologie, CHU de Rouen, Université de Rouen, Rouen, France. J.-J. Labat. Centre fédératif de pelvipérinéologie, Clinique urologique, CHU de Nantes, Nantes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Dolores pelviperineales crónicos en el varón. EMC - Urología 2013;45(4):1-15 [Artículo E – 18-520-A-15].

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