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Douleur mammaire et imagerie
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 425—433
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Douleur mammaire et imagerie夽 C. Balleyguier a,∗,b, J. Arfi-Rouche a, L. Haddag a, S. Canale a, S. Delaloge c, C. Dromain a a
Service de radiologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France b Université Paris-Sud, IR4M UMR 8081, 91405 Orsay, France c Département de médecine oncologique, institut Gustave-Roussy, 94800 Villejuif, France
MOTS CLÉS Douleur ; Kyste ; Cancer ; Échographie ; Sein
Résumé La douleur mammaire est un motif fréquent de consultation, anxiogène pour les patientes. On distingue les douleurs mammaires cycliques, non cycliques et les douleurs mammaires associées à d’autres symptômes. Les causes sont multiples, habituellement bénignes. L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels pour déterminer des facteurs favorisants. Même si l’imagerie n’est pas toujours nécessaire en cas de douleur mammaire isolée, elle reste utile pour le diagnostic de causes spécifiques comme des kystes sous tension, des adénofibromes géants ou une thrombophlébite de Mondor. L’échographie est l’examen de première intention, avant la mammographie, l’IRM ou la biopsie qui peuvent être indiquées en cas d’anomalies suspectes. Certains cancers peuvent être révélés par une douleur, ce qui implique que la douleur mammaire doit toujours être prise en considération par les radiologues et les cliniciens. © 2015 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
La douleur mammaire est un symptôme clinique très fréquent. Les étiologies sont multiples, le plus souvent fonctionnelles, parfois organiques, et le plus souvent bénignes. L’imagerie n’a pas forcément sa place d’emblée, en revanche, il faut toujours examiner les patientes et les interroger. L’indication de réalisation d’examens radiologiques ensuite sera fonction des constatations de l’examen clinique et interrogatoire. Cet article fait le point sur les étiologies des douleurs mammaires et l’apport de l’imagerie en fonction des étiologies.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2015.08.002. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Balleyguier). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2015.08.009 2211-5706/© 2015 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Douleurs mammaires : généralités La douleur mammaire est un symptôme extrêmement fréquent, et le plus souvent d’origine bénigne [1]. Il faut donc savoir rassurer les patientes qui sont souvent inquiètes. Néanmoins, il ne faut pas tomber dans le piège de banaliser toutes les douleurs mammaires, sans examiner au minimum les patientes. Il faut garder en tête que parfois la douleur mammaire peut être associée à un cancer.
Interrogatoire Plus de 70 % des femmes vont ressentir au moins une fois dans leur vie une douleur mammaire [1]. Cette douleur est le plus souvent résolutive spontanément. Dans certains cas, elle peut persister ce qui amènera la patiente à consulter. L’évaluation de la douleur mammaire commence par un interrogatoire détaillé. Cette anamnèse va essayer de déterminer d’abord si la douleur est rythmée par le cycle menstruel ou est non cyclique [2]. Il faudra ensuite vérifier s’il n’y a pas de facteurs médicaux favorisants comme des antécédents de traumatisme, de chirurgie, d’infections récentes, etc. [3]. Il ne faut pas oublier dans l’interrogatoire, la prise de certains médicaments (antidépresseurs, méthyl-Dopa, spironolactone, par exemple) ou une consommation de tabac, ou de café importante, qui peuvent être à l’origine de mastodynies [1]. Il faut enfin rechercher des causes extramammaires (Encadré 1). L’interrogatoire doit préciser si la douleur est uni- ou bilatérale, si elle est diffuse ou localisée dans une région précise du sein, si elle est superficielle ou profonde, et si elle irradie dans la paroi thoracique. Il faut également rechercher à l’interrogatoire si la douleur est associée à des symptômes comme de la fièvre, une masse palpable, des anomalies cutanées ou une rétraction mamelonnaire. Enfin, il faut demander à la patiente si son poids s’est modifié de fac ¸on importante dans l’année (gain ou perte de plus de 5 kg), ce qui peut être aussi à l’origine de douleurs mammaires [1].
Examen clinique L’examen clinique doit consister en une palpation des deux seins et aires axillaires, pour rechercher des anomalies palpables, une rétraction cutanée ou un écoulement. Il faut savoir que la prise en considération par le médecin de la douleur mammaire peut être déjà un élément rassurant pour la patiente et thérapeutique dans certains cas de mastodynies liées au stress [4]. Il faut regarder sur la peau du bras ou de
Encadré 1 : Causes extramammaires de mastodynies. Costochondrite Syndrome de Tietze Cervicalgie arthrosique Ischémie myocardique Pneumonie Irritation pleurale Spasme œsophagien Fracture de côte Zona thoracique
C. Balleyguier et al. l’épaule s’il n’y pas de marques de soutien-gorge trop serrés ou de sacs trop lourds, qui peuvent aussi être à l’origine de mastodynies. . .[1]. Il faut rechercher des lésions cutanées, par exemple de zona, dans le dos ou sur la paroi thoracique, de cicatrice. Enfin, pour diagnostiquer une cause fréquente de douleurs mammaires liées à une costochondrite, il faut examiner les patientes assises ou allongées sur le côté, et essayer de mobiliser le sein tout en palpant la paroi thoracique. Si la douleur est reproduite, le diagnostic est fait [5].
Imagerie Le plus souvent, il n’y a pas d’indication à réaliser un examen d’imagerie, notamment dans les douleurs bilatérales, cycliques, sans symptômes. En cas de symptômes, et notamment de masse palpable, il faut au minimum réaliser une échographie mammaire et axillaire à la recherche d’anomalies radiologiques. En cas d’examen clinique suspect, il faudra aussi rajouter la mammographie. La question se pose surtout en cas de douleur mammaire persistante, unilatérale, sans symptômes. La réalisation de la mammographie est controversée, certaines études montrant qu’elle peut rassurer la patiente, et d’autres mettant en avant le fait qu’elle est le plus souvent inutile [3]. En pratique, il peut quand même être prudent et conseillé de réaliser une mammographie bilatérale, pour des douleurs mammaires, même sans symptômes chez une femme de plus de 40 ans.
Étiologies Mastodynies cycliques Il faut différencier les douleurs cycliques ou non cycliques. Les mastodynies cycliques sont les plus fréquentes représentant deux tiers des douleurs mammaires [6]. Typiquement, les douleurs sont bilatérales symétriques, prédominent dans les quadrants externes et augmentent en phase lutéale du cycle. Elles peuvent associer des élancements, des lourdeurs ou brûlures, qui peuvent aussi s’étendre à la face interne du bras. Les douleurs ont tendance à s’atténuer après les règles [6]. Les douleurs cycliques disparaissent après la ménopause. L’étiologie de ces douleurs n’est pas complètement élucidée. Beaucoup de patientes présentant des douleurs cycliques ont aussi des anomalies palpables. Cependant, il n’y a pas de relation entre des symptômes et une histologie particulière. Les douleurs cycliques sont liées aux variations hormonales pendant le cycle menstruel [1]. Les femmes qui présentent des mastodynies n’ont pas des niveaux d’hormones plus élevés, mais plutôt une hypersensibilité aux variations hormonales. Par ailleurs, le déséquilibre œstrogéno-progestatique entraîne des rétentions hydriques dans le tissu mammaire, qui peut aggraver les mastodynies. Les mastodynies cycliques sont plus fréquentes en période de déséquilibre hormonal comme la puberté, en péri-ménopause, au premier trimestre de la grossesse ou les jours qui précèdent la montée de lait après l’accouchement [7].
Douleur mammaire et imagerie Les examens d’imagerie sont inutiles en cas de douleurs cycliques typiques, en l’absence de symptôme [8]. Toutefois, s’il n’est pas possible de rassurer la patiente ou son médecin traitant, on peut proposer une échographie mammaire bilatérale qui doit être normale. Pour prendre en charge ces mastodynies cycliques, il faut d’abord commencer par rassurer les patientes, qui sont souvent particulièrement inquiètes. Le plus souvent aucun traitement n’est nécessaire. En cas de douleurs sévères, on peut proposer des règles d’hygiène de vie, comme faire de l’exercice physique (reconnu pour diminuer les mastodynies), porter un soutien-gorge adapté [7] ; certaines études recommandent également de réduire la prise de caféine ou prendre une supplémentation en vitamine E [9], mais ceci est controversé dans d’autres recommandations [7]. La prise orale de capsules d’huile d’onagre ou des massages à l’huile d’onagre sont des thérapeutiques adjuvantes qui ont prouvé une certaine efficacité [4,10]. En cas de douleurs rebelles, des traitements endocriniens comme la bromocriptine ou le tamoxifène peuvent réduire les mastodynies, cependant ces traitements ont d’importants effets secondaires et doivent être réservés à des cas de douleurs sévères [11].
Douleurs non cycliques sans symptômes Par définition, les mastodynies non cycliques ne suivent pas le rythme du cycle menstruel. Elles représentent environ un tiers des douleurs mammaires et sont plus fréquentes après 40 ans. Elles sont le plus souvent unilatérales et de localisation variable. Elles peuvent avoir une cause spécifique comme un antécédent de traumatisme direct sur le sein, une chirurgie, etc. Parfois le traumatisme est évident avec un hématome, parfois il s’agit d’un choc passé inaperc ¸u qui peut entraîner plusieurs années après une cytostéatonécrose douloureuse [1]. Les causes des douleurs mammaires non cycliques sont nombreuses, et souvent non liées directement au sein. Des causes générales comme le reflux-gastro-œsophagien, la cirrhose éthylique ou des pneumopathies peuvent entraîner des mastodynies. La prise de certains médicaments (antidépresseurs, digitaliques, diurétiques, aldactone, antihypertenseurs) peut entraîner aussi des mastodynies unilatérales [12] ; l’interrogatoire parvient normalement à préciser ces causes. Enfin, des pathologies osseuses ou musculaires peuvent être responsables de douleurs projetées dans le sein (spondylarthrite, péricardite, fractures de côtes, fibromyalgie. . .) [12].
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Costochondrite La costochondrite ou syndrome de Tietze est une cause très fréquente de douleur mammaire projetée. Elle est associée à des phénomènes dégénératifs avec des douleurs au niveau de l’insertion des cartilages chondro-sternaux [5,14]. La douleur est habituellement unilatérale et se projette au milieu du sein. Elle est facilement reproduite à la palpation des côtes lors de l’examen clinique et doit faire évoquer le diagnostic. Aucun examen d’imagerie n’est nécessaire.
Cas particulier des patientes porteuses d’implants mammaires PIP Les implants mammaires Poly Implants Protheses (PIP® ) sont des prothèses mammaires non conformes, dont le gel de silicone initialement validé a été substitué de fac ¸on frauduleuse par son fabricant, par un gel d’une autre composition, non destiné à l’usage médical [15]. Il en résulte des prothèses plus fragiles, avec un taux de rupture multiplié par deux par rapport aux autres implants, et une perméabilité de la membrane de l’implant augmentée de 30 % [16]. À la suite de signalements de chirurgiens qui avaient constaté des ruptures prématurées de prothèses PIP chez plusieurs de leurs patientes, une alerte Afssaps a été mise en place le 30 mars 2010, qui a conduit ensuite à la révélation de ce scandale sanitaire. Avec ce type de prothèses, une perspiration (suffusion du gel de silicone à travers la membrane prothétique poreuse) est extrêmement fréquente. Par ailleurs, la douleur mammaire uni- ou bilatérale est fréquemment associée aux prothèses PIP, et est souvent le seul signe évocateur de fuite ou de rupture. En effet, la rupture intervient généralement à bas bruit, et est difficilement objectivable en échographie [16] (Fig. 1).
Cas particuliers Zona thoracique Le zona costal peut être une cause de douleur mammaire. Une fois que l’éruption vésiculeuse est apparue, le diagnostic est habituellement facile. Cependant, il peut être difficile à diagnostiquer avant ; dans ce cas, il faut systématiquement y penser, devant la survenue de douleurs costales irradiant en hémi-ceinture, parfois projetées dans le sein, associées à des brûlures intenses [13]. Ces douleurs et brûlures surviennent dans les jours qui précèdent l’éruption.
Figure 1. Patiente de 45 ans, porteuse de prothèses PIP. Douleur mammaire. Rupture de prothèse à l’explantation. L’échographie montre une prothèse globalement échogène, hétérogène. La rupture est difficile à objectiver. Elle est ici visible seulement avec une lame hétérogène hypoéchogène pré-prothétique (flèche).
428 L’explantation systématique a été proposée par le ministère de la Santé par une circulaire publiée le 22/12/11, en cas de port de prothèses PIP. Chez les femmes porteuses d’implants PIP, non explantées, on recommande la réalisation d’une échographie mammaire et axillaire bilatérale tous les 6 mois. Toutefois l’IRM peut s’avérer plus pertinente que l’échographie pour diagnostiquer des ruptures d’implants.
Mastodynies associées à des symptômes cliniques En cas de mastodynies, l’examen clinique permettra de préciser s’il y a ou non des symptômes cliniques. Les symptômes plus fréquemment dus à des mastodynies sont les masses palpables, un écoulement, de la fièvre, un sein inflammatoire, une thrombose mammaire, etc. C’est dans cette situation que les examens d’imagerie doivent être réalisés.
Mastodynies et masse palpable L’examen clinique doit vérifier le type de masse palpable, souple ou non, fixée au plan profond ou superficiel du sein ou pas. Le plus souvent, l’étiologie est bénigne. L’échographie mammaire et axillaire est l’examen de première intention qui doit être réalisé dans cette indication.
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Kystes Une cause fréquente est la présence de kystes mammaires sous tension. Le diagnostic est facile en échographie avec des formations anéchogènes, à renforcement postérieur, parfois rondes et non ovales du fait de la tension liquidienne, volumineuses (Fig. 2a). Un épisode récent de stress peut être un facteur favorisant. Le traitement qui soulage rapidement et facilement la patiente est la ponction évacuatrice sous guidage échographique (Fig. 2b). Il n’y a pas de nécessité de contrôle en imagerie, après la survenue de cet épisode aigu [17,18]. Une dystrophie fibro-kystique peut aussi être à l’origine de mastodynies uni- ou bilatérales avec masses palpables, cliniquement bénignes. La dystrophie fibro-kystique est définie par la présence de kystes multiples, de fibrose, d’adénose et de métaplasie apocrine [17]. Là encore, l’échographie est l’examen de première intention, l’imagerie harmonique ou l’élastographie peuvent aider à affirmer le contenu kystique, notamment en cas de kystes à contenu épais (Fig. 3a et b). La mammographie est recommandée au-delà de 40 ans, ou en cas d’image échographique douteuse.
Adénofibrome géant juvénile Les fibroadénomes sont des lésions bénignes fréquentes entre 20 et 40 ans et ne sont pas douloureux habituellement.
Figure 2. Patiente de 38 ans. Kyste sous tension avant et après cytoponction évacuatrice. a : volumineux kyste typiquement bénin, liquidien, révélé par une douleur mammaire aiguë. L’échographie révèle le kyste typiquement bénin, anéchogène, à paroi fine. La cytoponction évacuatrice vide quasi totalement le kyste (b), ce qui a soulagé la patiente.
Figure 3. Mastodynies bilatérales. Patiente de 40 ans. L’échographie retrouve des kystes typiques, douloureux au passage de la sonde (a). L’élastographie par onde de cisaillement (Arfi, Siemens® ) ne met pas en évidence de signal à l’intérieur des kystes, ce qui est faveur de kystes liquidiens purs (b).
Douleur mammaire et imagerie L’adénofibrome géant juvénile est un cas particulier d’adénofibrome rencontré chez l’adolescente jeune ou l’enfant, remarquable par sa survenue brutale, en général au moment de la puberté, mettant les tissus mammaires et la peau sous tension [19] (Fig. 4a). Dans ce cas particulier, il est associé habituellement à des douleurs liées à la tension mammaire. L’échographie doit être réalisée et permet le diagnostic en visualisant une masse tissulaire homogène, de contours réguliers à renforcement postérieur (Fig. 4b). La taille peut atteindre 15 à 20 cm, et la glande mammaire est refoulée. L’utilisation de logiciels panoramiques en échographie est intéressante pour évaluer la totalité de la lésion qui dépasse souvent la taille de la sonde (Fig. 4b). Les adénofibromes juvéniles sont généralement hypervasculaires en échographie. Une biopsie échoguidée doit être réalisée pour affirmer le diagnostic en vue d’une exérèse chirurgicale, qui peut aller jusqu’à la mastectomie partielle selon la taille de la lésion [19]. Dans ce cas, une IRM mammaire peut être réalisée pour bien préciser les rapports anatomiques (Fig. 4c). Le diagnostic différentiel est la tumeur phyllode habituellement plus hétérogène, ou associée à des kystes internes et l’hypertrophie virginale qui correspond à la poussée mammaire à la puberté [1]. Dans ce cas, aucune masse n’est visible en échographie, seulement du tissu mammaire homogène.
Thrombophlébite de Mondor La thrombophlébite ou maladie de Mondor est une cause rare de mastodynie unilatérale avec anomalie palpable. Elle est liée à la thrombophlébite d’une veine sous-cutanée du sein ou de la paroi thoracique antérieure [20]. Elle est plus fréquente après une chirurgie du sein ou une chirurgie plastique (1 % des chirurgies), mais peut être idiopathique
429 [21]. Les facteurs favorisants sont un traumatisme du sein, une mastite infectieuse, une activité physique importante, la grossesse ou l’usage de drogues par voie intraveineuse notamment [21]. Cliniquement, on constate une douleur mammaire unilatérale localisée associée à une tuméfaction mammaire d’apparition rapide au niveau du quadrant supéro-externe, le plus souvent. Le diagnostic clinique est assez caractéristique en présence d’un cordon induré palpable douloureux, sous-cutané avec parfois une rétraction cutanée. L’échographie retrouve à ce niveau une structure tubulée plus ou moins échogène, sans flux vasculaire, qui permet d’établir le diagnostic (Fig. 5a et b). Il n’y a pas nécessairement de traitement, la résolution est spontanée habituellement. Certains auteurs proposent la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas de douleur importante ou d’application de compresses chaudes sur la peau. Après l’épisode aigu, on propose habituellement un suivi mammographique et échographique à 6 mois.
Mastodynies et sein inflammatoire Un sein inflammatoire est par définition un sein rouge, douloureux, chaud, avec une infiltration cutanée ou souscutanée en « peau d’orange ». De nombreuses causes bénignes peuvent être à l’origine d’un sein inflammatoire, néanmoins le dogme est de penser systématiquement devant un sein inflammatoire à une mastite carcinomateuse, qui est une urgence thérapeutique [22]. La survenue d’un sein inflammatoire est rare, représentant moins de 1 % des consultations spécialisées. Les causes
Figure 4. Jeune fille de 14 ans. Adénofibrome juvénile du sein droit. Très volumineuse tuméfaction mammaire douloureuse survenue en un mois chez une jeune fille de 14 ans (a). L’échographie mammaire en mode panoramique (b) retrouve une masse régulière solide, homogène, de plus de 10 cm évocatrice du diagnostic d’adénofibrome. Le tissu mammaire étant refoulé et difficile à évaluer avant chirurgie, une IRM mammaire a été réalisée. Elle retrouve une masse solide homogène, modérément rehaussée après injection (c) qui occupe tout le sein. Le traitement a consisté en une mastectomie partielle, avec reconstruction par prothèse expandeur.
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Figure 5. Thrombophlébite de Mondor chez une patiente de 30 ans, survenue à la suite de port de charges lourdes. L’échographie retrouve la veine dilatée, tortueuse (a), sans signal Doppler (b) en mode Doppler couleur. Elle correspondait à un cordon palpable cliniquement dans le quadrant supéro-externe du sein droit.
infectieuses (plus de 50 % des cas) ou inflammatoires (30 % des cas) sont les plus fréquentes. Le cancer inflammatoire ne représente que moins de 10 % des cas [23,24]. Le contexte de survenue est important à prendre en compte. Les facteurs favorisants notables sont la grossesse et le post-partum, avec la survenue de lymphangite ou d’abcès mammaires, l’immunodépression favorisant les infections ou les abcès (diabète, tabagisme, VIH) et notamment les mastites péri-aréolaires, enfin une chirurgie ou biopsie récente du sein favorisant les surinfections. Le diagnostic d’un sein inflammatoire est clinique.
L’échographie mammaire et axillaire est l’examen d’imagerie de première intention et peut toujours être réalisée à la recherche d’un abcès, d’une collection ou d’une masse tumorale. La mammographie peut aussi être réalisée si la douleur n’est pas majeure. Elle montre habituellement le sein inflammatoire de densité augmentée, avec un épaississement cutané et sous-cutané (Fig. 6a et b). Il est possible en cas de cancer inflammatoire de détecter une masse maligne ou des microcalcifications tumorales. En cas d’absence d’anomalie suspecte, il est recommandé de réaliser une
Figure 6. Cancer inflammatoire du sein droit. Patiente de 45 ans. Apparition d’un syndrome inflammatoire au niveau du sein droit. La mammographie retrouve un épaississement cutané et sous-cutané à droite et un sein droit plus contrasté que le gauche, sans masse suspecte individualisable (a). L’échographie montrait un épaississement cutané sans masse suspecte (b). L’IRM en séquence pondérée T2 (c) et après injection (d) montrait un sein droit entièrement tumoral. Le diagnostic de cancer inflammatoire a été objectivé par la biopsie cutanée.
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Figure 7. Patiente de 42 ans. Mastodynie gauche révélatrice d’un cancer canalaire infiltrant de grade 3 du quadrant supéro-externe gauche. La mammographie en oblique externe gauche (a) retrouve une distorsion architecturale supérieure. L’échographie de la zone douloureuse retrouve une masse hétérogène hypoéchogène de 4 cm (b). L’IRM réalisée dans le bilan d’extension retrouve une masse tumorale multicentrique, plus étendue que la lésion mammographique (reconstruction MIP sagittale, (c)).
mammographie et échographie après 15 jours de traitement antibiotique et/ou inflammatoire qui peut permettre de détecter des anomalies suspectes non visibles initialement [25]. La biopsie échoguidée doit être réalisée en cas d’anomalie suspecte échographique, pour établir le diagnostic et commencer le traitement par chimiothérapie dès que possible en cas de cancer inflammatoire. Si aucune image suspecte n’est retrouvée, il est également possible de réaliser une biopsie cutanée (punch-biopsy), dans la zone inflammatoire. En cas de cancer inflammatoire, on retrouve un infiltrat tumoral du derme. L’IRM est un examen de seconde intention, en cas d’inflammation persistante après traitement adapté, pour rechercher une anomalie suspecte et guider les prélèvements. L’IRM est également utile en cas de cancer
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inflammatoire avéré pour établir un bilan initial précis de l’extension de la maladie et évaluer la réponse à la chimiothérapie (Fig. 6c et d) [26].
Mastodynies et cancer En pratique, cette question est récurrente : le cancer du sein fait-il mal ? Le plus souvent, non. C’est pourquoi il est de règle de rassurer les patientes qui souffrent de mastodynies. Néanmoins, parfois, la douleur est un signe révélateur d’un cancer du sein. Il arrive alors qu’elle soit fréquemment négligée, et c’est un piège classique. En effets, certains cancers avec infiltration œdémateuse périphérique ou infiltration de la graisse adjacente peuvent être douloureux (Fig. 7).
Organigramme de synthèse sur la conduite à tenir devant une douleur mammaire.
432 Une règle de bonne pratique est donc de ne jamais négliger une douleur mammaire inhabituelle signalée par la patiente, surtout après 35 ans. Il faut interroger la patiente, l’examiner et réaliser au minimum une échographie mammaire. Cette attitude raisonnable permet de limiter les risques de cancers ratés sur la négligence de ce symptôme. La Fig. 8 résume la synthèse des recommandations cliniques et radiologiques en cas de douleur mammaire.
Conclusion La douleur mammaire est un phénomène très fréquent. Les causes de douleurs mammaires sont le plus fréquemment bénignes, liées à des variations de sensibilité aux hormones au cours du cycle. Quelques causes spécifiques, faciles à diagnostiquer, doivent être connues des radiologues et permettent de rassurer facilement les patientes. Le simple fait de rassurer une patiente sur un examen clinique ou une échographie mammaire normaux peut être thérapeutique sur la douleur mammaire. L’échographie est l’examen d’imagerie à réaliser en première intention ; d’autres examens comme la mammographie ou l’IRM sont à réaliser en fonction des anomalies constatées. Néanmoins il est fondamental de toujours garder en tête que parfois un cancer peut se révéler par une douleur, ce qui doit inciter à toujours prendre cette entité en considération.
Point à retenir • La douleur mammaire est un motif fréquent de consultation. • La douleur mammaire est souvent liée au stress et il faut savoir rassurer les patientes. • Les douleurs cycliques sont les plus fréquentes, représentant deux tiers des douleurs mammaires. L’imagerie n’est pas nécessaire habituellement, après examen clinique et interrogatoire. • L’échographie est l’examen de première intention en cas de douleur mammaire. Elle peut être normale ou détecter des anomalies spécifiques comme des kystes sous tension, ou un adénofibrome géant juvénile. • Il faut être prudent en cas de douleur inhabituelle signalée par la patiente et garder en tête qu’un cancer peut parfois être révélé par une douleur. • Le sein inflammatoire est un motif rare de sein douloureux, dont l’origine est souvent bénigne. Toutefois, il faut penser au cancer inflammatoire qui est une urgence thérapeutique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
C. Balleyguier et al.
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FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Douleur mammaire et imagerie夽 C. Balleyguier a,∗,b, J. Arfi-Rouche a, L. Haddag a, S. Canale a, S. Delaloge c, C. Dromain a a
Service de radiologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France b Université Paris-Sud, IR4M UMR 8081, 91405 Orsay, France c Département de médecine oncologique, institut Gustave-Roussy, 94800 Villejuif, France
MOTS CLÉS Douleur ; Kyste ; Cancer ; Échographie ; Sein
Résumé La douleur mammaire est un motif fréquent de consultation, anxiogène pour les patientes. On distingue les douleurs mammaires cycliques, non cycliques et les douleurs mammaires associées à d’autres symptômes. Les causes sont multiples, habituellement bénignes. L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels pour déterminer des facteurs favorisants. Même si l’imagerie n’est pas toujours nécessaire en cas de douleur mammaire isolée, elle reste utile pour le diagnostic de causes spécifiques comme des kystes sous tension, des adénofibromes géants ou une thrombophlébite de Mondor. L’échographie est l’examen de première intention, avant la mammographie, l’IRM ou la biopsie qui peuvent être indiquées en cas d’anomalies suspectes. Certains cancers peuvent être révélés par une douleur, ce qui implique que la douleur mammaire doit toujours être prise en considération par les radiologues et les cliniciens. © 2015 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
La douleur mammaire est un symptôme clinique très fréquent. Les étiologies sont multiples, le plus souvent fonctionnelles, parfois organiques, et le plus souvent bénignes. L’imagerie n’a pas forcément sa place d’emblée, en revanche, il faut toujours examiner les patientes et les interroger. L’indication de réalisation d’examens radiologiques ensuite sera fonction des constatations de l’examen clinique et interrogatoire. Cet article fait le point sur les étiologies des douleurs mammaires et l’apport de l’imagerie en fonction des étiologies.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2015.08.002. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Balleyguier). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2015.08.009 2211-5706/© 2015 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Douleurs mammaires : généralités La douleur mammaire est un symptôme extrêmement fréquent, et le plus souvent d’origine bénigne [1]. Il faut donc savoir rassurer les patientes qui sont souvent inquiètes. Néanmoins, il ne faut pas tomber dans le piège de banaliser toutes les douleurs mammaires, sans examiner au minimum les patientes. Il faut garder en tête que parfois la douleur mammaire peut être associée à un cancer.
Interrogatoire Plus de 70 % des femmes vont ressentir au moins une fois dans leur vie une douleur mammaire [1]. Cette douleur est le plus souvent résolutive spontanément. Dans certains cas, elle peut persister ce qui amènera la patiente à consulter. L’évaluation de la douleur mammaire commence par un interrogatoire détaillé. Cette anamnèse va essayer de déterminer d’abord si la douleur est rythmée par le cycle menstruel ou est non cyclique [2]. Il faudra ensuite vérifier s’il n’y a pas de facteurs médicaux favorisants comme des antécédents de traumatisme, de chirurgie, d’infections récentes, etc. [3]. Il ne faut pas oublier dans l’interrogatoire, la prise de certains médicaments (antidépresseurs, méthyl-Dopa, spironolactone, par exemple) ou une consommation de tabac, ou de café importante, qui peuvent être à l’origine de mastodynies [1]. Il faut enfin rechercher des causes extramammaires (Encadré 1). L’interrogatoire doit préciser si la douleur est uni- ou bilatérale, si elle est diffuse ou localisée dans une région précise du sein, si elle est superficielle ou profonde, et si elle irradie dans la paroi thoracique. Il faut également rechercher à l’interrogatoire si la douleur est associée à des symptômes comme de la fièvre, une masse palpable, des anomalies cutanées ou une rétraction mamelonnaire. Enfin, il faut demander à la patiente si son poids s’est modifié de fac ¸on importante dans l’année (gain ou perte de plus de 5 kg), ce qui peut être aussi à l’origine de douleurs mammaires [1].
Examen clinique L’examen clinique doit consister en une palpation des deux seins et aires axillaires, pour rechercher des anomalies palpables, une rétraction cutanée ou un écoulement. Il faut savoir que la prise en considération par le médecin de la douleur mammaire peut être déjà un élément rassurant pour la patiente et thérapeutique dans certains cas de mastodynies liées au stress [4]. Il faut regarder sur la peau du bras ou de
Encadré 1 : Causes extramammaires de mastodynies. Costochondrite Syndrome de Tietze Cervicalgie arthrosique Ischémie myocardique Pneumonie Irritation pleurale Spasme œsophagien Fracture de côte Zona thoracique
C. Balleyguier et al. l’épaule s’il n’y pas de marques de soutien-gorge trop serrés ou de sacs trop lourds, qui peuvent aussi être à l’origine de mastodynies. . .[1]. Il faut rechercher des lésions cutanées, par exemple de zona, dans le dos ou sur la paroi thoracique, de cicatrice. Enfin, pour diagnostiquer une cause fréquente de douleurs mammaires liées à une costochondrite, il faut examiner les patientes assises ou allongées sur le côté, et essayer de mobiliser le sein tout en palpant la paroi thoracique. Si la douleur est reproduite, le diagnostic est fait [5].
Imagerie Le plus souvent, il n’y a pas d’indication à réaliser un examen d’imagerie, notamment dans les douleurs bilatérales, cycliques, sans symptômes. En cas de symptômes, et notamment de masse palpable, il faut au minimum réaliser une échographie mammaire et axillaire à la recherche d’anomalies radiologiques. En cas d’examen clinique suspect, il faudra aussi rajouter la mammographie. La question se pose surtout en cas de douleur mammaire persistante, unilatérale, sans symptômes. La réalisation de la mammographie est controversée, certaines études montrant qu’elle peut rassurer la patiente, et d’autres mettant en avant le fait qu’elle est le plus souvent inutile [3]. En pratique, il peut quand même être prudent et conseillé de réaliser une mammographie bilatérale, pour des douleurs mammaires, même sans symptômes chez une femme de plus de 40 ans.
Étiologies Mastodynies cycliques Il faut différencier les douleurs cycliques ou non cycliques. Les mastodynies cycliques sont les plus fréquentes représentant deux tiers des douleurs mammaires [6]. Typiquement, les douleurs sont bilatérales symétriques, prédominent dans les quadrants externes et augmentent en phase lutéale du cycle. Elles peuvent associer des élancements, des lourdeurs ou brûlures, qui peuvent aussi s’étendre à la face interne du bras. Les douleurs ont tendance à s’atténuer après les règles [6]. Les douleurs cycliques disparaissent après la ménopause. L’étiologie de ces douleurs n’est pas complètement élucidée. Beaucoup de patientes présentant des douleurs cycliques ont aussi des anomalies palpables. Cependant, il n’y a pas de relation entre des symptômes et une histologie particulière. Les douleurs cycliques sont liées aux variations hormonales pendant le cycle menstruel [1]. Les femmes qui présentent des mastodynies n’ont pas des niveaux d’hormones plus élevés, mais plutôt une hypersensibilité aux variations hormonales. Par ailleurs, le déséquilibre œstrogéno-progestatique entraîne des rétentions hydriques dans le tissu mammaire, qui peut aggraver les mastodynies. Les mastodynies cycliques sont plus fréquentes en période de déséquilibre hormonal comme la puberté, en péri-ménopause, au premier trimestre de la grossesse ou les jours qui précèdent la montée de lait après l’accouchement [7].
Douleur mammaire et imagerie Les examens d’imagerie sont inutiles en cas de douleurs cycliques typiques, en l’absence de symptôme [8]. Toutefois, s’il n’est pas possible de rassurer la patiente ou son médecin traitant, on peut proposer une échographie mammaire bilatérale qui doit être normale. Pour prendre en charge ces mastodynies cycliques, il faut d’abord commencer par rassurer les patientes, qui sont souvent particulièrement inquiètes. Le plus souvent aucun traitement n’est nécessaire. En cas de douleurs sévères, on peut proposer des règles d’hygiène de vie, comme faire de l’exercice physique (reconnu pour diminuer les mastodynies), porter un soutien-gorge adapté [7] ; certaines études recommandent également de réduire la prise de caféine ou prendre une supplémentation en vitamine E [9], mais ceci est controversé dans d’autres recommandations [7]. La prise orale de capsules d’huile d’onagre ou des massages à l’huile d’onagre sont des thérapeutiques adjuvantes qui ont prouvé une certaine efficacité [4,10]. En cas de douleurs rebelles, des traitements endocriniens comme la bromocriptine ou le tamoxifène peuvent réduire les mastodynies, cependant ces traitements ont d’importants effets secondaires et doivent être réservés à des cas de douleurs sévères [11].
Douleurs non cycliques sans symptômes Par définition, les mastodynies non cycliques ne suivent pas le rythme du cycle menstruel. Elles représentent environ un tiers des douleurs mammaires et sont plus fréquentes après 40 ans. Elles sont le plus souvent unilatérales et de localisation variable. Elles peuvent avoir une cause spécifique comme un antécédent de traumatisme direct sur le sein, une chirurgie, etc. Parfois le traumatisme est évident avec un hématome, parfois il s’agit d’un choc passé inaperc ¸u qui peut entraîner plusieurs années après une cytostéatonécrose douloureuse [1]. Les causes des douleurs mammaires non cycliques sont nombreuses, et souvent non liées directement au sein. Des causes générales comme le reflux-gastro-œsophagien, la cirrhose éthylique ou des pneumopathies peuvent entraîner des mastodynies. La prise de certains médicaments (antidépresseurs, digitaliques, diurétiques, aldactone, antihypertenseurs) peut entraîner aussi des mastodynies unilatérales [12] ; l’interrogatoire parvient normalement à préciser ces causes. Enfin, des pathologies osseuses ou musculaires peuvent être responsables de douleurs projetées dans le sein (spondylarthrite, péricardite, fractures de côtes, fibromyalgie. . .) [12].
427
Costochondrite La costochondrite ou syndrome de Tietze est une cause très fréquente de douleur mammaire projetée. Elle est associée à des phénomènes dégénératifs avec des douleurs au niveau de l’insertion des cartilages chondro-sternaux [5,14]. La douleur est habituellement unilatérale et se projette au milieu du sein. Elle est facilement reproduite à la palpation des côtes lors de l’examen clinique et doit faire évoquer le diagnostic. Aucun examen d’imagerie n’est nécessaire.
Cas particulier des patientes porteuses d’implants mammaires PIP Les implants mammaires Poly Implants Protheses (PIP® ) sont des prothèses mammaires non conformes, dont le gel de silicone initialement validé a été substitué de fac ¸on frauduleuse par son fabricant, par un gel d’une autre composition, non destiné à l’usage médical [15]. Il en résulte des prothèses plus fragiles, avec un taux de rupture multiplié par deux par rapport aux autres implants, et une perméabilité de la membrane de l’implant augmentée de 30 % [16]. À la suite de signalements de chirurgiens qui avaient constaté des ruptures prématurées de prothèses PIP chez plusieurs de leurs patientes, une alerte Afssaps a été mise en place le 30 mars 2010, qui a conduit ensuite à la révélation de ce scandale sanitaire. Avec ce type de prothèses, une perspiration (suffusion du gel de silicone à travers la membrane prothétique poreuse) est extrêmement fréquente. Par ailleurs, la douleur mammaire uni- ou bilatérale est fréquemment associée aux prothèses PIP, et est souvent le seul signe évocateur de fuite ou de rupture. En effet, la rupture intervient généralement à bas bruit, et est difficilement objectivable en échographie [16] (Fig. 1).
Cas particuliers Zona thoracique Le zona costal peut être une cause de douleur mammaire. Une fois que l’éruption vésiculeuse est apparue, le diagnostic est habituellement facile. Cependant, il peut être difficile à diagnostiquer avant ; dans ce cas, il faut systématiquement y penser, devant la survenue de douleurs costales irradiant en hémi-ceinture, parfois projetées dans le sein, associées à des brûlures intenses [13]. Ces douleurs et brûlures surviennent dans les jours qui précèdent l’éruption.
Figure 1. Patiente de 45 ans, porteuse de prothèses PIP. Douleur mammaire. Rupture de prothèse à l’explantation. L’échographie montre une prothèse globalement échogène, hétérogène. La rupture est difficile à objectiver. Elle est ici visible seulement avec une lame hétérogène hypoéchogène pré-prothétique (flèche).
428 L’explantation systématique a été proposée par le ministère de la Santé par une circulaire publiée le 22/12/11, en cas de port de prothèses PIP. Chez les femmes porteuses d’implants PIP, non explantées, on recommande la réalisation d’une échographie mammaire et axillaire bilatérale tous les 6 mois. Toutefois l’IRM peut s’avérer plus pertinente que l’échographie pour diagnostiquer des ruptures d’implants.
Mastodynies associées à des symptômes cliniques En cas de mastodynies, l’examen clinique permettra de préciser s’il y a ou non des symptômes cliniques. Les symptômes plus fréquemment dus à des mastodynies sont les masses palpables, un écoulement, de la fièvre, un sein inflammatoire, une thrombose mammaire, etc. C’est dans cette situation que les examens d’imagerie doivent être réalisés.
Mastodynies et masse palpable L’examen clinique doit vérifier le type de masse palpable, souple ou non, fixée au plan profond ou superficiel du sein ou pas. Le plus souvent, l’étiologie est bénigne. L’échographie mammaire et axillaire est l’examen de première intention qui doit être réalisé dans cette indication.
C. Balleyguier et al.
Kystes Une cause fréquente est la présence de kystes mammaires sous tension. Le diagnostic est facile en échographie avec des formations anéchogènes, à renforcement postérieur, parfois rondes et non ovales du fait de la tension liquidienne, volumineuses (Fig. 2a). Un épisode récent de stress peut être un facteur favorisant. Le traitement qui soulage rapidement et facilement la patiente est la ponction évacuatrice sous guidage échographique (Fig. 2b). Il n’y a pas de nécessité de contrôle en imagerie, après la survenue de cet épisode aigu [17,18]. Une dystrophie fibro-kystique peut aussi être à l’origine de mastodynies uni- ou bilatérales avec masses palpables, cliniquement bénignes. La dystrophie fibro-kystique est définie par la présence de kystes multiples, de fibrose, d’adénose et de métaplasie apocrine [17]. Là encore, l’échographie est l’examen de première intention, l’imagerie harmonique ou l’élastographie peuvent aider à affirmer le contenu kystique, notamment en cas de kystes à contenu épais (Fig. 3a et b). La mammographie est recommandée au-delà de 40 ans, ou en cas d’image échographique douteuse.
Adénofibrome géant juvénile Les fibroadénomes sont des lésions bénignes fréquentes entre 20 et 40 ans et ne sont pas douloureux habituellement.
Figure 2. Patiente de 38 ans. Kyste sous tension avant et après cytoponction évacuatrice. a : volumineux kyste typiquement bénin, liquidien, révélé par une douleur mammaire aiguë. L’échographie révèle le kyste typiquement bénin, anéchogène, à paroi fine. La cytoponction évacuatrice vide quasi totalement le kyste (b), ce qui a soulagé la patiente.
Figure 3. Mastodynies bilatérales. Patiente de 40 ans. L’échographie retrouve des kystes typiques, douloureux au passage de la sonde (a). L’élastographie par onde de cisaillement (Arfi, Siemens® ) ne met pas en évidence de signal à l’intérieur des kystes, ce qui est faveur de kystes liquidiens purs (b).
Douleur mammaire et imagerie L’adénofibrome géant juvénile est un cas particulier d’adénofibrome rencontré chez l’adolescente jeune ou l’enfant, remarquable par sa survenue brutale, en général au moment de la puberté, mettant les tissus mammaires et la peau sous tension [19] (Fig. 4a). Dans ce cas particulier, il est associé habituellement à des douleurs liées à la tension mammaire. L’échographie doit être réalisée et permet le diagnostic en visualisant une masse tissulaire homogène, de contours réguliers à renforcement postérieur (Fig. 4b). La taille peut atteindre 15 à 20 cm, et la glande mammaire est refoulée. L’utilisation de logiciels panoramiques en échographie est intéressante pour évaluer la totalité de la lésion qui dépasse souvent la taille de la sonde (Fig. 4b). Les adénofibromes juvéniles sont généralement hypervasculaires en échographie. Une biopsie échoguidée doit être réalisée pour affirmer le diagnostic en vue d’une exérèse chirurgicale, qui peut aller jusqu’à la mastectomie partielle selon la taille de la lésion [19]. Dans ce cas, une IRM mammaire peut être réalisée pour bien préciser les rapports anatomiques (Fig. 4c). Le diagnostic différentiel est la tumeur phyllode habituellement plus hétérogène, ou associée à des kystes internes et l’hypertrophie virginale qui correspond à la poussée mammaire à la puberté [1]. Dans ce cas, aucune masse n’est visible en échographie, seulement du tissu mammaire homogène.
Thrombophlébite de Mondor La thrombophlébite ou maladie de Mondor est une cause rare de mastodynie unilatérale avec anomalie palpable. Elle est liée à la thrombophlébite d’une veine sous-cutanée du sein ou de la paroi thoracique antérieure [20]. Elle est plus fréquente après une chirurgie du sein ou une chirurgie plastique (1 % des chirurgies), mais peut être idiopathique
429 [21]. Les facteurs favorisants sont un traumatisme du sein, une mastite infectieuse, une activité physique importante, la grossesse ou l’usage de drogues par voie intraveineuse notamment [21]. Cliniquement, on constate une douleur mammaire unilatérale localisée associée à une tuméfaction mammaire d’apparition rapide au niveau du quadrant supéro-externe, le plus souvent. Le diagnostic clinique est assez caractéristique en présence d’un cordon induré palpable douloureux, sous-cutané avec parfois une rétraction cutanée. L’échographie retrouve à ce niveau une structure tubulée plus ou moins échogène, sans flux vasculaire, qui permet d’établir le diagnostic (Fig. 5a et b). Il n’y a pas nécessairement de traitement, la résolution est spontanée habituellement. Certains auteurs proposent la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas de douleur importante ou d’application de compresses chaudes sur la peau. Après l’épisode aigu, on propose habituellement un suivi mammographique et échographique à 6 mois.
Mastodynies et sein inflammatoire Un sein inflammatoire est par définition un sein rouge, douloureux, chaud, avec une infiltration cutanée ou souscutanée en « peau d’orange ». De nombreuses causes bénignes peuvent être à l’origine d’un sein inflammatoire, néanmoins le dogme est de penser systématiquement devant un sein inflammatoire à une mastite carcinomateuse, qui est une urgence thérapeutique [22]. La survenue d’un sein inflammatoire est rare, représentant moins de 1 % des consultations spécialisées. Les causes
Figure 4. Jeune fille de 14 ans. Adénofibrome juvénile du sein droit. Très volumineuse tuméfaction mammaire douloureuse survenue en un mois chez une jeune fille de 14 ans (a). L’échographie mammaire en mode panoramique (b) retrouve une masse régulière solide, homogène, de plus de 10 cm évocatrice du diagnostic d’adénofibrome. Le tissu mammaire étant refoulé et difficile à évaluer avant chirurgie, une IRM mammaire a été réalisée. Elle retrouve une masse solide homogène, modérément rehaussée après injection (c) qui occupe tout le sein. Le traitement a consisté en une mastectomie partielle, avec reconstruction par prothèse expandeur.
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C. Balleyguier et al.
Figure 5. Thrombophlébite de Mondor chez une patiente de 30 ans, survenue à la suite de port de charges lourdes. L’échographie retrouve la veine dilatée, tortueuse (a), sans signal Doppler (b) en mode Doppler couleur. Elle correspondait à un cordon palpable cliniquement dans le quadrant supéro-externe du sein droit.
infectieuses (plus de 50 % des cas) ou inflammatoires (30 % des cas) sont les plus fréquentes. Le cancer inflammatoire ne représente que moins de 10 % des cas [23,24]. Le contexte de survenue est important à prendre en compte. Les facteurs favorisants notables sont la grossesse et le post-partum, avec la survenue de lymphangite ou d’abcès mammaires, l’immunodépression favorisant les infections ou les abcès (diabète, tabagisme, VIH) et notamment les mastites péri-aréolaires, enfin une chirurgie ou biopsie récente du sein favorisant les surinfections. Le diagnostic d’un sein inflammatoire est clinique.
L’échographie mammaire et axillaire est l’examen d’imagerie de première intention et peut toujours être réalisée à la recherche d’un abcès, d’une collection ou d’une masse tumorale. La mammographie peut aussi être réalisée si la douleur n’est pas majeure. Elle montre habituellement le sein inflammatoire de densité augmentée, avec un épaississement cutané et sous-cutané (Fig. 6a et b). Il est possible en cas de cancer inflammatoire de détecter une masse maligne ou des microcalcifications tumorales. En cas d’absence d’anomalie suspecte, il est recommandé de réaliser une
Figure 6. Cancer inflammatoire du sein droit. Patiente de 45 ans. Apparition d’un syndrome inflammatoire au niveau du sein droit. La mammographie retrouve un épaississement cutané et sous-cutané à droite et un sein droit plus contrasté que le gauche, sans masse suspecte individualisable (a). L’échographie montrait un épaississement cutané sans masse suspecte (b). L’IRM en séquence pondérée T2 (c) et après injection (d) montrait un sein droit entièrement tumoral. Le diagnostic de cancer inflammatoire a été objectivé par la biopsie cutanée.
Douleur mammaire et imagerie
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Figure 7. Patiente de 42 ans. Mastodynie gauche révélatrice d’un cancer canalaire infiltrant de grade 3 du quadrant supéro-externe gauche. La mammographie en oblique externe gauche (a) retrouve une distorsion architecturale supérieure. L’échographie de la zone douloureuse retrouve une masse hétérogène hypoéchogène de 4 cm (b). L’IRM réalisée dans le bilan d’extension retrouve une masse tumorale multicentrique, plus étendue que la lésion mammographique (reconstruction MIP sagittale, (c)).
mammographie et échographie après 15 jours de traitement antibiotique et/ou inflammatoire qui peut permettre de détecter des anomalies suspectes non visibles initialement [25]. La biopsie échoguidée doit être réalisée en cas d’anomalie suspecte échographique, pour établir le diagnostic et commencer le traitement par chimiothérapie dès que possible en cas de cancer inflammatoire. Si aucune image suspecte n’est retrouvée, il est également possible de réaliser une biopsie cutanée (punch-biopsy), dans la zone inflammatoire. En cas de cancer inflammatoire, on retrouve un infiltrat tumoral du derme. L’IRM est un examen de seconde intention, en cas d’inflammation persistante après traitement adapté, pour rechercher une anomalie suspecte et guider les prélèvements. L’IRM est également utile en cas de cancer
Figure 8.
inflammatoire avéré pour établir un bilan initial précis de l’extension de la maladie et évaluer la réponse à la chimiothérapie (Fig. 6c et d) [26].
Mastodynies et cancer En pratique, cette question est récurrente : le cancer du sein fait-il mal ? Le plus souvent, non. C’est pourquoi il est de règle de rassurer les patientes qui souffrent de mastodynies. Néanmoins, parfois, la douleur est un signe révélateur d’un cancer du sein. Il arrive alors qu’elle soit fréquemment négligée, et c’est un piège classique. En effets, certains cancers avec infiltration œdémateuse périphérique ou infiltration de la graisse adjacente peuvent être douloureux (Fig. 7).
Organigramme de synthèse sur la conduite à tenir devant une douleur mammaire.
432 Une règle de bonne pratique est donc de ne jamais négliger une douleur mammaire inhabituelle signalée par la patiente, surtout après 35 ans. Il faut interroger la patiente, l’examiner et réaliser au minimum une échographie mammaire. Cette attitude raisonnable permet de limiter les risques de cancers ratés sur la négligence de ce symptôme. La Fig. 8 résume la synthèse des recommandations cliniques et radiologiques en cas de douleur mammaire.
Conclusion La douleur mammaire est un phénomène très fréquent. Les causes de douleurs mammaires sont le plus fréquemment bénignes, liées à des variations de sensibilité aux hormones au cours du cycle. Quelques causes spécifiques, faciles à diagnostiquer, doivent être connues des radiologues et permettent de rassurer facilement les patientes. Le simple fait de rassurer une patiente sur un examen clinique ou une échographie mammaire normaux peut être thérapeutique sur la douleur mammaire. L’échographie est l’examen d’imagerie à réaliser en première intention ; d’autres examens comme la mammographie ou l’IRM sont à réaliser en fonction des anomalies constatées. Néanmoins il est fondamental de toujours garder en tête que parfois un cancer peut se révéler par une douleur, ce qui doit inciter à toujours prendre cette entité en considération.
Point à retenir • La douleur mammaire est un motif fréquent de consultation. • La douleur mammaire est souvent liée au stress et il faut savoir rassurer les patientes. • Les douleurs cycliques sont les plus fréquentes, représentant deux tiers des douleurs mammaires. L’imagerie n’est pas nécessaire habituellement, après examen clinique et interrogatoire. • L’échographie est l’examen de première intention en cas de douleur mammaire. Elle peut être normale ou détecter des anomalies spécifiques comme des kystes sous tension, ou un adénofibrome géant juvénile. • Il faut être prudent en cas de douleur inhabituelle signalée par la patiente et garder en tête qu’un cancer peut parfois être révélé par une douleur. • Le sein inflammatoire est un motif rare de sein douloureux, dont l’origine est souvent bénigne. Toutefois, il faut penser au cancer inflammatoire qui est une urgence thérapeutique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
C. Balleyguier et al.
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