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Douleur réfractaire chez une patiente atteinte de médulloblastome en rechute métastatique malgré un traitement par voie intrathécale bien conduit
Actes du congrès de la SFETD, Lille, 21—24 novembre 2012 a consisté en Codenfan® (codéine) 8 mg 3×/j, puis diminution à 2×/j car somnolence importante, et Daktarin® (miconazole) 4×/j en gel buccal 2 %. En l’absence de soulagement de la douleur par ce traitement antalgique et devant le refus de prise alimentaire, un traitement topique par gel de morphine à 0,1 % est administré à domicile en remplacement de la codéine. L’évaluation de la réponse antalgique est réalisée avec l’échelle d’hétéro-évaluation Heden. Quatre administrations de 2,5 g chacune, soit 2,5 mg de morphine, ont été réalisées. Pour chacune d’elles, il y a une diminution de la douleur 45 minutes après l’application du gel. La diminution du score sur l’échelle Heden est de 5 en moyenne (passage de 6 à 1, de 7 à 1, de 6 à 2 et de 7 à 1). Chaque administration a permis une reprise immédiate de l’alimentation puis une reprise de poids. Il n’y a pas eu d’effets indésirables. Les recommandations de l’HAS de mars 2000 dans la prise en charge des gingivo-stomatites de l’enfant d’un à six ans sont un antalgique de palier II pendant 48 h et de la lidocaïne gel 2 mg/kg, puis de la morphine systémique en cas d’échec. Résultats.— La gingivo-stomatite herpétique est généralement bénigne et résolutive spontanément, cependant, le principal risque est une déshydratation nécessitant une hospitalisation dans 8 % des cas. Le gel de morphine 0,1 % en application topique a résolu les douleurs provoquées par la gingivo-stomatite chez un enfant de trois ans avec une excellente tolérance, ce qui a permis une reprise de l’alimentation immédiate. http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.128
Psychologie CC07
Dépendance médicamenteuse ou dépendance relationnelle ? (cas clinique) C. Jouet a , S. Lemarie a , P.-Y. Ledenmat a , J. Lemarie b Clinique de douleur chronique, clinique Saint-Léonard, Trélazé, France b Centre de douleur chronique, de neuromodulation et d’hypnose médicale, clinique Brétéché, Nantes, France
a
Présentation du cas.— — À cinq ans = lymphome malin stade 4 ; traitements lourds = chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie. . . douleurs séquellaires multiples. — À 15 ans = installation d’un syndrome douloureux chronique diffus polyfocal idiopathique. — À 18 ans = départ de la pédiatrie. Nomadisme médical. Multiples hospitalisations. Plurimédications antalgiques. Escalade des demandes et des réponses médicamenteuses. Implantation pompe intrathécale à délivrance continue (PIDC) à 20 ans. Ce jour, PIDC s’avère inefficace sur les douleurs chroniques. — À 30 ans = patient dépendant. Syndrome douloureux chronique invalidant (marche assistée).4 centres de douleur chronique déjà pratiqués. — À 35 ans = Nouveau projet thérapeutique = sevrage médicamenteux. Mise en conscience par le patient des logiques de dépendance relationnelles et polymédicamenteuses (27 comprimés/jour). Accompagnement psychologique pré, per et post sevrage (six séances). Orientation à distance vers psychologue psychanalytique. — Sortie des soins médicaux = sevrage total des médicaments ; explantation de la PIDC ; plus de handicap fonctionnel ; disparition des douleurs. — Efficience différentielle = six séances avec psychologue clinicienne.
A49 Résultats.— La mise en conscience de la double dépendance relationnelle et multimédicamenteuse a permis un sevrage complet. À la lumière de ce cas clinique, toute demande excessive d’un patient doit systématiquement questionner la fonction de la douleur chronique dans le cadre d’une dépendance psychologique. http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.129
Autres CC08
Réflexions autour de la prise en charge globale de patientes atteintes d’endométriose adressée par le chirurgien référent A.-M. Maitre , L. Armaingaud , H. Roman , C. Cauvin , S. Pouplin CHU de Rouen, Rouen, France Présentation du cas.— En lien avec le service de gynéco-obstétrique du CHU de Rouen, le centre de la douleur prend en charge de jeunes patientes présentant des douleurs abdominales chroniques liées à une endométriose démontrée chirurgicalement. Il s’agit pour nous de faire accepter une prise en charge globale à des femmes, opérées parfois à plusieurs reprises, se trouvant dans une détresse psychique non prise en charge jusque là. Elles sont souvent reconnaissantes au chirurgien d’avoir trouvé une cause organique à leurs douleurs, mais en colère contre l’envahissement de cette maladie dans leur vie quotidienne, sexuelle et dans leur désir de maternité. Le but de cette prise en charge est de les accompagner vers la reconstruction d’un projet de vie incluant l’endométriose sans en faire un point central et de les aider à élaborer ou à penser d’autres solutions que le recours à la chirurgie. Par ailleurs, nous avons noté que l’implication de la douleur dans la vie de ces patientes n’a pratiquement jamais fait l’objet d’une prise en charge psychologique. À partir des 23 patientes suivies en 2011 seront développés : — la prise en charge médicale se basant sur les évaluations et ré-évalutation de la douleur avec ajustement et éducation au traitements médicamenteux ; — la prise en charge infirmière comportant des spécificités lors l’utilisation du TENS ; — la prise en charge psychologique proposant des entretiens de soutien, débouchant éventuellement sur un travail de psychothérapie. Résultats.— Nous avons remarqué que le réinvestissement du corps dans sa globalité se fait avec : — un lien essentiel avec le chirurgien qui renforce la cohérence de notre travail ; — une prise médicamenteuse s’allégeant au fil des mois ; — un travail psychique qui contrairement à ce qui a pu être parfois écrit ne présente pas de spécificité ni d’événements traumatique sur le plan sexuel plus que dans la population des douloureux chroniques. http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.130 CC09
Douleur réfractaire chez une patiente atteinte de médulloblastome en rechute métastatique malgré un traitement par voie intrathécale bien conduit S. Laurent , J. Berard-Mistiaen , P. Fangio , E. Treillet , R. Seigneur , C. Lemarec , M. Brugirard , J. Grill Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France Présentation du cas.— Découverte en 2005 chez une patiente âgée de 14 ans d’un médulloblastome, qui récidive en 2010 en intramé-
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Actes du congrès de la SFETD, Lille, 21—24 novembre 2012
dullaire. La récidive est diagnostiquée en raison de douleurs diffuses aux quatre membres et du rachis et de troubles de la marche. La maladie est mise en rémission par la chimiothérapie mais les douleurs persistent, malgré l’administration d’opioïdes (plusieurs rotations de molécules — oxycodone, fentanyl, méthadone — et de voies — transdermique, per os, intraveineux en mode PCA) associés à des coantalgiques (prégabaline, baclofène, corticoïdes). En raison de l’intensité des douleurs et d’effets secondaires majeurs du traitement une rotation de voie vers l’intrathécal est décidée en mai 2011, après près d’un an de suivi, et après une phase de test une pompe de type Snchromed II de 40 ml est implantée. L’administration en intrathécal de l’association de morphine, naropeine et clonidine a permis le soulagement rapide sans trop d’effets secondaires des douleurs rebelles lombaires et des membres inférieurs, et la construction d’un projet de vie pendant six mois malgré les troubles de la marche et la perte d’autonomie. Secondairement, les douleurs se sont aggravées ainsi que les signes neurologiques, et le diagnostic différentiel entre l’évolution de sa maladie ou une toxicité intramédullaire de la morphine n’a pu être posé qu’après réalisation d’une ponction lombaire. La complexité des soins requis a rendu nécessaire son transfert en USP et une collaboration étroite entre équipes sur les deux derniers mois de vie, la douleur étant par ailleurs difficile à équilibrer malgré l’augmentation progressive des traitements en intrathécal. Résultats.— Le recours à l’analgésie intrathécale permet une épargne et une amélioration de la tolérance des opioïdes lorsque les besoins en antalgique sont majeurs. Cependant, leur usage au long cours nécessite un suivi rapproché en structure spécialisée et la détection des complications propres à cette voie d’administration.
CC10
http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.131
http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.132
L’expression de la douleur chez un adulte autiste : à propos d’un cas F. Peultier , M.-L. Tiko , D. Allouin , D. Saravane Eps Ville-Evrard, Neuilly-Sur-Marne, France Présentation du cas.— À partir de l’analyse clinique d’un jeune autiste âgé de 21 ans, nous évoquerons les différentes modes d’expression de la douleur chez la personne autiste. En effet la personne autiste a longtemps été considérée comme source d’insensibilité ou d’indifférence à la douleur. Nous savons aujourd’hui que ce n’est pas le cas. De par les difficultés sociocommunicatives, il n’est pas surprenant que l’expression de la douleur soit particulière dans cette population. Par ailleurs, ces personnes ont souvent des troubles somatiques associés qui augmentent le risque de douleurs. L’analyse sémiologique de notre cas : l’agressivité, les geignements, complétée par des examens complémentaires nous a permis de comprendre les troubles du comportement de ce jeune autiste, liés à un mode d’expression de la douleur. Un traitement antalgique adapté a résolu son problème. L’absence de composante d’expression de la douleur ne signifie pas que la personne autiste ne ressent pas la douleur. Les conduites hétéro-agressives, l’automutilation survenant dans un contexte particulier sont autant de comportements qui doivent faire penser à l’expression de la douleur et rechercher la cause. Résultats.— Il est nécessaire aujourd’hui d’analyser la nature et la fréquence des douleurs auxquelles l’autiste est confronté et de pouvoir proposer des méthodes d’évaluation, simples et adaptées à leur spécificité. Un long chemin encore à parcourir !
Psychologie CC07
Dépendance médicamenteuse ou dépendance relationnelle ? (cas clinique) C. Jouet a , S. Lemarie a , P.-Y. Ledenmat a , J. Lemarie b Clinique de douleur chronique, clinique Saint-Léonard, Trélazé, France b Centre de douleur chronique, de neuromodulation et d’hypnose médicale, clinique Brétéché, Nantes, France
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Présentation du cas.— — À cinq ans = lymphome malin stade 4 ; traitements lourds = chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie. . . douleurs séquellaires multiples. — À 15 ans = installation d’un syndrome douloureux chronique diffus polyfocal idiopathique. — À 18 ans = départ de la pédiatrie. Nomadisme médical. Multiples hospitalisations. Plurimédications antalgiques. Escalade des demandes et des réponses médicamenteuses. Implantation pompe intrathécale à délivrance continue (PIDC) à 20 ans. Ce jour, PIDC s’avère inefficace sur les douleurs chroniques. — À 30 ans = patient dépendant. Syndrome douloureux chronique invalidant (marche assistée).4 centres de douleur chronique déjà pratiqués. — À 35 ans = Nouveau projet thérapeutique = sevrage médicamenteux. Mise en conscience par le patient des logiques de dépendance relationnelles et polymédicamenteuses (27 comprimés/jour). Accompagnement psychologique pré, per et post sevrage (six séances). Orientation à distance vers psychologue psychanalytique. — Sortie des soins médicaux = sevrage total des médicaments ; explantation de la PIDC ; plus de handicap fonctionnel ; disparition des douleurs. — Efficience différentielle = six séances avec psychologue clinicienne.
A49 Résultats.— La mise en conscience de la double dépendance relationnelle et multimédicamenteuse a permis un sevrage complet. À la lumière de ce cas clinique, toute demande excessive d’un patient doit systématiquement questionner la fonction de la douleur chronique dans le cadre d’une dépendance psychologique. http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.129
Autres CC08
Réflexions autour de la prise en charge globale de patientes atteintes d’endométriose adressée par le chirurgien référent A.-M. Maitre , L. Armaingaud , H. Roman , C. Cauvin , S. Pouplin CHU de Rouen, Rouen, France Présentation du cas.— En lien avec le service de gynéco-obstétrique du CHU de Rouen, le centre de la douleur prend en charge de jeunes patientes présentant des douleurs abdominales chroniques liées à une endométriose démontrée chirurgicalement. Il s’agit pour nous de faire accepter une prise en charge globale à des femmes, opérées parfois à plusieurs reprises, se trouvant dans une détresse psychique non prise en charge jusque là. Elles sont souvent reconnaissantes au chirurgien d’avoir trouvé une cause organique à leurs douleurs, mais en colère contre l’envahissement de cette maladie dans leur vie quotidienne, sexuelle et dans leur désir de maternité. Le but de cette prise en charge est de les accompagner vers la reconstruction d’un projet de vie incluant l’endométriose sans en faire un point central et de les aider à élaborer ou à penser d’autres solutions que le recours à la chirurgie. Par ailleurs, nous avons noté que l’implication de la douleur dans la vie de ces patientes n’a pratiquement jamais fait l’objet d’une prise en charge psychologique. À partir des 23 patientes suivies en 2011 seront développés : — la prise en charge médicale se basant sur les évaluations et ré-évalutation de la douleur avec ajustement et éducation au traitements médicamenteux ; — la prise en charge infirmière comportant des spécificités lors l’utilisation du TENS ; — la prise en charge psychologique proposant des entretiens de soutien, débouchant éventuellement sur un travail de psychothérapie. Résultats.— Nous avons remarqué que le réinvestissement du corps dans sa globalité se fait avec : — un lien essentiel avec le chirurgien qui renforce la cohérence de notre travail ; — une prise médicamenteuse s’allégeant au fil des mois ; — un travail psychique qui contrairement à ce qui a pu être parfois écrit ne présente pas de spécificité ni d’événements traumatique sur le plan sexuel plus que dans la population des douloureux chroniques. http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.130 CC09
Douleur réfractaire chez une patiente atteinte de médulloblastome en rechute métastatique malgré un traitement par voie intrathécale bien conduit S. Laurent , J. Berard-Mistiaen , P. Fangio , E. Treillet , R. Seigneur , C. Lemarec , M. Brugirard , J. Grill Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France Présentation du cas.— Découverte en 2005 chez une patiente âgée de 14 ans d’un médulloblastome, qui récidive en 2010 en intramé-
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Actes du congrès de la SFETD, Lille, 21—24 novembre 2012
dullaire. La récidive est diagnostiquée en raison de douleurs diffuses aux quatre membres et du rachis et de troubles de la marche. La maladie est mise en rémission par la chimiothérapie mais les douleurs persistent, malgré l’administration d’opioïdes (plusieurs rotations de molécules — oxycodone, fentanyl, méthadone — et de voies — transdermique, per os, intraveineux en mode PCA) associés à des coantalgiques (prégabaline, baclofène, corticoïdes). En raison de l’intensité des douleurs et d’effets secondaires majeurs du traitement une rotation de voie vers l’intrathécal est décidée en mai 2011, après près d’un an de suivi, et après une phase de test une pompe de type Snchromed II de 40 ml est implantée. L’administration en intrathécal de l’association de morphine, naropeine et clonidine a permis le soulagement rapide sans trop d’effets secondaires des douleurs rebelles lombaires et des membres inférieurs, et la construction d’un projet de vie pendant six mois malgré les troubles de la marche et la perte d’autonomie. Secondairement, les douleurs se sont aggravées ainsi que les signes neurologiques, et le diagnostic différentiel entre l’évolution de sa maladie ou une toxicité intramédullaire de la morphine n’a pu être posé qu’après réalisation d’une ponction lombaire. La complexité des soins requis a rendu nécessaire son transfert en USP et une collaboration étroite entre équipes sur les deux derniers mois de vie, la douleur étant par ailleurs difficile à équilibrer malgré l’augmentation progressive des traitements en intrathécal. Résultats.— Le recours à l’analgésie intrathécale permet une épargne et une amélioration de la tolérance des opioïdes lorsque les besoins en antalgique sont majeurs. Cependant, leur usage au long cours nécessite un suivi rapproché en structure spécialisée et la détection des complications propres à cette voie d’administration.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.131
http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.132
L’expression de la douleur chez un adulte autiste : à propos d’un cas F. Peultier , M.-L. Tiko , D. Allouin , D. Saravane Eps Ville-Evrard, Neuilly-Sur-Marne, France Présentation du cas.— À partir de l’analyse clinique d’un jeune autiste âgé de 21 ans, nous évoquerons les différentes modes d’expression de la douleur chez la personne autiste. En effet la personne autiste a longtemps été considérée comme source d’insensibilité ou d’indifférence à la douleur. Nous savons aujourd’hui que ce n’est pas le cas. De par les difficultés sociocommunicatives, il n’est pas surprenant que l’expression de la douleur soit particulière dans cette population. Par ailleurs, ces personnes ont souvent des troubles somatiques associés qui augmentent le risque de douleurs. L’analyse sémiologique de notre cas : l’agressivité, les geignements, complétée par des examens complémentaires nous a permis de comprendre les troubles du comportement de ce jeune autiste, liés à un mode d’expression de la douleur. Un traitement antalgique adapté a résolu son problème. L’absence de composante d’expression de la douleur ne signifie pas que la personne autiste ne ressent pas la douleur. Les conduites hétéro-agressives, l’automutilation survenant dans un contexte particulier sont autant de comportements qui doivent faire penser à l’expression de la douleur et rechercher la cause. Résultats.— Il est nécessaire aujourd’hui d’analyser la nature et la fréquence des douleurs auxquelles l’autiste est confronté et de pouvoir proposer des méthodes d’évaluation, simples et adaptées à leur spécificité. Un long chemin encore à parcourir !