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Dysarthrie révélatrice d’un syndrome de Fahr
Rec¸u le : 31 juillet 2010 Accepte´ le : 6 avril 2011 Disponible en ligne 18 mai 2011
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Imagerie-Re´ponse Fahr syndrome revealed by dysarthria Y. Sekkacha,*, M. Elqatnia, J. Mounachb, D. Ghafira a Service de me´decine interne B, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
Dysarthrie re´ve´latrice d’un syndrome de Fahr
b
Service de neurologie, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
1. Observation Une jeune patiente de 12 ans, droitie`re, sans ante´ce´dents me´dicochirurgicaux notables, e´tait hospitalise´e pour des ce´phale´es, une instabilite´ posturale et une dysarthrie apparues depuis 9 mois. A` l’interrogatoire, la patiente rapportait une alte´ration de phone`mes et de leur mise en ordre, contrastant avec des e´pisodes d’omission, d’inversion et des troubles d’assimilation, entraıˆnant parfois une impossibilite´ d’e´mettre un son articule´ dans l’enchaıˆnement des syllabes. A` l’admission, son e´tat he´modynamique e´tait stable, la tension arte´rielle e´tait a` 130/60 mmHg, le pouls a` 70 battements/min, il n’y avait pas de signes de de´nutrition ni de troubles du comportement alimentaire. L’examen te´gumentaire ne re´ve´lait pas de calcinose sous-cutane´e ou de brachydactylie, hormis un facie`s lunaire et une petite taille de 1,62 m. L’examen neurologique montrait l’absence de troubles cognitifs (Mini-Mental-test a` 30/30), sans signes de de´te´rioration intellectuelle. Le signe de Trousseau e´tait positif et le signe de Chvosteck ne´gatif. La marche e´tait instable avec une tendance ataxique, sans are´flexie oste´otendineuse ni signes d’irritation pyramidale. Il n’y avait pas de syndrome akine´torigide ou d’autres mouvements anormaux tels une chore´e, une myoclonie ou une dystonie faciale. Les examens biologiques e´taient sans anomalies, en particulier la vitesse de se´dimentation (10 mm a` la premie`re heure), la prote´ine C re´active (9 mg/L), la nume´ration formule sanguine, la fonction re´nale (ure´mie a` 0,35 g/L, cre´atinine´mie a` 10 mg/L), la fonction he´patique et l’e´lectrophore`se des prote´ines se´riques. En revanche, le bilan phosphocalcique mettait en e´vidence une hypocalce´mie a` 2,10 mmol/L et une hyperphosphore´mie a` 1,9 mmol/L. Des dosages comple´mentaires re´ve´laient une hypocalciurie a` 1,6 mmol/L, associe´e a` des taux se´riques de parathormone native, mesure´e par me´thode * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2011.04.007 Archives de Pe´diatrie 2011;18:806-808
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radio-immunologique directe de la parathormone circulante, a` 49 ng/L (N : 10–55). Enfin, le taux se´rique de la 1,25-Di-OH vitamine D3 e´tait diminue´ a` 37 pmol/mL (N : 40–150). L’e´lectroence´phalogramme, la radiographie thoracique, l’e´chographie abdominale et cervicale e´taient sans anomalies. Le bilan morphologique e´tait comple´te´ par une tomodensitome´trie (TDM) ce´re´brale (fig. 1 a et b).
2. Re´ponses Le diagnostic de pseudohypoparathyroı¨die du type Ia e´tait porte´ sur les e´le´ments cliniques, biologiques et paracliniques suivants : phe´notype dysmorphique associant une petite taille et un facie`s lunaire ; anomalies biologiques du bilan phosphocalcique e´vocatrices (hypocalce´mie et hyperphosphore´mie) ; calcifications hyperdenses des noyaux gris centraux (NGC) a` la TDM ce´re´brale figure 1 a et b. En de´finitive, devant le diagnostic de syndrome de Fahr re´ve´lant une pseudohypoparathyroı¨die, un traitement substitutif e´tait instaure´ associant calcium (2 g/j) et 1-a-OH-Vit D3 (alfacalcidol : 1 mg/j). L’e´volution a` 3 mois e´tait marque´e par une disparition comple`te des manifestations cliniques et des anomalies biologiques (calce´mie a` 2,40 mmol/L, phosphore´mie a` 1,3 mmol/L, dosages normaux de la 1,25-di-OH-Vit D3).
3. Discussion Le syndrome de Fahr, de´fini par l’existence de calcifications ce´re´brales, bilate´rales et syme´triques, touchant les NGC, survient pre´fe´rentiellement chez les patients pre´sentant des dysparathyroı¨dies, au premier desquelles l’hypoparathyroı¨die [1,2]. Il faut le diffe´rencier de la maladie de Fahr qui est une affection he´re´ditaire, transmise sur le mode autosomique
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Dysarthrie re´ve´latrice d’un syndrome de Fahr
Figure 1. Tomodensitome´trie ce´re´brale sans injection de produit de contraste : a : calcifications intrace´re´brales bilate´rales et syme´triques inte´ressant les noyaux gris centraux ; b : calcifications intrace´re´brales en regard de la jonction substance blanche/substance grise.
dominant (en rapport avec un ge`ne localise´ sur le chromosome 14q) et qui ne s’accompagne pas de troubles du me´tabolisme phosphocalcique. L’association du syndrome de Fahr a` une hyperparathyroı¨die, comme dans notre observation, a e´te´ rarement signale´e. Les me´canismes physiopathologiques qui concourent a` la survenue des calcifications intrace´re´brales au cours du syndrome de Fahr sont mal e´lucide´s, probablement plurifactoriels. Ces calcifications ce´re´brales inte´ressent les petits vaisseaux des NGC (noyaux caude´s, lenticulaires, thalamiques et parfois les noyaux dentele´s) [1–3]. Elles peuvent exceptionnellement inte´resser la jonction substance blanche/substance grise avec parfois une asyme´trie des ventricules late´raux comme illustre´ dans notre observation. Les calcifications peuvent eˆtre physiologiques chez l’enfant dans certaines localisations : faux du cerveau, glande pine´ale et plexus choroı¨des. Au niveau des NGC, elles sont toujours pathologiques et repre´sentent 15 % des calcifications intrace´re´brales pathologiques de l’enfant. Le syndrome de Fahr peut demeurer asymptomatique et eˆtre de´couvert lors de la re´alisation d’explorations radiologiques ce´re´brales pour un autre motif. Il peut aussi se traduire par des manifestations neurologiques polymorphes et non spe´cifiques [1,2]. Il s’agit ge´ne´ralement de troubles neuropsychiatriques, tels que des troubles caracte´riels (comme chez notre patiente) ou du comportement, voire un syndrome confusionnel ou de´lirant. D’autres manifestations neurologiques sont possibles mais moins habituelles, comme des troubles cognitifs, une de´te´rioration intellectuelle, un retard mental, une atteinte extrapyramidale, des crises convulsives ge´ne´ralise´es ou partielles, plus rarement un syndrome pyramidal et une hypertension intracraˆnienne [1,2]. L’incidence des syndromes extrapyramidaux dans les pseudohypoparathyroı¨dies est de 12,5 % selon Hirai et al. [4], mais les dysfonctions ce´re´belleuses accompagnant une hypoparathyroı¨die restent d’une extreˆme rarete´. Notre observation illustre cette rarete´ avec
des symptoˆmes domine´s par une ataxie ce´re´belleuse, une instabilite´ posturale et une dysarthrie. Les principales manifestations neurologiques dans les dysparathyroı¨dismes sont domine´es par le syndrome parkinsonnien, la chore´e ou les mouvements chore´oathe´tosiques. Quelques cas de syndrome ce´re´belleux, de dysarthrie ou de dyskine´sie ont e´galement e´te´ rapporte´s et des calcifications intrace´re´brales ont e´te´ note´es chez la presque totalite´ des patients [5]. Les dysfonctions ce´re´belleuses ont donc une moindre fre´quence que les dysfonctions extrapyramidales dans les dysparathyroı¨dismes primaires. L’examen diagnostique de choix du syndrome de Fahr est la TDM ce´re´brale qui montre, comme chez notre patiente, des calcifications intrace´re´brales (sous formes d’hyperdensite´s spontane´es), bilate´rales et syme´triques inte´ressant les noyaux gris centraux. L’injection de produit de contraste n’est pas ne´cessaire et ne montre pas de rehaussement des zones calcifie´es. L’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) ce´re´brale re´ve`le, quand elle est pratique´e, la pre´sence d’hyposignaux sur les se´quences ponde´re´es T2. Il est important de ne pas confondre le syndrome de Fahr avec certaines affections pouvant engendrer des calcifications intrace´re´brales notamment certaines endocrinopathies (hypothyroı¨die, hypogonadisme), les maladies syste´miques telles la scle´rodermie syste´mique et le lupus e´rythe´mateux aigu disse´mine´, les infections et certaines tumeurs ce´re´brales primitives ou secondaires calcifie´es.
4. Conclusion Cette observation souligne l’inte´reˆt de rechercher l’existence d’anomalies du me´tabolisme phosphocalcique en cas de symptoˆme neurologique inhabituel, et chez les patients porteurs de calcifications intrace´re´brales, tout particulie`rement
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Y. Sekkach et al.
les patients ayant un syndrome de Fahr, afin de mettre en route les mesures the´rapeutiques approprie´es. La correction des perturbations biologiques entraıˆne une disparition comple`te de la symptomatologie neurologique ou neuropsychiatrique. Enfin, a` la lumie`re de cette observation, nous insistons sur le grand inte´reˆt de l’examen neurologique devant toute dysparathyroı¨die.
Re´fe´rences [1] [2] [3]
[4]
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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[5]
Manyam BV. What is and what is not ‘‘Fahr’s disease’’. Parkinsonism Relat D 2005;11:73–80. Morgane L, Trimarchi F, Benvenga S. Fahr’s disease. Lancet 2002;359:759. Beall SS, Patten BM, Mallette L, et al. Abnormal systemic metabolism of iron, porphyrin and calcium in Fahr’s syndrome. Ann Neurol 1989;26:569–75. Manyam BV, Watters AS, Narla KR. Bilateral striopallidodentate calcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry. Mor Disord 2001;16:258–64. Chevalier D, Marie I. Une cause de calcifications intrace´re´brales a` ne pas me´connaıˆtre : le syndrome de Fahr. Rev Med Interne 2005;26:668–77.
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www.sciencedirect.com
Imagerie-Re´ponse Fahr syndrome revealed by dysarthria Y. Sekkacha,*, M. Elqatnia, J. Mounachb, D. Ghafira a Service de me´decine interne B, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
Dysarthrie re´ve´latrice d’un syndrome de Fahr
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Service de neurologie, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
1. Observation Une jeune patiente de 12 ans, droitie`re, sans ante´ce´dents me´dicochirurgicaux notables, e´tait hospitalise´e pour des ce´phale´es, une instabilite´ posturale et une dysarthrie apparues depuis 9 mois. A` l’interrogatoire, la patiente rapportait une alte´ration de phone`mes et de leur mise en ordre, contrastant avec des e´pisodes d’omission, d’inversion et des troubles d’assimilation, entraıˆnant parfois une impossibilite´ d’e´mettre un son articule´ dans l’enchaıˆnement des syllabes. A` l’admission, son e´tat he´modynamique e´tait stable, la tension arte´rielle e´tait a` 130/60 mmHg, le pouls a` 70 battements/min, il n’y avait pas de signes de de´nutrition ni de troubles du comportement alimentaire. L’examen te´gumentaire ne re´ve´lait pas de calcinose sous-cutane´e ou de brachydactylie, hormis un facie`s lunaire et une petite taille de 1,62 m. L’examen neurologique montrait l’absence de troubles cognitifs (Mini-Mental-test a` 30/30), sans signes de de´te´rioration intellectuelle. Le signe de Trousseau e´tait positif et le signe de Chvosteck ne´gatif. La marche e´tait instable avec une tendance ataxique, sans are´flexie oste´otendineuse ni signes d’irritation pyramidale. Il n’y avait pas de syndrome akine´torigide ou d’autres mouvements anormaux tels une chore´e, une myoclonie ou une dystonie faciale. Les examens biologiques e´taient sans anomalies, en particulier la vitesse de se´dimentation (10 mm a` la premie`re heure), la prote´ine C re´active (9 mg/L), la nume´ration formule sanguine, la fonction re´nale (ure´mie a` 0,35 g/L, cre´atinine´mie a` 10 mg/L), la fonction he´patique et l’e´lectrophore`se des prote´ines se´riques. En revanche, le bilan phosphocalcique mettait en e´vidence une hypocalce´mie a` 2,10 mmol/L et une hyperphosphore´mie a` 1,9 mmol/L. Des dosages comple´mentaires re´ve´laient une hypocalciurie a` 1,6 mmol/L, associe´e a` des taux se´riques de parathormone native, mesure´e par me´thode * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2011.04.007 Archives de Pe´diatrie 2011;18:806-808
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radio-immunologique directe de la parathormone circulante, a` 49 ng/L (N : 10–55). Enfin, le taux se´rique de la 1,25-Di-OH vitamine D3 e´tait diminue´ a` 37 pmol/mL (N : 40–150). L’e´lectroence´phalogramme, la radiographie thoracique, l’e´chographie abdominale et cervicale e´taient sans anomalies. Le bilan morphologique e´tait comple´te´ par une tomodensitome´trie (TDM) ce´re´brale (fig. 1 a et b).
2. Re´ponses Le diagnostic de pseudohypoparathyroı¨die du type Ia e´tait porte´ sur les e´le´ments cliniques, biologiques et paracliniques suivants : phe´notype dysmorphique associant une petite taille et un facie`s lunaire ; anomalies biologiques du bilan phosphocalcique e´vocatrices (hypocalce´mie et hyperphosphore´mie) ; calcifications hyperdenses des noyaux gris centraux (NGC) a` la TDM ce´re´brale figure 1 a et b. En de´finitive, devant le diagnostic de syndrome de Fahr re´ve´lant une pseudohypoparathyroı¨die, un traitement substitutif e´tait instaure´ associant calcium (2 g/j) et 1-a-OH-Vit D3 (alfacalcidol : 1 mg/j). L’e´volution a` 3 mois e´tait marque´e par une disparition comple`te des manifestations cliniques et des anomalies biologiques (calce´mie a` 2,40 mmol/L, phosphore´mie a` 1,3 mmol/L, dosages normaux de la 1,25-di-OH-Vit D3).
3. Discussion Le syndrome de Fahr, de´fini par l’existence de calcifications ce´re´brales, bilate´rales et syme´triques, touchant les NGC, survient pre´fe´rentiellement chez les patients pre´sentant des dysparathyroı¨dies, au premier desquelles l’hypoparathyroı¨die [1,2]. Il faut le diffe´rencier de la maladie de Fahr qui est une affection he´re´ditaire, transmise sur le mode autosomique
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Dysarthrie re´ve´latrice d’un syndrome de Fahr
Figure 1. Tomodensitome´trie ce´re´brale sans injection de produit de contraste : a : calcifications intrace´re´brales bilate´rales et syme´triques inte´ressant les noyaux gris centraux ; b : calcifications intrace´re´brales en regard de la jonction substance blanche/substance grise.
dominant (en rapport avec un ge`ne localise´ sur le chromosome 14q) et qui ne s’accompagne pas de troubles du me´tabolisme phosphocalcique. L’association du syndrome de Fahr a` une hyperparathyroı¨die, comme dans notre observation, a e´te´ rarement signale´e. Les me´canismes physiopathologiques qui concourent a` la survenue des calcifications intrace´re´brales au cours du syndrome de Fahr sont mal e´lucide´s, probablement plurifactoriels. Ces calcifications ce´re´brales inte´ressent les petits vaisseaux des NGC (noyaux caude´s, lenticulaires, thalamiques et parfois les noyaux dentele´s) [1–3]. Elles peuvent exceptionnellement inte´resser la jonction substance blanche/substance grise avec parfois une asyme´trie des ventricules late´raux comme illustre´ dans notre observation. Les calcifications peuvent eˆtre physiologiques chez l’enfant dans certaines localisations : faux du cerveau, glande pine´ale et plexus choroı¨des. Au niveau des NGC, elles sont toujours pathologiques et repre´sentent 15 % des calcifications intrace´re´brales pathologiques de l’enfant. Le syndrome de Fahr peut demeurer asymptomatique et eˆtre de´couvert lors de la re´alisation d’explorations radiologiques ce´re´brales pour un autre motif. Il peut aussi se traduire par des manifestations neurologiques polymorphes et non spe´cifiques [1,2]. Il s’agit ge´ne´ralement de troubles neuropsychiatriques, tels que des troubles caracte´riels (comme chez notre patiente) ou du comportement, voire un syndrome confusionnel ou de´lirant. D’autres manifestations neurologiques sont possibles mais moins habituelles, comme des troubles cognitifs, une de´te´rioration intellectuelle, un retard mental, une atteinte extrapyramidale, des crises convulsives ge´ne´ralise´es ou partielles, plus rarement un syndrome pyramidal et une hypertension intracraˆnienne [1,2]. L’incidence des syndromes extrapyramidaux dans les pseudohypoparathyroı¨dies est de 12,5 % selon Hirai et al. [4], mais les dysfonctions ce´re´belleuses accompagnant une hypoparathyroı¨die restent d’une extreˆme rarete´. Notre observation illustre cette rarete´ avec
des symptoˆmes domine´s par une ataxie ce´re´belleuse, une instabilite´ posturale et une dysarthrie. Les principales manifestations neurologiques dans les dysparathyroı¨dismes sont domine´es par le syndrome parkinsonnien, la chore´e ou les mouvements chore´oathe´tosiques. Quelques cas de syndrome ce´re´belleux, de dysarthrie ou de dyskine´sie ont e´galement e´te´ rapporte´s et des calcifications intrace´re´brales ont e´te´ note´es chez la presque totalite´ des patients [5]. Les dysfonctions ce´re´belleuses ont donc une moindre fre´quence que les dysfonctions extrapyramidales dans les dysparathyroı¨dismes primaires. L’examen diagnostique de choix du syndrome de Fahr est la TDM ce´re´brale qui montre, comme chez notre patiente, des calcifications intrace´re´brales (sous formes d’hyperdensite´s spontane´es), bilate´rales et syme´triques inte´ressant les noyaux gris centraux. L’injection de produit de contraste n’est pas ne´cessaire et ne montre pas de rehaussement des zones calcifie´es. L’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) ce´re´brale re´ve`le, quand elle est pratique´e, la pre´sence d’hyposignaux sur les se´quences ponde´re´es T2. Il est important de ne pas confondre le syndrome de Fahr avec certaines affections pouvant engendrer des calcifications intrace´re´brales notamment certaines endocrinopathies (hypothyroı¨die, hypogonadisme), les maladies syste´miques telles la scle´rodermie syste´mique et le lupus e´rythe´mateux aigu disse´mine´, les infections et certaines tumeurs ce´re´brales primitives ou secondaires calcifie´es.
4. Conclusion Cette observation souligne l’inte´reˆt de rechercher l’existence d’anomalies du me´tabolisme phosphocalcique en cas de symptoˆme neurologique inhabituel, et chez les patients porteurs de calcifications intrace´re´brales, tout particulie`rement
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Archives de Pe´diatrie 2011;18:806-808
Y. Sekkach et al.
les patients ayant un syndrome de Fahr, afin de mettre en route les mesures the´rapeutiques approprie´es. La correction des perturbations biologiques entraıˆne une disparition comple`te de la symptomatologie neurologique ou neuropsychiatrique. Enfin, a` la lumie`re de cette observation, nous insistons sur le grand inte´reˆt de l’examen neurologique devant toute dysparathyroı¨die.
Re´fe´rences [1] [2] [3]
[4]
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Manyam BV. What is and what is not ‘‘Fahr’s disease’’. Parkinsonism Relat D 2005;11:73–80. Morgane L, Trimarchi F, Benvenga S. Fahr’s disease. Lancet 2002;359:759. Beall SS, Patten BM, Mallette L, et al. Abnormal systemic metabolism of iron, porphyrin and calcium in Fahr’s syndrome. Ann Neurol 1989;26:569–75. Manyam BV, Watters AS, Narla KR. Bilateral striopallidodentate calcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry. Mor Disord 2001;16:258–64. Chevalier D, Marie I. Une cause de calcifications intrace´re´brales a` ne pas me´connaıˆtre : le syndrome de Fahr. Rev Med Interne 2005;26:668–77.