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Échographie tridimensionnelle et ses outils : enjeux et perspectives
1S10
Journal des Maladies Vasculaires
SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE (SESSION FMC) Explorations non invasives : nouveautés TCPO2 : PEUT-ON FAIRE DU NEUF AVEC DU VIEUX ? P. ABRAHAM Centre Hospitalier Universitaire d’Angers, 49033 Angers Cédex 1, France. La mesure de la pression partielle transcutanée en oxygène est une technique utilisée de très longue date en pathologie vasculaire, en particulier dans le cadre des ischémies critiques. Dans les stades 2 de la classification de Leriche et Fontaine, la technique est cependant beaucoup moins diffusée, en particulier du fait de la faible reproductibilité supposée des mesures. De nombreux facteurs interviennent sur les capacités de diffusion de l’oxygène et le gradient entre la PO2 artérielle et la PO2 en surface est très variable d’un sujet à l’autre, voire chez un même sujet. Peut-on dès lors s’affranchir de cette limite... La réalisation de la TCPO2 à l’exercice permet de sensibiliser la mesure. En tenant compte de la variation systémique (estimée sur une valeur thoracique), elle est un instrument extrêmement utile lorsqu’il s’agit de différencier l’origine vasculaire et/ou cardiorespiratoire d’une douleur des membres inférieurs à l’exercice. Cette approche semble encore facilitée au travers du calcul d’un index (DROP) qui, par soustraction des variations thoraciques (et non par un rapport jambe/thorax), s’affranchit de la variation éventuelle des valeurs absolues de repos. Enfin, la mesure de la PO2 à l’exercice au niveau de la fesse semble un outil particulièrement utile dans l’évaluation de l’ischémie proximale pour laquelle les explorations fonctionnelles conventionnelles sont prises à défaut. Au total, bien que cette technique soit déjà bien ancienne, plusieurs éléments nouveaux, d’ordre technique ou méthodologique, permettent d’envisager son renouveau en pathologie vasculaire.
ÉVALUATION NON VULNÉRANTE DE LA PAROI ARTÉRIELLE M. DAUZAT (1), A. PÉREZ-MARTIN (1), H. VERNHET (1), J. P. LAROCHE (2) (1) EA2992 – UFR de Médecine de Montpellier-Nîmes, Av. Kennedy, 30907 Nîmes. (2) Service de Médecine Vasculaire, Hôpital St-Eloi, CHU, 34295 Montpellier.
variations de pression) soit indirecte et globale (vitesse de propagation de l’onde artérielle mesurée par Doppler continu et/ou pléthysmographie). Le Doppler tissulaire permet aussi de mettre en évidence les déformations systoliques des plaques, et de préciser ainsi le risque de fracture. 3) L’évaluation fonctionnelle repose sur la mesure de la vasorelaxation flux dépendante, généralement pratiquée sur l’artère brachiale lors d’un test d’hyperémie post-ischémique, et permettant d’apprécier la fonction endothéliale vasomotrice. Les anomalies fonctionnelles et biomécaniques apparaissent précocement, tandis que les anomalies morphologiques sont plus tardives. Ces différentes techniques sont donc parfaitement complémentaires. Elles offrent des marqueurs quantifiés du risque vasculaire, et permettent d’en suivre l’évolution naturelle ou sous traitement.
DOPPLER TRANS-CRÂNIEN : IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES EN PATHOLOGIE NEURO-VASCULAIRE A. VIGUIER, P. CINTAS, V. LARRUE Service de Neurologie Vasculaire, CHU Toulouse-Rangueil, France. La rapidité de la reperfusion de l’artère occluse est un des principaux facteurs pronostiques après un accident ischémique cérébral. Depuis peu, il est possible d’utiliser la fibrinolyse enzymatique par le rt-PA intraveineux. Cependant ce traitement expose à un risque important de transformation hémorragique et ne permet une recanalisation précoce que dans moins de 50 % des cas. Des thérapeutiques alternatives ou adjuvantes ont donc été recherchées. Parmi elles, la potentialisation par les ultrasons de la fibrinolyse physiologique ou après rt-PA constitue une voie de recherche prometteuse. Nous rapportons les résultats d’études in vitro et in vivo réalisées dans notre unité en utilisant une sonde diagnostique trans-crânienne de 2 MHz. La littérature récente est revue.
ÉCHOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE OUTILS : ENJEUX ET PERSPECTIVES
ET
SES
L. BRESSOLLETTE, B. GUIAS CHU La Cavale Blanche, Unité d’Echo Doppler, Brest.
L’angiosonologie représente aujourd’hui un ensemble de techniques non vulnérantes utilisant les ultrasons pour l’évaluation morphologique, biomécanique, et fonctionnelle de la paroi artérielle.
L’échographie tridimensionnelle permet d’apporter des informations qualitatives et/ou quantitatives. Elle peut être réalisée à partir du mode-B ou du Doppler couleur.
1) L’évaluation morphologique repose sur la mesure échographique de l’épaisseur de l’ensemble intima-média (IMT) à l’aide d’outils d’analyse automatique d’image, et sur la caractérisation des plaques (volume et densité).
Le 3D quantitatif nécessite de savoir en permanence le positionnement, l’espacement, et l’orientation des coupes par différentes techniques, afin que le volume reconstruit corresponde au volume balayé et soit donc spatialement cohérent.
2) L’évaluation biomécanique repose sur la détermination de la distensibilité pariétale artérielle de façon soit directe et locale (mesure échographique des variations de diamètre rapportées aux
Il s’agit d’un outil de connaissance et non de diagnostic. Une fois le « bloc » échographique reconstruit, il est nécessaire de posséder des outils permettant d’extraire les structures désirées et d’en étudier soit
Journal des Maladies Vasculaires le volume, soit l’échostructure. Au niveau vasculaire, elle permet d’étudier l’échostructure du thrombus ou de la plaque athéromateuse, ainsi que ses mouvements. Actuellement, l’imagerie 3D est essentiellement réservée aux examens radiographiques étant donné la facilité de reconstruction. Cependant, l’échographie tridimensionnelle connaît depuis plusieurs années un regain d’intérêt étant donné les progrès réalisés et la mise au point d’outils de plus en plus automatiques, nécessitant bien entendu d’être validés cliniquement.
LES ÉCHOGRAPHES PORTABLES : VONT-ILS MODIFIER NOTRE PRATIQUE ? P. LACROIX, V. ABOYANS, M. LASKAR
1S11 populations à risque les sujets devant bénéficier d’explorations plus approfondies. C’est alors la valeur prédictive négative qui domine ; la normalité de l’examen permet d’interrompre la recherche. Dans le domaine de la médecine vasculaire deux applications pourraient se prêter à ce type de stratégie : la recherche des anévrismes de l’aorte abdominale et la recherche des sténoses carotidiennes. Un technicien expérimenté pourrait effectuer cette première étape. Il sera souhaitable d’évaluer dans l’avenir tant la pertinence clinique de ces démarches que leur efficience sur le plan économique.
LE GUIDAGE PAR ÉCHO-DOPPLER DES GESTES ENDOVASCULAIRES O. PICHOT
Unité de médecine Vasculaire, CHU Dupuytren, 2 av. ML King. 87042 Limoges Cedex.
Service de Médecine Vasculaire, CHU de Grenoble, France.
La fin des années 90 a vu le développement des échographes portables. Ces appareils initialement conçus pour êtres utilisés par les militaires ou sur les terrains de catastrophes sont en train petit à petit de gagner leur place dans les services d’urgences. Manipulés par des experts, ils peuvent assurer le premier débrouillage de bon nombre de situations cliniques. Deux familles d’appareils semblent se développer ; la première est constituée par des appareils polyvalents dont l’encombrement est intermédiaire. Les performances de ces machines tendent à se rapprocher de celles fournies par les échographes « classiques ». Elles intègrent la plupart des fonctions d’échographie et Doppler. Il est le plus souvent possible de changer les sondes suivant les structures explorées. Ces caractéristiques associées à leur maniabilité d’emploi devraient faciliter leur application en vasculaire pour la prise en charge des situations simples à condition que l’utilisateur soit un expert. Les analyses complexes restent du domaine des appareils de haut de gamme. L’étude d’un axe vasculaire avant une revascularisation entre dans ce cadre. La deuxième famille est constituée par des appareils plus petits, dédiées à un seul type d’exploration ; par exemple le repérage d’un trajet vasculaire avant la mise en place d’un cathéter. En outre on peut envisager l’usage de ces derniers échographes pour sélectionner dans des
Les seules données de l’examen écho-Doppler suffisent le plus souvent à porter une indication chirurgicale pertinente dans le domaine de la pathologie artérielle et sont actuellement considérées comme le gold standard pour l’exploration du réseau veineux superficiel. Ainsi, l’écho-Doppler s’est imposé très naturellement pour le guidage de chaque étape des traitements endoveineux : ponction veineuse, cathétérisme de la veine grande saphène et positionnement précis du cathéter au niveau de la jonction saphéno-fémorale. Dans le cadre de la pathologie artérielle, les sténoses ou occlusions traitées par angioplastie sont bien analysées par écho-Doppler dans près de 80 % des cas et pourraient ainsi être traitées sans le recours à un mapping angiographique. L’usage des ultrasons évite les inconvénients d’une exposition aux rayons X, et surtout de l’administration de produits iodés potentiellement iatrogènes chez les patients allergiques ou insuffisants rénaux. L’écho-Doppler a d’autre part l’intérêt de permettre une évaluation hémodynamique per-opératoire du résultat de l’angioplastie qui est aussi d’un grand intérêt dans le domaine des fistules artério-veineuses d’hémodialyse. L’apparition récente d’écho-Doppler portables de qualité devrait permettre une mise en oeuvre plus simple de cette technique qui constitue un nouveau chalenge pour la médecine vasculaire.
Journal des Maladies Vasculaires
SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE (SESSION FMC) Explorations non invasives : nouveautés TCPO2 : PEUT-ON FAIRE DU NEUF AVEC DU VIEUX ? P. ABRAHAM Centre Hospitalier Universitaire d’Angers, 49033 Angers Cédex 1, France. La mesure de la pression partielle transcutanée en oxygène est une technique utilisée de très longue date en pathologie vasculaire, en particulier dans le cadre des ischémies critiques. Dans les stades 2 de la classification de Leriche et Fontaine, la technique est cependant beaucoup moins diffusée, en particulier du fait de la faible reproductibilité supposée des mesures. De nombreux facteurs interviennent sur les capacités de diffusion de l’oxygène et le gradient entre la PO2 artérielle et la PO2 en surface est très variable d’un sujet à l’autre, voire chez un même sujet. Peut-on dès lors s’affranchir de cette limite... La réalisation de la TCPO2 à l’exercice permet de sensibiliser la mesure. En tenant compte de la variation systémique (estimée sur une valeur thoracique), elle est un instrument extrêmement utile lorsqu’il s’agit de différencier l’origine vasculaire et/ou cardiorespiratoire d’une douleur des membres inférieurs à l’exercice. Cette approche semble encore facilitée au travers du calcul d’un index (DROP) qui, par soustraction des variations thoraciques (et non par un rapport jambe/thorax), s’affranchit de la variation éventuelle des valeurs absolues de repos. Enfin, la mesure de la PO2 à l’exercice au niveau de la fesse semble un outil particulièrement utile dans l’évaluation de l’ischémie proximale pour laquelle les explorations fonctionnelles conventionnelles sont prises à défaut. Au total, bien que cette technique soit déjà bien ancienne, plusieurs éléments nouveaux, d’ordre technique ou méthodologique, permettent d’envisager son renouveau en pathologie vasculaire.
ÉVALUATION NON VULNÉRANTE DE LA PAROI ARTÉRIELLE M. DAUZAT (1), A. PÉREZ-MARTIN (1), H. VERNHET (1), J. P. LAROCHE (2) (1) EA2992 – UFR de Médecine de Montpellier-Nîmes, Av. Kennedy, 30907 Nîmes. (2) Service de Médecine Vasculaire, Hôpital St-Eloi, CHU, 34295 Montpellier.
variations de pression) soit indirecte et globale (vitesse de propagation de l’onde artérielle mesurée par Doppler continu et/ou pléthysmographie). Le Doppler tissulaire permet aussi de mettre en évidence les déformations systoliques des plaques, et de préciser ainsi le risque de fracture. 3) L’évaluation fonctionnelle repose sur la mesure de la vasorelaxation flux dépendante, généralement pratiquée sur l’artère brachiale lors d’un test d’hyperémie post-ischémique, et permettant d’apprécier la fonction endothéliale vasomotrice. Les anomalies fonctionnelles et biomécaniques apparaissent précocement, tandis que les anomalies morphologiques sont plus tardives. Ces différentes techniques sont donc parfaitement complémentaires. Elles offrent des marqueurs quantifiés du risque vasculaire, et permettent d’en suivre l’évolution naturelle ou sous traitement.
DOPPLER TRANS-CRÂNIEN : IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES EN PATHOLOGIE NEURO-VASCULAIRE A. VIGUIER, P. CINTAS, V. LARRUE Service de Neurologie Vasculaire, CHU Toulouse-Rangueil, France. La rapidité de la reperfusion de l’artère occluse est un des principaux facteurs pronostiques après un accident ischémique cérébral. Depuis peu, il est possible d’utiliser la fibrinolyse enzymatique par le rt-PA intraveineux. Cependant ce traitement expose à un risque important de transformation hémorragique et ne permet une recanalisation précoce que dans moins de 50 % des cas. Des thérapeutiques alternatives ou adjuvantes ont donc été recherchées. Parmi elles, la potentialisation par les ultrasons de la fibrinolyse physiologique ou après rt-PA constitue une voie de recherche prometteuse. Nous rapportons les résultats d’études in vitro et in vivo réalisées dans notre unité en utilisant une sonde diagnostique trans-crânienne de 2 MHz. La littérature récente est revue.
ÉCHOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE OUTILS : ENJEUX ET PERSPECTIVES
ET
SES
L. BRESSOLLETTE, B. GUIAS CHU La Cavale Blanche, Unité d’Echo Doppler, Brest.
L’angiosonologie représente aujourd’hui un ensemble de techniques non vulnérantes utilisant les ultrasons pour l’évaluation morphologique, biomécanique, et fonctionnelle de la paroi artérielle.
L’échographie tridimensionnelle permet d’apporter des informations qualitatives et/ou quantitatives. Elle peut être réalisée à partir du mode-B ou du Doppler couleur.
1) L’évaluation morphologique repose sur la mesure échographique de l’épaisseur de l’ensemble intima-média (IMT) à l’aide d’outils d’analyse automatique d’image, et sur la caractérisation des plaques (volume et densité).
Le 3D quantitatif nécessite de savoir en permanence le positionnement, l’espacement, et l’orientation des coupes par différentes techniques, afin que le volume reconstruit corresponde au volume balayé et soit donc spatialement cohérent.
2) L’évaluation biomécanique repose sur la détermination de la distensibilité pariétale artérielle de façon soit directe et locale (mesure échographique des variations de diamètre rapportées aux
Il s’agit d’un outil de connaissance et non de diagnostic. Une fois le « bloc » échographique reconstruit, il est nécessaire de posséder des outils permettant d’extraire les structures désirées et d’en étudier soit
Journal des Maladies Vasculaires le volume, soit l’échostructure. Au niveau vasculaire, elle permet d’étudier l’échostructure du thrombus ou de la plaque athéromateuse, ainsi que ses mouvements. Actuellement, l’imagerie 3D est essentiellement réservée aux examens radiographiques étant donné la facilité de reconstruction. Cependant, l’échographie tridimensionnelle connaît depuis plusieurs années un regain d’intérêt étant donné les progrès réalisés et la mise au point d’outils de plus en plus automatiques, nécessitant bien entendu d’être validés cliniquement.
LES ÉCHOGRAPHES PORTABLES : VONT-ILS MODIFIER NOTRE PRATIQUE ? P. LACROIX, V. ABOYANS, M. LASKAR
1S11 populations à risque les sujets devant bénéficier d’explorations plus approfondies. C’est alors la valeur prédictive négative qui domine ; la normalité de l’examen permet d’interrompre la recherche. Dans le domaine de la médecine vasculaire deux applications pourraient se prêter à ce type de stratégie : la recherche des anévrismes de l’aorte abdominale et la recherche des sténoses carotidiennes. Un technicien expérimenté pourrait effectuer cette première étape. Il sera souhaitable d’évaluer dans l’avenir tant la pertinence clinique de ces démarches que leur efficience sur le plan économique.
LE GUIDAGE PAR ÉCHO-DOPPLER DES GESTES ENDOVASCULAIRES O. PICHOT
Unité de médecine Vasculaire, CHU Dupuytren, 2 av. ML King. 87042 Limoges Cedex.
Service de Médecine Vasculaire, CHU de Grenoble, France.
La fin des années 90 a vu le développement des échographes portables. Ces appareils initialement conçus pour êtres utilisés par les militaires ou sur les terrains de catastrophes sont en train petit à petit de gagner leur place dans les services d’urgences. Manipulés par des experts, ils peuvent assurer le premier débrouillage de bon nombre de situations cliniques. Deux familles d’appareils semblent se développer ; la première est constituée par des appareils polyvalents dont l’encombrement est intermédiaire. Les performances de ces machines tendent à se rapprocher de celles fournies par les échographes « classiques ». Elles intègrent la plupart des fonctions d’échographie et Doppler. Il est le plus souvent possible de changer les sondes suivant les structures explorées. Ces caractéristiques associées à leur maniabilité d’emploi devraient faciliter leur application en vasculaire pour la prise en charge des situations simples à condition que l’utilisateur soit un expert. Les analyses complexes restent du domaine des appareils de haut de gamme. L’étude d’un axe vasculaire avant une revascularisation entre dans ce cadre. La deuxième famille est constituée par des appareils plus petits, dédiées à un seul type d’exploration ; par exemple le repérage d’un trajet vasculaire avant la mise en place d’un cathéter. En outre on peut envisager l’usage de ces derniers échographes pour sélectionner dans des
Les seules données de l’examen écho-Doppler suffisent le plus souvent à porter une indication chirurgicale pertinente dans le domaine de la pathologie artérielle et sont actuellement considérées comme le gold standard pour l’exploration du réseau veineux superficiel. Ainsi, l’écho-Doppler s’est imposé très naturellement pour le guidage de chaque étape des traitements endoveineux : ponction veineuse, cathétérisme de la veine grande saphène et positionnement précis du cathéter au niveau de la jonction saphéno-fémorale. Dans le cadre de la pathologie artérielle, les sténoses ou occlusions traitées par angioplastie sont bien analysées par écho-Doppler dans près de 80 % des cas et pourraient ainsi être traitées sans le recours à un mapping angiographique. L’usage des ultrasons évite les inconvénients d’une exposition aux rayons X, et surtout de l’administration de produits iodés potentiellement iatrogènes chez les patients allergiques ou insuffisants rénaux. L’écho-Doppler a d’autre part l’intérêt de permettre une évaluation hémodynamique per-opératoire du résultat de l’angioplastie qui est aussi d’un grand intérêt dans le domaine des fistules artério-veineuses d’hémodialyse. L’apparition récente d’écho-Doppler portables de qualité devrait permettre une mise en oeuvre plus simple de cette technique qui constitue un nouveau chalenge pour la médecine vasculaire.