- Email: [email protected]
Edema ex vacuo como complicación de toracocentesis
Correo de los lectores
co demostraron una mayor respuesta al tratamiento quimioterápico desde fases iniciales4,5. La radioterapia puede ser un complemento a la cirugía cuando esta presenta un alto riesgo para el paciente. En conclusión: 1) el tabaco es uno de los factores de riesgo más importantes y modificables desde el punto de vista de la prevención primaria, para el cáncer de pulmón1; 2) los exfumadores presentan un riesgo elevado de cáncer de pulmón, incluso, después de dejar de fumar; 3) entre el 80-90% de los cánceres de pulmón se dan en fumadores, o en personas que hayan dejado de fumar recientemente2; 4) la incidencia de cáncer de pulmón ha aumentado en las mujeres en las últimas décadas, no obstante, sigue siendo más prevalente en hombres; 5) la persistencia de síntomas como la tos o la pérdida de peso, en pacientes con antecedentes de tabaquismo debe hacernos sospechar de patologías de naturaleza grave, como el cáncer de pulmón, y 6) el cáncer de pulmón es el más habitual del mundo, con aproximadamente 1.600.000 nuevos casos al año1.
Wafa Elgeadi Saleha,*, Sergio Alejandre Carmonaa y Rosa Julián Viñalsb aResidente
Figura 3. Masa en lóbulo superior izquierdo, con amplio contacto con el cayado aórtico y estructuras hiliares izquierdas.
de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Castroviejo. Madrid. España. bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Castroviejo. Madrid. España. *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía El diagnóstico puede realizarse de manera casual, a través de una prueba de imagen, generalmente la radiografía de tórax, o a través de alguno de los siguientes síntomas o signos producidos por3: 1. El crecimiento local del tumor, presentando tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, etc., siendo la tos persistente el síntoma más frecuente, o de obstrucción de los bronquios, produciendo atelectasia de lóbulos pulmonares, neumonía o incluso abscesos. 2. La compresión de estructuras vecinas, como el mediastino, causando disfonía, compresión traqueal, parálisis del nervio frénico, disfagia, etc. Los localizados en el vértice pulmonar con invasión del opérculo torácico producen dolor cervicobraquial en la región cubital conocido como síndrome de Pancoast Tobías. 3. Las metástasis a distancia, asociando dolores óseos con fracturas patológicas, hepatomegalia, e incluso focalidad neurológica por metástasis cerebrales. 4. En menor medida, asocian síntomas paraneoplásicos, como miositis, hipocratismo digital, esclerodermia, dermatomiositis, tromboflebitis migratoria, etc. La biopsia es la prueba que nos determina el diagnóstico definitivo del cáncer de pulmón. No obstante, otras como la tomografía axial computarizada o tomografía computarizada de emisión monofotónica nos ayudan a determinar la extensión de la enfermedad. Entre las pruebas de imagen más accesibles y utilizadas en atención primaria se destaca la radiografía de tórax, considerándose de gran utilidad para el diagnóstico y el cribado del cáncer de pulmón, como en el caso de nuestros pacientes, donde la realización de una radiografía de tórax posibilitó el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano. La cirugía con lobectomía y linfadenectomía es el tratamiento de elección en los estadios iniciales del cáncer de pulmón (estadios I y II), estando contraindicado en las fases avanzadas, salvo que ello aumente la supervivencia. El tratamiento quimioterápico es el más indicado para las fases más avanzadas de la enfermedad (estadios IIIb y IV). Algunas excepciones como el carcinoma microcíti44
FMC. 2016;23(1):42-5
1. Brambilla E, Travis WD. Lung cancer. En: World Cancer Report, Stewart BW, Wild CP (eds). Lyon: World Health Organization; 2014. 2. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ. 2000;321:323-9. 3. Feinstein AR, Wells CK. A clinical-severity staging system for patients with lung cancer. Medicine (Baltimore). 1990;69:1-33. 4. Sánchez De Cos Escuín J. El cáncer de pulmón en España. Epidemiología, supervivencia y tratamiento actuales. Arch Bronconeumol. 2009;45:341-8. 5. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, Korson R, Baker J, Yates J. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer. 1985;56:2107-11.
Edema ex vacuo como complicación de toracocentesis Sr. Director: En el servicio de urgencias se realizan técnicas invasivas que en ocasiones producen iatrogenia. Un ejemplo es el edema ex vacuo, que puede aparecer durante el tratamiento del neumotórax mediante drenaje torácico. Presentamos el caso de un paciente de 45 años que acude a urgencias con disnea de moderados esfuerzos y dolor torácico de características pleuríticas de varios días de evolución, que ha ido en aumento. No refería ortopnea, disnea paroxística nocturna ni edemas en extremidades inferiores. Presenta taquipnea de 25 revoluciones por minuto y saturación de oxígeno del 90-92%. En la exploración física destacaba afectación del estado general, con trabajo respiratorio, e hipoventilación en hemitórax izquierdo. Resto anodino. Se realiza radiografía de tórax objetivando neumotórax izquierdo (fig. 1), colocándose así tubo torácico fino (13 Fr) mediante técnica de Seldinger con aspiración continua. Con posterioridad, se comprueba reexpansión correcta en la radiografía de control.
Correo de los lectores
Figura 1. Radiografía de tórax que muestra imagen de neumotórax izquierdo.
Figura 2. Radiografía de tórax que muestra imagen de edema ex vacuo tras drenaje pleural.
A pesar de ello, el paciente continúa con hipoxemia, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, crepitantes difusos a la auscultación y tendencia a hipotensión, precisando mascarilla reservorio para obtener saturación de oxígeno > 90%. Se realiza nueva radiografía de control confirmándose edema pulmonar unilateral izquierdo-edema ex vacuo (fig. 2). Se inicia tratamiento con dopamina diurética, furosemida, agonistas beta-2, corticoterapia y oxigenoterapia, mejorando en 48 h. El edema ex vacuo es un edema alveolar exudativo de origen no cardiogénico, producido como complicación tras toracocentesis evacuadora. Su incidencia es menor del 1%1,2. Está relacionado con la rápida reexpansión del pulmón y la severidad y duración del colapso pulmonar, produciéndose una alteración de la ventilación/ perfusión e hipoxemia durante la primera hora tras la evacuación3. Los factores de riesgo son la diabetes y el tamaño del neumotórax4. La mejoría clínica y radiológica se producen generalmente a las 24-48 h. La morbimortalidad es elevada, más del 20%5. El tratamiento es de soporte, consistiendo principalmente en oxígeno suplementario, y si fuera necesario, ventilación mecánica6. Esta complicación hace que nos planteemos la idoneidad de la aspiración en la técnica de toracocentesis, elaborándose junto con el servicio de neumología un protocolo de neumotórax basado en guías clínicas7. Las recomendaciones actuales destinadas a que se evite el edema ex vacuo tras toracocentesis son: 1) el uso precoz de la aspiración no acelera la resolución del neumotórax, por lo que no debería ser aplicada rutinariamente (grado de recomendación B); 2) se recomienda la aspiración ante una fuga aérea persistente (grado de recomendación B), y 3) una aspiración demasiado precoz puede precipitar el edema ex vacuo, especialmente en los casos de pacientes con neumotórax que tardan varios días en acudir a urgencias. Como conclusión, destacar que en la realización de una toracocentesis es preferible utilizar tubos finos con técnica de Seldinger. Una vez colocado y comprobado que funciona, salvo situaciones especiales, no colocar aspiración negativa hasta pasadas unas horas, y si se decide colocar aspiración negativa, comenzar poco a poco (-10). La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica7,8 ha introducido la punción aspiración ambulatoria en el neumotórax es-
pontáneo idiopático como opción terapéutica en su última actualización (2008). La British Thoracic Society 9 aconseja punción aspiración sin hospitalización, y el American College of Chest Physicians, hospitalización y drenaje pleural10.
Maria José Sada Ruiz*, Leticia Yanguas Amatriain, Maria Flor Sanz de Galdeano Sanz de Galdeano Medicina de Familia y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra. España *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. Mynarek G, Brabrand K, Jakobsen JA, Kolbenstvedt A. Complications following ultrasound-guided thoracocentesis. Acta Radiol. 2004;45:519. 2. Lin YJ, Yu YH. Reexpansion pulmonary edema after large-volume thoracentesis. Ann Thorac Surg. 2011;92:1550. 3. Caballero Eraso C, Jara Palomares L. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento en el edema agudo de pulmón. Rev Española Patología Torácica. 2012;24:186-94. 4. Yoon JS, Suh JH, Choi SY, Kwon JB, Lee BY, Lee SH, et al. Risk factors for the development of reexpansion pulmonary edema in patients with spontaneous pneumothorax. J Cardiothorac Surg. 2013;8:164. 5. Sherman SC. Reexpansion pulmonary edema: a case report and review of the current literature. J Emerg Med. 2003;24:23. 6. Givertz MM. Non cardiogenic pulmonary edema. En: Upto-Date. Literature review current through. Nov 2014. 7. Rivas de Andres JJ, Jimenez Lopez MF, Molins Lopez-Rodod L, Perez Trullen A, Torres Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 2008;44:437-48. 8. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Normativa sobre diagnóstico y tratamiento del neumotorax. Barcelona: Ed. Doyma; 1991. 9. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline. Thorax. 2010;65 (Suppl 2):ii18-31. 10. Baumann MH, Strange Ch, Heffner JE, Light R, Kirby ThJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax an American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement; the ACCP Pneumothorax Consensus Group. Chest. 2001;119:590-602.
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co demostraron una mayor respuesta al tratamiento quimioterápico desde fases iniciales4,5. La radioterapia puede ser un complemento a la cirugía cuando esta presenta un alto riesgo para el paciente. En conclusión: 1) el tabaco es uno de los factores de riesgo más importantes y modificables desde el punto de vista de la prevención primaria, para el cáncer de pulmón1; 2) los exfumadores presentan un riesgo elevado de cáncer de pulmón, incluso, después de dejar de fumar; 3) entre el 80-90% de los cánceres de pulmón se dan en fumadores, o en personas que hayan dejado de fumar recientemente2; 4) la incidencia de cáncer de pulmón ha aumentado en las mujeres en las últimas décadas, no obstante, sigue siendo más prevalente en hombres; 5) la persistencia de síntomas como la tos o la pérdida de peso, en pacientes con antecedentes de tabaquismo debe hacernos sospechar de patologías de naturaleza grave, como el cáncer de pulmón, y 6) el cáncer de pulmón es el más habitual del mundo, con aproximadamente 1.600.000 nuevos casos al año1.
Wafa Elgeadi Saleha,*, Sergio Alejandre Carmonaa y Rosa Julián Viñalsb aResidente
Figura 3. Masa en lóbulo superior izquierdo, con amplio contacto con el cayado aórtico y estructuras hiliares izquierdas.
de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Castroviejo. Madrid. España. bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Castroviejo. Madrid. España. *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía El diagnóstico puede realizarse de manera casual, a través de una prueba de imagen, generalmente la radiografía de tórax, o a través de alguno de los siguientes síntomas o signos producidos por3: 1. El crecimiento local del tumor, presentando tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, etc., siendo la tos persistente el síntoma más frecuente, o de obstrucción de los bronquios, produciendo atelectasia de lóbulos pulmonares, neumonía o incluso abscesos. 2. La compresión de estructuras vecinas, como el mediastino, causando disfonía, compresión traqueal, parálisis del nervio frénico, disfagia, etc. Los localizados en el vértice pulmonar con invasión del opérculo torácico producen dolor cervicobraquial en la región cubital conocido como síndrome de Pancoast Tobías. 3. Las metástasis a distancia, asociando dolores óseos con fracturas patológicas, hepatomegalia, e incluso focalidad neurológica por metástasis cerebrales. 4. En menor medida, asocian síntomas paraneoplásicos, como miositis, hipocratismo digital, esclerodermia, dermatomiositis, tromboflebitis migratoria, etc. La biopsia es la prueba que nos determina el diagnóstico definitivo del cáncer de pulmón. No obstante, otras como la tomografía axial computarizada o tomografía computarizada de emisión monofotónica nos ayudan a determinar la extensión de la enfermedad. Entre las pruebas de imagen más accesibles y utilizadas en atención primaria se destaca la radiografía de tórax, considerándose de gran utilidad para el diagnóstico y el cribado del cáncer de pulmón, como en el caso de nuestros pacientes, donde la realización de una radiografía de tórax posibilitó el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano. La cirugía con lobectomía y linfadenectomía es el tratamiento de elección en los estadios iniciales del cáncer de pulmón (estadios I y II), estando contraindicado en las fases avanzadas, salvo que ello aumente la supervivencia. El tratamiento quimioterápico es el más indicado para las fases más avanzadas de la enfermedad (estadios IIIb y IV). Algunas excepciones como el carcinoma microcíti44
FMC. 2016;23(1):42-5
1. Brambilla E, Travis WD. Lung cancer. En: World Cancer Report, Stewart BW, Wild CP (eds). Lyon: World Health Organization; 2014. 2. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ. 2000;321:323-9. 3. Feinstein AR, Wells CK. A clinical-severity staging system for patients with lung cancer. Medicine (Baltimore). 1990;69:1-33. 4. Sánchez De Cos Escuín J. El cáncer de pulmón en España. Epidemiología, supervivencia y tratamiento actuales. Arch Bronconeumol. 2009;45:341-8. 5. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, Korson R, Baker J, Yates J. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer. 1985;56:2107-11.
Edema ex vacuo como complicación de toracocentesis Sr. Director: En el servicio de urgencias se realizan técnicas invasivas que en ocasiones producen iatrogenia. Un ejemplo es el edema ex vacuo, que puede aparecer durante el tratamiento del neumotórax mediante drenaje torácico. Presentamos el caso de un paciente de 45 años que acude a urgencias con disnea de moderados esfuerzos y dolor torácico de características pleuríticas de varios días de evolución, que ha ido en aumento. No refería ortopnea, disnea paroxística nocturna ni edemas en extremidades inferiores. Presenta taquipnea de 25 revoluciones por minuto y saturación de oxígeno del 90-92%. En la exploración física destacaba afectación del estado general, con trabajo respiratorio, e hipoventilación en hemitórax izquierdo. Resto anodino. Se realiza radiografía de tórax objetivando neumotórax izquierdo (fig. 1), colocándose así tubo torácico fino (13 Fr) mediante técnica de Seldinger con aspiración continua. Con posterioridad, se comprueba reexpansión correcta en la radiografía de control.
Correo de los lectores
Figura 1. Radiografía de tórax que muestra imagen de neumotórax izquierdo.
Figura 2. Radiografía de tórax que muestra imagen de edema ex vacuo tras drenaje pleural.
A pesar de ello, el paciente continúa con hipoxemia, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, crepitantes difusos a la auscultación y tendencia a hipotensión, precisando mascarilla reservorio para obtener saturación de oxígeno > 90%. Se realiza nueva radiografía de control confirmándose edema pulmonar unilateral izquierdo-edema ex vacuo (fig. 2). Se inicia tratamiento con dopamina diurética, furosemida, agonistas beta-2, corticoterapia y oxigenoterapia, mejorando en 48 h. El edema ex vacuo es un edema alveolar exudativo de origen no cardiogénico, producido como complicación tras toracocentesis evacuadora. Su incidencia es menor del 1%1,2. Está relacionado con la rápida reexpansión del pulmón y la severidad y duración del colapso pulmonar, produciéndose una alteración de la ventilación/ perfusión e hipoxemia durante la primera hora tras la evacuación3. Los factores de riesgo son la diabetes y el tamaño del neumotórax4. La mejoría clínica y radiológica se producen generalmente a las 24-48 h. La morbimortalidad es elevada, más del 20%5. El tratamiento es de soporte, consistiendo principalmente en oxígeno suplementario, y si fuera necesario, ventilación mecánica6. Esta complicación hace que nos planteemos la idoneidad de la aspiración en la técnica de toracocentesis, elaborándose junto con el servicio de neumología un protocolo de neumotórax basado en guías clínicas7. Las recomendaciones actuales destinadas a que se evite el edema ex vacuo tras toracocentesis son: 1) el uso precoz de la aspiración no acelera la resolución del neumotórax, por lo que no debería ser aplicada rutinariamente (grado de recomendación B); 2) se recomienda la aspiración ante una fuga aérea persistente (grado de recomendación B), y 3) una aspiración demasiado precoz puede precipitar el edema ex vacuo, especialmente en los casos de pacientes con neumotórax que tardan varios días en acudir a urgencias. Como conclusión, destacar que en la realización de una toracocentesis es preferible utilizar tubos finos con técnica de Seldinger. Una vez colocado y comprobado que funciona, salvo situaciones especiales, no colocar aspiración negativa hasta pasadas unas horas, y si se decide colocar aspiración negativa, comenzar poco a poco (-10). La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica7,8 ha introducido la punción aspiración ambulatoria en el neumotórax es-
pontáneo idiopático como opción terapéutica en su última actualización (2008). La British Thoracic Society 9 aconseja punción aspiración sin hospitalización, y el American College of Chest Physicians, hospitalización y drenaje pleural10.
Maria José Sada Ruiz*, Leticia Yanguas Amatriain, Maria Flor Sanz de Galdeano Sanz de Galdeano Medicina de Familia y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra. España *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. Mynarek G, Brabrand K, Jakobsen JA, Kolbenstvedt A. Complications following ultrasound-guided thoracocentesis. Acta Radiol. 2004;45:519. 2. Lin YJ, Yu YH. Reexpansion pulmonary edema after large-volume thoracentesis. Ann Thorac Surg. 2011;92:1550. 3. Caballero Eraso C, Jara Palomares L. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento en el edema agudo de pulmón. Rev Española Patología Torácica. 2012;24:186-94. 4. Yoon JS, Suh JH, Choi SY, Kwon JB, Lee BY, Lee SH, et al. Risk factors for the development of reexpansion pulmonary edema in patients with spontaneous pneumothorax. J Cardiothorac Surg. 2013;8:164. 5. Sherman SC. Reexpansion pulmonary edema: a case report and review of the current literature. J Emerg Med. 2003;24:23. 6. Givertz MM. Non cardiogenic pulmonary edema. En: Upto-Date. Literature review current through. Nov 2014. 7. Rivas de Andres JJ, Jimenez Lopez MF, Molins Lopez-Rodod L, Perez Trullen A, Torres Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 2008;44:437-48. 8. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Normativa sobre diagnóstico y tratamiento del neumotorax. Barcelona: Ed. Doyma; 1991. 9. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline. Thorax. 2010;65 (Suppl 2):ii18-31. 10. Baumann MH, Strange Ch, Heffner JE, Light R, Kirby ThJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax an American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement; the ACCP Pneumothorax Consensus Group. Chest. 2001;119:590-602.
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