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EDUCEXAC ou la recherche des perceptions du patient BPCO
Kinesither Rev 2015;15(168):20–31
Congrès e
8 journée de recherche en kinésithérapie respiratoire (JRKR)
Résumés des travaux de recherche Abstracts of research work 1
Effets de l'exercice physique, et de la respiration lèvres pincées sur la ventilation pulmonaire chez les patients BPCO Effect of exercise and pursed-lips breathing on lung ventilation in COPD patients Emilie Bajac a, Coralie Colbrant b, Gregory Reychler b a Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique b Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Reychler) Contexte De nombreuses études se sont intéressées à l'impact de l'exercice physique et de la respiration lèvres pincées sur les paramètres respiratoires des patients BPCO. Néanmoins, objectiver la ventilation pulmonaire en continu était jusqu'à présent limité par les contraintes techniques. Avec l'apparition de la tomographie par impédance électrique (EIT), il est désormais possible de suivre de façon dynamique la répartition de l'air dans les poumons. Problématique Observer l'impact de l'exercice physique et du mode respiratoire adopté par les patients BPCO (bouche ouverte/lèvres pincées) sur la distribution de la ventilation globale et régionale. Objectif L'objectif de l'étude est de mesurer par EIT l'effet de l'exercice physique et du type de respiration adoptée sur la ventilation pulmonaire. Méthodes La ventilation et le recrutement locaux et régionaux (Pulmovista 500, Draeger, Allemagne) et la saturation (Onyx, NONIN, États-Unis) ont été mesurés en continu pendant un exercice standardisé sur cycloergomètre à bras (Motomed viva2, RECK, Allemagne). Dix sujets BPCO en état stable ont été recrutés. Les sujets présentant une pathologie cardiovasculaire, psychiatrique ou neurologique ont été exclus, de même que les patients ayant des limitations des membres inférieurs ou nécessitant une oxygénothérapie. Les sujets possédant un stimulateur cardiaque, un défibrillateur cardiaque implanté ou tout autre implant électriquement actif n'ont pas pu participer à l'étude pour des raisons techniques. Le protocole d'exercice a été composé de six phases : – phase 1 : au repos, respirer de façon spontanée bouche ouverte pendant 2 minutes ; – phase 2 : au repos, respirer lèvres pincées pendant 2 minutes ; – phase 3 : pédaler pendant 2 minutes en respirant bouche ouverte ; – phase 4 : au repos, respirer de façon spontanée bouche ouverte pendant 2 minutes ; – phase 5 : pédaler pendant 2 minutes en respirant lèvres pincées ; – phase 6 : au repos, respirer lèvres pincées pendant 2 minutes. Résultats L'exercice physique et la respiration lèvres pincées n'ont pas montré d'effet sur la ventilation pulmonaire ni sur le recrutement pulmonaire (p > 0,05). La saturation a été modifiée lors d'un exercice physique (p < 0,001). L'effort influe sur la fatigue des membres inférieurs (p < 0,05). Conclusion En conclusion, les résultats ne montrent pas d'effet de l'exercice physique sur la ventilation pulmonaire. De même, la « respiration lèvres pincées » n'influence pas la ventilation pulmonaire. Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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Pour en savoir plus Spahija J, de Marchie M, Grassino A. Effects of imposed pursed-lips breathing on respiratory mechanics and dyspnea at rest and during exercise in COPD. Chest 2005;128:640–50. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1541–51. Alan K, Pierce, MD, Harold F, Taylor MD, Richard K, Archer MD, et al. Responses to exercise training in patients with emphysema. Arch Intern Med 1964;113(1):28–36. doi:10.1001/archinte.1964.002800 70030007. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2015.09.007 2
EDUCEXAC ou la recherche des perceptions du patient BPCO Anne Bisserier a, Cyril Crozet b, Nicolas Roche a a Service de pneumologie Val-de-Grâce/Cochin b Université de Bobigny *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bisserier) Rationnel Les symptômes matinaux sont significativement corrélés à l'état de santé, l'exacerbation et l'activité quotidienne chez 1489 patients analysés à partir d'un échantillon européen et américain. La population BPCO active rapporte un plus grand impact sur le lever et se préparer pour aller travailler (p < 0,001) et plus de jours d'absence par an (p < 0,001). Ainsi, le contrôle des symptômes matinaux pourrait conduire à une réduction substantielle de l'impact de la BPCO sur les activités quotidiennes notamment le matin et le nombre d'exacerbations, et permettre de rendre le patient BPCO plus productif. Question de départ Peut-on anticiper les signes cliniques de l'exacerbation du patient bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) par la perception ? Qui devient patient-sentinelle ? Et comment ? Quel parcours d'apprentissage expérientiel passent ces patients ? Est ce une compétence très individuelle liée à des caractéristiques propres à certains patients ? Tous les patients peuvent-ils développer cette compétence et sous quelles conditions ? Développer la perception (corporelle et notamment de sa respiration) d'un patient BPCO par l'éducation améliore-t-il la perception, le repérage et l'identification de ses signes cliniques de l'exacerbation ? Plusieurs hypothèses de recherche Les hypothèses sous-tendant ce projet sont les suivantes : – il est possible d'anticiper les signes cliniques de l'exacerbation par la perception de signes infracliniques/cliniques ; – il existe des patients sentinelles BPCO qui sont capables d'autoestimer les prémices de l'exacerbation ; – ces patients présentent des caractéristiques communes. Il est possible d'identifier des éléments de perception communs à tous les patients BPCO. Méthode de recherche : protocole EDUCEXAC Il s'agit d'une étude qualitative, de type enquête par entretien semi directif et approfondi qui s'intéresse aux processus et aux « comment ».
Congrès
Résumés des travaux de recherche
8e journée de recherche en kinésithérapie respiratoire (JRKR) L'objectif premier est de « faire parler le patient sur » ses perceptions de sa BPCO, de son dernier épisode d'exacerbation et de la phase de transition, annonciatrice de l'exacerbation pour ensuite analyser le sens que le patient met dans la perception de ses évènements et des conséquences en termes de pratique. Population Dix patients consécutifs BPCO (absence d'argument pour une autre pathologie) en état d'exacerbation hospitalisés ou non (Val-de-Grâce service de pneumologie, FFAIR association de patients BPCO). Le climat doux non pourvoyeur d'exacerbation. Le médecin diagnostique leur exacerbation et les inclus dans l'étude. Résultats La dyspnée constitue le premier signe d'apparition perçu dans sa BPCO à l'état stable, lors de son dernier épisode d'exacerbation ou durant le passage entre ces 2 états. Elle démarre lors de l'effort, mais pour la phase de transition ou d'exacerbation, elle « entame » le repos. D'ailleurs, le diagnostic de la BPCO se pose simultanément lors de l'investigation de cette première exacerbation. La durée de récupération après exacerbation est beaucoup plus longue voire inexistante lors de l'épisode d'exacerbation, intensifiant les sentiments négatifs. Expression perceptive des symptômes lors du passage d'un état à l'autre et lors de l'exacerbation se caractérise par l'intensité et la durée d'apparition progressives des mêmes signes auxquels s'associent parfois d'autres manifestations variées propres à chaque patient comme la fatigue, la fièvre, la douleur, la perte d'appétit, raideur ou obstruction nasale. Sept patients mettent en lien ces symptômes à une mesure objective comme le périmètre de marche, le nombre de marches d'escalier. Alors que 7 d'entre eux toussent avec quinte de toux et expectorations durant tout l'entretien, 2 citent cette symptomatologie sans dramatiser. Les circonstances peuvent être identifiées (pollution, climat, stress. . .), cause ou conséquence comme l'infection, versatiles et parfois être informées par les autres, imprévisible. Les sentiments négatifs dominés par la peur de mourir mais maîtrisés car le patient trouve la réassurance par l'avis médical ou l'appel au SAMU en vue d'une hospitalisation. L'acceptation de la maladie conditionne des ressentis plus positifs – optimisme, combatif, de dédramatisation et de distanciation à la maladie et ses épisodes d'exacerbation. Conclusion L'éducation thérapeutique n'est elle pas le passage du patient « autodictacte » de son corps, de sa maladie et de ces complications en une personne initiée à la perception de son corps, des mouvements de celui-ci ainsi que de son environnement ? Mots clés BPCO ; Dyspnée ; Exacerbation ; Perceptions Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Roche N, Small M, Broomfield S, Higgins V, Pollard R. Real world COPD: association of morning symptoms with clinical and patient reported outcomes. COPD 2013;10:679–86. Crozet C, d'Ivernois JF. L'apprentissage de la perception des symptômes fins par des patients diabétiques : compétence utile pour la gestion de leur maladie. Rech Educ 2010;3:197–219. Agh T, Inotai A, Meszaros A. Factors associated with medication adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2011;82(4):328–34. Miravitlles M, Anzueto A, Legnani D, Forstmeier L, Fargel M. Patient's perception of exacerbations of COPD—the PERCEIVE study. Respir Med. 2007;101(3):453–60. [Epub 2006 Aug 30]. Bagot J-D. Information, sensation et perception. 2e ed. Paris: Armand Colin; 2002.
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Quantification du dépôt sinusal lors d'une irrigation nasale Quantification of sinus deposition after nasal irrigation Camille Catala a, Ivo Pereira-Rosa b, François Jamar b, Gregory Reychler b a Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique b Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Reychler) Contexte Face à toutes les techniques de désencombrement nasal et malgré la forte demande de soins au niveau des voies respiratoires hautes, de nombreuses questions demeurent concernant le lavage nasal par canette. Objectif principal Notre étude évalue la quantité de solution qui se dépose dans les sinus par rapport aux fosses nasales après un rinçage nasal par la canette. Nous avons aussi recherché une quelconque différence d'irrigation entre les sinus droits et gauches en fonction du côté d'instillation. Méthodologie Cinq sujets ont effectué un lavage nasal unilatéral. L'irrigation nasale a été réalisée à l'aide d'une canette LOTA contenant 50 mL de solution physiologique ainsi qu'une dose (74 MBq) de marqueur (DTPA-Tc99m). La quantification a été réalisée en médecine nucléaire. Résultats L'irrigation montre une déposition uniquement dans les sinus maxillaires. En moyenne 30,4 % du dépôt total se retrouve au niveau des sinus maxillaires pour 63,8 % au niveau du nez/fosses nasales. Il n'y a pas de différence significative mais une tendance à avoir une irrigation quantitativement plus importante dans le sinus infra-latéral lors de l'irrigation nasale unilatérale. Conclusion La technique de lavage nasale par canette nasale LOTA permet d'atteindre les sinus maxillaires. Cependant pour une atteinte symétrique il faut effectuer la technique par les deux narines. Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Wormald PJ, Cain T, Oates L, Hawke L, Wong I. A comparative study of three methods of nasal irrigation. Laryngoscope 2004;114 (12):2224–7. Grobler A, Weitzel EK, Buele A, Jardeleza C, Cheong YC, Field J, et al. Pre- and postoperative sinus penetration of nasal irrigation. Laryngoscope 2008;118(11):2078–81. Rabago D, Barrett B, Marchand L, Maberry R, Mundt M. Qualitative aspects of nasal irrigation use by patients with chronic sinus disease in a multimethod study. Ann Fam Med 2006;4(4):295–301. David EL, Olson MBMR, Raymond L, Hilsinger MD Jr. Radiographic comparison of three methods for nasal saline irrigation. Laryngoscope 2002. Durand M, Le Guellec S, Pourchez J, Dubois F, Aubert G, Chantrel G, et al. Sonic aerosol therapy to target maxillary sinuses. Eur Ann Otorhinolar Head Neck Dis 2012;129(5):244–50. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2015.09.009
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2015.09.008
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Congrès e
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Résumés des travaux de recherche Abstracts of research work 1
Effets de l'exercice physique, et de la respiration lèvres pincées sur la ventilation pulmonaire chez les patients BPCO Effect of exercise and pursed-lips breathing on lung ventilation in COPD patients Emilie Bajac a, Coralie Colbrant b, Gregory Reychler b a Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique b Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Reychler) Contexte De nombreuses études se sont intéressées à l'impact de l'exercice physique et de la respiration lèvres pincées sur les paramètres respiratoires des patients BPCO. Néanmoins, objectiver la ventilation pulmonaire en continu était jusqu'à présent limité par les contraintes techniques. Avec l'apparition de la tomographie par impédance électrique (EIT), il est désormais possible de suivre de façon dynamique la répartition de l'air dans les poumons. Problématique Observer l'impact de l'exercice physique et du mode respiratoire adopté par les patients BPCO (bouche ouverte/lèvres pincées) sur la distribution de la ventilation globale et régionale. Objectif L'objectif de l'étude est de mesurer par EIT l'effet de l'exercice physique et du type de respiration adoptée sur la ventilation pulmonaire. Méthodes La ventilation et le recrutement locaux et régionaux (Pulmovista 500, Draeger, Allemagne) et la saturation (Onyx, NONIN, États-Unis) ont été mesurés en continu pendant un exercice standardisé sur cycloergomètre à bras (Motomed viva2, RECK, Allemagne). Dix sujets BPCO en état stable ont été recrutés. Les sujets présentant une pathologie cardiovasculaire, psychiatrique ou neurologique ont été exclus, de même que les patients ayant des limitations des membres inférieurs ou nécessitant une oxygénothérapie. Les sujets possédant un stimulateur cardiaque, un défibrillateur cardiaque implanté ou tout autre implant électriquement actif n'ont pas pu participer à l'étude pour des raisons techniques. Le protocole d'exercice a été composé de six phases : – phase 1 : au repos, respirer de façon spontanée bouche ouverte pendant 2 minutes ; – phase 2 : au repos, respirer lèvres pincées pendant 2 minutes ; – phase 3 : pédaler pendant 2 minutes en respirant bouche ouverte ; – phase 4 : au repos, respirer de façon spontanée bouche ouverte pendant 2 minutes ; – phase 5 : pédaler pendant 2 minutes en respirant lèvres pincées ; – phase 6 : au repos, respirer lèvres pincées pendant 2 minutes. Résultats L'exercice physique et la respiration lèvres pincées n'ont pas montré d'effet sur la ventilation pulmonaire ni sur le recrutement pulmonaire (p > 0,05). La saturation a été modifiée lors d'un exercice physique (p < 0,001). L'effort influe sur la fatigue des membres inférieurs (p < 0,05). Conclusion En conclusion, les résultats ne montrent pas d'effet de l'exercice physique sur la ventilation pulmonaire. De même, la « respiration lèvres pincées » n'influence pas la ventilation pulmonaire. Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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Pour en savoir plus Spahija J, de Marchie M, Grassino A. Effects of imposed pursed-lips breathing on respiratory mechanics and dyspnea at rest and during exercise in COPD. Chest 2005;128:640–50. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1541–51. Alan K, Pierce, MD, Harold F, Taylor MD, Richard K, Archer MD, et al. Responses to exercise training in patients with emphysema. Arch Intern Med 1964;113(1):28–36. doi:10.1001/archinte.1964.002800 70030007. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2015.09.007 2
EDUCEXAC ou la recherche des perceptions du patient BPCO Anne Bisserier a, Cyril Crozet b, Nicolas Roche a a Service de pneumologie Val-de-Grâce/Cochin b Université de Bobigny *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bisserier) Rationnel Les symptômes matinaux sont significativement corrélés à l'état de santé, l'exacerbation et l'activité quotidienne chez 1489 patients analysés à partir d'un échantillon européen et américain. La population BPCO active rapporte un plus grand impact sur le lever et se préparer pour aller travailler (p < 0,001) et plus de jours d'absence par an (p < 0,001). Ainsi, le contrôle des symptômes matinaux pourrait conduire à une réduction substantielle de l'impact de la BPCO sur les activités quotidiennes notamment le matin et le nombre d'exacerbations, et permettre de rendre le patient BPCO plus productif. Question de départ Peut-on anticiper les signes cliniques de l'exacerbation du patient bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) par la perception ? Qui devient patient-sentinelle ? Et comment ? Quel parcours d'apprentissage expérientiel passent ces patients ? Est ce une compétence très individuelle liée à des caractéristiques propres à certains patients ? Tous les patients peuvent-ils développer cette compétence et sous quelles conditions ? Développer la perception (corporelle et notamment de sa respiration) d'un patient BPCO par l'éducation améliore-t-il la perception, le repérage et l'identification de ses signes cliniques de l'exacerbation ? Plusieurs hypothèses de recherche Les hypothèses sous-tendant ce projet sont les suivantes : – il est possible d'anticiper les signes cliniques de l'exacerbation par la perception de signes infracliniques/cliniques ; – il existe des patients sentinelles BPCO qui sont capables d'autoestimer les prémices de l'exacerbation ; – ces patients présentent des caractéristiques communes. Il est possible d'identifier des éléments de perception communs à tous les patients BPCO. Méthode de recherche : protocole EDUCEXAC Il s'agit d'une étude qualitative, de type enquête par entretien semi directif et approfondi qui s'intéresse aux processus et aux « comment ».
Congrès
Résumés des travaux de recherche
8e journée de recherche en kinésithérapie respiratoire (JRKR) L'objectif premier est de « faire parler le patient sur » ses perceptions de sa BPCO, de son dernier épisode d'exacerbation et de la phase de transition, annonciatrice de l'exacerbation pour ensuite analyser le sens que le patient met dans la perception de ses évènements et des conséquences en termes de pratique. Population Dix patients consécutifs BPCO (absence d'argument pour une autre pathologie) en état d'exacerbation hospitalisés ou non (Val-de-Grâce service de pneumologie, FFAIR association de patients BPCO). Le climat doux non pourvoyeur d'exacerbation. Le médecin diagnostique leur exacerbation et les inclus dans l'étude. Résultats La dyspnée constitue le premier signe d'apparition perçu dans sa BPCO à l'état stable, lors de son dernier épisode d'exacerbation ou durant le passage entre ces 2 états. Elle démarre lors de l'effort, mais pour la phase de transition ou d'exacerbation, elle « entame » le repos. D'ailleurs, le diagnostic de la BPCO se pose simultanément lors de l'investigation de cette première exacerbation. La durée de récupération après exacerbation est beaucoup plus longue voire inexistante lors de l'épisode d'exacerbation, intensifiant les sentiments négatifs. Expression perceptive des symptômes lors du passage d'un état à l'autre et lors de l'exacerbation se caractérise par l'intensité et la durée d'apparition progressives des mêmes signes auxquels s'associent parfois d'autres manifestations variées propres à chaque patient comme la fatigue, la fièvre, la douleur, la perte d'appétit, raideur ou obstruction nasale. Sept patients mettent en lien ces symptômes à une mesure objective comme le périmètre de marche, le nombre de marches d'escalier. Alors que 7 d'entre eux toussent avec quinte de toux et expectorations durant tout l'entretien, 2 citent cette symptomatologie sans dramatiser. Les circonstances peuvent être identifiées (pollution, climat, stress. . .), cause ou conséquence comme l'infection, versatiles et parfois être informées par les autres, imprévisible. Les sentiments négatifs dominés par la peur de mourir mais maîtrisés car le patient trouve la réassurance par l'avis médical ou l'appel au SAMU en vue d'une hospitalisation. L'acceptation de la maladie conditionne des ressentis plus positifs – optimisme, combatif, de dédramatisation et de distanciation à la maladie et ses épisodes d'exacerbation. Conclusion L'éducation thérapeutique n'est elle pas le passage du patient « autodictacte » de son corps, de sa maladie et de ces complications en une personne initiée à la perception de son corps, des mouvements de celui-ci ainsi que de son environnement ? Mots clés BPCO ; Dyspnée ; Exacerbation ; Perceptions Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Roche N, Small M, Broomfield S, Higgins V, Pollard R. Real world COPD: association of morning symptoms with clinical and patient reported outcomes. COPD 2013;10:679–86. Crozet C, d'Ivernois JF. L'apprentissage de la perception des symptômes fins par des patients diabétiques : compétence utile pour la gestion de leur maladie. Rech Educ 2010;3:197–219. Agh T, Inotai A, Meszaros A. Factors associated with medication adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2011;82(4):328–34. Miravitlles M, Anzueto A, Legnani D, Forstmeier L, Fargel M. Patient's perception of exacerbations of COPD—the PERCEIVE study. Respir Med. 2007;101(3):453–60. [Epub 2006 Aug 30]. Bagot J-D. Information, sensation et perception. 2e ed. Paris: Armand Colin; 2002.
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Quantification du dépôt sinusal lors d'une irrigation nasale Quantification of sinus deposition after nasal irrigation Camille Catala a, Ivo Pereira-Rosa b, François Jamar b, Gregory Reychler b a Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique b Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Reychler) Contexte Face à toutes les techniques de désencombrement nasal et malgré la forte demande de soins au niveau des voies respiratoires hautes, de nombreuses questions demeurent concernant le lavage nasal par canette. Objectif principal Notre étude évalue la quantité de solution qui se dépose dans les sinus par rapport aux fosses nasales après un rinçage nasal par la canette. Nous avons aussi recherché une quelconque différence d'irrigation entre les sinus droits et gauches en fonction du côté d'instillation. Méthodologie Cinq sujets ont effectué un lavage nasal unilatéral. L'irrigation nasale a été réalisée à l'aide d'une canette LOTA contenant 50 mL de solution physiologique ainsi qu'une dose (74 MBq) de marqueur (DTPA-Tc99m). La quantification a été réalisée en médecine nucléaire. Résultats L'irrigation montre une déposition uniquement dans les sinus maxillaires. En moyenne 30,4 % du dépôt total se retrouve au niveau des sinus maxillaires pour 63,8 % au niveau du nez/fosses nasales. Il n'y a pas de différence significative mais une tendance à avoir une irrigation quantitativement plus importante dans le sinus infra-latéral lors de l'irrigation nasale unilatérale. Conclusion La technique de lavage nasale par canette nasale LOTA permet d'atteindre les sinus maxillaires. Cependant pour une atteinte symétrique il faut effectuer la technique par les deux narines. Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Wormald PJ, Cain T, Oates L, Hawke L, Wong I. A comparative study of three methods of nasal irrigation. Laryngoscope 2004;114 (12):2224–7. Grobler A, Weitzel EK, Buele A, Jardeleza C, Cheong YC, Field J, et al. Pre- and postoperative sinus penetration of nasal irrigation. Laryngoscope 2008;118(11):2078–81. Rabago D, Barrett B, Marchand L, Maberry R, Mundt M. Qualitative aspects of nasal irrigation use by patients with chronic sinus disease in a multimethod study. Ann Fam Med 2006;4(4):295–301. David EL, Olson MBMR, Raymond L, Hilsinger MD Jr. Radiographic comparison of three methods for nasal saline irrigation. Laryngoscope 2002. Durand M, Le Guellec S, Pourchez J, Dubois F, Aubert G, Chantrel G, et al. Sonic aerosol therapy to target maxillary sinuses. Eur Ann Otorhinolar Head Neck Dis 2012;129(5):244–50. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2015.09.009
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