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Effet du vieillissement sur les muscles : la sarcopénie
Médecine & Longévité (2009) 1, 26—30
MISE AU POINT
Effet du vieillissement sur les muscles : la sarcopénie Age-related loss of muscle mass: The sarcopenia P. Cherin Service de médecine interne I, GHU Pitié-Salpêtrière—Saint-Antoine, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France Disponible sur Internet le 24 juillet 2009
MOTS CLÉS Sarcopénie ; Vieillissement musculaire ; Camptocormie
KEYWORDS Sarcopenia; Muscle ageing; Camptocormia
Résumé Le vieillissement est associé à une importante diminution de la masse musculaire, appelée sarcopénie. Elle est définie par la mesure de l’indice de masse musculaire squelettique évaluée par l’absorptiométrie bi-photonique (Dexa). La prévalence de la sarcopénie est estimée à 27 à 59 % des femmes de plus de 60 ans et de 30 à 45 % pour l’homme. Elle est responsable de complications importantes, à type de diminution de l’autonomie physique, de chutes et ses conséquences, d’ostéopénie et d’altération du système immunitaire. Ses mécanismes sont multiples : sédentarité, baisse de l’activité physique, facteurs neurogéniques, mauvais statut nutritionnel, facteurs hormonaux, état inflammatoire sous-jacent, vieillissement mitochondrial. Le traitement préventif (et curatif) de la sarcopénie repose avant tout sur un statut nutritionnel et protéique satisfaisant, et surtout sur un programme d’activité physique régulier. La supplémentation en créatine et les traitements hormonaux (testostérone) n’ont pas montré leur intérêt. © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Summary Sarcopenia or age-related loss of muscle mass is observed in older adult subjects. Based on accepted definition of sarcopenia (skeletal muscle mass lesser than 2 standard deviations below the mean for young healthy adults measured by dual-photon absorptiometry), prevalence of sarcopenia is estimated to 23 to 59% of women and 30 to 45% of men. Sarcopenia is responsible of falls and associated with functional impairment and subsequent physical disability. Sarcopenia is hypothesized to result from various mechanism, including physical activity, nutritionnal status, mitochondrial dysfunction, immunologic and hormonal changes occurring with age. For example, low levels of insulinlike growth factor-1 in men predict loss of fat-free mass. Endurance and resistance exercise remain the best prevention treatment of sarcopenia. Nutritional or creatine supplementation and hormone therapy including oral testosterone do not show significant interest in sarcopenia. © 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
Adresse e-mail : [email protected]. 1875-7170/$ — see front matter © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.mlong.2009.06.003
Effet du vieillissement sur les muscles : la sarcopénie Les muscles sont profondément modifiés au cours du vieillissement, aussi bien sur le plan structural que fonctionnel, ce qui a des conséquences importantes sur la santé des personnes âgées. La sarcopénie doit être différenciée des maladies musculaires du sujet âgé et de la cachexie. La sarcopénie est fréquente, il est important de bien la reconnaître en raison de son retentissement fonctionnel important et des mesures thérapeutiques spécifiques dont elle relève.
La sarcopénie Généralités Le vieillissement est associé à une importante diminution de la masse musculaire, appelée sarcopénie, que l’on peut mettre en évidence de plusieurs fac ¸ons : l’examen clinique avec l’inspection (amyotrophie), la mesure de la circonférence musculaire et l’évaluation de la force au testing musculaire ; la mesure de l’indice de masse musculaire squelettique (IMMS = masse musculaire évaluée par Dexa/taille2 ) ; la biologie avec la diminution de lˇıexcrétion urinaire de créatinine, et/ou la radiologie avec la réduction de la surface de section des groupes musculaires au scanner et/ou à l’IRM et surtout par l’absorptiométrie bi-photonique (Dexa). La masse musculaire diminue fortement avec l’âge. Les muscles squelettiques perdent 50 % de leur poids entre 20 et 80 ans [1,2]. La masse musculaire représente 45 % du poids du corps entre 20—30 ans, pour passer à 27 % du poids corporel à 70 ans. La force musculaire diminue de 12 à 15 % par décennie. Les muscles posturaux sont les plus touchés. Le volume musculaire est partiellement compensé par une infiltration du tissu musculaire initial par de la graisse et du tissu conjonctif, avec les conséquences fonctionnelles qui en résultent.
Définition de la sarcopénie La sarcopénie peut être évaluée par la mesure d’IMMS (IMMS = masse musculaire/taille2 ) à l’aide de la Dexa [3] : une sarcopénie modérée est définie par un déficit supérieur à un écart-type par rapport à une population de référence de 18 à 40 ans ; une sarcopénie sévère au-delà de deux écart-type.
Prévalence de la sarcopénie L’importance du vieillissement musculaire varie selon les individus, fonction de nombreux facteurs génétiques et environnementaux [4]. La prévalence de la sarcopénie est cependant estimée à 27 à 59 % des femmes de plus de 60 ans (définie par un seuil de 5,45 kg par mètre carré) en termes de sarcopénie modérée, et 10 % en ce qui concerne les sarcopénies sévères. Chez l’homme de plus de 60 ans, la prévalence de la sarcopénie modérée (définie par un seuil de 7,26 kg par mètre carré) est de 45 % ; et de 7 % pour la sarcopénie sévère [5,6].
Histologie musculaire dans la sarcopénie Lors du vieillissement, le nombre relatif de fibres de type I (contraction lente) augmente, ce qui est attribuable soit à
27 une atrophie des fibres II (réponses musculaires rapides), soit à la conversion des fibres de type II en type I. En revanche, ce phénomène peut être soit lié au vieillissement, soit à une activité physique plus limitée des personnes plus âgées. L’étude histologique du muscle (en règle inutile au diagnostic) montre ainsi au cours de l’avancée en âge une forte diminution du nombre et du diamètre des fibres musculaires, de l’ordre de 50 % chez des sujets de 70 ans ou plus. Cette diminution touche préférentiellement les fibres de type II, et surtout les fibres de type IIB, impliquées dans les réponses musculaires rapides et les mouvements fins.
Conséquences : morbimortalité de la sarcopénie Les conséquences fonctionnelles sont importantes, avec une réduction de la force musculaire avec l’âge, surtout apparente à partir de l’âge de 60 ans. La force musculaire isométrique diminue d’environ 30 % entre 50 et 70 ans. La force musculaire au cours d’exercices dynamiques est-elle aussi diminuée. Le vieillissement musculaire et la réduction de la masse musculaire ont des conséquences majeures, et pas seulement en termes de « perte d’autonomie », chez le sujet âgé [7]. Une sarcopénie sévère multiplie par un facteur 3 le risque de ne pas réaliser ses activités de la vie courante : marcher 800 mètres, se lever d’une chaise, se préparer à manger, faire et porter ses courses. . . [8,9]. La sarcopénie favorise par ailleurs une « asthénie » et une « fatigabilité » musculaire, une « diminution de l’autonomie » physique (monter des escaliers, se lever d’une chaise), et semble à l’origine de 20 à 35 % des « chutes » du sujet âgé, avec les conséquences et notamment le « risque osseux fracturaire » qui en résulte. Le défaut de sollicitation et les modifications de la force musculaire exercée sur l’os favorisent « l’ostéopénie » et ses conséquences. Enfin, la diminution de la masse musculaire altère la « thermogénèse, l’insulino-secrétion », et rend le sujet âgé plus sensible aux agressions par « altération de son système immunitaire » (importance du muscle en tant que réserve pour la synthèse protéique cellulaire —le muscle représente 60 % des réserves protéiques de l’organisme) [10—12].
Mécanismes de la sarcopénie Les mécanismes impliqués dans la fonte musculaire liée au vieillissement sont multifactoriels et encore en grande partie méconnus. Les principaux facteurs retenus sont : • la « sédentarité » ; • « l’absence d’activité physique [8] » ; • un « mauvais statut nutritionnel » (notamment apports protéiques insuffisants) [13] ; constituent les trois premiers facteurs essentiels de sarcopénie [14] ; • des « facteurs neurogéniques » semblent également en cause, avec une diminution du nombre de motoneurones alpha et des aspects de dénervation d’unités motrices. De plus, des processus de ré-innervation d’unités motrices contribuent à un remodelage musculaire au cours de l’avancée en âge ; • des « facteurs musculaires » semblent impliqués, avec des altérations de la transduction du signal conduisant à une diminution de la mobilisation du calcium intracellulaire ;
28 • la diminution de « facteurs trophiques endocriniens », comme la sécrétion d’androgènes, d’estrogènes, de GH, FGF et d’insulinlike growth factor-1 (IGF-1), principaux facteurs hormonaux anabolisants musculaires [11]. Dans l’étude de Framingham, des taux bas d’IGF-1 étaient prédictifs de la perte de la masse musculaire à deux ans chez l’homme [15] ; • enfin, « d’autres facteurs » favorisent le vieillissement musculaire et la sarcopénie : ◦ réduction avec l’âge de la synthèse protéique et donc des myofibrilles musculaires : — réduction de plus de 20 % de la synthèse protéique globale après 60 ans, et de 55 % pour les protéines musculaires par rapport au sujet jeune (23 ± 1 an) [16], — réduction de la synthèse des protéines « myofibrillaires de plus de 28 % » chez les (62—81 ans)/sujets jeunes (21—31 ans) [17], — touchant surtout la « myosine » et les fibres de type II, ◦ état inflammatoire sous-jacent catabolisant [18] et notamment de l’interleukine 6 et du TNF alpha (tumor necrosis factor-alpha) [15,19], ◦ vieillissement mitochondrial (réduction des capacités oxydatives et de la synthèse des protéines mitochondriales avec l’âge) [11,20], ◦ des facteurs de prédisposition mitochondriaux et génétiques [11], ◦ une réduction de la vascularisation myocytaire et de l’expression et la synthèse de vascular endothelial growth factor (VGEF) avec l’avancée en âge [21]. Les mécanismes de la sarcopénie semblent différer entre les deux sexes, avec notamment le rôle prépondérant de l’IL-6 chez la femme, du TNF chez l’homme et le rôle protecteur de l’IGF-1 chez l’homme [22]. Le vieillissement musculaire pourrait par ailleurs favoriser l’émergence de certaines myopathies [23].
Conséquences économiques de la sarcopénie La sarcopénie et ses différentes conséquences représentent un coût important sur le plan économique. Le coût direct des soins liés à la sarcopénie aux États-Unis en l’an 2000 était évalué à 18,5 billions de dollars, (soit 1,5 % du budget total des soins) [24].
Traitement de la sarcopénie Le traitement préventif (et curatif) de la sarcopénie repose avant tout sur un statut nutritionnel et notamment protéique satisfaisant, et surtout sur un programme d’activité physique régulier. L’exercice physique régulier (au mieux trois fois par semaine) d’intensité modérée, permet une augmentation de la masse musculaire par hypertrophie des fibres musculaires principalement, une augmentation de la force musculaire, une réduction de la masse grasse, une augmentation de la vascularisation locale, et favorise la synthèse protéique locale et celle des facteurs hormonaux anabolisants, notamment GH et IGF [21,25—31]. Des essais thérapeutiques ont été réalisés avec l’hormonothérapie, notamment la supplémentation en tes-
P. Cherin tostérone chez l’homme sarcopénique [32] : 76 hommes bien portants de plus de 60 ans, ayant une testostérone libre normale ou basse ont été randomisés placebo ou testostérone (po : 80 mg × 2 par jour). Les résultats ont montré à 12 mois, une augmentation de la masse musculaire (p = 0,0001) et une réduction de la masse grasse (p = 0,02). Parallèlement, il existait une élévation de l’hématocrite (0,02 %), une baisse du HDL (−0,1 mmol/l) dans le groupe Testostérone. Cependant, le risque tumoral et vasculaire élevé de cette thérapeutique ne permet pas son utilisation en pratique courante. L’utilisation d’IGF-1 constitue une voie d’avenir prometteuse. À l’opposé, la supplémentation en estrogènes ne modifie pas la masse musculaire [25]. Eliot et al. ont montré lors d’une étude randomisée, que l’utilisation isolée de créatine chez le sujet âgé, sans exercice physique associé, ne modifie pas la masse musculaire [33]. De la même manière, la supplémentation protéique isolée n’améliore pas la masse musculaire sans activité physique associée [34,35].
À part : la camptocormie du sujet âgé Définition et généralités La camptocormie est un trouble postural, par anomalie de fonctionnement des muscles extenseurs spinaux notamment, lombaires ou parfois cervicaux, et caractérisée par une flexion du tronc apparaissant à la station debout et réductible en position couchée [36]. Le caractère réductible rend compte de l’influence de l’orthostatisme sur la posture, contrairement aux lésions vertébrales cyphosantes, non complètement réductibles en décubitus. La camptocormie est un symptôme postural du tronc et n’est pas une maladie en soi. L’enquête étiologique constitue donc une étape essentielle du diagnostic. Le diagnostic est évoqué chez un sujet de plus de 60 ans, consultant pour lombalgies, et/ou sensation de déséquilibre du tronc. Le trouble postural (flexion antérieure du tronc), apparaît au cours de la marche, et s’aggrave au cours de la journée avec la fatigue, avec parfois sensation de basculer en avant, obligeant le patient à s’asseoir ou à rechercher un appui (chaise, canne, mur) pour se redresser. L’examen physique permet de vérifier la réductibilité de cette cyphose lombaire en position debout lors d’un support antérieur (chaise, bureau) et en position couchée, à plat. Il recherche une amyotrophie des extenseurs spinaux lombaires, des autres masses musculaires et des anomalies neurologiques.
Étiologies des camptocormies La camptocormie est un symptôme. Il convient donc de réaliser une enquête étiologique afin d’en retrouver la cause [37].
Affections neurologiques Une camptocormie peut être observée principalement au cours de la maladie de Parkinson [38], ou de la sclérose latérale amyotrophique, plus rarement lors d’un syndrome postpoliomyélitique, voire une myasthénie [39]. D’autres
Effet du vieillissement sur les muscles : la sarcopénie affections neurologiques ont été rapportées à titre anecdotique.
Myopathies Une myopathie doit être évoquée si l’examen physique met en évidence des déficits segmentaires proximaux, touchant en particulier les quadriceps et les psoas, ou devant une augmentation des enzymes musculaires, CPK et/ou aldolase [40]. Les myopathies les plus fréquentes sont les myopathies inflammatoires, la maladie de Steinert, mais certaines myopathies génétiques de révélation tardive peuvent se révéler par une camptocormie. Des myosites focales des muscles cervicaux ont été rapportées [41].
Affections générales Certaines affections endocriniennes ou métaboliques peuvent entraîner des troubles du tonus musculaire des extenseurs spinaux, notamment hypothyroïdie ou ostéomalacie [42].
Affections dégénératives rachidiennes Ensuite, il convient de rechercher une atteinte dégénérative rachidienne, en particulier une sténose lombaire, dans des formes encore peu enraidissantes. Ces atteintes sont à différencier des cyphoses lombaires irréductibles.
Camptocormie isolée apparemment idiopathique : la myopathie tardive des extenseurs spinaux (MTES) Lorsque l’atteinte camptocormique organique est isolée, elle réalise le tableau clinique le plus typique. La cyphose lombaire peut s’accompagner d’une cyphose dorsale, et l’atteinte peut ensuite s’étendre au cou, réalisant un syndrome de la « tête tombante » (dropped head syndrome des Anglo-Saxons), avec à l’examen un déficit des extenseurs spinaux cervicaux. L’interrogatoire peut retrouver, dans certains cas, une notion familiale. Les explorations biologiques sont normales. L’imagerie médicale ne montre pas d’anomalies discovertébrales ou osseuses particulières, mais une involution graisseuse inhomogène musculaire. Tous les muscles extenseurs spinaux (multifidus et longs extenseurs spinaux) apparaissent globalement hétérogènes, avec un remplacement graisseux ; contrastant avec la normalité des psoas et des muscles abdominaux. L’importance de l’involution serait proportionnelle à la durée de la maladie et à la sévérité de l’atteinte. La biopsie musculaire réalisée en territoire suspect sans involution graisseuse, objective une atteinte des fibres, notamment de type II, de répartition inhomogène et irrégulière. Les fibres musculaires apparaissent dégénératives, avec une involution graisseuse lobulaire, un épaississement des travées conjonctives et une fibrose mutilante. En microscopie électronique, des anomalies mitochondriales non spécifiques peuvent être observées. Il n’y a jamais d’atteinte inflammatoire dans la MTES.
Traitements et évolution En l’absence de prise en charge, la camptocormie va s’aggraver avec un retentissement fonctionnel et esthétique important et peut se compliquer de myélopathie cervicale
29 [43]. Le traitement de la camptocormie repose avant tout sur le traitement de la cause et la rééducation musculaire. En l’absence d’étiologie connue et en l’absence de cause métabolique, endocrinienne ou inflammatoire détectable, la MTES n’a pas de traitement spécifique. Le traitement des MTES repose avant tout sur l’appareillage et le traitement symptomatique des douleurs. L’appareillage anticyphose lombaire, fait sur mesure et amovible, doit s’appuyer sur le manubrium sternal. En empêchant la flexion maximale du tronc et donc l’étirement des extenseurs spinaux, il bloque le phénomène naturel de « flexion—relaxation » et devrait éviter une aggravation des troubles. Des procédures chirurgicales ont été proposées, mais avec des résultats très inconstants, justifiant des indications formelles [37].
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MOTS CLÉS Sarcopénie ; Vieillissement musculaire ; Camptocormie
KEYWORDS Sarcopenia; Muscle ageing; Camptocormia
Résumé Le vieillissement est associé à une importante diminution de la masse musculaire, appelée sarcopénie. Elle est définie par la mesure de l’indice de masse musculaire squelettique évaluée par l’absorptiométrie bi-photonique (Dexa). La prévalence de la sarcopénie est estimée à 27 à 59 % des femmes de plus de 60 ans et de 30 à 45 % pour l’homme. Elle est responsable de complications importantes, à type de diminution de l’autonomie physique, de chutes et ses conséquences, d’ostéopénie et d’altération du système immunitaire. Ses mécanismes sont multiples : sédentarité, baisse de l’activité physique, facteurs neurogéniques, mauvais statut nutritionnel, facteurs hormonaux, état inflammatoire sous-jacent, vieillissement mitochondrial. Le traitement préventif (et curatif) de la sarcopénie repose avant tout sur un statut nutritionnel et protéique satisfaisant, et surtout sur un programme d’activité physique régulier. La supplémentation en créatine et les traitements hormonaux (testostérone) n’ont pas montré leur intérêt. © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Summary Sarcopenia or age-related loss of muscle mass is observed in older adult subjects. Based on accepted definition of sarcopenia (skeletal muscle mass lesser than 2 standard deviations below the mean for young healthy adults measured by dual-photon absorptiometry), prevalence of sarcopenia is estimated to 23 to 59% of women and 30 to 45% of men. Sarcopenia is responsible of falls and associated with functional impairment and subsequent physical disability. Sarcopenia is hypothesized to result from various mechanism, including physical activity, nutritionnal status, mitochondrial dysfunction, immunologic and hormonal changes occurring with age. For example, low levels of insulinlike growth factor-1 in men predict loss of fat-free mass. Endurance and resistance exercise remain the best prevention treatment of sarcopenia. Nutritional or creatine supplementation and hormone therapy including oral testosterone do not show significant interest in sarcopenia. © 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
Adresse e-mail : [email protected]. 1875-7170/$ — see front matter © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.mlong.2009.06.003
Effet du vieillissement sur les muscles : la sarcopénie Les muscles sont profondément modifiés au cours du vieillissement, aussi bien sur le plan structural que fonctionnel, ce qui a des conséquences importantes sur la santé des personnes âgées. La sarcopénie doit être différenciée des maladies musculaires du sujet âgé et de la cachexie. La sarcopénie est fréquente, il est important de bien la reconnaître en raison de son retentissement fonctionnel important et des mesures thérapeutiques spécifiques dont elle relève.
La sarcopénie Généralités Le vieillissement est associé à une importante diminution de la masse musculaire, appelée sarcopénie, que l’on peut mettre en évidence de plusieurs fac ¸ons : l’examen clinique avec l’inspection (amyotrophie), la mesure de la circonférence musculaire et l’évaluation de la force au testing musculaire ; la mesure de l’indice de masse musculaire squelettique (IMMS = masse musculaire évaluée par Dexa/taille2 ) ; la biologie avec la diminution de lˇıexcrétion urinaire de créatinine, et/ou la radiologie avec la réduction de la surface de section des groupes musculaires au scanner et/ou à l’IRM et surtout par l’absorptiométrie bi-photonique (Dexa). La masse musculaire diminue fortement avec l’âge. Les muscles squelettiques perdent 50 % de leur poids entre 20 et 80 ans [1,2]. La masse musculaire représente 45 % du poids du corps entre 20—30 ans, pour passer à 27 % du poids corporel à 70 ans. La force musculaire diminue de 12 à 15 % par décennie. Les muscles posturaux sont les plus touchés. Le volume musculaire est partiellement compensé par une infiltration du tissu musculaire initial par de la graisse et du tissu conjonctif, avec les conséquences fonctionnelles qui en résultent.
Définition de la sarcopénie La sarcopénie peut être évaluée par la mesure d’IMMS (IMMS = masse musculaire/taille2 ) à l’aide de la Dexa [3] : une sarcopénie modérée est définie par un déficit supérieur à un écart-type par rapport à une population de référence de 18 à 40 ans ; une sarcopénie sévère au-delà de deux écart-type.
Prévalence de la sarcopénie L’importance du vieillissement musculaire varie selon les individus, fonction de nombreux facteurs génétiques et environnementaux [4]. La prévalence de la sarcopénie est cependant estimée à 27 à 59 % des femmes de plus de 60 ans (définie par un seuil de 5,45 kg par mètre carré) en termes de sarcopénie modérée, et 10 % en ce qui concerne les sarcopénies sévères. Chez l’homme de plus de 60 ans, la prévalence de la sarcopénie modérée (définie par un seuil de 7,26 kg par mètre carré) est de 45 % ; et de 7 % pour la sarcopénie sévère [5,6].
Histologie musculaire dans la sarcopénie Lors du vieillissement, le nombre relatif de fibres de type I (contraction lente) augmente, ce qui est attribuable soit à
27 une atrophie des fibres II (réponses musculaires rapides), soit à la conversion des fibres de type II en type I. En revanche, ce phénomène peut être soit lié au vieillissement, soit à une activité physique plus limitée des personnes plus âgées. L’étude histologique du muscle (en règle inutile au diagnostic) montre ainsi au cours de l’avancée en âge une forte diminution du nombre et du diamètre des fibres musculaires, de l’ordre de 50 % chez des sujets de 70 ans ou plus. Cette diminution touche préférentiellement les fibres de type II, et surtout les fibres de type IIB, impliquées dans les réponses musculaires rapides et les mouvements fins.
Conséquences : morbimortalité de la sarcopénie Les conséquences fonctionnelles sont importantes, avec une réduction de la force musculaire avec l’âge, surtout apparente à partir de l’âge de 60 ans. La force musculaire isométrique diminue d’environ 30 % entre 50 et 70 ans. La force musculaire au cours d’exercices dynamiques est-elle aussi diminuée. Le vieillissement musculaire et la réduction de la masse musculaire ont des conséquences majeures, et pas seulement en termes de « perte d’autonomie », chez le sujet âgé [7]. Une sarcopénie sévère multiplie par un facteur 3 le risque de ne pas réaliser ses activités de la vie courante : marcher 800 mètres, se lever d’une chaise, se préparer à manger, faire et porter ses courses. . . [8,9]. La sarcopénie favorise par ailleurs une « asthénie » et une « fatigabilité » musculaire, une « diminution de l’autonomie » physique (monter des escaliers, se lever d’une chaise), et semble à l’origine de 20 à 35 % des « chutes » du sujet âgé, avec les conséquences et notamment le « risque osseux fracturaire » qui en résulte. Le défaut de sollicitation et les modifications de la force musculaire exercée sur l’os favorisent « l’ostéopénie » et ses conséquences. Enfin, la diminution de la masse musculaire altère la « thermogénèse, l’insulino-secrétion », et rend le sujet âgé plus sensible aux agressions par « altération de son système immunitaire » (importance du muscle en tant que réserve pour la synthèse protéique cellulaire —le muscle représente 60 % des réserves protéiques de l’organisme) [10—12].
Mécanismes de la sarcopénie Les mécanismes impliqués dans la fonte musculaire liée au vieillissement sont multifactoriels et encore en grande partie méconnus. Les principaux facteurs retenus sont : • la « sédentarité » ; • « l’absence d’activité physique [8] » ; • un « mauvais statut nutritionnel » (notamment apports protéiques insuffisants) [13] ; constituent les trois premiers facteurs essentiels de sarcopénie [14] ; • des « facteurs neurogéniques » semblent également en cause, avec une diminution du nombre de motoneurones alpha et des aspects de dénervation d’unités motrices. De plus, des processus de ré-innervation d’unités motrices contribuent à un remodelage musculaire au cours de l’avancée en âge ; • des « facteurs musculaires » semblent impliqués, avec des altérations de la transduction du signal conduisant à une diminution de la mobilisation du calcium intracellulaire ;
28 • la diminution de « facteurs trophiques endocriniens », comme la sécrétion d’androgènes, d’estrogènes, de GH, FGF et d’insulinlike growth factor-1 (IGF-1), principaux facteurs hormonaux anabolisants musculaires [11]. Dans l’étude de Framingham, des taux bas d’IGF-1 étaient prédictifs de la perte de la masse musculaire à deux ans chez l’homme [15] ; • enfin, « d’autres facteurs » favorisent le vieillissement musculaire et la sarcopénie : ◦ réduction avec l’âge de la synthèse protéique et donc des myofibrilles musculaires : — réduction de plus de 20 % de la synthèse protéique globale après 60 ans, et de 55 % pour les protéines musculaires par rapport au sujet jeune (23 ± 1 an) [16], — réduction de la synthèse des protéines « myofibrillaires de plus de 28 % » chez les (62—81 ans)/sujets jeunes (21—31 ans) [17], — touchant surtout la « myosine » et les fibres de type II, ◦ état inflammatoire sous-jacent catabolisant [18] et notamment de l’interleukine 6 et du TNF alpha (tumor necrosis factor-alpha) [15,19], ◦ vieillissement mitochondrial (réduction des capacités oxydatives et de la synthèse des protéines mitochondriales avec l’âge) [11,20], ◦ des facteurs de prédisposition mitochondriaux et génétiques [11], ◦ une réduction de la vascularisation myocytaire et de l’expression et la synthèse de vascular endothelial growth factor (VGEF) avec l’avancée en âge [21]. Les mécanismes de la sarcopénie semblent différer entre les deux sexes, avec notamment le rôle prépondérant de l’IL-6 chez la femme, du TNF chez l’homme et le rôle protecteur de l’IGF-1 chez l’homme [22]. Le vieillissement musculaire pourrait par ailleurs favoriser l’émergence de certaines myopathies [23].
Conséquences économiques de la sarcopénie La sarcopénie et ses différentes conséquences représentent un coût important sur le plan économique. Le coût direct des soins liés à la sarcopénie aux États-Unis en l’an 2000 était évalué à 18,5 billions de dollars, (soit 1,5 % du budget total des soins) [24].
Traitement de la sarcopénie Le traitement préventif (et curatif) de la sarcopénie repose avant tout sur un statut nutritionnel et notamment protéique satisfaisant, et surtout sur un programme d’activité physique régulier. L’exercice physique régulier (au mieux trois fois par semaine) d’intensité modérée, permet une augmentation de la masse musculaire par hypertrophie des fibres musculaires principalement, une augmentation de la force musculaire, une réduction de la masse grasse, une augmentation de la vascularisation locale, et favorise la synthèse protéique locale et celle des facteurs hormonaux anabolisants, notamment GH et IGF [21,25—31]. Des essais thérapeutiques ont été réalisés avec l’hormonothérapie, notamment la supplémentation en tes-
P. Cherin tostérone chez l’homme sarcopénique [32] : 76 hommes bien portants de plus de 60 ans, ayant une testostérone libre normale ou basse ont été randomisés placebo ou testostérone (po : 80 mg × 2 par jour). Les résultats ont montré à 12 mois, une augmentation de la masse musculaire (p = 0,0001) et une réduction de la masse grasse (p = 0,02). Parallèlement, il existait une élévation de l’hématocrite (0,02 %), une baisse du HDL (−0,1 mmol/l) dans le groupe Testostérone. Cependant, le risque tumoral et vasculaire élevé de cette thérapeutique ne permet pas son utilisation en pratique courante. L’utilisation d’IGF-1 constitue une voie d’avenir prometteuse. À l’opposé, la supplémentation en estrogènes ne modifie pas la masse musculaire [25]. Eliot et al. ont montré lors d’une étude randomisée, que l’utilisation isolée de créatine chez le sujet âgé, sans exercice physique associé, ne modifie pas la masse musculaire [33]. De la même manière, la supplémentation protéique isolée n’améliore pas la masse musculaire sans activité physique associée [34,35].
À part : la camptocormie du sujet âgé Définition et généralités La camptocormie est un trouble postural, par anomalie de fonctionnement des muscles extenseurs spinaux notamment, lombaires ou parfois cervicaux, et caractérisée par une flexion du tronc apparaissant à la station debout et réductible en position couchée [36]. Le caractère réductible rend compte de l’influence de l’orthostatisme sur la posture, contrairement aux lésions vertébrales cyphosantes, non complètement réductibles en décubitus. La camptocormie est un symptôme postural du tronc et n’est pas une maladie en soi. L’enquête étiologique constitue donc une étape essentielle du diagnostic. Le diagnostic est évoqué chez un sujet de plus de 60 ans, consultant pour lombalgies, et/ou sensation de déséquilibre du tronc. Le trouble postural (flexion antérieure du tronc), apparaît au cours de la marche, et s’aggrave au cours de la journée avec la fatigue, avec parfois sensation de basculer en avant, obligeant le patient à s’asseoir ou à rechercher un appui (chaise, canne, mur) pour se redresser. L’examen physique permet de vérifier la réductibilité de cette cyphose lombaire en position debout lors d’un support antérieur (chaise, bureau) et en position couchée, à plat. Il recherche une amyotrophie des extenseurs spinaux lombaires, des autres masses musculaires et des anomalies neurologiques.
Étiologies des camptocormies La camptocormie est un symptôme. Il convient donc de réaliser une enquête étiologique afin d’en retrouver la cause [37].
Affections neurologiques Une camptocormie peut être observée principalement au cours de la maladie de Parkinson [38], ou de la sclérose latérale amyotrophique, plus rarement lors d’un syndrome postpoliomyélitique, voire une myasthénie [39]. D’autres
Effet du vieillissement sur les muscles : la sarcopénie affections neurologiques ont été rapportées à titre anecdotique.
Myopathies Une myopathie doit être évoquée si l’examen physique met en évidence des déficits segmentaires proximaux, touchant en particulier les quadriceps et les psoas, ou devant une augmentation des enzymes musculaires, CPK et/ou aldolase [40]. Les myopathies les plus fréquentes sont les myopathies inflammatoires, la maladie de Steinert, mais certaines myopathies génétiques de révélation tardive peuvent se révéler par une camptocormie. Des myosites focales des muscles cervicaux ont été rapportées [41].
Affections générales Certaines affections endocriniennes ou métaboliques peuvent entraîner des troubles du tonus musculaire des extenseurs spinaux, notamment hypothyroïdie ou ostéomalacie [42].
Affections dégénératives rachidiennes Ensuite, il convient de rechercher une atteinte dégénérative rachidienne, en particulier une sténose lombaire, dans des formes encore peu enraidissantes. Ces atteintes sont à différencier des cyphoses lombaires irréductibles.
Camptocormie isolée apparemment idiopathique : la myopathie tardive des extenseurs spinaux (MTES) Lorsque l’atteinte camptocormique organique est isolée, elle réalise le tableau clinique le plus typique. La cyphose lombaire peut s’accompagner d’une cyphose dorsale, et l’atteinte peut ensuite s’étendre au cou, réalisant un syndrome de la « tête tombante » (dropped head syndrome des Anglo-Saxons), avec à l’examen un déficit des extenseurs spinaux cervicaux. L’interrogatoire peut retrouver, dans certains cas, une notion familiale. Les explorations biologiques sont normales. L’imagerie médicale ne montre pas d’anomalies discovertébrales ou osseuses particulières, mais une involution graisseuse inhomogène musculaire. Tous les muscles extenseurs spinaux (multifidus et longs extenseurs spinaux) apparaissent globalement hétérogènes, avec un remplacement graisseux ; contrastant avec la normalité des psoas et des muscles abdominaux. L’importance de l’involution serait proportionnelle à la durée de la maladie et à la sévérité de l’atteinte. La biopsie musculaire réalisée en territoire suspect sans involution graisseuse, objective une atteinte des fibres, notamment de type II, de répartition inhomogène et irrégulière. Les fibres musculaires apparaissent dégénératives, avec une involution graisseuse lobulaire, un épaississement des travées conjonctives et une fibrose mutilante. En microscopie électronique, des anomalies mitochondriales non spécifiques peuvent être observées. Il n’y a jamais d’atteinte inflammatoire dans la MTES.
Traitements et évolution En l’absence de prise en charge, la camptocormie va s’aggraver avec un retentissement fonctionnel et esthétique important et peut se compliquer de myélopathie cervicale
29 [43]. Le traitement de la camptocormie repose avant tout sur le traitement de la cause et la rééducation musculaire. En l’absence d’étiologie connue et en l’absence de cause métabolique, endocrinienne ou inflammatoire détectable, la MTES n’a pas de traitement spécifique. Le traitement des MTES repose avant tout sur l’appareillage et le traitement symptomatique des douleurs. L’appareillage anticyphose lombaire, fait sur mesure et amovible, doit s’appuyer sur le manubrium sternal. En empêchant la flexion maximale du tronc et donc l’étirement des extenseurs spinaux, il bloque le phénomène naturel de « flexion—relaxation » et devrait éviter une aggravation des troubles. Des procédures chirurgicales ont été proposées, mais avec des résultats très inconstants, justifiant des indications formelles [37].
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