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Effet neuroprotecteur à long terme de l’Argon sur un modèle in vivo d’ischémie-reperfusion cérébrale
Communications libres
Communications libres
R277
Comparaison de la mesure non invasive de la pression intracrânienne par le diamètre des enveloppes du nerf optique par échographie et tomodensitométrie Pierre Masquère 1,∗ , Marine Brunet 2 , Fabrice Bonneville 2 , Thomas Geeraerts 1 1 Pôle d’anesthésie et réanimation 2 Département de neuroradiologie, CHU, Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Masquère)
A182
Introduction La mesure de la pression intracrânienne (PIC) se fait habituellement de manière invasive. Récemment, se sont développées des méthodes non invasives comme la mesure du diamètre des enveloppes du nerf optique (ONSD) à l’échographie [1] et à la tomodensitométrie (TDM) [2,3]. Ces études mesuraient l’ONSD au TDM dans un seul plan, ce qui pouvait conduire à des sous- ou sur-estimations de la mesure. Le but de cette étude était de déterminer le degré de corrélation entre mesures de l’ONSD à l’échographie et à la tomodensitométrie dans deux plans chez des patients cérébrolésés. Patients et méthodes Étude prospective monocentrique incluant des patients cérébrolésés avec un score de Glasgow inférieur à neuf, nécessitant neuro-sédation, ventilation mécanique et capteur de PIC. Les mesures des ONSD étaient faites pour chaque oeil dans deux plans à l’échographie (deux mesures échographiques : avant et après la mesure scannographique) et au TDM, avec enregistrement de la PIC. Les deux méthodes étaient comparées par test de corrélation et de concordance par la méthode de Bland-Altman. Résultats Douze patients inclus (une hémorragie sousarachnoïdienne, un accident vasculaire cérébral ischémique, sept hématomes intra-crâniens spontanés et trois traumatisés crâniens graves) avec un score de Glasgow médian à 5. Les PIC médianes pendant les échographies pré-TDM et post-TDM étaient respectivement de 14 mmHg et 18 mmHg. Les PIC médianes pendant la mesure scannographique étaient de 18,5 mmHg. L’ONSD médian au scanner était de 6,2 mm. La corrélation entre les deux méthodes était bonne (corrélation entre échographie pré-TDM et TDM : r = 0,66 [p = 0,018] ; corrélation entre échographie post-TDM et TDM : r = 0,83 [p = 0,001]). Les ONSD au scanner étaient supérieures. Mais les PIC au moment des mesures n’étaient pas corrélées, elles étaient supérieures au moment du scanner (Fig. 1). La meilleure corrélation entre échographie post-TDM et TDM était expliquée par des différences de PIC moins importantes. Discussion La corrélation entre mesure échographique et scannographique de l’ONSD était bonne. Les limites de l’étude étaient des PIC différentes au moment des mesures échographiques et scannographiques, un petit collectif de patient, les limites anatomiques de la technique de mesure de l’ONSD (saturation, dilatation résiduelle et altération de circulation du LCR). La mesure de l’ONSD au scanner pourrait être utilisée pour évaluer indirectement la PIC et guider la thérapeutique chez des patients cérébrolésés à la phase initiale.
Fig. 1 PIC (en mmHg) pendant échographie pré-TDM, TDM et échographie post-TDM. ONSD (en mm) de l’œil gauche et droit à l’échographie pré-TDM, au TDM et à l’échographie post-TDM. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Geeraerts T, Merceron S, Benhamou D, et al. Noninvasive assessment of intracranial pressure using ocular sonography in neurocritical care patients. Intensive Care Med 2008;34:2062—7. [2] Sekhon MS, Griesdale DE, Robba C, et al. Optic nerve sheath diameter on computed tomography is correlated with simultaneously measured intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury. Intensive Care Med 2014;40:1267—74. [3] Hassen GW, Bruck I, Donahue J, et al. Accuracy of optic nerve sheath diameter measurement by emergency physicians using bedside ultrasound. J Emerg Med 2014 [en cours d’impression]. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.280 R278
Effet neuroprotecteur à long terme de l’Argon sur un modèle in vivo d’ischémie-reperfusion cérébrale Laura Giacomino 1,∗ , Thibault Triglia 1 , Philippe Garrigue 2 , Pauline Brige 3 , Nicolas Bruder 1 , Benjamin Guillet 2 , Lionel Velly 1 1 Service d’anesthésie-réanimation, CHU Timone 2 Hôpital Nord, Aix Marseille université, Inserm UMR S1076 3 CERIMED, Aix Marseille université, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Giacomino) Introduction De nombreuses études in vitro ont mis en évidence les effets neuroprotecteurs de l’Argon (Ar) [1]. Toutefois malgré quelques données sur des modèles in vivo retrouvant un effet neuroprotecteur à court terme (24—48 h) [2], la neuroprotection conférée par l’Ar administré en pré- ou post-conditionnement n’a toujours pas été démontré. Le but de notre étude était de confirmer l’effet neuroprotecteur à long terme (14 jours) de l’Ar administré en tant qu’agent neuroprotecteur direct, pré ou post-conditionnant sur un modèle in vivo d’ischémiereperfusion cérébrale. Matériel et méthodes Quarante-huit rats Sprague-Dawley mâles (250 g) ont été randomisés en 4 groupes : un groupe témoin (C ; n = 12), un groupe pré-conditionné (preC ; n = 12) 120 min avant la chirurgie par une exposition de 60 min à un mélange composé de 50 % Ar et 50 %
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Fig. 1 Quantification à j2 post-OACM de la rupture de la BHE en microSPECT-CT au Tc-99M DTPA. Analyse en territoire ipsilatéral vs. controlatéral en ppm de la dose injectée par mm3 de tissu. * p < 0.05. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Crit Care Med 2011;39:1448—53. [2] PloS One 2012;7:e30934. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.281
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
R279
Critères de succès d’extubation des patients cérébrolésés. Élaboration d’un score pronostique (étude GODWEAN) Thomas Godet ∗ , Russell Chabanne , Julien Marin , Sophie Kauffmann , Jean-Michel Constantin Pôle médecine périopératoire, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Godet) Introduction Le retard au sevrage de la ventilation mécanique mais aussi les échecs d’extubation des patients de réanimation augmentent la morbi-mortalité. Les critères de succès d’extubation des patients cérébrolésés restent incertains et parfois contradictoires selon les études. Patients et méthodes Cette étude prospective observationnelle réalisée sur 3 services de réanimation d’un même CHU a inclus 140 patients cérébrolésés consécutifs (56 traumatismes crâniens graves, 33 hémorragies sous-arachnoïdiennes, 32 hématomes intraparenchymateux, 11 accidents vasculaires ischémiques, 8 coma post-anoxiques). Les patients en état de mort cérébrale, intubés < 48 h ou avec une infection du SNC ont été exclus. Des évaluations neurologiques, hémodynamiques et respiratoires ont été réalisées juste avant la dernière épreuve de sevrage et l’extubation. Le critère de jugement principal était le succès d’extubation défini par le besoin d’un support ventilatoire dans les 48 h (VNI ou intubation). Les critères secondaires incluaient les délais de réintubation et leurs causes. Résultats Les groupes succès (S) et échec (E) d’extubation ne différaient pas d’un point de vue démographique, des scores de sévérité (SAPS II : 50 [35;60] (S) vs 53 [41;62] (E), p = 0,30 et SOFA : 6 [5;9] (S) vs 6 [4;9] (E), p = 0,65), du statut neurologique initial (GCS : 8 [5;11] (S) vs 6 [4;9] (E), p = 0,19 et réflexes du tronc) et du type de lésion. Le délai d’extubation moyen était de 18 (3—59) jours. Nous avons retrouvé 32 échecs d’extubation (784 [5—2880] min) et 11 réintubations après 48 h (4552 [3360—7200] min). Le taux total d’échec d’extubation est de 31 % ce qui est habituellement retrouvé dans ce type de population. Nous présentons des résultats sélectionnés des analyses uni- et multivariées. L’analyse multivariée présentée est celle avec l’AUC la plus importante (0,817). Les patients étaient réintubés pour des causes respiratoires (88 %) : encombrement avec absence de toux (70 %), épuisement (60 %) et œdème laryngé (18 %) et des causes neurologiques (60 %) : troubles de la conscience (30 %) et troubles de la déglutition (28 %). La survie en sortie de réanimation était significativement associée au groupe S (96 [99 %] vs 33 [77 %], p < 0,0001). Les différences de scores GOS en sortie de réanimation, à 3 mois et à 6 mois étaient significatives (p = 0,0003, 0,002 et 0,006 respectivement) (Fig. 1). Discussion Il apparaît que le succès de l’extubation des patients cérébrolésés pourrait être prédit à l’aide de critères simples tels que la capacité à protéger ses vois aériennes supérieures (déglutition, réflexe nauséeux et toux) mais aussi à avoir un état de conscience minimale. Les analyses ont également été menées sur les sous-groupes de réintubation avant et après 48 h. En effet, il est de plus en plus discuté de redéfinir ce délai de 48 h probablement trop précoce. Les résultats des modèles d’analyses multivariées restent à valider de facon ¸ prospective en multicentrique.
A183
O2 , un groupe neuroprotection directe (ND ; n = 12) exposé au même mélange pendant l’ischémie et un groupe post-conditionné (postC ; n = 12) 60 min après la fin de l’ischémie exposé 60 min à ce mélange. Notre modèle d’ischémie transitoire consistait en une occlusion par un micro-filament de l’artère cérébrale moyenne droite (OACM). Les rats étaient anesthésiés avec du sévoflurane et mis sous ventilation mécanique. Après vérification du bon positionnement du filament, et afin de réaliser une ischémie vigile, l’anesthésie était interrompue. Après 60 min d’ischémie, le filament était retiré. Une évaluation neurologique des rats (score mNSS) était réalisée à 1, 3, 7 et 14 jour(s) après l’OACM. En imagerie fonctionnelle isotopique (microSPECT-CT), la rupture de la barrière hémato- encéphalique et la mesure de l’activation apoptotique étaient respectivement évaluées in vivo par Tc-99 m DTPA à j2 et Tc-99 m Annexine V-128 à j3. Analyse statistique : Anova suivie d’un test post-hoc de Mann-Whitney. Résultats L’inhalation d’Ar permet une amélioration significative, dès j1 pour le groupe ND (score mNSS C : 11,3 ± 2,8 ; ND : 7 ± 0,9 ; p < 0,05) et à partir de j3 pour les groupes PréC et PostC, du score clinique mNSS (score mNSS C : 8,9 ± 2,3 ; PreC 5,8 ± 2,2, PostC 5,7 ± 1,7 ; p < 0,05). Cette amélioration des fonctions neurologiques persiste sur l’ensemble de la période d’étude (14 jours). Par rapport aux groupes témoins, l’exposition à l’Ar permet une diminution significative de la rupture de la barrière hémato-encéphalique (Fig. 1) et une diminution significative de l’activation apoptotique (PreC : −24 %, ND : −36 %, PostC : −28 % des témoins ; p < 0,05). Discussion Ce travail constitue la première description, sur un modèle in vivo d’ischémie-reperfusion cérébrale de l’effet neuroprotecteur du pré- et post-conditionnement par l’Ar. L’exposition à l’Ar avant, pendant ou après l’ischémie permet d’améliorer la récupération clinique, diminue les phénomènes de rupture de la barrière hémato-encéphalique et l’activation des mécanismes apoptotiques. Ces résultats suggèrent que l’Ar semble retarder de facon ¸ soutenue dans le temps la mort cellulaire induite par une ischémie-reperfusion.
Communications libres
Communications libres — Vendredi 18 septembre 2015
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R277
Comparaison de la mesure non invasive de la pression intracrânienne par le diamètre des enveloppes du nerf optique par échographie et tomodensitométrie Pierre Masquère 1,∗ , Marine Brunet 2 , Fabrice Bonneville 2 , Thomas Geeraerts 1 1 Pôle d’anesthésie et réanimation 2 Département de neuroradiologie, CHU, Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Masquère)
A182
Introduction La mesure de la pression intracrânienne (PIC) se fait habituellement de manière invasive. Récemment, se sont développées des méthodes non invasives comme la mesure du diamètre des enveloppes du nerf optique (ONSD) à l’échographie [1] et à la tomodensitométrie (TDM) [2,3]. Ces études mesuraient l’ONSD au TDM dans un seul plan, ce qui pouvait conduire à des sous- ou sur-estimations de la mesure. Le but de cette étude était de déterminer le degré de corrélation entre mesures de l’ONSD à l’échographie et à la tomodensitométrie dans deux plans chez des patients cérébrolésés. Patients et méthodes Étude prospective monocentrique incluant des patients cérébrolésés avec un score de Glasgow inférieur à neuf, nécessitant neuro-sédation, ventilation mécanique et capteur de PIC. Les mesures des ONSD étaient faites pour chaque oeil dans deux plans à l’échographie (deux mesures échographiques : avant et après la mesure scannographique) et au TDM, avec enregistrement de la PIC. Les deux méthodes étaient comparées par test de corrélation et de concordance par la méthode de Bland-Altman. Résultats Douze patients inclus (une hémorragie sousarachnoïdienne, un accident vasculaire cérébral ischémique, sept hématomes intra-crâniens spontanés et trois traumatisés crâniens graves) avec un score de Glasgow médian à 5. Les PIC médianes pendant les échographies pré-TDM et post-TDM étaient respectivement de 14 mmHg et 18 mmHg. Les PIC médianes pendant la mesure scannographique étaient de 18,5 mmHg. L’ONSD médian au scanner était de 6,2 mm. La corrélation entre les deux méthodes était bonne (corrélation entre échographie pré-TDM et TDM : r = 0,66 [p = 0,018] ; corrélation entre échographie post-TDM et TDM : r = 0,83 [p = 0,001]). Les ONSD au scanner étaient supérieures. Mais les PIC au moment des mesures n’étaient pas corrélées, elles étaient supérieures au moment du scanner (Fig. 1). La meilleure corrélation entre échographie post-TDM et TDM était expliquée par des différences de PIC moins importantes. Discussion La corrélation entre mesure échographique et scannographique de l’ONSD était bonne. Les limites de l’étude étaient des PIC différentes au moment des mesures échographiques et scannographiques, un petit collectif de patient, les limites anatomiques de la technique de mesure de l’ONSD (saturation, dilatation résiduelle et altération de circulation du LCR). La mesure de l’ONSD au scanner pourrait être utilisée pour évaluer indirectement la PIC et guider la thérapeutique chez des patients cérébrolésés à la phase initiale.
Fig. 1 PIC (en mmHg) pendant échographie pré-TDM, TDM et échographie post-TDM. ONSD (en mm) de l’œil gauche et droit à l’échographie pré-TDM, au TDM et à l’échographie post-TDM. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Geeraerts T, Merceron S, Benhamou D, et al. Noninvasive assessment of intracranial pressure using ocular sonography in neurocritical care patients. Intensive Care Med 2008;34:2062—7. [2] Sekhon MS, Griesdale DE, Robba C, et al. Optic nerve sheath diameter on computed tomography is correlated with simultaneously measured intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury. Intensive Care Med 2014;40:1267—74. [3] Hassen GW, Bruck I, Donahue J, et al. Accuracy of optic nerve sheath diameter measurement by emergency physicians using bedside ultrasound. J Emerg Med 2014 [en cours d’impression]. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.280 R278
Effet neuroprotecteur à long terme de l’Argon sur un modèle in vivo d’ischémie-reperfusion cérébrale Laura Giacomino 1,∗ , Thibault Triglia 1 , Philippe Garrigue 2 , Pauline Brige 3 , Nicolas Bruder 1 , Benjamin Guillet 2 , Lionel Velly 1 1 Service d’anesthésie-réanimation, CHU Timone 2 Hôpital Nord, Aix Marseille université, Inserm UMR S1076 3 CERIMED, Aix Marseille université, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Giacomino) Introduction De nombreuses études in vitro ont mis en évidence les effets neuroprotecteurs de l’Argon (Ar) [1]. Toutefois malgré quelques données sur des modèles in vivo retrouvant un effet neuroprotecteur à court terme (24—48 h) [2], la neuroprotection conférée par l’Ar administré en pré- ou post-conditionnement n’a toujours pas été démontré. Le but de notre étude était de confirmer l’effet neuroprotecteur à long terme (14 jours) de l’Ar administré en tant qu’agent neuroprotecteur direct, pré ou post-conditionnant sur un modèle in vivo d’ischémiereperfusion cérébrale. Matériel et méthodes Quarante-huit rats Sprague-Dawley mâles (250 g) ont été randomisés en 4 groupes : un groupe témoin (C ; n = 12), un groupe pré-conditionné (preC ; n = 12) 120 min avant la chirurgie par une exposition de 60 min à un mélange composé de 50 % Ar et 50 %
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Fig. 1 Quantification à j2 post-OACM de la rupture de la BHE en microSPECT-CT au Tc-99M DTPA. Analyse en territoire ipsilatéral vs. controlatéral en ppm de la dose injectée par mm3 de tissu. * p < 0.05. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Crit Care Med 2011;39:1448—53. [2] PloS One 2012;7:e30934. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.281
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
R279
Critères de succès d’extubation des patients cérébrolésés. Élaboration d’un score pronostique (étude GODWEAN) Thomas Godet ∗ , Russell Chabanne , Julien Marin , Sophie Kauffmann , Jean-Michel Constantin Pôle médecine périopératoire, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Godet) Introduction Le retard au sevrage de la ventilation mécanique mais aussi les échecs d’extubation des patients de réanimation augmentent la morbi-mortalité. Les critères de succès d’extubation des patients cérébrolésés restent incertains et parfois contradictoires selon les études. Patients et méthodes Cette étude prospective observationnelle réalisée sur 3 services de réanimation d’un même CHU a inclus 140 patients cérébrolésés consécutifs (56 traumatismes crâniens graves, 33 hémorragies sous-arachnoïdiennes, 32 hématomes intraparenchymateux, 11 accidents vasculaires ischémiques, 8 coma post-anoxiques). Les patients en état de mort cérébrale, intubés < 48 h ou avec une infection du SNC ont été exclus. Des évaluations neurologiques, hémodynamiques et respiratoires ont été réalisées juste avant la dernière épreuve de sevrage et l’extubation. Le critère de jugement principal était le succès d’extubation défini par le besoin d’un support ventilatoire dans les 48 h (VNI ou intubation). Les critères secondaires incluaient les délais de réintubation et leurs causes. Résultats Les groupes succès (S) et échec (E) d’extubation ne différaient pas d’un point de vue démographique, des scores de sévérité (SAPS II : 50 [35;60] (S) vs 53 [41;62] (E), p = 0,30 et SOFA : 6 [5;9] (S) vs 6 [4;9] (E), p = 0,65), du statut neurologique initial (GCS : 8 [5;11] (S) vs 6 [4;9] (E), p = 0,19 et réflexes du tronc) et du type de lésion. Le délai d’extubation moyen était de 18 (3—59) jours. Nous avons retrouvé 32 échecs d’extubation (784 [5—2880] min) et 11 réintubations après 48 h (4552 [3360—7200] min). Le taux total d’échec d’extubation est de 31 % ce qui est habituellement retrouvé dans ce type de population. Nous présentons des résultats sélectionnés des analyses uni- et multivariées. L’analyse multivariée présentée est celle avec l’AUC la plus importante (0,817). Les patients étaient réintubés pour des causes respiratoires (88 %) : encombrement avec absence de toux (70 %), épuisement (60 %) et œdème laryngé (18 %) et des causes neurologiques (60 %) : troubles de la conscience (30 %) et troubles de la déglutition (28 %). La survie en sortie de réanimation était significativement associée au groupe S (96 [99 %] vs 33 [77 %], p < 0,0001). Les différences de scores GOS en sortie de réanimation, à 3 mois et à 6 mois étaient significatives (p = 0,0003, 0,002 et 0,006 respectivement) (Fig. 1). Discussion Il apparaît que le succès de l’extubation des patients cérébrolésés pourrait être prédit à l’aide de critères simples tels que la capacité à protéger ses vois aériennes supérieures (déglutition, réflexe nauséeux et toux) mais aussi à avoir un état de conscience minimale. Les analyses ont également été menées sur les sous-groupes de réintubation avant et après 48 h. En effet, il est de plus en plus discuté de redéfinir ce délai de 48 h probablement trop précoce. Les résultats des modèles d’analyses multivariées restent à valider de facon ¸ prospective en multicentrique.
A183
O2 , un groupe neuroprotection directe (ND ; n = 12) exposé au même mélange pendant l’ischémie et un groupe post-conditionné (postC ; n = 12) 60 min après la fin de l’ischémie exposé 60 min à ce mélange. Notre modèle d’ischémie transitoire consistait en une occlusion par un micro-filament de l’artère cérébrale moyenne droite (OACM). Les rats étaient anesthésiés avec du sévoflurane et mis sous ventilation mécanique. Après vérification du bon positionnement du filament, et afin de réaliser une ischémie vigile, l’anesthésie était interrompue. Après 60 min d’ischémie, le filament était retiré. Une évaluation neurologique des rats (score mNSS) était réalisée à 1, 3, 7 et 14 jour(s) après l’OACM. En imagerie fonctionnelle isotopique (microSPECT-CT), la rupture de la barrière hémato- encéphalique et la mesure de l’activation apoptotique étaient respectivement évaluées in vivo par Tc-99 m DTPA à j2 et Tc-99 m Annexine V-128 à j3. Analyse statistique : Anova suivie d’un test post-hoc de Mann-Whitney. Résultats L’inhalation d’Ar permet une amélioration significative, dès j1 pour le groupe ND (score mNSS C : 11,3 ± 2,8 ; ND : 7 ± 0,9 ; p < 0,05) et à partir de j3 pour les groupes PréC et PostC, du score clinique mNSS (score mNSS C : 8,9 ± 2,3 ; PreC 5,8 ± 2,2, PostC 5,7 ± 1,7 ; p < 0,05). Cette amélioration des fonctions neurologiques persiste sur l’ensemble de la période d’étude (14 jours). Par rapport aux groupes témoins, l’exposition à l’Ar permet une diminution significative de la rupture de la barrière hémato-encéphalique (Fig. 1) et une diminution significative de l’activation apoptotique (PreC : −24 %, ND : −36 %, PostC : −28 % des témoins ; p < 0,05). Discussion Ce travail constitue la première description, sur un modèle in vivo d’ischémie-reperfusion cérébrale de l’effet neuroprotecteur du pré- et post-conditionnement par l’Ar. L’exposition à l’Ar avant, pendant ou après l’ischémie permet d’améliorer la récupération clinique, diminue les phénomènes de rupture de la barrière hémato-encéphalique et l’activation des mécanismes apoptotiques. Ces résultats suggèrent que l’Ar semble retarder de facon ¸ soutenue dans le temps la mort cellulaire induite par une ischémie-reperfusion.
Communications libres
Communications libres — Vendredi 18 septembre 2015