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Efficacité des traitements de kinésithérapie pour les tendinopathies
Savoirs Mise au point
Kinesither Rev 2007;(67):36-40
Efficacité des traitements de kinésithérapie pour les tendinopathies Une revue de la littérature SUZANNE GARD
Kinésithérapie, la revue organise un concours du meilleur premier article en kinésithérapie. Suzanne Gard a fini deuxième du concours 2006 et gagne un an d’abonnement à notre revue. Vous pouvez lire en fin d’article la lettre de motivation de l’auteur et les commentaires du jury.
MOTS CLÉS
Étirements Froid Ondes de choc Tendinopathie Travail excentrique
RÉSUMÉ
S U M MARY
Les traitements des tendinopathies sont nombreux mais les preuves de leur efficacité font souvent défaut. Ces lésions sont essentiellement dues à une surcharge, laquelle entraine la destruction et la désorganisation des fibres de collagène du tendon qui va mettre des semaines à cicatriser. De nombreux traitements existent : le repos, le froid, les ultrasons, le laser, le massage transverse profond, les ondes de choc, les étirements, le travail excentrique et bien d’autres encore. Nous avons fait une revue de la littérature afin de déterminer si tous les effets que l’on attribue à ces techniques sont basés sur des preuves. Pour certaines de ces techniques, nous avons constaté un manque évident d’études sérieuses. Nous pouvons ainsi établir une liste de techniques dont l’efficacité a été démontrée et qui devraient figurer dans tout traitement de tendinopathie, à savoir le repos, le froid, les étirements, le travail excentrique. Si ces techniques ne devaient pas donner des résultats probants, l’usage des ondes de choc peut alors s’avérer approprié. Nous estimons qu’il est primordial, pour l’avenir de notre profession, de tendre vers une kinésithérapie factuelle, basée sur des preuves.
Many treatments have been proposed for tendinopathies but not always with proof of efficacy. Basically, the underlying problem is tendon overload leading to destruction and disorganization of the collagen fibers composing the tendon. Damage can thus take several weeks for repair. Proposed solutions include: rest, cold, ultrasound, laser, deep transversal massage, shock waves, stretching, excentric work, and many more. We reviewed the pertinent literature in order to determine whether all the effects attributed to these different techniques are based on scientific evidence. For certain techniques, we noted an obvious lack of serious studies. We were thus able to draw up a list of techniques with demonstrated efficacy which can be proposed for evidence-based treatment of tendinopathies: rest, cold, stretching, excentric work. If the results obtained with these methods is disappointing, shock wave treatment may be appropriate. For us, our profession must strive for more widespread use of evidence-based physical therapy. Efficacy of physical therapy for the treatment of tendinopathies: review of the literature. G ARD S. Kinesither
P
absentes la plupart du temps. Or, le fait de considérer ces tendinopathies comme des inflammations conduit souvent nos traitements à l’échec. Une surcharge de travail, soit dans la durée, soit dans l’intensité, est souvent à l’origine d’une tendinopathie, qui est d’ailleurs une affection très fréquente. Les traitements utilisés en kinésithérapie sont nombreux. Malheureusement, le foisonnement de techniques de kinésithérapie est inversement proportionnel aux preuves scientifiques de leur efficacité. Il est toutefois capital, pour nos patients et dans le contexte économique actuel de la santé, de pouvoir à la fois justifier nos traitements et être le plus efficace possible en utilisant des méthodes validées par des études scientifiques.
our comprendre les tendinopathies, il convient de clarifier ce terme utilisé trop rarement au contraire de celui peu adéquat de tendinite. De l’avis de tous les spécialistes, « tendinopathies » semble être le terme le plus approprié pour décrire ces affections qui touchent les tendons [1]. En effet, « tendinite », utilisé dans un contexte clinique, ne correspond pas à une réalité histopathologique [2], car les cellules inflammatoires sont
Kinésithérapeute - Physio des Voisins, 15, rue des Voisins, 1205 Genève, SUISSE E-mail : [email protected] Article reçu le 08/01/07 Accepté le 03/05/07
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Rev 2007;(67):36-40.
Efficacité des traitements pour les tendinopathies
Figure 1. Organisation du tendon. Xpipe : http//xpipe.sourceforge.net/articles/miscellaneous/fog0000000027.html.
Rappel anatomo-histologique De structure identique et composé des mêmes fibres qu’un ligament, le tendon bénéficie d’une plus grande élasticité mais d’une moindre solidité. Ceci lui confère à la fois sa plus grande résistance aux traumatismes en vertu de son élasticité mais une plus grande vulnérabilité aux phénomènes d’usure et de sollicitations excessives. Le tendon est constitué de faisceaux, eux-mêmes formés par l’assemblage successif de fibrilles, de subfibrilles et de microfibrilles. Ces dernières résultent de l’association d’un monomère : le tropocollagène (figure 1). Les fibroblastes sont des cellules fusiformes, porteuses de prolongements plus ou moins ramifiés qui synthétisent la matrice du tissu conjonctif. Elles sont le plus souvent entourées des protéines fibreuses dont elles sécrètent les molécules précurseurs (figure 2). Le terme de fibrocyte désigne des fibroblastes en fin de vie qui ne sont plus capables de division cellulaire et synthétisent peu de matrice.
«Le tendon est constitué de faisceaux, eux-mêmes formés par l’assemblage successif de fibrilles, de subfibrilles et de microfibrilles. Ces dernières résultent de l’association d’un monomère : le tropocollagène »
Pathogénèse de la tendinopathie Les lésions de la tendinopathie correspondent à une altération des fibres de collagène associée à des phénomènes cicatriciels qui peuvent évoluer vers une cicatrice normale ou pathologique, en fonction de la poursuite de l’activité nocive. Au stade chronique, il existe une cicatrice pathologique. Le tendon peut être le siège d’un nodule, d’un kyste, d’une fissure, d’une rupture partielle ou d’une calcification située en plein corps, à la périphérie ou à l’insertion du tendon. On observe pour les tendons comme pour les ligaments ces trois phases de réparation : tout d’abord, l’apparition d’un clou sanguin qui ponte les berges de la plaie et apparition, dès le troisième jour, de fibroblastes qui éla-
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Figure 2. Fibroblastes. Univ.Kentucky : people.eku.edu/ritchisong/tendon.jpg.
borent une nouvelle matrice. Puis le remodelage, entre le 15e et le 28e jour, avec formation de fibres de collagène qui s’orienteront selon le sens de la traction. Parallèlement à ces deux phases il existe une prolifération vasculaire, durant 4 à 6 semaines, qui provient des berges de la lésion, mais surtout des tissus environnants. La phase tardive qui correspond à une poursuite de la synthèse du collagène, et de son organisation se prolonge dans tous les cas de figure pendant plus de 40 semaines.
Traitements des tendinopathies Le but de ce chapitre est de passer en revue les différents traitements couramment utilisés dans le traitement des tendinopathies et de déterminer s’il existe des justifications scientifiques de leur utilisation. Nous avons effectué une recherche sur des bases de données comme MEDLINE, PEDro, COCHRANE et avons essayé dans la mesure du possible de choisir des études récentes et de bonne qualité si elles étaient notées. En physiothérapie et kinésithérapie il est malheureusement courant d’utiliser des méthodes sans se poser la question de leur efficacité réelle. Dans la plupart des cas, les essais effectués in vitro sont concluants alors qu’ils le sont moins, voire pas du tout, sur le plan clinique. Pour nos patients, il est primordial d’être le plus efficace possible. Ce faisant, nous pourrons sensiblement valoriser notre profession dans le contexte actuel de la santé.
Le repos L’immobilisation est néfaste pour le tendon car elle diminue sa force de résistance. Au microscope, l’organisation cellulaire décline, le diamètre des fibres de collagène diminue et les ponts entre les fibres également. Il semblerait que la tension axiale inhibe la dégradation du collagène par la collagénase, du moins dans les expériences in vitro. Une perte de résistance du tendon plus rapide lorsque celui-ci était immobilisé a pu être constatée in vivo [1]. Le repos est la bonne attitude à observer contrairement à l’immobilisation ou à la décharge. 37
S UZANNE G ARD
Le froid Le froid est réputé avoir des vertus antalgiques ; c’est la raison principale pour laquelle il est utilisé dans les cas de lésions fraîches musculo-tendineuses. En effet, le froid ralentit la conduction nerveuse surtout en superficie. De plus, il retarde l’hypoxie secondaire des cellules en ralentissant les réactions chimiques dues à la lésion, notamment en limitant la perte de la fonction oxydative de la mitochondrie après un traumatisme. Cela diminue le phénomène de destruction cellulaire et raccourcit le temps de cicatrisation [3, 4]. Les protocoles concernant les modalités d’application du froid divergent d’un manuel à l’autre et il manque un consensus basé sur des preuves [5]. Nous pouvons donc justifier l’application de froid pour les tendinopathies mais nous ne pouvons pas établir de protocole standard d’application.
«Le froid est réputé avoir des vertus antalgiques ; c’est la raison principale pour laquelle il est utilisé dans les cas de lésions fraîches musculo-tendineuses. » Les ultrasons Les ultrasons sont le moyen physique le plus couramment utilisé. Pourtant, malgré de nombreuses études sérieuses, multicentriques, randomisées et en double aveugle, leur efficacité n’est pas prouvée. Les constructeurs continuent de nous vanter des effets sur la perméabilité de la membrane cellulaire, qui favoriserait la réparation tissulaire, aurait un effet anti-inflammatoire et diminuerait la douleur. Ces effets seraient dus à la cavitation, créant des micro-courants autour des cellules. Ces effets ont été observés en laboratoire mais aucune étude ne démontre leur efficacité in vivo, aux intensités utilisées en physiothérapie [6]. Concernant les effets antalgiques des ultrasons, des études sérieuses arrivent à la conclusion que les ultrasons sont aussi efficaces qu’un ultrason placebo [7-10]. Rien à ce jour ne justifie leur utilisation pour traiter les tendinopathies, d’autant que cela prend du temps sur la rééducation.
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laser atténue la douleur dans les cas de tendinopathies sans que cet aspect soit spectaculaire. Il faudrait d’autres études basées sur un protocole précis pour déterminer de manière probante si le laser est efficace pour ce traitement [12]. Nous en concluons que le laser n’a guère de place dans le traitement des tendinopathies tant que les modalités d’utilisation ne seront pas clairement définies par des études cliniques sérieuses.
Les ondes de choc extracorporelles Les ondes de chocs habituellement utilisées en cas de tendinopathies sont un traitement par ondes de choc radiales ou RSWT (Radial Shock Wave Therapy). Les effets attendus sont : l’analgésie avec une probable libération d’endorphines du fait de la percussion, et d’autre part un effet gate control avec la stimulation des fibres de gros diamètre qui vont inhiber les afférences douloureuses de la moelle épinière (figure 3), une hypervascularisation mise en évidence par doppler, la destruction de la fibrose. Si ces effets sont démontrés in vivo par plusieurs études, on peut se demander s’ils sont efficaces pour le traitement des tendinopathies. Selon une méta-analyse de la littérature parue en 2005 sur 897 patients, l’effet des ondes de chocs sur la douleur est positif, mais pas significatif [13]. Toutefois, une autre grande étude, qui date de février 2006 et inclus 114 patients dans une étude multicentrique randomisée en double aveugle, conclut largement en faveur des ondes de choc [14]. Alors que les recherches continuent, la logique veut que l’on essaie les ondes de choc avant la chirurgie, tant au point de vue du coût que du degré invasif de l’intervention.
Le massage transverse profond Le massage transverse profond (MTP) est largement utilisé pour traiter les tendinopathies. Il s’agit d’un massage ap-
Le laser Le laser est volontiers utilisé en physiothérapie et on lui prête de multiples effets, tels que l’accélération de la synthèse du collagène, augmentation du taux de sérotonine qui diminue la douleur, diminution de l’œdème, accélération du processus de guérison. En physiothérapie on utilise des lasers athermiques à faible puissance. Ces effets sont-ils basés sur des preuves ? Bien que les effets in vitro du laser soient évidents, il est difficile d’après la littérature de se faire une opinion sur son efficacité pour le traitement des tendinopathies. En effet, les modalités d’applications varient trop pour pouvoir tirer des conclusions définitives [11]. Il semble que le 38
Figure 3. Gate control. Selon www.mhhe.com/socsience/intro /ibank/set2.htm.
Efficacité des traitements pour les tendinopathies
puyé qui s’applique transversalement au tendon. Il a été développé empiriquement par Cyriax. L’effet recherché est le soulagement de la douleur, la mobilisation des adhérences, et l’augmentation du flux sanguin au niveau local. Sur la douleur, le MTP agit selon la théorie du gate control comme les ondes de choc. Mais ce massage appliqué transversalement pourrait modifier la structure du tendon et ne pas être bénéfique [15]. Il serait également moins efficace sur la douleur et moins rentable qu’une injection de corticostéroïdes [16]. Dans une revue de la littérature, réalisée en 2002, les auteurs concluent qu’il n’y a pas de preuve de l’efficacité du MTP sur les tendinopathies affectant le coude ou la bandelette ilio-tibiale [17]. L’efficacité de cette technique n’est pas encore prouvée, faute d’études.
«Dans une revue de la littérature, réalisée en 2002, les auteurs concluent qu’il n’y a pas de preuve de l’efficacité du MTP sur les tendinopathies affectant le coude ou la bandelette ilio-tibiale » Les étirements Les étirements font partie des moyens à disposition du patient comme du thérapeute, bien qu’ils soient très controversés depuis l’article de Gilles Cometti [18]. Dans le cadre d’une tendinopathie, on peut préconiser les étirements dans la mesure où il s’agit d’obtenir d’une part un gain d’amplitude articulaire, et d’autre part une remise en charge du tendon. En effet, ils ne sont délétères que s’ils sont exécutés après un effort important, créant ainsi des microlésions dans le tendon [19]. Dans le cadre de la rééducation d’un tendon, ils permettent sa remise en charge progressive [20]. De plus, il semblerait que les étirements augmentent la capacité du tendon à emmagasiner de l’énergie réduisant ainsi le risque de lésion [ 21]. En conclusion, les étirements sont efficaces dans le traitement d’une tendinopathie lorsqu’il s’agit de gagner de l’amplitude et de remettre en charge le tendon.
Conclusion Les tendinopathies sont des affections courantes, dues dans la plupart des cas à une surcharge du tendon. Le tissu tendineux va prendre des semaines à se réorganiser et à récupérer toutes ses capacités. Pour mettre en place un traitement cohérant, il est important de bien analyser les facteurs biologiques et mécaniques qui ont conduit à cette tendinopathie, et d’utiliser des techniques qui ont fait leurs preuves afin de préparer la reprise de l’activité. Nous devons arrêter le bricolage et nous efforcer de pratiquer une physiothérapie et kinésithérapie factuelles (evidence based physiotherapy). Pour les tendinopathies, les traitements qui semblent les plus efficaces sont : le repos, le froid à but antalgique, les étirements en vue d’obtenir un gain articulaire et remettre en charge le tendon, et surtout le travail excentrique. En cas d’échec, on peut se tourner vers les ondes de choc radiales. Tout traitement de tendinopathie devrait comprendre au moins ces éléments. Pour l’usage d’autres techniques qui sont pressenties comme valables, des études plus approfondies doivent être menées. Pour l’intérêt de nos patients et de notre profession, essayons toujours, et pas seulement pour les tendinopathies, d’utiliser les techniques les plus efficaces, les plus factuelles possible de façon à garantir une qualité toujours plus élevée dans nos traitements. RÉFÉRENCES
[1]
Hyman J, Rodeo SA. Injury and repair of tendons and ligaments. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2000;11.
[2]
Khan KM, Cook JK. Overuse Tendon Injuries. Where Does The Pain Come From? Medicine and Arthroscopy Review 2000; 8:17-31.
[3]
Merrick MA. Secondary injury after musculoskeletal trauma: a review and update. J Athl Train 2002; 37:209-17.
[4]
Chapman CE. Can the use of physical modalities for pain control be rationalized by the research evidence? Can J
Le travail excentrique Sur ce sujet, tous les avis ou presque convergent et l’efficacité de cette technique a été largement démontrée. La remise en charge progressive du tendon va permettre la réorganisation des fibres et aboutir à la guérison [22]. Stanish et Fyfe ont les premiers mis au point des protocoles pour la rééducation avec cette technique. Le principe est le suivant: les exercices se font une fois que les étirements sont indolores, tous les jours, à charge et vitesse progressives durant 6 à 12 semaines [23, 24,]. Toutes les études montrent un retour plus rapide à une fonction normale, une réduction de volume du tendon ainsi qu’une diminution de la douleur. Ce traitement demande la collaboration du patient car il devra s’astreindre à des exercices quotidiens mais le jeu en vaut la chandelle. C’est en effet le meilleur traitement pour les tendinopathies.
Kinesither Rev 2007;(67):36-40
Physiol Pharmacol. 1991;69:704-12. [5]
MacAuley D. Do textbooks agree on their advice on ice? Clin J Sport Med. 2001;11:67-72.
[6]
Baker KJ, Robertson VJ, Duck FA. A review of Therapeutic Ultrasound: biophysical Effects. Physical Therapy 2001; 81: 1351-8.
[7]
Nykanen M. Pulsed ultrasound treatment of the painful shoulder a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Rehabil Med 1995 ;27:105-8
[8]
Kurtais Gürsel Y et al. Adding Ultrasound in the Management of soft Tissue Disorders of the Shoulder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Physical Therapy 2004; 84:336-43.
[9]
Lundeberg T, Abrahamsson P, Haker E. A comparative study of continuous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylalgia. Scan J Réhabil Med 1988;20:99-101.
39
S UZANNE G ARD
[10] Crawford F, Snaith M. How effective is therapeutic
Kinesither Rev 2007;(67):36-40
[17] Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B,
ultrasound in the treatment of heel pain? Annals of the
Tugwell P, Wells G. Deep transverse friction massage for
Rheumatic Disease 1996;55:265-7.
treating tendonitis. Cochrane Database Syst Rev
[11] Bjordal JM, Couppe C, Chow RT, Tuner J, Ljunggren EA. A systematic review of low level laser therapy with locationspecific doses for pain from chronic joint disorders. Aust J Physiother 2003;49:107-16. [12] Basford JR, Malanga GA, Krause DA, Harmsen WS. A randomised controlled evaluation of low-intensity laser
2002;4:CD003528 [18] Cometti G. Les limites du stretching pour la performance. Fisio-active, Mai 2004. [19] Ziltener J-L, Allet L, Monnin D. Le stretching, un mythe… et des constats. J Traumatol. Sport 2005; 22:112-5. [20] Barr KP, Harrast MA. Evidence-Based Treatment of the Foot
therapy: plantar fasciitis. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:
and Ankle Injuries in Runners. Physical medicine and
249-54.
rehabilitation Clinics of North America 2005;16:779-99.
[13] Thomson CE, Crawford F, Murray GD. The effectiveness of extra corporeal shock wave therapy for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:19. [14] Kudo P, Dainty K, Clarfield M, Coughlin L, Lavoie P, Lebrun C. Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial evaluating the treatment of plantar fasciitis with an extracorporeal shockwave therapy device: A North American confirmatory study 2006; 24:115-23. [15] Gregory M, Deane M, Mars M. Ultrastructural changes in untraumatised rabbit skeletal muscle treated with deep
[21] Witvrouw E, Mahieu N, Danneels L, McNair P. Stretching and Injury Prevention: An Obscure Relationship. Sports Med 2004;34:443-9 [22] Öhberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med 2004;38:8-11. [23] Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles. Am J Sports Med 1998;26:360-6 [24] Croisier JL, Forthomme B, Foidart-Dessalle M, Godon B,
transverse friction. Physiotherapy 2003;89:408-16.
Crielaard J-M. Treatment of recurrent tendinitis by isokinetic
[16] Verhaar JAN, Walenkamp GHIM, van Mameren H, Kerster
eccentric exercises. Isokin and Exerc Sci 2001; 9: 133-41.
ADM, van der Linden AJ. Local corticosteroid injection versus Cyriax-type physiotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg 1995; 77:128-32.
E NCADRÉ
Lettre de motivation de l’auteur
Commentaire du jury
Madame, Monsieur, Je souhaite participer à votre concours du meilleur premier article 2006. Je trouve que votre initiative pour promouvoir la publication en kinésithérapie est excellente. Cette année, 20 ans après mon diplôme de kinésithérapeute, j’ai passé un D.U en kiné du sport à l’Université Claude Bernard à Lyon et j’ai rédigé un mémoire. Ce travail m’a forcé de constater que trop souvent, nos traitements sont basés sur des croyances, à défaut de preuves. Or, même s’il est compliqué en kinésithérapie de tout prouver, il est important de tendre vers une kinésithérapie la plus factuelle possible, pour nos patients et pour la défense de notre profession. Cet article est tiré de mon mémoire qui traite des tendinopathies du pied du coureur. Pour ce concours, je n’ai traité que de la question de l’efficacité des traitements des tendinopathies. Je pense qu’il est important de toujours chercher à promouvoir la recherche, la connaissance et la curiosité au sein de notre profession car, ce faisant, nous pourrons être plus efficaces et plus satisfaits. Voici mon premier document écrit qui, je l’espère, retiendra votre attention. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes meilleures salutations. Suzanne Gard
Article respectant les consignes de rédaction. Sur la forme l’article est concis pour un sujet qui aurait pu entraîner des pages d’écriture livresque et scolaire. L’auteur rédige de manière logique, avec un plan de rédaction bien organisé. Sur le fond, il s’agit d’une revue de la littérature. Dans ce cadre la méthode de sélection doit être un peu plus précise. Ainsi, les années sélectionnées dans les bases documentaires doivent être précisées et surtout les modalités de sélection des articles. Les tableaux de synthèse avec les niveaux de preuve permettent de juger du niveau de la littérature. Certains lecteurs pourront reprocher le manque de protocoles concrets mais ce n’est pas l’objet d’une revue de littérature. Au total, article accessible reportant des données adaptées.
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Kinésithérapie, la revue organise un concours du meilleur premier article en kinésithérapie. Suzanne Gard a fini deuxième du concours 2006 et gagne un an d’abonnement à notre revue. Vous pouvez lire en fin d’article la lettre de motivation de l’auteur et les commentaires du jury.
MOTS CLÉS
Étirements Froid Ondes de choc Tendinopathie Travail excentrique
RÉSUMÉ
S U M MARY
Les traitements des tendinopathies sont nombreux mais les preuves de leur efficacité font souvent défaut. Ces lésions sont essentiellement dues à une surcharge, laquelle entraine la destruction et la désorganisation des fibres de collagène du tendon qui va mettre des semaines à cicatriser. De nombreux traitements existent : le repos, le froid, les ultrasons, le laser, le massage transverse profond, les ondes de choc, les étirements, le travail excentrique et bien d’autres encore. Nous avons fait une revue de la littérature afin de déterminer si tous les effets que l’on attribue à ces techniques sont basés sur des preuves. Pour certaines de ces techniques, nous avons constaté un manque évident d’études sérieuses. Nous pouvons ainsi établir une liste de techniques dont l’efficacité a été démontrée et qui devraient figurer dans tout traitement de tendinopathie, à savoir le repos, le froid, les étirements, le travail excentrique. Si ces techniques ne devaient pas donner des résultats probants, l’usage des ondes de choc peut alors s’avérer approprié. Nous estimons qu’il est primordial, pour l’avenir de notre profession, de tendre vers une kinésithérapie factuelle, basée sur des preuves.
Many treatments have been proposed for tendinopathies but not always with proof of efficacy. Basically, the underlying problem is tendon overload leading to destruction and disorganization of the collagen fibers composing the tendon. Damage can thus take several weeks for repair. Proposed solutions include: rest, cold, ultrasound, laser, deep transversal massage, shock waves, stretching, excentric work, and many more. We reviewed the pertinent literature in order to determine whether all the effects attributed to these different techniques are based on scientific evidence. For certain techniques, we noted an obvious lack of serious studies. We were thus able to draw up a list of techniques with demonstrated efficacy which can be proposed for evidence-based treatment of tendinopathies: rest, cold, stretching, excentric work. If the results obtained with these methods is disappointing, shock wave treatment may be appropriate. For us, our profession must strive for more widespread use of evidence-based physical therapy. Efficacy of physical therapy for the treatment of tendinopathies: review of the literature. G ARD S. Kinesither
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absentes la plupart du temps. Or, le fait de considérer ces tendinopathies comme des inflammations conduit souvent nos traitements à l’échec. Une surcharge de travail, soit dans la durée, soit dans l’intensité, est souvent à l’origine d’une tendinopathie, qui est d’ailleurs une affection très fréquente. Les traitements utilisés en kinésithérapie sont nombreux. Malheureusement, le foisonnement de techniques de kinésithérapie est inversement proportionnel aux preuves scientifiques de leur efficacité. Il est toutefois capital, pour nos patients et dans le contexte économique actuel de la santé, de pouvoir à la fois justifier nos traitements et être le plus efficace possible en utilisant des méthodes validées par des études scientifiques.
our comprendre les tendinopathies, il convient de clarifier ce terme utilisé trop rarement au contraire de celui peu adéquat de tendinite. De l’avis de tous les spécialistes, « tendinopathies » semble être le terme le plus approprié pour décrire ces affections qui touchent les tendons [1]. En effet, « tendinite », utilisé dans un contexte clinique, ne correspond pas à une réalité histopathologique [2], car les cellules inflammatoires sont
Kinésithérapeute - Physio des Voisins, 15, rue des Voisins, 1205 Genève, SUISSE E-mail : [email protected] Article reçu le 08/01/07 Accepté le 03/05/07
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Rev 2007;(67):36-40.
Efficacité des traitements pour les tendinopathies
Figure 1. Organisation du tendon. Xpipe : http//xpipe.sourceforge.net/articles/miscellaneous/fog0000000027.html.
Rappel anatomo-histologique De structure identique et composé des mêmes fibres qu’un ligament, le tendon bénéficie d’une plus grande élasticité mais d’une moindre solidité. Ceci lui confère à la fois sa plus grande résistance aux traumatismes en vertu de son élasticité mais une plus grande vulnérabilité aux phénomènes d’usure et de sollicitations excessives. Le tendon est constitué de faisceaux, eux-mêmes formés par l’assemblage successif de fibrilles, de subfibrilles et de microfibrilles. Ces dernières résultent de l’association d’un monomère : le tropocollagène (figure 1). Les fibroblastes sont des cellules fusiformes, porteuses de prolongements plus ou moins ramifiés qui synthétisent la matrice du tissu conjonctif. Elles sont le plus souvent entourées des protéines fibreuses dont elles sécrètent les molécules précurseurs (figure 2). Le terme de fibrocyte désigne des fibroblastes en fin de vie qui ne sont plus capables de division cellulaire et synthétisent peu de matrice.
«Le tendon est constitué de faisceaux, eux-mêmes formés par l’assemblage successif de fibrilles, de subfibrilles et de microfibrilles. Ces dernières résultent de l’association d’un monomère : le tropocollagène »
Pathogénèse de la tendinopathie Les lésions de la tendinopathie correspondent à une altération des fibres de collagène associée à des phénomènes cicatriciels qui peuvent évoluer vers une cicatrice normale ou pathologique, en fonction de la poursuite de l’activité nocive. Au stade chronique, il existe une cicatrice pathologique. Le tendon peut être le siège d’un nodule, d’un kyste, d’une fissure, d’une rupture partielle ou d’une calcification située en plein corps, à la périphérie ou à l’insertion du tendon. On observe pour les tendons comme pour les ligaments ces trois phases de réparation : tout d’abord, l’apparition d’un clou sanguin qui ponte les berges de la plaie et apparition, dès le troisième jour, de fibroblastes qui éla-
Kinesither Rev 2007;(67):36-40
Figure 2. Fibroblastes. Univ.Kentucky : people.eku.edu/ritchisong/tendon.jpg.
borent une nouvelle matrice. Puis le remodelage, entre le 15e et le 28e jour, avec formation de fibres de collagène qui s’orienteront selon le sens de la traction. Parallèlement à ces deux phases il existe une prolifération vasculaire, durant 4 à 6 semaines, qui provient des berges de la lésion, mais surtout des tissus environnants. La phase tardive qui correspond à une poursuite de la synthèse du collagène, et de son organisation se prolonge dans tous les cas de figure pendant plus de 40 semaines.
Traitements des tendinopathies Le but de ce chapitre est de passer en revue les différents traitements couramment utilisés dans le traitement des tendinopathies et de déterminer s’il existe des justifications scientifiques de leur utilisation. Nous avons effectué une recherche sur des bases de données comme MEDLINE, PEDro, COCHRANE et avons essayé dans la mesure du possible de choisir des études récentes et de bonne qualité si elles étaient notées. En physiothérapie et kinésithérapie il est malheureusement courant d’utiliser des méthodes sans se poser la question de leur efficacité réelle. Dans la plupart des cas, les essais effectués in vitro sont concluants alors qu’ils le sont moins, voire pas du tout, sur le plan clinique. Pour nos patients, il est primordial d’être le plus efficace possible. Ce faisant, nous pourrons sensiblement valoriser notre profession dans le contexte actuel de la santé.
Le repos L’immobilisation est néfaste pour le tendon car elle diminue sa force de résistance. Au microscope, l’organisation cellulaire décline, le diamètre des fibres de collagène diminue et les ponts entre les fibres également. Il semblerait que la tension axiale inhibe la dégradation du collagène par la collagénase, du moins dans les expériences in vitro. Une perte de résistance du tendon plus rapide lorsque celui-ci était immobilisé a pu être constatée in vivo [1]. Le repos est la bonne attitude à observer contrairement à l’immobilisation ou à la décharge. 37
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Le froid Le froid est réputé avoir des vertus antalgiques ; c’est la raison principale pour laquelle il est utilisé dans les cas de lésions fraîches musculo-tendineuses. En effet, le froid ralentit la conduction nerveuse surtout en superficie. De plus, il retarde l’hypoxie secondaire des cellules en ralentissant les réactions chimiques dues à la lésion, notamment en limitant la perte de la fonction oxydative de la mitochondrie après un traumatisme. Cela diminue le phénomène de destruction cellulaire et raccourcit le temps de cicatrisation [3, 4]. Les protocoles concernant les modalités d’application du froid divergent d’un manuel à l’autre et il manque un consensus basé sur des preuves [5]. Nous pouvons donc justifier l’application de froid pour les tendinopathies mais nous ne pouvons pas établir de protocole standard d’application.
«Le froid est réputé avoir des vertus antalgiques ; c’est la raison principale pour laquelle il est utilisé dans les cas de lésions fraîches musculo-tendineuses. » Les ultrasons Les ultrasons sont le moyen physique le plus couramment utilisé. Pourtant, malgré de nombreuses études sérieuses, multicentriques, randomisées et en double aveugle, leur efficacité n’est pas prouvée. Les constructeurs continuent de nous vanter des effets sur la perméabilité de la membrane cellulaire, qui favoriserait la réparation tissulaire, aurait un effet anti-inflammatoire et diminuerait la douleur. Ces effets seraient dus à la cavitation, créant des micro-courants autour des cellules. Ces effets ont été observés en laboratoire mais aucune étude ne démontre leur efficacité in vivo, aux intensités utilisées en physiothérapie [6]. Concernant les effets antalgiques des ultrasons, des études sérieuses arrivent à la conclusion que les ultrasons sont aussi efficaces qu’un ultrason placebo [7-10]. Rien à ce jour ne justifie leur utilisation pour traiter les tendinopathies, d’autant que cela prend du temps sur la rééducation.
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laser atténue la douleur dans les cas de tendinopathies sans que cet aspect soit spectaculaire. Il faudrait d’autres études basées sur un protocole précis pour déterminer de manière probante si le laser est efficace pour ce traitement [12]. Nous en concluons que le laser n’a guère de place dans le traitement des tendinopathies tant que les modalités d’utilisation ne seront pas clairement définies par des études cliniques sérieuses.
Les ondes de choc extracorporelles Les ondes de chocs habituellement utilisées en cas de tendinopathies sont un traitement par ondes de choc radiales ou RSWT (Radial Shock Wave Therapy). Les effets attendus sont : l’analgésie avec une probable libération d’endorphines du fait de la percussion, et d’autre part un effet gate control avec la stimulation des fibres de gros diamètre qui vont inhiber les afférences douloureuses de la moelle épinière (figure 3), une hypervascularisation mise en évidence par doppler, la destruction de la fibrose. Si ces effets sont démontrés in vivo par plusieurs études, on peut se demander s’ils sont efficaces pour le traitement des tendinopathies. Selon une méta-analyse de la littérature parue en 2005 sur 897 patients, l’effet des ondes de chocs sur la douleur est positif, mais pas significatif [13]. Toutefois, une autre grande étude, qui date de février 2006 et inclus 114 patients dans une étude multicentrique randomisée en double aveugle, conclut largement en faveur des ondes de choc [14]. Alors que les recherches continuent, la logique veut que l’on essaie les ondes de choc avant la chirurgie, tant au point de vue du coût que du degré invasif de l’intervention.
Le massage transverse profond Le massage transverse profond (MTP) est largement utilisé pour traiter les tendinopathies. Il s’agit d’un massage ap-
Le laser Le laser est volontiers utilisé en physiothérapie et on lui prête de multiples effets, tels que l’accélération de la synthèse du collagène, augmentation du taux de sérotonine qui diminue la douleur, diminution de l’œdème, accélération du processus de guérison. En physiothérapie on utilise des lasers athermiques à faible puissance. Ces effets sont-ils basés sur des preuves ? Bien que les effets in vitro du laser soient évidents, il est difficile d’après la littérature de se faire une opinion sur son efficacité pour le traitement des tendinopathies. En effet, les modalités d’applications varient trop pour pouvoir tirer des conclusions définitives [11]. Il semble que le 38
Figure 3. Gate control. Selon www.mhhe.com/socsience/intro /ibank/set2.htm.
Efficacité des traitements pour les tendinopathies
puyé qui s’applique transversalement au tendon. Il a été développé empiriquement par Cyriax. L’effet recherché est le soulagement de la douleur, la mobilisation des adhérences, et l’augmentation du flux sanguin au niveau local. Sur la douleur, le MTP agit selon la théorie du gate control comme les ondes de choc. Mais ce massage appliqué transversalement pourrait modifier la structure du tendon et ne pas être bénéfique [15]. Il serait également moins efficace sur la douleur et moins rentable qu’une injection de corticostéroïdes [16]. Dans une revue de la littérature, réalisée en 2002, les auteurs concluent qu’il n’y a pas de preuve de l’efficacité du MTP sur les tendinopathies affectant le coude ou la bandelette ilio-tibiale [17]. L’efficacité de cette technique n’est pas encore prouvée, faute d’études.
«Dans une revue de la littérature, réalisée en 2002, les auteurs concluent qu’il n’y a pas de preuve de l’efficacité du MTP sur les tendinopathies affectant le coude ou la bandelette ilio-tibiale » Les étirements Les étirements font partie des moyens à disposition du patient comme du thérapeute, bien qu’ils soient très controversés depuis l’article de Gilles Cometti [18]. Dans le cadre d’une tendinopathie, on peut préconiser les étirements dans la mesure où il s’agit d’obtenir d’une part un gain d’amplitude articulaire, et d’autre part une remise en charge du tendon. En effet, ils ne sont délétères que s’ils sont exécutés après un effort important, créant ainsi des microlésions dans le tendon [19]. Dans le cadre de la rééducation d’un tendon, ils permettent sa remise en charge progressive [20]. De plus, il semblerait que les étirements augmentent la capacité du tendon à emmagasiner de l’énergie réduisant ainsi le risque de lésion [ 21]. En conclusion, les étirements sont efficaces dans le traitement d’une tendinopathie lorsqu’il s’agit de gagner de l’amplitude et de remettre en charge le tendon.
Conclusion Les tendinopathies sont des affections courantes, dues dans la plupart des cas à une surcharge du tendon. Le tissu tendineux va prendre des semaines à se réorganiser et à récupérer toutes ses capacités. Pour mettre en place un traitement cohérant, il est important de bien analyser les facteurs biologiques et mécaniques qui ont conduit à cette tendinopathie, et d’utiliser des techniques qui ont fait leurs preuves afin de préparer la reprise de l’activité. Nous devons arrêter le bricolage et nous efforcer de pratiquer une physiothérapie et kinésithérapie factuelles (evidence based physiotherapy). Pour les tendinopathies, les traitements qui semblent les plus efficaces sont : le repos, le froid à but antalgique, les étirements en vue d’obtenir un gain articulaire et remettre en charge le tendon, et surtout le travail excentrique. En cas d’échec, on peut se tourner vers les ondes de choc radiales. Tout traitement de tendinopathie devrait comprendre au moins ces éléments. Pour l’usage d’autres techniques qui sont pressenties comme valables, des études plus approfondies doivent être menées. Pour l’intérêt de nos patients et de notre profession, essayons toujours, et pas seulement pour les tendinopathies, d’utiliser les techniques les plus efficaces, les plus factuelles possible de façon à garantir une qualité toujours plus élevée dans nos traitements. RÉFÉRENCES
[1]
Hyman J, Rodeo SA. Injury and repair of tendons and ligaments. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2000;11.
[2]
Khan KM, Cook JK. Overuse Tendon Injuries. Where Does The Pain Come From? Medicine and Arthroscopy Review 2000; 8:17-31.
[3]
Merrick MA. Secondary injury after musculoskeletal trauma: a review and update. J Athl Train 2002; 37:209-17.
[4]
Chapman CE. Can the use of physical modalities for pain control be rationalized by the research evidence? Can J
Le travail excentrique Sur ce sujet, tous les avis ou presque convergent et l’efficacité de cette technique a été largement démontrée. La remise en charge progressive du tendon va permettre la réorganisation des fibres et aboutir à la guérison [22]. Stanish et Fyfe ont les premiers mis au point des protocoles pour la rééducation avec cette technique. Le principe est le suivant: les exercices se font une fois que les étirements sont indolores, tous les jours, à charge et vitesse progressives durant 6 à 12 semaines [23, 24,]. Toutes les études montrent un retour plus rapide à une fonction normale, une réduction de volume du tendon ainsi qu’une diminution de la douleur. Ce traitement demande la collaboration du patient car il devra s’astreindre à des exercices quotidiens mais le jeu en vaut la chandelle. C’est en effet le meilleur traitement pour les tendinopathies.
Kinesither Rev 2007;(67):36-40
Physiol Pharmacol. 1991;69:704-12. [5]
MacAuley D. Do textbooks agree on their advice on ice? Clin J Sport Med. 2001;11:67-72.
[6]
Baker KJ, Robertson VJ, Duck FA. A review of Therapeutic Ultrasound: biophysical Effects. Physical Therapy 2001; 81: 1351-8.
[7]
Nykanen M. Pulsed ultrasound treatment of the painful shoulder a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Rehabil Med 1995 ;27:105-8
[8]
Kurtais Gürsel Y et al. Adding Ultrasound in the Management of soft Tissue Disorders of the Shoulder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Physical Therapy 2004; 84:336-43.
[9]
Lundeberg T, Abrahamsson P, Haker E. A comparative study of continuous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylalgia. Scan J Réhabil Med 1988;20:99-101.
39
S UZANNE G ARD
[10] Crawford F, Snaith M. How effective is therapeutic
Kinesither Rev 2007;(67):36-40
[17] Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B,
ultrasound in the treatment of heel pain? Annals of the
Tugwell P, Wells G. Deep transverse friction massage for
Rheumatic Disease 1996;55:265-7.
treating tendonitis. Cochrane Database Syst Rev
[11] Bjordal JM, Couppe C, Chow RT, Tuner J, Ljunggren EA. A systematic review of low level laser therapy with locationspecific doses for pain from chronic joint disorders. Aust J Physiother 2003;49:107-16. [12] Basford JR, Malanga GA, Krause DA, Harmsen WS. A randomised controlled evaluation of low-intensity laser
2002;4:CD003528 [18] Cometti G. Les limites du stretching pour la performance. Fisio-active, Mai 2004. [19] Ziltener J-L, Allet L, Monnin D. Le stretching, un mythe… et des constats. J Traumatol. Sport 2005; 22:112-5. [20] Barr KP, Harrast MA. Evidence-Based Treatment of the Foot
therapy: plantar fasciitis. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:
and Ankle Injuries in Runners. Physical medicine and
249-54.
rehabilitation Clinics of North America 2005;16:779-99.
[13] Thomson CE, Crawford F, Murray GD. The effectiveness of extra corporeal shock wave therapy for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:19. [14] Kudo P, Dainty K, Clarfield M, Coughlin L, Lavoie P, Lebrun C. Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial evaluating the treatment of plantar fasciitis with an extracorporeal shockwave therapy device: A North American confirmatory study 2006; 24:115-23. [15] Gregory M, Deane M, Mars M. Ultrastructural changes in untraumatised rabbit skeletal muscle treated with deep
[21] Witvrouw E, Mahieu N, Danneels L, McNair P. Stretching and Injury Prevention: An Obscure Relationship. Sports Med 2004;34:443-9 [22] Öhberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med 2004;38:8-11. [23] Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles. Am J Sports Med 1998;26:360-6 [24] Croisier JL, Forthomme B, Foidart-Dessalle M, Godon B,
transverse friction. Physiotherapy 2003;89:408-16.
Crielaard J-M. Treatment of recurrent tendinitis by isokinetic
[16] Verhaar JAN, Walenkamp GHIM, van Mameren H, Kerster
eccentric exercises. Isokin and Exerc Sci 2001; 9: 133-41.
ADM, van der Linden AJ. Local corticosteroid injection versus Cyriax-type physiotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg 1995; 77:128-32.
E NCADRÉ
Lettre de motivation de l’auteur
Commentaire du jury
Madame, Monsieur, Je souhaite participer à votre concours du meilleur premier article 2006. Je trouve que votre initiative pour promouvoir la publication en kinésithérapie est excellente. Cette année, 20 ans après mon diplôme de kinésithérapeute, j’ai passé un D.U en kiné du sport à l’Université Claude Bernard à Lyon et j’ai rédigé un mémoire. Ce travail m’a forcé de constater que trop souvent, nos traitements sont basés sur des croyances, à défaut de preuves. Or, même s’il est compliqué en kinésithérapie de tout prouver, il est important de tendre vers une kinésithérapie la plus factuelle possible, pour nos patients et pour la défense de notre profession. Cet article est tiré de mon mémoire qui traite des tendinopathies du pied du coureur. Pour ce concours, je n’ai traité que de la question de l’efficacité des traitements des tendinopathies. Je pense qu’il est important de toujours chercher à promouvoir la recherche, la connaissance et la curiosité au sein de notre profession car, ce faisant, nous pourrons être plus efficaces et plus satisfaits. Voici mon premier document écrit qui, je l’espère, retiendra votre attention. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes meilleures salutations. Suzanne Gard
Article respectant les consignes de rédaction. Sur la forme l’article est concis pour un sujet qui aurait pu entraîner des pages d’écriture livresque et scolaire. L’auteur rédige de manière logique, avec un plan de rédaction bien organisé. Sur le fond, il s’agit d’une revue de la littérature. Dans ce cadre la méthode de sélection doit être un peu plus précise. Ainsi, les années sélectionnées dans les bases documentaires doivent être précisées et surtout les modalités de sélection des articles. Les tableaux de synthèse avec les niveaux de preuve permettent de juger du niveau de la littérature. Certains lecteurs pourront reprocher le manque de protocoles concrets mais ce n’est pas l’objet d’une revue de littérature. Au total, article accessible reportant des données adaptées.
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