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Efficacité du rituximab dans les angiœdèmes par déficit acquis en C1 inhibiteur : 55 observations
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présentaient une atteinte clinique compatible et une confirmation histologique. Les GOF étaient classées comme localisées, locorégionales ou secondaires à une pathologie granulomateuse. La réponse clinique était classée en réponse soutenue sans rechute, réponse initiale avec rechute ou réponse insuffisante, et en échec primaire. Une étude spécifique des patients traités par anti-TNF␣ était réalisée avec analyse du type de GOF traitée, du taux de réponse et du profil de tolérance. Résultats Les taux de réponse soutenue avec l’hydroxychloroquine, les cyclines et de la corticothérapie intralésionnelle était respectivement de 16 %, 25 % et 77,8 %. La dapsone permettait 50 % de réponse soutenue mais sur un faible effectif. Les antibiotiques à visée anti-infectieuse, les antihistaminiques et le valaciclovir étaient inefficaces avec respectivement 73,3 %, 80 % et 81,2 % d’échec primaire. L’efficacité paraissait insuffisante avec un taux cumulé de rechute ou d’échec primaire de 100 % pour la clofazimine, 91,7 % pour la corticothérapie systémique et 89,5 % en topique, 67 % pour l’azathioprine, 60 % pour le méthotrexate et les macrolides. Les anti-TNF␣ étaient le seul traitement associé à une réponse soutenue (p = 0,03). La durée de suivi et le nombre de lignes de traitements antérieurs étaient significativement plus importants pour les GOF traitées par anti-TNF␣ (p = 0,0007 et p = 0,001 respectivement). Une réponse initiale aux anti-TNF␣ était obtenue chez 12/13 patients (92,3 %) avec un délai médian de réponse de 3,06 mois (IC95 % [0,47–5,2]). Les anti-TNF étaient prescrits en association à un autre traitement dans 46,1 % des cas. Une rechute survenait chez 7 patients (53,8 %) en première ligne d’anti-TNF␣ après un délai médian de 35 mois (minimum 7,6–maximum 63,3 mois). Les GOF secondaires à une sarcoïdose ou une MC étaient le seul facteur associé à la prescription des antiTNF␣ (p = 0,01). Il n’existait pas de différence significative pour le risque de rechute ou d’arrêt des anti-TNF␣ entre l’adalimumab et l’infliximab ni entre les GOF localisées/locorégionales ou secondaires. Des effets indésirables survenaient chez 9 patients (69,2 %) sans effet indésirable grave. Conclusion Les anti-TNF semblent efficaces dans les GOF. Ils pourraient être proposés en première ligne en cas de GOF secondaire invalidante et discuter au cas par cas dans les autres situations. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.015 CO007
Biothérapies versus immunosuppresseurs conventionnels au cours des uvéites non-infectieuses non-antérieures : étude comparative rétrospective M. Leclercq 1,∗ , V. Langlois 2 , N. Girszyn 1 , Y. Benhamou 1 , J. Gueudry 3 1 Médecine interne, centre hospitalier universitaire Rouen, Rouen 2 Médecine interne, CH Jacques-Monod, Le Havre, France 3 Ophtalmologie, centre hospitalier universitaire Rouen, Rouen ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Leclercq) Introduction Les uvéites non-infectieuses non-antérieures représentent une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés. Aujourd’hui, en cas de rechute sous corticothérapie ou de corticodépendance, l’intensification thérapeutique repose sur les immunosuppresseurs conventionnels (méthotrexate, mycophénolate mofétil ou azathioprine). Cependant, avec l’émergence des biothérapies (anti-TNF alpha et anti-récepteur à l’IL-6), la stratégie thérapeutique actuelle est en train de se redéfinir. Matériels et méthodes Étude rétrospective monocentrique. Les patients majeurs présentant une uvéite intermédiaire, postérieure ou panuvéite non-infectieuse étaient divisés selon le traitement en cours lors de l’inclusion : groupe immunosuppresseur convention-
nel ou groupe biothérapie. Le critère de jugement principal était un critère composite défini par l’apparition d’une rechute sous traitement ou l’arrêt du traitement pour un effet indésirable grave. La rechute était précisée selon des critères ophtalmologiques : majoration de l’inflammation intraoculaire et/ou détérioration de l’acuité visuelle et/ou absence d’amélioration de l’œdème maculaire ou d’une vascularite. Résultats Parmi les 1053 dossiers extraits, 79 patients ont été inclus, majoritairement de sexe féminin (51 %). On dénombrait 51 % de panuvéites, 44 % d’uvéites postérieures et 5 % d’uvéites intermédiaires. Sur le plan diagnostique, il s’agissait principalement d’uvéites idiopathiques (31 %), de maladies de Birdshot (25 %), de sarcoïdoses (16 %) et de maladies de Behc¸et (13 %). Trentesix patients ont été inclus dans le groupe biothérapie et 39 dans le groupe immunosuppresseur conventionnel. Les patients étaient comparables concernant les caractéristiques générales et ophtalmologiques à l’introduction du traitement. Cependant, les patients du groupe biothérapie présentaient une maladie plus ancienne (p = 0,03), avaient été exposés de manière prolongée à une corticothérapie (p = 0,03), avaient davantage rechuté (p = 0,01) et avaient été traités antérieurement, pour 70 % d’entre eux, par immunosuppresseurs conventionnels. Le critère de jugement principal a été atteint pour 56 % des patients sous biothérapies versus 59 % des patients du groupe immunosuppresseur conventionnel (p = 0,95), avec un délai médian de survenue de 16 mois versus 21 mois pour le groupe immunosuppresseur conventionnel (p = 0,47). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de survie sans progression, d’épargne cortisonique, d’amélioration de l’acuité visuelle, de correction de l’œdème maculaire, de cicatrisation des lésions de vascularites ou d’effets indésirables. En revanche, les biothérapies étaient significativement plus efficaces pour assurer un contrôle précoce de l’inflammation oculaire (quiescence oculaire à 6 mois pour 92 % des patients traités par biothérapies versus 68 %, p = 0,046). À l’échelle individuelle, la corticodépendance au moment de la rechute était moins élevée sous biothérapies (p = 0,001). Conclusion Notre étude montre que les immunosuppresseurs conventionnels doivent conserver leur place de première intention lors de l’intensification thérapeutique. Les biothérapies apparaissent comme une option intéressante en cas d’inflammation sévère, devant leur rapidité d’action. De plus, les biothérapies semblent plus efficaces pour assurer une épargne cortisonique à l’échelle individuelle et en cas de corticodépendance. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, Nguyen QD, Thorne JE, Kestelyn P, et al. Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 2016;375(10):932–43. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.016 CO008
Efficacité du rituximab dans les angiœdèmes par déficit acquis en C1 inhibiteur : 55 observations G. Kalmi 1,∗ , G. Delphine 2 , P. Coppo 3 , F. Defendi 4 , G. Hardy 5 , N. Javaud 6 , A. Mekinian 7 , P. Virginie 2 , I. Boccon-Gibod 8 , L. Bouillet 9 , O. Fain 7 , CREAK 1 Médecine interne, Paris 2 Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, rue du Faubourg-Saint-Antoine, Paris, France 3 Hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris 4 Médecine interne, 3, université Grenoble Alpes, laboratoire d’immunologie, CHU de Grenoble, Grenoble 5 Génétique, 4, UM génétique moléculaire : maladies héréditaires et oncologie, CHU de Grenoble-Alpes, Grenoble 6 Urgences, hôpital Louis-Mourier, Colombes
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Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, Paris 8 Médecine interne, CHU de Grenoble, La Tronche 9 Médecine interne, CHU de Grenoble, Grenoble ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Kalmi) Introduction Les angiœdèmes bradykiniques par déficit acquis en C1 inhibiteur (C1-INH) peuvent être la conséquence de la consommation excessive de C1 inhibiteur (type 1) ou liés à la présence d’un anticorps anti-C1-INH (type 2). Ils sont associés, le plus souvent, à des syndromes lymphoprolifératifs ou à des gammapathies monoclonales. Un traitement par rituximab semble efficace pour prévenir les crises, mais mérite d’être mieux évalué. Patients et méthodes Une étude descriptive, multicentrique, rétrospective a été réalisée en France, grâce à l’aide du CREAK, incluant tous les patients ayant un angiœdème par déficit acquis en C1-INH et traités par rituximab entre avril 2005 et juillet 2019. Résultats Cinquante-cinq patients ont été inclus dans l’étude dont 25 avec un anticorps anti-C1-INH. Quarante (72 %) patients présentaient une hémopathie lymphoïde (23 lymphomes de la zone marginale dont deux secondairement transformés, 4 maladies de Waldenström, 3 leucémies lymphoïdes chroniques, un lymphome folliculaire et 2 lymphomes lymphocytiques, 4 lymphomes B de bas grade non classés et 3 lymphomes agressifs) ; 7 (13 %) patients une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (3 Ig G,3 IgM et une IgA) et 1 (2 %) myélome indolent (Ig A). Aucune pathologie associée n’était retrouvée dans 7 (13 %) cas : tous ceux-ci avaient un anticorps anti-C1-INH. Vingt-huit (51 %) patients ont rec¸u un traitement par rituximab seul (8 à la dose de 1 gramme j1–j15, 20 à 375 mg/m2 /semaine ×4) ; l’indication était l’angiœdème chez 19 patients, l’hémopathie chez 5 patients, et les deux chez 4 patients. Vingt-sept (49 %) patients ont rec¸u une chimiothérapie associée au rituximab. Quatorze (25 %) patients ont eu un nouveau traitement par rituximab pour rechute de l’angiœdème, 7 d’entre eux avaient alors une rechute de l’hémopathie sous-jacente associée. Après une médiane de suivi de 6,1 années, 41 (75 %) patients n’avaient plus de crise d’angiœdème (70 % % des type 1, 30 % des type 2), dont 11 en rémission clinique et biologique, 6 (11 %) patients avaient un angiœdème toujours actif malgré une réponse initiale et 3 (5 %) patients étaient en cours de traitement. Cinq (9 %) patients sont décédés : un des suites de l’hémopathie, deux d’une autre cause avec angiœdème en rémission aux dernières nouvelles et deux de cause inconnue. Chez 30 patients, le lymphome était alors en rémission. Pour 10 patients, l’hémopathie sous-jacente était stable (5 lymphomes et 5 gammapathies monoclonales). Trois patients étaient en cours de traitement du lymphome. Il semblerait que la rémission clinique de l’angiœdème soit liée à la rémission de l’hémopathie lymphoïde sous-jacente : ceci est observé chez 29 patients sur 41, et à l’absence d’anticorps anti-C1INH puisqu’elle est observée chez 76 % des patients sans anticorps et seulement 24 % des patients avec anticorps. Les patients avec gammapathie monoclonale et sans pathologie associée répondent moins bien au rituximab : 3 patients sans pathologie associée et 3 patients avec gammapathie monoclonale (2 Ig G et 1IgM) sont en échec du traitement par rituximab ; ces 6 patients avaient un anticorps anti-C1-INH. Une hypogammaglobulinémie secondaire (< 5 g/L) était rapportée pour 10 patients (18 %). Huit patients ont été hospitalisés pour une infection au cours de leur suivi. Conclusion Le traitement par rituximab paraît être une option thérapeutique intéressante et bien tolérée dans l’angiœdème par déficit acquis en C1-INH surtout si celui-ci est associé à une hémopathie lymphoïde et en l’absence d’anticorps anti-C1-INH. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.017
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Toxicité des immunothérapies anticancéreuses chez les survivants long terme P.A. Domnariu 1,∗ , N. Noel 1 , L. Isabelle 1 , S. Champiat 2 , C. Chantalat 1 , C. Goujard 1 , J.M. Michot 2 , O. Lambotte 1 1 Service de médecine interne, 78, rue du Général-Leclerc, Le Kremlin-Bicêtre 2 Drug development department, Villejuif ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.A. Domnariu) Introduction Depuis l’autorisation, en 2011, de l’ipilimumab comme traitement dans le mélanome métastatique, des nombreux « immune checkpoint inhibitors » (ICIs) ont été développés et leur utilisation est de plus en plus large dans le domaine de l’oncologie. Les réactions adverses immunologiques (RAI) sont connues et des protocoles thérapeutiques pour chaque système/organe ont été développés. Du fait de taux de réponses élevés aux ICI, un nombre croissant de patients survit de manière prolongée grâce à ces traitements. Une nouvelle catégorie des patients est donc en train d’apparaître : « survivants à long terme » (SLT), et leur prise en charge est, pour le moment, inconnue. La question de survenue tardive de RAI à distance de l’arrêt de l’ICI se pose. En effet, commencent à être rapportés des cas de RAI après arrêt des ICIs. L’objectif de ce travail est de rechercher des RAI méconnus dans un groupe de patients SLT. Patients et méthodes Des patients adultes, traités dans un centre anticancéreux entre 2013 et 2017, ayant rec¸u la première perfusion minimum 2 ans avant la consultation, ont été inclus. Une évaluation clinique et paraclinique a été réalisée dans un service de médecine Interne. L’évaluation paraclinique a inclus des examens biologiques (hémogramme, étude de la fonction rénale, ionogramme, bilan hépatique, bilan lipidique, BNP, CPK, phénotypage lymphocytaire, anticorps antinucléaires, électrophorèse des protides, bilan endocrinien, bandelette urinaire), des explorations cardiaques (électrocardiogramme, échocardiographie), pulmonaires (explorations fonctionnelles respiratoires), un fibroscan à la recherche d’une fibrose hépatique Les patients ont eu par ailleurs une évaluation neuropsychologique. Résultats Seize patients (4 femmes et 12 hommes), avec un âge moyen de 58 ans, ont été inclus. Dix patients avaient un mélanome, 5 patients avaient une néoplasie pulmonaire et un patient avait un carcinome rénal. Les ICIs rec¸us étaient : ipilimumab (n = 6), un antiPD-1 (n = 12) et un anti-PD-L1 (n = 3). Certains patients ont rec¸u deux ICIs, voire trois. Six patients ont rec¸u une chimiothérapie et cinq une thérapie ciblée antérieurement. Neuf patients ont eu des RAI de grade 2 ou plus pendant le traitement avec ICIs et cinq d’entre eux ont eu plus d’un système/organe atteint. Cinq patients ont rec¸u des corticoïdes dans le cadre du traitement des RAI. Neuf patients étaient en réponse complète lors de l’arrêt de l’ICI. Quatre patients recevaient toujours l’ICI. Le performance statuts des patients évalués était compris entre 0–1. Des symptômes étaient signalés lors de la visite par 13 patients, dix d’entre eux déclarant avoir plus de deux symptômes. Les symptômes étaient : atteinte cutanée (n = 8), dyspnée (n = 5), myalgies/arthralgies (n = 5). Deux patients étaient sous traitement morphinique. Un patient a été diagnostiqué avec une insuffisance surrénalienne, non diagnostiquée préalablement. Cinq patients avaient un ECG anormal, anomalie inconnue auparavant chez trois d’entre eux. Chez ces 5 patients, il n’y avait pas d’anomalie biologique ou échocardiographique. Un patient avait un dosage de BNP élevé, sans expression clinique ou paraclinique. L’évaluation par fibroscan retrouvait un score F2 pour un patient et un score F1 pour cinq patients. Conclusion Les patients SLT restent symptomatiques pour la majorité. Des évaluations régulières par un interniste ou un spécialiste d’organe doivent être prévues en particulier pour surveiller les axes endocriniens. Une toxicité cardiaque tardive semble pos-
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présentaient une atteinte clinique compatible et une confirmation histologique. Les GOF étaient classées comme localisées, locorégionales ou secondaires à une pathologie granulomateuse. La réponse clinique était classée en réponse soutenue sans rechute, réponse initiale avec rechute ou réponse insuffisante, et en échec primaire. Une étude spécifique des patients traités par anti-TNF␣ était réalisée avec analyse du type de GOF traitée, du taux de réponse et du profil de tolérance. Résultats Les taux de réponse soutenue avec l’hydroxychloroquine, les cyclines et de la corticothérapie intralésionnelle était respectivement de 16 %, 25 % et 77,8 %. La dapsone permettait 50 % de réponse soutenue mais sur un faible effectif. Les antibiotiques à visée anti-infectieuse, les antihistaminiques et le valaciclovir étaient inefficaces avec respectivement 73,3 %, 80 % et 81,2 % d’échec primaire. L’efficacité paraissait insuffisante avec un taux cumulé de rechute ou d’échec primaire de 100 % pour la clofazimine, 91,7 % pour la corticothérapie systémique et 89,5 % en topique, 67 % pour l’azathioprine, 60 % pour le méthotrexate et les macrolides. Les anti-TNF␣ étaient le seul traitement associé à une réponse soutenue (p = 0,03). La durée de suivi et le nombre de lignes de traitements antérieurs étaient significativement plus importants pour les GOF traitées par anti-TNF␣ (p = 0,0007 et p = 0,001 respectivement). Une réponse initiale aux anti-TNF␣ était obtenue chez 12/13 patients (92,3 %) avec un délai médian de réponse de 3,06 mois (IC95 % [0,47–5,2]). Les anti-TNF étaient prescrits en association à un autre traitement dans 46,1 % des cas. Une rechute survenait chez 7 patients (53,8 %) en première ligne d’anti-TNF␣ après un délai médian de 35 mois (minimum 7,6–maximum 63,3 mois). Les GOF secondaires à une sarcoïdose ou une MC étaient le seul facteur associé à la prescription des antiTNF␣ (p = 0,01). Il n’existait pas de différence significative pour le risque de rechute ou d’arrêt des anti-TNF␣ entre l’adalimumab et l’infliximab ni entre les GOF localisées/locorégionales ou secondaires. Des effets indésirables survenaient chez 9 patients (69,2 %) sans effet indésirable grave. Conclusion Les anti-TNF semblent efficaces dans les GOF. Ils pourraient être proposés en première ligne en cas de GOF secondaire invalidante et discuter au cas par cas dans les autres situations. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.015 CO007
Biothérapies versus immunosuppresseurs conventionnels au cours des uvéites non-infectieuses non-antérieures : étude comparative rétrospective M. Leclercq 1,∗ , V. Langlois 2 , N. Girszyn 1 , Y. Benhamou 1 , J. Gueudry 3 1 Médecine interne, centre hospitalier universitaire Rouen, Rouen 2 Médecine interne, CH Jacques-Monod, Le Havre, France 3 Ophtalmologie, centre hospitalier universitaire Rouen, Rouen ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Leclercq) Introduction Les uvéites non-infectieuses non-antérieures représentent une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés. Aujourd’hui, en cas de rechute sous corticothérapie ou de corticodépendance, l’intensification thérapeutique repose sur les immunosuppresseurs conventionnels (méthotrexate, mycophénolate mofétil ou azathioprine). Cependant, avec l’émergence des biothérapies (anti-TNF alpha et anti-récepteur à l’IL-6), la stratégie thérapeutique actuelle est en train de se redéfinir. Matériels et méthodes Étude rétrospective monocentrique. Les patients majeurs présentant une uvéite intermédiaire, postérieure ou panuvéite non-infectieuse étaient divisés selon le traitement en cours lors de l’inclusion : groupe immunosuppresseur convention-
nel ou groupe biothérapie. Le critère de jugement principal était un critère composite défini par l’apparition d’une rechute sous traitement ou l’arrêt du traitement pour un effet indésirable grave. La rechute était précisée selon des critères ophtalmologiques : majoration de l’inflammation intraoculaire et/ou détérioration de l’acuité visuelle et/ou absence d’amélioration de l’œdème maculaire ou d’une vascularite. Résultats Parmi les 1053 dossiers extraits, 79 patients ont été inclus, majoritairement de sexe féminin (51 %). On dénombrait 51 % de panuvéites, 44 % d’uvéites postérieures et 5 % d’uvéites intermédiaires. Sur le plan diagnostique, il s’agissait principalement d’uvéites idiopathiques (31 %), de maladies de Birdshot (25 %), de sarcoïdoses (16 %) et de maladies de Behc¸et (13 %). Trentesix patients ont été inclus dans le groupe biothérapie et 39 dans le groupe immunosuppresseur conventionnel. Les patients étaient comparables concernant les caractéristiques générales et ophtalmologiques à l’introduction du traitement. Cependant, les patients du groupe biothérapie présentaient une maladie plus ancienne (p = 0,03), avaient été exposés de manière prolongée à une corticothérapie (p = 0,03), avaient davantage rechuté (p = 0,01) et avaient été traités antérieurement, pour 70 % d’entre eux, par immunosuppresseurs conventionnels. Le critère de jugement principal a été atteint pour 56 % des patients sous biothérapies versus 59 % des patients du groupe immunosuppresseur conventionnel (p = 0,95), avec un délai médian de survenue de 16 mois versus 21 mois pour le groupe immunosuppresseur conventionnel (p = 0,47). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de survie sans progression, d’épargne cortisonique, d’amélioration de l’acuité visuelle, de correction de l’œdème maculaire, de cicatrisation des lésions de vascularites ou d’effets indésirables. En revanche, les biothérapies étaient significativement plus efficaces pour assurer un contrôle précoce de l’inflammation oculaire (quiescence oculaire à 6 mois pour 92 % des patients traités par biothérapies versus 68 %, p = 0,046). À l’échelle individuelle, la corticodépendance au moment de la rechute était moins élevée sous biothérapies (p = 0,001). Conclusion Notre étude montre que les immunosuppresseurs conventionnels doivent conserver leur place de première intention lors de l’intensification thérapeutique. Les biothérapies apparaissent comme une option intéressante en cas d’inflammation sévère, devant leur rapidité d’action. De plus, les biothérapies semblent plus efficaces pour assurer une épargne cortisonique à l’échelle individuelle et en cas de corticodépendance. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, Nguyen QD, Thorne JE, Kestelyn P, et al. Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 2016;375(10):932–43. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.016 CO008
Efficacité du rituximab dans les angiœdèmes par déficit acquis en C1 inhibiteur : 55 observations G. Kalmi 1,∗ , G. Delphine 2 , P. Coppo 3 , F. Defendi 4 , G. Hardy 5 , N. Javaud 6 , A. Mekinian 7 , P. Virginie 2 , I. Boccon-Gibod 8 , L. Bouillet 9 , O. Fain 7 , CREAK 1 Médecine interne, Paris 2 Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, rue du Faubourg-Saint-Antoine, Paris, France 3 Hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris 4 Médecine interne, 3, université Grenoble Alpes, laboratoire d’immunologie, CHU de Grenoble, Grenoble 5 Génétique, 4, UM génétique moléculaire : maladies héréditaires et oncologie, CHU de Grenoble-Alpes, Grenoble 6 Urgences, hôpital Louis-Mourier, Colombes
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A30–A104 7
Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, Paris 8 Médecine interne, CHU de Grenoble, La Tronche 9 Médecine interne, CHU de Grenoble, Grenoble ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Kalmi) Introduction Les angiœdèmes bradykiniques par déficit acquis en C1 inhibiteur (C1-INH) peuvent être la conséquence de la consommation excessive de C1 inhibiteur (type 1) ou liés à la présence d’un anticorps anti-C1-INH (type 2). Ils sont associés, le plus souvent, à des syndromes lymphoprolifératifs ou à des gammapathies monoclonales. Un traitement par rituximab semble efficace pour prévenir les crises, mais mérite d’être mieux évalué. Patients et méthodes Une étude descriptive, multicentrique, rétrospective a été réalisée en France, grâce à l’aide du CREAK, incluant tous les patients ayant un angiœdème par déficit acquis en C1-INH et traités par rituximab entre avril 2005 et juillet 2019. Résultats Cinquante-cinq patients ont été inclus dans l’étude dont 25 avec un anticorps anti-C1-INH. Quarante (72 %) patients présentaient une hémopathie lymphoïde (23 lymphomes de la zone marginale dont deux secondairement transformés, 4 maladies de Waldenström, 3 leucémies lymphoïdes chroniques, un lymphome folliculaire et 2 lymphomes lymphocytiques, 4 lymphomes B de bas grade non classés et 3 lymphomes agressifs) ; 7 (13 %) patients une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (3 Ig G,3 IgM et une IgA) et 1 (2 %) myélome indolent (Ig A). Aucune pathologie associée n’était retrouvée dans 7 (13 %) cas : tous ceux-ci avaient un anticorps anti-C1-INH. Vingt-huit (51 %) patients ont rec¸u un traitement par rituximab seul (8 à la dose de 1 gramme j1–j15, 20 à 375 mg/m2 /semaine ×4) ; l’indication était l’angiœdème chez 19 patients, l’hémopathie chez 5 patients, et les deux chez 4 patients. Vingt-sept (49 %) patients ont rec¸u une chimiothérapie associée au rituximab. Quatorze (25 %) patients ont eu un nouveau traitement par rituximab pour rechute de l’angiœdème, 7 d’entre eux avaient alors une rechute de l’hémopathie sous-jacente associée. Après une médiane de suivi de 6,1 années, 41 (75 %) patients n’avaient plus de crise d’angiœdème (70 % % des type 1, 30 % des type 2), dont 11 en rémission clinique et biologique, 6 (11 %) patients avaient un angiœdème toujours actif malgré une réponse initiale et 3 (5 %) patients étaient en cours de traitement. Cinq (9 %) patients sont décédés : un des suites de l’hémopathie, deux d’une autre cause avec angiœdème en rémission aux dernières nouvelles et deux de cause inconnue. Chez 30 patients, le lymphome était alors en rémission. Pour 10 patients, l’hémopathie sous-jacente était stable (5 lymphomes et 5 gammapathies monoclonales). Trois patients étaient en cours de traitement du lymphome. Il semblerait que la rémission clinique de l’angiœdème soit liée à la rémission de l’hémopathie lymphoïde sous-jacente : ceci est observé chez 29 patients sur 41, et à l’absence d’anticorps anti-C1INH puisqu’elle est observée chez 76 % des patients sans anticorps et seulement 24 % des patients avec anticorps. Les patients avec gammapathie monoclonale et sans pathologie associée répondent moins bien au rituximab : 3 patients sans pathologie associée et 3 patients avec gammapathie monoclonale (2 Ig G et 1IgM) sont en échec du traitement par rituximab ; ces 6 patients avaient un anticorps anti-C1-INH. Une hypogammaglobulinémie secondaire (< 5 g/L) était rapportée pour 10 patients (18 %). Huit patients ont été hospitalisés pour une infection au cours de leur suivi. Conclusion Le traitement par rituximab paraît être une option thérapeutique intéressante et bien tolérée dans l’angiœdème par déficit acquis en C1-INH surtout si celui-ci est associé à une hémopathie lymphoïde et en l’absence d’anticorps anti-C1-INH. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.017
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Toxicité des immunothérapies anticancéreuses chez les survivants long terme P.A. Domnariu 1,∗ , N. Noel 1 , L. Isabelle 1 , S. Champiat 2 , C. Chantalat 1 , C. Goujard 1 , J.M. Michot 2 , O. Lambotte 1 1 Service de médecine interne, 78, rue du Général-Leclerc, Le Kremlin-Bicêtre 2 Drug development department, Villejuif ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.A. Domnariu) Introduction Depuis l’autorisation, en 2011, de l’ipilimumab comme traitement dans le mélanome métastatique, des nombreux « immune checkpoint inhibitors » (ICIs) ont été développés et leur utilisation est de plus en plus large dans le domaine de l’oncologie. Les réactions adverses immunologiques (RAI) sont connues et des protocoles thérapeutiques pour chaque système/organe ont été développés. Du fait de taux de réponses élevés aux ICI, un nombre croissant de patients survit de manière prolongée grâce à ces traitements. Une nouvelle catégorie des patients est donc en train d’apparaître : « survivants à long terme » (SLT), et leur prise en charge est, pour le moment, inconnue. La question de survenue tardive de RAI à distance de l’arrêt de l’ICI se pose. En effet, commencent à être rapportés des cas de RAI après arrêt des ICIs. L’objectif de ce travail est de rechercher des RAI méconnus dans un groupe de patients SLT. Patients et méthodes Des patients adultes, traités dans un centre anticancéreux entre 2013 et 2017, ayant rec¸u la première perfusion minimum 2 ans avant la consultation, ont été inclus. Une évaluation clinique et paraclinique a été réalisée dans un service de médecine Interne. L’évaluation paraclinique a inclus des examens biologiques (hémogramme, étude de la fonction rénale, ionogramme, bilan hépatique, bilan lipidique, BNP, CPK, phénotypage lymphocytaire, anticorps antinucléaires, électrophorèse des protides, bilan endocrinien, bandelette urinaire), des explorations cardiaques (électrocardiogramme, échocardiographie), pulmonaires (explorations fonctionnelles respiratoires), un fibroscan à la recherche d’une fibrose hépatique Les patients ont eu par ailleurs une évaluation neuropsychologique. Résultats Seize patients (4 femmes et 12 hommes), avec un âge moyen de 58 ans, ont été inclus. Dix patients avaient un mélanome, 5 patients avaient une néoplasie pulmonaire et un patient avait un carcinome rénal. Les ICIs rec¸us étaient : ipilimumab (n = 6), un antiPD-1 (n = 12) et un anti-PD-L1 (n = 3). Certains patients ont rec¸u deux ICIs, voire trois. Six patients ont rec¸u une chimiothérapie et cinq une thérapie ciblée antérieurement. Neuf patients ont eu des RAI de grade 2 ou plus pendant le traitement avec ICIs et cinq d’entre eux ont eu plus d’un système/organe atteint. Cinq patients ont rec¸u des corticoïdes dans le cadre du traitement des RAI. Neuf patients étaient en réponse complète lors de l’arrêt de l’ICI. Quatre patients recevaient toujours l’ICI. Le performance statuts des patients évalués était compris entre 0–1. Des symptômes étaient signalés lors de la visite par 13 patients, dix d’entre eux déclarant avoir plus de deux symptômes. Les symptômes étaient : atteinte cutanée (n = 8), dyspnée (n = 5), myalgies/arthralgies (n = 5). Deux patients étaient sous traitement morphinique. Un patient a été diagnostiqué avec une insuffisance surrénalienne, non diagnostiquée préalablement. Cinq patients avaient un ECG anormal, anomalie inconnue auparavant chez trois d’entre eux. Chez ces 5 patients, il n’y avait pas d’anomalie biologique ou échocardiographique. Un patient avait un dosage de BNP élevé, sans expression clinique ou paraclinique. L’évaluation par fibroscan retrouvait un score F2 pour un patient et un score F1 pour cinq patients. Conclusion Les patients SLT restent symptomatiques pour la majorité. Des évaluations régulières par un interniste ou un spécialiste d’organe doivent être prévues en particulier pour surveiller les axes endocriniens. Une toxicité cardiaque tardive semble pos-