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Efficacité et sécurité du relais par velaglucerase chez les patients porteurs d’une maladie de Gaucher lors de la pénurie d’imiglucerase
64e Congrès franc¸ais de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S252–S312
Communications orales 8 : médecine interne CO043
Les patients orientés par leur médecin généraliste vers le secteur hospitalier public sont différents de ceux orientés vers le secteur privé : analyse des données de surveillance du réseau Sentinelles P. Reuter a , S. Kerneis a , C. Turbelin a , C. Arena a , G. Gavazzi b , M. Sarazin a , T. Blanchon a , T. Hanslik c a Réseau Sentinelles, Umr-S 707, épidémiologie, systèmes d’information, modélisation., Paris, France b Pôle pluridisciplinaire de médecine, clinique de médecine gériatrique, Grenoble, France c Médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, France Introduction.– Les différences de caractéristiques des patients pris en charge à l’hôpital peuvent générer des différences de coûts entre établissements hospitaliers. Il existe peu de données sur les caractéristiques des patients adressés à l’hôpital par les médecins généralistes libéraux (MG) en France et en particulier sur les facteurs prédictifs de l’orientation des patients vers le secteur privé ou public. Patients et méthodes.– Les données de 10 718 recours à l’hospitalisation déclarées par les médecins généralistes du réseau Sentinelles de l’Inserm, recueillies prospectivement entre la 25ème semaine de 2007 et la dernière semaine de 2009 en France métropolitaine, ont été analysées. Résultats.– L’incidence annuelle du nombre d’hospitalisations décidées par les MG en France métropolitaine a été estimée à 1 866 893 en moyenne, stable durant la période d’étude. Il s’agissait de femmes dans 50,6 % des cas, l’âge médian était de 73 ans et l’hospitalisation n’était programmée que dans 14 % des cas. Les jeunes enfants ainsi que les personnes âgées étaient préférentiellement hospitalisés dans le secteur public (p < 0,001). Comparativement aux patients adressés vers le secteur privé, les patients adressés vers le secteur public étaient plus souvent vus dans un contexte d’urgences (OR : 2,3 [2,0–2,6]), par un médecin autre que le médecin traitant (OR : 1,7 [1,5–1,9]) et en dehors du cabinet (p < 0,001). Les motifs d’admission étaient différents selon le secteur d’hospitalisation (p < 0,001), les malades orientés vers le public présentant une plus grande comorbidité ou complexité diagnostique (sensation d’être malade, évanouissement ou syncope et fièvre par exemple) ou une plus grande dépendance (accident vasculaire cérébral, appareils neurologique et psychiatrique par exemple). Conclusion.– Cette étude suggère que les MG orienteraient préférentiellement les patients vers les secteurs d’hospitalisation privé ou public en fonction de critères de gravité, de comorbidité ou de dépendance. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.318 CO044
Intervention pour améliorer la connaissance de la personne de confiance chez les malades hospitalisés (enquête avant-après) H. André , J. Dougados , B. Ranque , A. Passeron , L. Capron , J. Pouchot , J.-B. Arlet Médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France Introduction.– La loi du 4 mars 2002 a institué la désignation d’une personne de confiance (PDC) pour tout patient hospitalisé. Ce dispositif n’était pas formalisé dans notre service de médecine interne. Nous avons évalué ce que les patients en savaient, et tenté une intervention pour l’améliorer.
S273
Patients et méthodes.– Nous avons étudié prospectivement les connaissances sur la PDC dans deux groupes de patients, les uns sans et les autres avec une formation spécifique. Pour la formation, les patients recevaient un livret explicatif et avaient un entretien avec leur étudiant hospitalier sur la PDC et sur le secret médical. Tous les étudiants concernés avaient préalablement suivi une heure de cours sur le sujet. Pour l’évaluation, tous les malades ont été invités à répondre à sept questions à choix multiples (QCM). Les malades ont été inclus de fac¸on consécutive, en excluant ceux qui présentaient des troubles cognitifs, une barrière de langue ou une incapacité à écrire. Résultats.– Quarante et un patients ont été inclus dans chaque bras (avec et sans intervention). Le pourcentage de patients ayant entendu parler de la PDC était de 49 % (20/41) avant et 73 % (30/41) après l’intervention ; dont 35 % (7/20) avant et 37 % (11/30) après l’intervention choisissaient la définition correcte de la PDC (« une personne que vous avez choisie, qui est l’interlocuteur privilégié des médecins pour recevoir des informations vous concernant et qui vous aide à prendre les décisions médicales ») ; mais 45 % (9/20) des patients avant et 43 % (14/30) après confondaient la PDC avec « la personne à prévenir en cas de problème » et « celui de vos proches qui vient le plus souvent vous rendre visite ». Trois QCM concernaient le secret médical : 66 % des patients avant et 78 % après l’intervention pensaient à tort que les médecins peuvent donner directement des informations médicales à leur famille de vive voix, et 46 % au cours des deux périodes pensaient que c’est possible par téléphone. Discussion.– Même avec un effort d’explications, les malades ont du mal à comprendre le rôle de la PDC. Cela pourrait être en partie lié à leur méconnaissance de la définition du secret médical. Notre intervention n’a pas amélioré cette lacune. Conclusion.– On note un impact positif de notre double intervention (livret d’accueil et information directe par l’externe) concernant la connaissance de la PDC, mais sans que son rôle soit mieux compris. Les pouvoirs publics devraient donc concentrer leur action sur ce point, seul garant d’un choix réellement éclairé de la PDC. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.319 CO045
Efficacité et sécurité du relais par velaglucerase chez les patients porteurs d’une maladie de Gaucher lors de la pénurie d’imiglucerase C. Serratrice a , P. Kaminsky b , M. Berger c , B. Grosbois d , S. Pelletier e , V. Leguy-Seguin f , M. Bismuth g , N. Belmatoug h a Médecine interne, hôpital Saint-Joseph, Marseille, France b Service de médecine interne, CHU de Nancy, Nancy, France c Hématologie biologique, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France d Service de médecine interne, hôpital Sud, CHU de Rennes, Rennes, France e Medecine interne, hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris, France f Médecine interne, complexe hospitalier du Bocage, Dijon, France g Médecine interne, CHU de Montpellier, Montpellier, France h Service de médecine interne, hôpital Beaujon, Clichy, France Introduction.– La maladie de Gaucher est une affection héréditaire due au déficit génétique en glucocerebrosidase aboutissant à l’accumulation de son substrat, le glycosylceramide, dans les macrophages. Une enzymothérapie substitutive (ETS) efficace, l’imiglucerase est disponible depuis 20 ans. Cependant, au cours de l’année 2009 sont survenus, d’une part, des difficultés d’approvisionnement en imiglucerase, et d’autre part, la disponibilité de deux autres ETS, dont la velaglucerase. Le but de ce travail était de rapporter l’impact de l’arrêt transitoire de l’ETS et l’effet de sa reprise chez les patients ayant pu bénéficier d’un relais par velaglucerase.
S274
64e Congrès franc¸ais de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S252–S312
Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 18 patients traités initialement par imiglucerase pour lesquels un relais par velaglucerase a été entrepris après une période plus ou moins longue d’interruption de l’ETS. Les valeurs de l’hémoglobinémie, des plaquettes, de la chitotriosidase ont été colligées à l’interruption du traitement par imiglucerase, au début de celui par velaglucerase et six mois et un an après celui-ci. Résultats.– Il s’agissait de 12 hommes et six femmes, d’âge moyen 48,3 ± 11,6 ans, dont six splénectomisés. Durant la pénurie d’ETS, deux patients ont été traités par miglustat. L’arrêt imprévu de l’ETS n’a pas statistiquement entraîné de diminution significative du taux d’hémoglobine ou de celui des plaquettes. En revanche, une augmentation parfois considérable de la concentration plasmatique en chitotriosidase a été constatée (0 % à 6000 %), témoignant de l’aggravation de la surcharge en l’absence de traitement. La velaglucerase a été prescrite aux même posologies que l’imiglucerase antérieurement. Cette enzyme a été bien supportée, sauf chez un patient qui a présenté un accident allergique sévère (il était aussi intolérant à l’imiglucerase). Une fatigue ou des douleurs osseuses ont été constatées chez deux patients. L’hémoglobinémie s’est normalisée en moins de six mois chez les deux patients qui avaient une anémie. Le chiffre des plaquettes a en moyenne augmenté de 30 % à un an. Celui de la chitotriosidase a constamment chuté de 50 % en moyenne à six mois et de 70 % à un an. Discussion.– Dans cette série de patients, l’arrêt de l’ETS lié à la pénurie n’a pas eu de conséquence hématologique significative malgré une augmentation de la surcharge attestée par celle de la chitotriosidase. Le traitement par velaglucerase a été bien supporté excepté chez un patient déjà allergique à l’imiglucérase. Sur cette série, il apparaît aussi efficace que l’imiglucérase. Conclusion.– La velaglucease apparaît comme un traitement alternatif efficace et bien toléré chez les patients porteurs d’une maladie de Gaucher. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.320 CO046
Lésions hépatiques induites par le méthotrexate : intérêt des méthodes non invasives de surveillance Schiffmann a ,
Fontaine b ,
Guilpain a ,
Morel c ,
Guillot d ,
A. C. P. J. B. C. Girard d , S. Riviere a , A. Le Quellec a a Medecine interne A, CHU Saint-Éloi, Montpellier, France b Medecine interne, clinique Beau-Soleil, Montpellier, France c Immunorhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France d Dermatologie, CHU Saint-Éloi, Montpellier, France
Introduction.– Le méthotrexate (MTX) est doté d’une hépatotoxicité potentielle justifiant une surveillance régulière. Selon les recommandations de l’American Association of Dermatology (2007), la biopsie hépatique, examen invasif non dénué de risques, doit être systématiquement proposée au-delà d’une dose cumulée seuil de 1500 mg en présence de facteurs de risque (alcool, diabète, obésité) ou de 3500 mg en l’absence de facteur de risque. De nouvelles méthodes non invasives de diagnostic de la fibrose hépatique ont été validées pour le suivi des hépatopathies virales. Nous avons donc décidé d’évaluer l’intérêt et la fiabilité du FibroTest, du FibroScan ou élastométrie impulsionnelle, du score APRI (« ASAT to platelet ratio ») et de l’échographie haute résolution en les comparant à la biopsie hépatique dans le suivi de malades traités par MTX. Patients et méthodes.– Nous avons inclus huit patients traités par MTX qui relevaient d’une biopsie hépatique selon les recommandations citées ci-dessus. Ces huit patients étaient suivis et traités pour des affections différentes : polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, sclérodermie de type CREST syndrome, maladie de Still de l’adulte, polymyosite et dermatopolymyosite. Le FibroScan, le FibroTest, le score APRI et l’échographie haute résolution ont été réalisés pour chaque patient dans un délai maximum de deux jours avant la
biopsie hépatique, analysée par le score histologique conventionnel de Roenigk, validé dans la fibrose induite par le MTX, et le score Metavir non validé dans cette indication. Résultats.– La dose cumulée moyenne de MTX au moment de l’inclusion était de 5507 mg (DS ± 3304 mg). La prévalence de la fibrose modérée était de 5/8 cas (62,5 %) et celle de la fibrose sévère ou de la cirrhose était nulle. Par référence au score de Roenigk (utilisé habituellement dans la fibrose induite par le MTX), le FibroScan a une valeur prédictive négative de 100 %, une valeur prédictive positive de 80 %, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 66,7 % pour. Le FibroScan est l’examen non invasif le plus concordant avec le score de Roenigk ( = 0,6957). Pour le FibroTest, la sensibilité est de 50 %, la spécificité de 100 %, la valeur prédictive positive de 100 %, la valeur prédictive négative de 60 % et le coefficient de concordance kappa n’est pas significatif. Le score APRI et l’échographie haute résolution sont peu concordants avec la biopsie. On note une bonne corrélation entre le score histologique de Roenigk et le score METAVIR. À dose cumulée de MTX comparable, les patients n’ayant pas développé de fibrose recevaient une corticothérapie depuis plus longtemps que ceux ayant une fibrose (19 vs 2 ans, p = 0,032). Discussion.– Notre étude pilote, bien qu’ayant porté sur un nombre restreint de patients, fournit des résultats significatifs suggérant l’intérêt des méthodes non invasives de diagnostic de la fibrose hépatique induite par le MTX. Le FibroScan semble être un examen prometteur permettant de détecter et d’exclure la fibrose et pourrait permettre de réduire les indications de la biopsie hépatique. Par ailleurs, le FibroScan et le FibroTest se complètent en raison d’une sensibilité élevée pour l’un et d’une spécificité élevée pour l’autre. Conclusion.– Les méthodes non invasives de surveillance pourraient permettre d’assurer une surveillance étroite des effets hépatotoxiques du MTX, sans avoir recours à la biopsie hépatique en première intention, mais leur intérêt reste à confirmer sur un plus grand nombre de patients ce qui permettrait d’éditer de nouvelles recommandations de suivi. Pour en savoir plus Henning JS, et al. J Am Acad Dermatol 2007;215:45–52. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.321 CO047
Risque de cancer sous anti-TNF-␣ chez les patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde : méta-analyse de 33 essais cliniques randomisés G. Moulis a , A. Sommet b , J. Béné c , F. Montastruc b , L. Sailler a , J.-L. Montastruc d , M. Lapeyre-Mestre e a Médecine interne, hôpital de Purpan, Toulouse, France b Pharmacologie clinique, CHU Toulouse-Purpan, Toulouse, France c Centre régional de pharmacovigilance, CHU de Lille, Lille, France d Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France e Pharmacoépidémiologie, CHU Toulouse-Purpan, Toulouse, France Introduction.– Le risque de cancer sous anti-TNF-␣ est controversé. Les études épidémiologiques souffrent intrinsèquement de biais que n’ont pas les essais cliniques randomisés (ECR). Nous présentons une méta-analyse des ECR évaluant chacun des cinq anti-TNF-␣ sur le marché chez les patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, en se limitant aux bras utilisant les anti-TNF-␣ aux doses de l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Matériels et méthodes.– Les ECR publiés entre 1990 et 2010 évaluant les anti-TNF-␣ selon l’AMM chez des patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, avec une exposition d’au moins 12 semaines, ont été recherchés sur Medline, Central et ISI Web of Science par deux évaluateurs. La recherche d’ECR non publiés a été effectuée dans les résumés des congrès de l’ACR (1990–2010) et de l’EULAR (2001–2010), les dossiers d’évaluation scientifiques pour obtention de l’AMM, la base clinicaltrials.gov, les références des ECR, revues et méta-analyses publiées sur les anti-TNF-␣ dans la polyarthrite rhumatoïde. La qualité des ECR a été évaluée avec l’échelle d’Oxford et la méthode de Delphi. Les auteurs et
Communications orales 8 : médecine interne CO043
Les patients orientés par leur médecin généraliste vers le secteur hospitalier public sont différents de ceux orientés vers le secteur privé : analyse des données de surveillance du réseau Sentinelles P. Reuter a , S. Kerneis a , C. Turbelin a , C. Arena a , G. Gavazzi b , M. Sarazin a , T. Blanchon a , T. Hanslik c a Réseau Sentinelles, Umr-S 707, épidémiologie, systèmes d’information, modélisation., Paris, France b Pôle pluridisciplinaire de médecine, clinique de médecine gériatrique, Grenoble, France c Médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, France Introduction.– Les différences de caractéristiques des patients pris en charge à l’hôpital peuvent générer des différences de coûts entre établissements hospitaliers. Il existe peu de données sur les caractéristiques des patients adressés à l’hôpital par les médecins généralistes libéraux (MG) en France et en particulier sur les facteurs prédictifs de l’orientation des patients vers le secteur privé ou public. Patients et méthodes.– Les données de 10 718 recours à l’hospitalisation déclarées par les médecins généralistes du réseau Sentinelles de l’Inserm, recueillies prospectivement entre la 25ème semaine de 2007 et la dernière semaine de 2009 en France métropolitaine, ont été analysées. Résultats.– L’incidence annuelle du nombre d’hospitalisations décidées par les MG en France métropolitaine a été estimée à 1 866 893 en moyenne, stable durant la période d’étude. Il s’agissait de femmes dans 50,6 % des cas, l’âge médian était de 73 ans et l’hospitalisation n’était programmée que dans 14 % des cas. Les jeunes enfants ainsi que les personnes âgées étaient préférentiellement hospitalisés dans le secteur public (p < 0,001). Comparativement aux patients adressés vers le secteur privé, les patients adressés vers le secteur public étaient plus souvent vus dans un contexte d’urgences (OR : 2,3 [2,0–2,6]), par un médecin autre que le médecin traitant (OR : 1,7 [1,5–1,9]) et en dehors du cabinet (p < 0,001). Les motifs d’admission étaient différents selon le secteur d’hospitalisation (p < 0,001), les malades orientés vers le public présentant une plus grande comorbidité ou complexité diagnostique (sensation d’être malade, évanouissement ou syncope et fièvre par exemple) ou une plus grande dépendance (accident vasculaire cérébral, appareils neurologique et psychiatrique par exemple). Conclusion.– Cette étude suggère que les MG orienteraient préférentiellement les patients vers les secteurs d’hospitalisation privé ou public en fonction de critères de gravité, de comorbidité ou de dépendance. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.318 CO044
Intervention pour améliorer la connaissance de la personne de confiance chez les malades hospitalisés (enquête avant-après) H. André , J. Dougados , B. Ranque , A. Passeron , L. Capron , J. Pouchot , J.-B. Arlet Médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France Introduction.– La loi du 4 mars 2002 a institué la désignation d’une personne de confiance (PDC) pour tout patient hospitalisé. Ce dispositif n’était pas formalisé dans notre service de médecine interne. Nous avons évalué ce que les patients en savaient, et tenté une intervention pour l’améliorer.
S273
Patients et méthodes.– Nous avons étudié prospectivement les connaissances sur la PDC dans deux groupes de patients, les uns sans et les autres avec une formation spécifique. Pour la formation, les patients recevaient un livret explicatif et avaient un entretien avec leur étudiant hospitalier sur la PDC et sur le secret médical. Tous les étudiants concernés avaient préalablement suivi une heure de cours sur le sujet. Pour l’évaluation, tous les malades ont été invités à répondre à sept questions à choix multiples (QCM). Les malades ont été inclus de fac¸on consécutive, en excluant ceux qui présentaient des troubles cognitifs, une barrière de langue ou une incapacité à écrire. Résultats.– Quarante et un patients ont été inclus dans chaque bras (avec et sans intervention). Le pourcentage de patients ayant entendu parler de la PDC était de 49 % (20/41) avant et 73 % (30/41) après l’intervention ; dont 35 % (7/20) avant et 37 % (11/30) après l’intervention choisissaient la définition correcte de la PDC (« une personne que vous avez choisie, qui est l’interlocuteur privilégié des médecins pour recevoir des informations vous concernant et qui vous aide à prendre les décisions médicales ») ; mais 45 % (9/20) des patients avant et 43 % (14/30) après confondaient la PDC avec « la personne à prévenir en cas de problème » et « celui de vos proches qui vient le plus souvent vous rendre visite ». Trois QCM concernaient le secret médical : 66 % des patients avant et 78 % après l’intervention pensaient à tort que les médecins peuvent donner directement des informations médicales à leur famille de vive voix, et 46 % au cours des deux périodes pensaient que c’est possible par téléphone. Discussion.– Même avec un effort d’explications, les malades ont du mal à comprendre le rôle de la PDC. Cela pourrait être en partie lié à leur méconnaissance de la définition du secret médical. Notre intervention n’a pas amélioré cette lacune. Conclusion.– On note un impact positif de notre double intervention (livret d’accueil et information directe par l’externe) concernant la connaissance de la PDC, mais sans que son rôle soit mieux compris. Les pouvoirs publics devraient donc concentrer leur action sur ce point, seul garant d’un choix réellement éclairé de la PDC. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.319 CO045
Efficacité et sécurité du relais par velaglucerase chez les patients porteurs d’une maladie de Gaucher lors de la pénurie d’imiglucerase C. Serratrice a , P. Kaminsky b , M. Berger c , B. Grosbois d , S. Pelletier e , V. Leguy-Seguin f , M. Bismuth g , N. Belmatoug h a Médecine interne, hôpital Saint-Joseph, Marseille, France b Service de médecine interne, CHU de Nancy, Nancy, France c Hématologie biologique, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France d Service de médecine interne, hôpital Sud, CHU de Rennes, Rennes, France e Medecine interne, hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris, France f Médecine interne, complexe hospitalier du Bocage, Dijon, France g Médecine interne, CHU de Montpellier, Montpellier, France h Service de médecine interne, hôpital Beaujon, Clichy, France Introduction.– La maladie de Gaucher est une affection héréditaire due au déficit génétique en glucocerebrosidase aboutissant à l’accumulation de son substrat, le glycosylceramide, dans les macrophages. Une enzymothérapie substitutive (ETS) efficace, l’imiglucerase est disponible depuis 20 ans. Cependant, au cours de l’année 2009 sont survenus, d’une part, des difficultés d’approvisionnement en imiglucerase, et d’autre part, la disponibilité de deux autres ETS, dont la velaglucerase. Le but de ce travail était de rapporter l’impact de l’arrêt transitoire de l’ETS et l’effet de sa reprise chez les patients ayant pu bénéficier d’un relais par velaglucerase.
S274
64e Congrès franc¸ais de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S252–S312
Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 18 patients traités initialement par imiglucerase pour lesquels un relais par velaglucerase a été entrepris après une période plus ou moins longue d’interruption de l’ETS. Les valeurs de l’hémoglobinémie, des plaquettes, de la chitotriosidase ont été colligées à l’interruption du traitement par imiglucerase, au début de celui par velaglucerase et six mois et un an après celui-ci. Résultats.– Il s’agissait de 12 hommes et six femmes, d’âge moyen 48,3 ± 11,6 ans, dont six splénectomisés. Durant la pénurie d’ETS, deux patients ont été traités par miglustat. L’arrêt imprévu de l’ETS n’a pas statistiquement entraîné de diminution significative du taux d’hémoglobine ou de celui des plaquettes. En revanche, une augmentation parfois considérable de la concentration plasmatique en chitotriosidase a été constatée (0 % à 6000 %), témoignant de l’aggravation de la surcharge en l’absence de traitement. La velaglucerase a été prescrite aux même posologies que l’imiglucerase antérieurement. Cette enzyme a été bien supportée, sauf chez un patient qui a présenté un accident allergique sévère (il était aussi intolérant à l’imiglucerase). Une fatigue ou des douleurs osseuses ont été constatées chez deux patients. L’hémoglobinémie s’est normalisée en moins de six mois chez les deux patients qui avaient une anémie. Le chiffre des plaquettes a en moyenne augmenté de 30 % à un an. Celui de la chitotriosidase a constamment chuté de 50 % en moyenne à six mois et de 70 % à un an. Discussion.– Dans cette série de patients, l’arrêt de l’ETS lié à la pénurie n’a pas eu de conséquence hématologique significative malgré une augmentation de la surcharge attestée par celle de la chitotriosidase. Le traitement par velaglucerase a été bien supporté excepté chez un patient déjà allergique à l’imiglucérase. Sur cette série, il apparaît aussi efficace que l’imiglucérase. Conclusion.– La velaglucease apparaît comme un traitement alternatif efficace et bien toléré chez les patients porteurs d’une maladie de Gaucher. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.320 CO046
Lésions hépatiques induites par le méthotrexate : intérêt des méthodes non invasives de surveillance Schiffmann a ,
Fontaine b ,
Guilpain a ,
Morel c ,
Guillot d ,
A. C. P. J. B. C. Girard d , S. Riviere a , A. Le Quellec a a Medecine interne A, CHU Saint-Éloi, Montpellier, France b Medecine interne, clinique Beau-Soleil, Montpellier, France c Immunorhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France d Dermatologie, CHU Saint-Éloi, Montpellier, France
Introduction.– Le méthotrexate (MTX) est doté d’une hépatotoxicité potentielle justifiant une surveillance régulière. Selon les recommandations de l’American Association of Dermatology (2007), la biopsie hépatique, examen invasif non dénué de risques, doit être systématiquement proposée au-delà d’une dose cumulée seuil de 1500 mg en présence de facteurs de risque (alcool, diabète, obésité) ou de 3500 mg en l’absence de facteur de risque. De nouvelles méthodes non invasives de diagnostic de la fibrose hépatique ont été validées pour le suivi des hépatopathies virales. Nous avons donc décidé d’évaluer l’intérêt et la fiabilité du FibroTest, du FibroScan ou élastométrie impulsionnelle, du score APRI (« ASAT to platelet ratio ») et de l’échographie haute résolution en les comparant à la biopsie hépatique dans le suivi de malades traités par MTX. Patients et méthodes.– Nous avons inclus huit patients traités par MTX qui relevaient d’une biopsie hépatique selon les recommandations citées ci-dessus. Ces huit patients étaient suivis et traités pour des affections différentes : polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, sclérodermie de type CREST syndrome, maladie de Still de l’adulte, polymyosite et dermatopolymyosite. Le FibroScan, le FibroTest, le score APRI et l’échographie haute résolution ont été réalisés pour chaque patient dans un délai maximum de deux jours avant la
biopsie hépatique, analysée par le score histologique conventionnel de Roenigk, validé dans la fibrose induite par le MTX, et le score Metavir non validé dans cette indication. Résultats.– La dose cumulée moyenne de MTX au moment de l’inclusion était de 5507 mg (DS ± 3304 mg). La prévalence de la fibrose modérée était de 5/8 cas (62,5 %) et celle de la fibrose sévère ou de la cirrhose était nulle. Par référence au score de Roenigk (utilisé habituellement dans la fibrose induite par le MTX), le FibroScan a une valeur prédictive négative de 100 %, une valeur prédictive positive de 80 %, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 66,7 % pour. Le FibroScan est l’examen non invasif le plus concordant avec le score de Roenigk ( = 0,6957). Pour le FibroTest, la sensibilité est de 50 %, la spécificité de 100 %, la valeur prédictive positive de 100 %, la valeur prédictive négative de 60 % et le coefficient de concordance kappa n’est pas significatif. Le score APRI et l’échographie haute résolution sont peu concordants avec la biopsie. On note une bonne corrélation entre le score histologique de Roenigk et le score METAVIR. À dose cumulée de MTX comparable, les patients n’ayant pas développé de fibrose recevaient une corticothérapie depuis plus longtemps que ceux ayant une fibrose (19 vs 2 ans, p = 0,032). Discussion.– Notre étude pilote, bien qu’ayant porté sur un nombre restreint de patients, fournit des résultats significatifs suggérant l’intérêt des méthodes non invasives de diagnostic de la fibrose hépatique induite par le MTX. Le FibroScan semble être un examen prometteur permettant de détecter et d’exclure la fibrose et pourrait permettre de réduire les indications de la biopsie hépatique. Par ailleurs, le FibroScan et le FibroTest se complètent en raison d’une sensibilité élevée pour l’un et d’une spécificité élevée pour l’autre. Conclusion.– Les méthodes non invasives de surveillance pourraient permettre d’assurer une surveillance étroite des effets hépatotoxiques du MTX, sans avoir recours à la biopsie hépatique en première intention, mais leur intérêt reste à confirmer sur un plus grand nombre de patients ce qui permettrait d’éditer de nouvelles recommandations de suivi. Pour en savoir plus Henning JS, et al. J Am Acad Dermatol 2007;215:45–52. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.321 CO047
Risque de cancer sous anti-TNF-␣ chez les patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde : méta-analyse de 33 essais cliniques randomisés G. Moulis a , A. Sommet b , J. Béné c , F. Montastruc b , L. Sailler a , J.-L. Montastruc d , M. Lapeyre-Mestre e a Médecine interne, hôpital de Purpan, Toulouse, France b Pharmacologie clinique, CHU Toulouse-Purpan, Toulouse, France c Centre régional de pharmacovigilance, CHU de Lille, Lille, France d Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France e Pharmacoépidémiologie, CHU Toulouse-Purpan, Toulouse, France Introduction.– Le risque de cancer sous anti-TNF-␣ est controversé. Les études épidémiologiques souffrent intrinsèquement de biais que n’ont pas les essais cliniques randomisés (ECR). Nous présentons une méta-analyse des ECR évaluant chacun des cinq anti-TNF-␣ sur le marché chez les patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, en se limitant aux bras utilisant les anti-TNF-␣ aux doses de l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Matériels et méthodes.– Les ECR publiés entre 1990 et 2010 évaluant les anti-TNF-␣ selon l’AMM chez des patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, avec une exposition d’au moins 12 semaines, ont été recherchés sur Medline, Central et ISI Web of Science par deux évaluateurs. La recherche d’ECR non publiés a été effectuée dans les résumés des congrès de l’ACR (1990–2010) et de l’EULAR (2001–2010), les dossiers d’évaluation scientifiques pour obtention de l’AMM, la base clinicaltrials.gov, les références des ECR, revues et méta-analyses publiées sur les anti-TNF-␣ dans la polyarthrite rhumatoïde. La qualité des ECR a été évaluée avec l’échelle d’Oxford et la méthode de Delphi. Les auteurs et