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Efficacité et tolérance du rivaroxaban chez les patients traités pour une embolie pulmonaire
79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Boulu X. Rentabilité diagnostique du TEP/CT dans l’exploration d’un syndrome inflammatoire prolongé inexpliqué: à propos de 144 patients. La Revue de Médecine Interne 2018;39(1):a79–80. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.080 CO074
Efficacité et tolérance du rivaroxaban chez les patients traités pour une embolie pulmonaire C. Vigneron 1,∗ , A. Vivot 2 , M. Jamme 3 , A. Gibelin 1 , G. Briend 1 , B. Planquette 1 , G. Meyer 1 , O. Sanchez 1 1 Unité de soins intensifs de pneumologie, hôpital Européen Georges-Pompidou AP–HP, Paris 2 Centre de recherche épidémiologie et statistique, Hôtel-Dieu, Paris 3 Réanimation et soins intensifs, C.H. Intercommunal Poissy/Saint-Germain-en-Laye, Poissy ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Vigneron) Introduction La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est la troisième maladie cardiovasculaire la plus fréquente. L’embolie pulmonaire (EP) en est la manifestation la plus sévère, avec une mortalité à 3 mois variant de 10 à 15 %. Les dernières recommandations proposent l’utilisation des anticoagulants directs (AOD) plutôt que des antivitamines K (AVK) dans le traitement de MTEV chez les patients non cancéreux [1]. En effet, comparées aux AVK, ces molécules ont montré une efficacité non inférieure avec un profil de tolérance favorable. Des méta-analyses ont mis en évidence un risque d’évènement hémorragique majeure moins important chez les patients traités par AOD. Néanmoins, ces études ont été réalisées dans des populations sélectionnées et des études en vie réelle sont nécessaires afin de confirmer leur efficacité et leur tolérance. Patients et méthodes Nous avons réalisé une analyse rétrospective d’une cohorte monocentrique prospective dans une unité de soins intensifs pulmonaires. Nous avons distingué deux périodes : la première entre mai 2010 et janvier 2013 (P1), quand seuls les AVK étaient disponibles. La seconde entre janvier 2014 et octobre 2017 (P2), quand les AVK et les AOD étaient disponibles. Le rivaroxaban était le premier AOD approuvé par l’Agence Européenne des Médicaments. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic confirmé d’EP et une indication à recevoir un traitement curatif. Nous avons exclu les patients traités par héparine ou filtre cave seul, vivant à l’étranger ou inclus dans un essai en double aveugle. Le suivi était réalisé à 6 mois ou à la fin du traitement si celui-ci était arrêté avant 6 mois. Le critère de jugement principal était un score composite incluant la mortalité toute cause, l’hémorragie majeure ou cliniquement significative et la récidive thrombo-embolique symptomatique. Résultats 1100 patients ont été hospitalisés pour une embolie pulmonaire. 394 patients ont été exclus. 706 ont été analysés : 271 durant P1, 435 durant P2. Au total, 21 patients (7,7 %) étaient traités par rivaroxaban durant P1, 291 durant P2 (66,9 %). L’incidence du score composite n’était pas différente entre les 2 périodes. La durée de séjour était significativement diminuée (5 jours [3,7] vs 6 jours [4,10], p < 0,0001). Durant P2, comparés aux patients traités par AVK, les patients traités par rivaroxaban étaient plus jeunes (65,0 ans [49,0,75,0] vs 71,0 and [53,0,82,0], p = 0,0044) et avaient moins souvent d’hypertension, d’insuffisance rénale chronique ou d’antécédents de maladie thromboembolique veineuse. Après réalisation d’un score de propension, les patients traités par AVK avaient un risque significativement plus important de présenter un des évènements du score composite (OR 2,91 [1,03,8,26]). La durée de séjour était significativement diminuée dans le groupe rivaroxaban (4 vs 7 jours, p < 0,0001).
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Discussion Il s’agit de la plus grande étude rétrospective en vie réelle évaluant l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban dans l’embolie pulmonaire uniquement. Ces résultats sont en accord avec l’étude EINSTEIN-PE [2]. De manière intéressante, notre étude reflète la pratique clinique quotidienne avec un âge médian plus élevé comparé à la population sélectionnée de l’étude EINSTEIN-PE (67 vs 58 ans, respectivement). Conclusion Dans cette étude en vie réelle, le rivaroxaban était bien toléré et efficace dans le traitement de l’embolie pulmonaire. La simplification du protocole thérapeutique est à l’origine d’une diminution de la durée de séjour. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Kearon al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest 2016. [2] Büller al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.081 CO075
Extension du traitement anticoagulant pour la prévention secondaire des évènements veineux thromboemboliques : une méta-analyse en réseau V. Mai 1 , L. Bertoletti 2 , M. Cucherat 3 , S. Jardel 4 , C. Grange 5 , S. Provencher 6 , J.C. Lega 7,∗ 1 Centre de recherche de l’institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de québec, Université Laval, Québec, Canada 2 Servide de médecine et thérapeutique, Hôpital Nord, Saint-Priest-en-Jarez 3 Service de pharmacologie, Hospices Civils de Lyon, Lyon 4 Medecine interne, C.H. Lyon Sud, Pierre-Bénite 5 Médecine interne, C.H. Lyon-Sud - HCL, Pierre-Bénite 6 Groupe de recherche en hypertension pulmonaire, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ), Ville de Québec, Canada 7 Médecine interne et vasculaire, chemain Grand-Revoyet, Pierre-Bénite ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.C. Lega) Introduction Le traitement prolongé est préconisé dans une proportion significative des patients avec une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) non provoquée. Cependant, les comparaisons directes entre les stratégies thérapeutiques sont limitées, rendant difficile d’évaluer la balance bénéfice risque pour les différents traitements. Le but de cette étude est de comparer le taux d’évènement thromboembolique (ETE), d’hémorragie majeure (HM), du bénéfice clinique net (HM + ETE) et de la mortalité pour les anticoagulants oraux directs (OAD), les anti-vitamines K (AVK) et les traitements antiagrégants pour le traitement prolongé dans la MTEV. Matériels et méthodes Une revue systématique a été réalisée jusqu’à septembre 2018 pour identifier les essais randomisés étudiant les traitements pour le traitement prolongé dans la MTEV. L’effet traitement a été calculé en utilisant une méta-analyse en réseau avec un modèle à effet fixe. Résultats Un total de 18 essais (18221 patients) ont été inclus dans l’analyse. Tous les traitements réduisaient le risque de récidive comparé au placebo/contrôle. Cependant les AVK (RR 0,22 ; IC95 % 0,13–0,39) et les AOD (RRs variant de 0,25–0,32 ; IC 95 % allant de 0,13–0,52) étaient plus efficace que l’aspirine, alors les AVK avec une cible INR 1,5–2 étaient moins efficaces que les AVK avec une cible à 2–3 (RR 2,47 ; 95 %IC 1,34–4,55). L’efficacité des AOD étaient globalement comparable à celle des AVK avec une cible à 2–3. Les AVK avec une cible 1,5–2 (RR 3,13 ; IC95 % 1,37–7,16) et une cible INR 2–3 (RR 3,23 ; IC95 % 1,16–8,99) augmentaient le risque de
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Boulu X. Rentabilité diagnostique du TEP/CT dans l’exploration d’un syndrome inflammatoire prolongé inexpliqué: à propos de 144 patients. La Revue de Médecine Interne 2018;39(1):a79–80. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.080 CO074
Efficacité et tolérance du rivaroxaban chez les patients traités pour une embolie pulmonaire C. Vigneron 1,∗ , A. Vivot 2 , M. Jamme 3 , A. Gibelin 1 , G. Briend 1 , B. Planquette 1 , G. Meyer 1 , O. Sanchez 1 1 Unité de soins intensifs de pneumologie, hôpital Européen Georges-Pompidou AP–HP, Paris 2 Centre de recherche épidémiologie et statistique, Hôtel-Dieu, Paris 3 Réanimation et soins intensifs, C.H. Intercommunal Poissy/Saint-Germain-en-Laye, Poissy ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Vigneron) Introduction La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est la troisième maladie cardiovasculaire la plus fréquente. L’embolie pulmonaire (EP) en est la manifestation la plus sévère, avec une mortalité à 3 mois variant de 10 à 15 %. Les dernières recommandations proposent l’utilisation des anticoagulants directs (AOD) plutôt que des antivitamines K (AVK) dans le traitement de MTEV chez les patients non cancéreux [1]. En effet, comparées aux AVK, ces molécules ont montré une efficacité non inférieure avec un profil de tolérance favorable. Des méta-analyses ont mis en évidence un risque d’évènement hémorragique majeure moins important chez les patients traités par AOD. Néanmoins, ces études ont été réalisées dans des populations sélectionnées et des études en vie réelle sont nécessaires afin de confirmer leur efficacité et leur tolérance. Patients et méthodes Nous avons réalisé une analyse rétrospective d’une cohorte monocentrique prospective dans une unité de soins intensifs pulmonaires. Nous avons distingué deux périodes : la première entre mai 2010 et janvier 2013 (P1), quand seuls les AVK étaient disponibles. La seconde entre janvier 2014 et octobre 2017 (P2), quand les AVK et les AOD étaient disponibles. Le rivaroxaban était le premier AOD approuvé par l’Agence Européenne des Médicaments. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic confirmé d’EP et une indication à recevoir un traitement curatif. Nous avons exclu les patients traités par héparine ou filtre cave seul, vivant à l’étranger ou inclus dans un essai en double aveugle. Le suivi était réalisé à 6 mois ou à la fin du traitement si celui-ci était arrêté avant 6 mois. Le critère de jugement principal était un score composite incluant la mortalité toute cause, l’hémorragie majeure ou cliniquement significative et la récidive thrombo-embolique symptomatique. Résultats 1100 patients ont été hospitalisés pour une embolie pulmonaire. 394 patients ont été exclus. 706 ont été analysés : 271 durant P1, 435 durant P2. Au total, 21 patients (7,7 %) étaient traités par rivaroxaban durant P1, 291 durant P2 (66,9 %). L’incidence du score composite n’était pas différente entre les 2 périodes. La durée de séjour était significativement diminuée (5 jours [3,7] vs 6 jours [4,10], p < 0,0001). Durant P2, comparés aux patients traités par AVK, les patients traités par rivaroxaban étaient plus jeunes (65,0 ans [49,0,75,0] vs 71,0 and [53,0,82,0], p = 0,0044) et avaient moins souvent d’hypertension, d’insuffisance rénale chronique ou d’antécédents de maladie thromboembolique veineuse. Après réalisation d’un score de propension, les patients traités par AVK avaient un risque significativement plus important de présenter un des évènements du score composite (OR 2,91 [1,03,8,26]). La durée de séjour était significativement diminuée dans le groupe rivaroxaban (4 vs 7 jours, p < 0,0001).
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Discussion Il s’agit de la plus grande étude rétrospective en vie réelle évaluant l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban dans l’embolie pulmonaire uniquement. Ces résultats sont en accord avec l’étude EINSTEIN-PE [2]. De manière intéressante, notre étude reflète la pratique clinique quotidienne avec un âge médian plus élevé comparé à la population sélectionnée de l’étude EINSTEIN-PE (67 vs 58 ans, respectivement). Conclusion Dans cette étude en vie réelle, le rivaroxaban était bien toléré et efficace dans le traitement de l’embolie pulmonaire. La simplification du protocole thérapeutique est à l’origine d’une diminution de la durée de séjour. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Kearon al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest 2016. [2] Büller al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.081 CO075
Extension du traitement anticoagulant pour la prévention secondaire des évènements veineux thromboemboliques : une méta-analyse en réseau V. Mai 1 , L. Bertoletti 2 , M. Cucherat 3 , S. Jardel 4 , C. Grange 5 , S. Provencher 6 , J.C. Lega 7,∗ 1 Centre de recherche de l’institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de québec, Université Laval, Québec, Canada 2 Servide de médecine et thérapeutique, Hôpital Nord, Saint-Priest-en-Jarez 3 Service de pharmacologie, Hospices Civils de Lyon, Lyon 4 Medecine interne, C.H. Lyon Sud, Pierre-Bénite 5 Médecine interne, C.H. Lyon-Sud - HCL, Pierre-Bénite 6 Groupe de recherche en hypertension pulmonaire, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ), Ville de Québec, Canada 7 Médecine interne et vasculaire, chemain Grand-Revoyet, Pierre-Bénite ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.C. Lega) Introduction Le traitement prolongé est préconisé dans une proportion significative des patients avec une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) non provoquée. Cependant, les comparaisons directes entre les stratégies thérapeutiques sont limitées, rendant difficile d’évaluer la balance bénéfice risque pour les différents traitements. Le but de cette étude est de comparer le taux d’évènement thromboembolique (ETE), d’hémorragie majeure (HM), du bénéfice clinique net (HM + ETE) et de la mortalité pour les anticoagulants oraux directs (OAD), les anti-vitamines K (AVK) et les traitements antiagrégants pour le traitement prolongé dans la MTEV. Matériels et méthodes Une revue systématique a été réalisée jusqu’à septembre 2018 pour identifier les essais randomisés étudiant les traitements pour le traitement prolongé dans la MTEV. L’effet traitement a été calculé en utilisant une méta-analyse en réseau avec un modèle à effet fixe. Résultats Un total de 18 essais (18221 patients) ont été inclus dans l’analyse. Tous les traitements réduisaient le risque de récidive comparé au placebo/contrôle. Cependant les AVK (RR 0,22 ; IC95 % 0,13–0,39) et les AOD (RRs variant de 0,25–0,32 ; IC 95 % allant de 0,13–0,52) étaient plus efficace que l’aspirine, alors les AVK avec une cible INR 1,5–2 étaient moins efficaces que les AVK avec une cible à 2–3 (RR 2,47 ; 95 %IC 1,34–4,55). L’efficacité des AOD étaient globalement comparable à celle des AVK avec une cible à 2–3. Les AVK avec une cible 1,5–2 (RR 3,13 ; IC95 % 1,37–7,16) et une cible INR 2–3 (RR 3,23 ; IC95 % 1,16–8,99) augmentaient le risque de